Facteurs de risques d infections à Pseudomonas aeruginosa. X. Bertrand
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- Sylvaine Gervais
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1 Facteurs de risques d infections à Pseudomonas aeruginosa X. Bertrand
2 Enquête nationale de prévalence 2012
3 Enquête nationale de prévalence 2012
4 Écologie de Pseudomonas aeruginosa Réservoirs et vecteurs : Milieux naturels : sols humides, végétaux, eaux douces, usées et marines, etc
5 Pseudomonas aeruginosa et eaux usées Agglomération bisontine 11 prélèvements hebdomadaires Février à Avril 2011 (3 mois) Effluents communautaires (3) Effluents hospitaliers (2) Rivière en amont de la STEP (1) Rivière en aval de la STEP (1) Prélèvements au niveau de la STEP (4) Egout Battant Hôpital J. Minjoz STEP de Port Douvot Egout CLA Egout Krug Hôpital St Jacques Rivière amont Rivière aval
6 Pseudomonas aeruginosa et eaux usées Figure 2. P. aeruginosa load of the water and sludge at the various sampling points. Slekovec C, Plantin J, Cholley P, Thouverez M, et al. (2012) Tracking Down Antibiotic-Resistant Pseudomonas aeruginosa Isolates in a Wastewater Network. PLoS ONE 7(12): e doi: /journal.pone
7 Écologie de Pseudomonas aeruginosa Réservoirs et vecteurs: A l hôpital : plusieurs niches écologiques potentielles dans l environnement point eaux et milieux humides robinets siphons
8 Écologie de Pseudomonas aeruginosa Réservoirs et vecteurs: A l hôpital : point eaux et milieux humides matériel hospitalier endoscopes nébulisateurs équipements de dialyse bain-marie
9 Écologie de Pseudomonas aeruginosa Réservoirs et vecteurs: A l hôpital : plusieurs niches écologiques les points d eaux et milieux humides le matériel hospitalier le personnel médical les patients
10 Écologie de Pseudomonas aeruginosa Environnement naturel Transmission croisée Contamination par P. aeruginosa Patients Environnement hospitalier
11 Une histoire banale, Hématologie, CHU Besançon De novembre 2009 à septembre 2013 : 21 cas d infection ou de colonisation par P. aeruginosa producteur de MBL en Hématologie Epidémie bi-clonale : clone A/IMP-19 et clone B/IMP-29. Type d enzyme Selles/rectum Sites Hémocultures Décès imputables IMP-19 (n=11) IMP-29 (n=10) Total (n=21) ***Signalement externe à l ARS/CCLIN Est (décès au décours de bactériémies)
12 Courbe épidémique des cas de Pseudomonas aeruginosa MBL (IMP-19 ou IMP-29) en Hématologie SI 4 IMP-19 IMP-29 3 Nombre de cas 2 1 ère bactériémie 1 0
13 N Patient Diagramme synoptique des cas de Pseudomonas aeruginosa IMP-19 (clone A) dans l'unité d'hématologie SI +2AO
14 N Patient Diagramme synoptique des cas de Pseudomonasaeruginosa IMP-29 (clone B) dans l'unité d'hématologie SI +2AO
15 Localisation des patients infectés ou colonisés par P. aeruginosa MBL au moment de l isolement de la souche et sites environnementaux positifs 19 pa 29 pb Patient + à P. aeruginosa clone A / IMP-19 Patient + à P. aeruginosa clone B / IMP ea 29 eb Site environnemental + à P. aeruginosa clone A / IMP-19 Site environnemental + à P. aeruginosa clone B /IMP-29 ea pb5 ea pb4 ea 19 pa pa2 pa pa7 19 pa9 pa4 19 pa5 19 pa11 29 pb2 ea pb1 29 pb3 29 pb6 29 pb pb8 pb9 29 pb10 eb 29 ea 19 ea pa6 19 pa8 19 pa10
16 Les interrogations - Facteurs de risque et infections à P. aeruginosa? - Quelle est la proportion de patients positifs (portage, colonisation, infection) à P.aeruginosa en réanimation adulte? - Quelle est la part de l acquisition hospitalière d origine exogène? - Quel est le rôle de l environnement hydrique dans l acquisition exogène? - Quelle est la structure phylogénétique des souches isolées à l hôpital?
