Prise en charge des aplasies fébriles

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1 Prise en charge des aplasies fébriles

2 Moins de 500 PNN (ou susceptible de l être dans les 48 heures) Température sup. ou égale à 38 2 fois à au moins 1 heure d intervalle ou sup. ou égale à 38 5 une fois

3 Généralités Impact clinique et économique majeur Prévention? Symptômes souvent peu nets +++ Traitement précoce, agressif et prolongé (On ne sait pas ce que l on traite et le plus souvent on ne le saura jamais mais il faut traiter vite!)

4 Fièvre au cours des neutropénies Fièvre microbiologiquement documentée Documentation microbiologique Fièvre cliniquement documentée Signes cliniques/d imagerie évoquant l atteinte d un site Fièvre d origine inconnue Les prélèvements ne poussent pas L examen clinique n oriente pas L imagerie est normale Autres causes possibles : Pathologie sous-jacente Transfusions Traitements

5 Autres patients nécessitant antibiothérapie empirique Patients neutropéniques apyrétiques qui ont des symptomes hémodynamiques, digestifs, respiratoires, mentaux ou neurologiques compatibles avec une infection

6 Neutropénie fébrile: Epidémiologie 2005, Etude multicentrique française (n=513) Fièvre d origine inconnue: 59% Fièvre cliniquement documentée: 8% Fièvre microbactériologiquement documentée: 33% (dont 88% de bactériémies) Dont: CG+: 21% Strepto: 7.8% SCN: 10.1% S. aureus: 2.7% BGN: 11% E. coli: 5.8% Pseudomonas: 2.5% Cordonnier et al, Haematologica 05;90: / CID 03;36:

7 Concept général de prise en charge PIZZO 1984

8 Examen clinique Etat général, intensité de la fièvre, frissons, constantes Examen cutané, tissus mous, périnée, orifice et trajet KT Bouche : mucite Examen cardio-thoracique Abdomen

9 Examens complémentaires HC X 3 aéro et anaerobies BU Antigènémie et sérologie aspergillus, candida Prélèvements sites suspects (diarrhée, peau, KT. ) Radio pulmonaire si signes respiratoires

10 Critères de gravité Atteinte hémodynamique Foyer clinique : poumon, périnée, cellulite Température > 39 (+ frissons ) Troubles neurologiques Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée Bilan hépatique et rénal perturbés Infection de cathéter

11 Antibiothérapie Urgente Couvrant cocci gram + et BG - : céphalosporine ou ureidopenicilline + aminoside (dosage) Réévaluer à J3, adapter au germe éventuel sans restreindre spectre Ajout Vanco si fièvre persiste ou malade à risque (parfois d emblée)? Ajout antifongiques vers J5 - J7? Scanner facile et écho abdo. Biologie. Poursuite jusqu à sortie d aplasie

12 Infection de la voie centrale

13 Critères de retrait du cathéter infecté (IDSA 2002) Le cathéter peut être laissé en place durant le traitement antibiotique, même si une infection de la porte d entrée ou une bactériémie liée au cathéter est retrouvé sauf dans certaines circonstances : Persistance de l infection après 2/3 jours de traitement Pas de réponse à l antibiothérapie Infection récurrente Tunnellite Emboles septiques Hypotension associée à l utilisation du cathéter Cathéter obstrué ou thrombophlébite suppurée Bactériémies à Staph, Bacillus sp, P. aeruginosa, S. maltophilia, C. jeikeium, Candida sp, Acinetobacter

14 Infections streptocoques viridans

15 Généralités Augmentation d incidence Porte d entrée bouche Facteurs favorisants : mucite, hautes doses ARACYTINE, QUINOLONE ou BACTRIM prophylactiques, antiacides et antih2 Kern 1990, Elting 1991, Bochud 1994 Pronostic grave Risque de récidive

16 Présentation clinique et évolution Symptômes non spécifiques : fièvre persistant souvent au delà négativation hémoculture, rougeurs faciales, frissons, pharyngite, éruption 25 % ont hypotension artérielle, éruption et desquamation paumes et plantes : VSSS. Le choc peut survenir 2 ou 3 jours après la bactériémie initiale Infiltrats pulmonaires fréquents seuls ou dans le cadre de SDRA Possibilité de myocardite, d abcès musculaire Atteintes neuros NN et greffés +++ parfois sans germe retrouvé : retard mental, méningisme, déficit moteur, prfs sequelleshtic,ventriculite

17 Prévention, infection SV et VSSS Traitement systémique pour prévenir VSSS : vanco préventive inefficace Prévention et traitement de la mucite Peu de moyens Traitement topique pour réduire colonisation : efficacité brève

18 Entérocolite neutropénique (Typhlite)

19 Signes cliniques Douleurs abdominales Fièvre Neutropénie +/- diarrhée modérée parfois sanglante, Vomissements, distension abdominale, masse FID

20 Signes radiologiques Ultra-sons ++ Epaississement paroi TDM Epaississement paroi Complications ( pneumatose, perforation, hémorragies )

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24 Traitement Médical Chirurgical Evaluation multi-disciplinaire SNG AB large spectre Hydratation, transfusions Nutrition parentérale Eviter anti-diarrhéiques Pneumopéritoine Signes localisés avec détérioration Laparoscopie? Perforation, nécrose Résection, extériorisation

25 Infection péri-anale

26 Infection péri-anale Douleur rectale, masse ou induration, nécrose Bains de siège, antibiotiques, émollients des selles Chirurgie rarement Gravité

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28 Pneumopathies

29 Pneumopathies Pendant aplasie bactéries puis champignons sont les plus fréquents surtout si infiltrats localisés Scanner facile Concertation avec les réanimateurs ++ Gravité de l intubation. (SDRA) VNI ++ Si échec traitement empirique discuter LBA

30

31 Fréquente et grave Souvent symptômes réduits à la fièvre Urgence thérapeutique Traitement empirique Surveiller KT, poumons, orifices, abdomen

32 I D S A G U I D E L I N E S 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Walter T. Hughes, Clinical Infectious Diseases 2002; 34: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) : Guidelines for Supportive Care.

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