CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE

Transcription

1 Adresse du service chargé du règlement des prestations Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e) M Fonction certifie que M a été victime d un accident de service ou du travail le L intéressé(e) 1 : - fonctionnaire (titulaire ou stagiaire), relève de la loi n du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l Etat (article 34-2, alinéa 2), - agent non titulaire de l Etat, relève du décret n du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale, - maître à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1er et 2nd degrés, relève des articles L712-1 et L712-3, du premier alinéa de l article L712-9 et de l article L du code de la Sécurité Sociale, en application des dispositions de la loi n du 20 décembre 2004 de financement de la Sécurité Sociale pour Fait à, le Signature et timbre du supérieur hiérarchique NB : Ce certificat ne peut être remis que s il ne subsiste aucun doute quant à l imputabilité de l accident au service ou au travail. Il ne lie pas l Administration qui statue sur l imputabilité au service de l accident. Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute. Ce document ne doit pas être délivré aux agents pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités ). 1 Rayer les mentions inutiles

2 INFORMATIONS Ce certificat de prise en charge est à présenter par l agent aux professionnels de santé pour le dispenser de l avance des frais Les praticiens et auxiliaires ne peuvent demander d honoraires à la victime qui présente la feuille d accident (Art. L432-3 du code de la Sécurité Sociale). EN AUCUN CAS, LA CARTE VITALE NE DOIT ETRE UTILISEE LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT (émanant des agents et de tous les professionnels de santé) SONT A TRANSMETTRE UNIQUEMENT AU SERVICE CHARGE DU REGLEMENT DES PRESTATIONS à l adresse suivante : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d'alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 Pour toute information complémentaire concernant les remboursements, vous pouvez téléphoner aux numéros suivants : LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT DOIVENT ETRE ACCOMPAGNEES DES ORIGINAUX DES PRESCRIPTIONS, DES FACTURES ET DES COORDONNEES BANCAIRES. Si une part des frais reste à la charge des agents, ces derniers peuvent éventuellement prendre contact avec le service chargé du règlement des prestations mentionné ci-dessus.

3 2 Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME Feuille d'accident de travail ou de maladie professionnelle (volet à conserver par l'accidenté) Accident de service : survenu le à heures déclaré le à heures Accidenté : Nom : (numéro d immatriculation) (en majuscule d imprimerie) Prénom : Age : Grade : Adresse : Commune : Département : Service ou établissement : Désignation et adresse du service ou établissement : Date des actes PRESCR. 1 Lit 2 Chamb. 3 Sortie autor. 4 Pas arrêt de travail Nature des actes Délivrance du certificat médical Délivrance d ordonnance Signature du médecin Cachet du pharmacien Montant de la facture Volet à conserver jusqu à la fin des soins. Ensuite, le remettre sans délai au service chargé d assurer le versement des prestations (RECTORAT / DSDEN 80). Vérifiez que votre adresse personnelle figurant sur ces documents est exacte et conforme à celle qui doit figurer sur la déclaration d accident ; le cas échéant, avisez votre employeur des modifications qu il y aurait lieu d y apporter.

4 Feuille d'accident de travail ou de maladie professionnelle (volet 2) (volet à conserver par l'accidenté jusqu'à la fin des soins) Date des actes PRESCR. 1 Lit 2 Chamb. 3 Sortie autor. 4 Pas arrêt de travail Nature des actes Délivrance du certificat médical Délivrance d ordonnance Signature du médecin Cachet du pharmacien Montant de la facture * Sorties autorisées dans un but thérapeutique de h à h LES SORTIES NE PEUVENT ETRE AUTORISEES QU'ENTRE 11 HEURES ET 14 HEURES ET APRES SEIZE HEURES