17 Pseudomonas aeruginosa Facteurs de risque d infection
18 Pseudomonas aeruginosa Facteurs de risque d infection Nombreuses études, nombreux design, infection/colonisation, principalement en réa adulte Facteurs liées à l hôte Antécédents d hospitalisation ++ Antécédents d infection à PA +++ Co-morbidités Score Apache/IGSII élevé ++ BPCO, diabète + Facteurs liés à la prise en charge Intubation/ventilation prolongée + Durée d hospitalisation ++ Traitements antibiotiques +++ Facteurs liés à l environnement Endoscopes + Points d eau +++
19 Quelle est la part de l acquisition hospitalière?
20 3009 patients admis en réanimation 4.0% A l admission 2887 patients négatifs 122 patients positifs 28 patients colonisés/infectés 94 patients porteurs Pendant l hospitalisation 351 patients positifs 12.1% 283 patients porteurs 68 patients colonisés/ infectés 185 patients porteurs 98 patients colonisés/infectés 76 patients porteurs 18 patients colonisés/ infectés
21 Incidence de la colonisation : études européennes en réanimation Auteurs/année/pays A l admission En cours Total Thuong/2003/France 17,0 26,0 43,0 Berthelot/2001/France 11,9 32,2 44,1 Bonten/1999/PB Bergmans/1998/PB 4,4 17,6 22 Speijer/1999/PB 10 15,6 25,6 Talon/1997/France 4,2 18,9 23,1 Bertrand/2001/France 4 12,1 16,1 Pour 100 patients admis
22 3009 patients admis en réanimation A l admission 2887 patients négatifs 122 patients positifs 28 patients colonisés/infectés 94 patients porteurs Pendant l hospitalisation 351 patients positifs 70% des patients positifs ne sont détectés que lors du dépistage 283 patients porteurs 68 patients colonisés/ infectés 185 patients porteurs 98 patients colonisés/infectés 76 patients porteurs 18 patients colonisés/ infectés
23 66% des patients positifs ne sont détectés que lors du dépistage Thuong, J Hosp Infect 2003
24 Intérêt du dépistage, CHU Besançon, 2007 SARM n (%) P. aeruginosa n (%) SARM n (%) Pa n (%) Dépistés Dépistés + 31 (4,1) 146 (19,4) Infectés 4 (0,5) 61 (8,1) VPP (IC 95%) 3,2 (0,2 18,5) 26,6 (19,3 35,4) VPN (IC 95%) 99,6 (98,7 99,9) 95,6 (93,6 97,0) Intérêt potentiel du dépistage dans l épargne des ATBs anti-pyocyaniques
25 Quelle est la part de l acquisition exogène? L électrophorèse en champ pulsé Dendrogramme: logiciel GelCompar
26 P. aeruginosa et acquisition exogène en réanimation Auteur/année/pays Taux Acquisition exogène (%) Thuong/2003/France 70,0 Ortega/2002/Pays-Bas 64,0 Berthelot/2001/France 55,6 Bertrand/2001/France 53,5 Bergmans/1998/Pays-Bas 41,7 Rogues/2007/France 41,7 Johnson/2009/USA 31,0 Bonten/1999/Pays-Bas 22,7
27 Quel est le rôle de l environnement hydrique? Date 1 er prélèvement environnement 2 ème prélèvt J 7 3 ème prélèvt J 14 4 ème prélèvt J 21 5 ème prélèvt J 28 J0 J+2 J + x Admission du patient E 1 M 1 E 2 x : date 1 er prélèvement positif (à visée diagnostique ou épidémiologique)
28 L environnement hydrique comme réservoir de contamination des patients? Auteurs/année/pays Points d eau + Patients + % * Ferroni/1998/France 21/118 (17,7%) 3/14 21,4 Berthelot/2001/France 34/NR 3/12 25 Trautmann/2005/Allemagne 49/72 (68%) 2/14 14,2 Reuter/2002/Allemagne 150/259 (57,9%) 5/17 29,4 Vallés/2004/Espagne 93/149 (62,4%) 16/39 41,0 Blanc/2004/Suisse 21/216 (10%) 36/132 27,3 Trautmann/2005/Allemagne 60/143 (41,9%) 8/16 50 Rogues /2007/France 65/673 (9,5%) 55/484 11,4 Cholley /2008France 193/224 (86,2%) 1/14 7,1 *Patients colonisés par une souche préalablement isolée dans l environnement
29 Quelle est la structure phylogénétique des souches responsables d infection? Typage moléculaire par Multi-Locus Sequence Typing (MLST) 7 loci
30 Quelle est la structure phylogénétique des souches responsables d infection?
31 Structure phylogénétique des souches multi-résistantes, Inter-région Est Fep Pip Tzp Ctx Amc Tic Tcc Mem Caz > 60% des souches présentaient une ST à distribution Ipm Gm internationale Tm Atm(ST111, ST175 et ST235) K Cs Cip An
32
33 MBL : 4,5 % en , 20,3% en 06-07, 28,7% en ST235-VIM2 : 96,5 %
34 Les réponses - Facteurs de risque et infections à P. aeruginosa? Co-morbidités, Score gravité élevé, TTT antibiotique, environnement hydrique non maitrisé - Quelle est la proportion de patients positifs (portage, colonisation, infection) à P. aeruginosa en réanimation adulte? 25 à 30%, importance du dépistage - Quelle est la part de l acquisition hospitalière d origine exogène? 50% - Quel est le rôle de l environnement hydrique dans l acquisition exogène? 20 à 50% - Quelle est la structure phylogénétique des souches isolées à l hôpital? non-clonale épidémique, à l exception des souches MDR (MBL)
35 Etude DYNAPYO Etude prospective multicentrique PHRC 2008 Promoteur CHU de Bordeaux 1700 patients de 10 services dans 8 CH P. aeruginosa chez les patients A l admission : 5,3 à 26,3% Découverte >48h de 9 à 20 % selon le service de 9,5 à 15,9 pour 1000 JH Prélèvements des points d eau 4946 prélèvements de 237 points d eau Poincaré Tourcoing Lens Lariboisière Besançon Lyon 2 à 62 % de positifs selon le service Prélèvements des patients dépistages 13 % positifs de 7-23 % 509 positifs à visée diagnostique Bordeaux Montpellier Merci à AM Rogues et C Leroyer
36 DYNAPYO diagramme de flux 1700 patients inclus dans DYNAPYO 1494 patients 1314 patients 108 patients déjà présents dans les services au commencement de l étude 206 patients ayant un statut non conclu - comparables aux patients inclus hormis - score de Charlson et durée d hospitalisation 180 patients positifs à l admission - 12 % des patients - de 5,3 à 26,3 % selon le service 201 patients ayant acquis P. aeruginosa 1113 patients n ayant pas acquis P. aeruginosa Merci à AM Rogues et C Leroyer
37 DYNAPYO Facteurs associés à l acquisition Caractéristiques patients âge sexe immunodépression IGS II score de Charlson antécédent P. aeruginosa hospitalisation année opération chirurgicale 30 j antibiotique admission infection Candida spp cathéter veineux central sonde urinaire ventilation mécanique invasive ventilation mécanique non invasive sonde nasogastrique nutrition parentérale endoscopie bronchique ACQUISITION Caractéristique service score NEMS Exposition à l eau contaminée point d eau à l admission point d eau au cours de l hospitalisation points d eau proches points d eau éloignés Exposition aux patients porteurs dernier patient occupant lit patients proches patients éloignés Exposition aux antibiotiques antibiotiques actifs sur P. aeruginosa antibiotiques inactifs sur P. aeruginosa Merci à AM Rogues et C Leroyer
38 DYNAPYO Facteurs associés à l acquisition Caractéristiques Antécédent de colonisation ou d infection à P.aeruginosa (oui vs non) Risque relatif Intervalle de confiance à 95 % p-value 3,63 [1,74-7,57] 0,001 Ventilation mécanique invasive (oui vs non) 2,40 [1,37-4,19] 0,002 Score NEMS ( 30) 1,45 [1,04-2,02] 0,03 Point d eau de la chambre (positif vs négatif) 1,64 [1,02-2,63] 0,04 Patients proches positifs pour P.aeruginosa ( 10 patients-jours) Nombre cumulé de jours de traitement antibiotique actif sur P.aeruginosa (>7j vs 7j) Nombre cumulé de jours de traitement antibiotique inactif sur P.aeruginosa (>2j vs 2j) 1,32 [1,01-1,74] 0,04 0,45 [0,22-0,90] 0,02 1,86 [1,34-2,59] 0,0002 Merci à AM Rogues et C Leroyer
39 P. aeruginosa Conclusion Pathogène hospitalier majeur Patients de réanimation Infections pulmonaires Epidémiologie complexe mais part évitable importante Multi-résistance fréquente : impasse thérapeutique Mesures de prévention Respect des mesures d hygiène Maitrise de l environnement hydrique, qualité de l eau utilisée pour les soins Bon ou moindre usage des antibiotiques car facteurs liés à l hôte peu modifiables Stratégie probablement à adapter selon le contexte épidémiologique
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