5 3 Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME Accident de service : RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX (volet à remettre au médecin) survenu le à heures déclaré le à heures Accidenté : Nom : (numéro d immatriculation) (en majuscule d imprimerie) Prénom : Age : Grade : Adresse : Commune : Département : Service ou établissement : Désignation et adresse du service ou établissement : CADRE RESERVE AU PRATICIEN : Le praticien soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les actes indiqués au verso ont été dispensés, et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, ils s élèvent à la somme globale de : * Dont TVA 20 % = * Franchise en base de TVA, article 293 B du C.G.I. Cachet du médecin : Fait à le Signature du praticien : *Ne concerne que les notes d'honoraires relatives aux expertises médicales réalisées pour l'instruction d'un dossier d'accident de service. JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB

6 NOTE D HONORAIRES MEDICAUX (VOLET 3) Date de l acte médical Désignation de l acte médical Lettres de coefficient Ind. Kil. Nbre de Km Certificats Décompte du médecin TOTAL : Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9

7 4 Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME Accident de service : RELEVE DES PRESCRIPTIONS PHARMACEUTIQUES (volet à remettre au pharmacien) survenu le à heures déclaré le à heures Accidenté : Nom : (numéro d immatriculation) (en majuscule d imprimerie) Prénom : Age : Grade : Adresse : Commune : Département : Service ou établissement : Désignation et adresse du service ou établissement : CADRE RESERVE AU PHARMACIEN : Le pharmacien soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des fournitures pharmaceutiques prescrites médialement par les ordonnances ci-jointes ont été faites, et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, elles s élèvent à la somme globale de : Cachet du pharmacien : Fait à le Signature du pharmacien : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB + PRESCRIPTION MEDICALE + FACTURE OU FEUILLE DE SOINS

8 RELEVE RECAPITULATIF DES FOURNITURES PHARMACEUTIQUES (VOLET 4) ORDONNANCE DU EXECUTEE LE MONTANT TOTAL : Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9

9 5 Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME RELEVE DES HONORAIRES DE L AUXILIAIRE MEDICAL (volet à remettre à l auxiliaire médical) Accident de service : survenu le à heures déclaré le à heures Accidenté : Nom : (numéro d immatriculation) (en majuscule d imprimerie) Prénom : Age : Grade : Adresse : Commune : Département : Service ou établissement : Désignation et adresse du service ou établissement : CADRE RESERVE A L AUXILIAIRE MEDICAL : L auxiliaire médical soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des soins prescrits médicalement par les ordonnances et suivant accord ci-joint, ont été donnés et que décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, ils s élèvent à la somme globale de : Cachet de l auxiliaire médicale : Fait à le Signature de l auxiliaire médicale : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB + PRESCRIPTION MEDICALE + D.E.P. (KINE)

10 NOTE D HONORAIRES DE L'AUXILIAIRE MEDICAL (VOLET 5) Date de l acte médical Désignation de l acte médical Lettres de coefficient Ind. Kil. Nbre de Km Certificats Décompte de l'auxiliaire médical TOTAL : Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9

11 6 Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME Accident de service : Feuille d'accident de travail ou de maladie professionnelle (volet à conserver par l'accidenté) survenu le à heures déclaré le à heures Accidenté : Nom : (numéro d immatriculation) (en majuscule d imprimerie) Prénom : Age : Grade : Adresse : Commune : Département : Service ou établissement : Désignation et adresse du service ou établissement : DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LA FEUILLE D ACCIDENT Date de la demande de renouvellement : Signature de l accidenté : La demande de renouvellement de la feuille d'accident doit être adressée ou remise par l'assuré à l'organisme débiteur des prestations. Cette demande de renouvellement permet à l'accidenté d'obtenir une nouvelle feuille soit parce que celle-ci a été entièrement utilisée, soit parce que le blessé est dans l'obligation de consulter un autre praticien. Dans le premier cas, la feuille d'accident entièrement utilisée doit être remise à l'organisme débiteur des prestations en même temps que la demande. La loi interdit aux médecins, pharmaciens, établissements de soins, de demander des honoraires ou frais aux accidentés en possession de la feuille d'accident (Code de la Sécurité Sociale, art. L. 437, 2 e alinéa).