L iatrogénie médicamenteuse

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1 L iatrogénie médicamenteuse Pierrick BEDOUCH Pharmacie clinique CHU Grenoble & Faculté de Pharmacie Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire Iatrogénie médicamenteuse : définition Le terme «iatrogénie» provient du grec iatros = médecin et génos = origine, causes «qui est provoqué par le médecin» L iatrogénie médicamenteuse correspond à la pathologie ou toute manifestation clinique indésirable pour le patient induite par l administration d un ou plusieurs médicaments 1

2 Iatrogénie médicamenteuse : problème de santé publique Les pouvoirs publics ont fait de la lutte contre l iatrogénie médicamenteuse un des objectifs de la loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Enquête téléphonique auprès de 1000 personnes en mai 2006 en France [1] 47 % considèrent «plus qu auparavant» les médicaments comme des produits «qui exigent certaines précautions» et qui «présentent certains risques» 42 % déclarent avoir connu des effets indésirables liés à des médicaments, soit personnellement (18 %), soit dans leur entourage (24 %) les français sont prêts à changer de comportement vis-à-vis du médicament, mais sont en attente d informations et de conseils sur les médicaments. Ils citent le médecin et le pharmacien comme les plus à même de fournir des informations sur la bonne utilisation des médicaments (respectivement 87% et 62%). 1. Assurance Maladie. Prévention des risques médicamenteux : l Assurance Maladie s engage pour prévenir la iatrogénie. 2006, Caisse Nationale de l'assurance Maladie: Paris. p Différents types d iatrogénie Effet indésirable (EI) Réaction nocive et non voulue Erreur médicamenteuse (EM) EIM évitable lié à dysfonctionnement non intentionnel dans l organisation Avérée ou potentielle Événement iatrogène médicamenteux (EIM) Dommage résultant de l utilisation d un médicament ou de l intervention d un professionnel de santé relative à un médicament EM avérée+ei 1. Schmitt E, Antier D, Bernheim C, Dufay E, Husson M, and Tissot E. Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse. 2006, Société Française de Pharmacie Clinique ( p

3 Quelques exemples Effet indésirable (EI) hémorragie intracrânienne chez un malade VIH positif traité par Tipranavir, un inhibiteur non peptidique de la protéase, quelque mois après la commercialisation de ce nouveau traitement Erreur médicamenteuse (EM) patient traité au long cours par coumadine (anti-vitamine K) en situation de sous-dosage non détectée par absence de surveillance de l INR (International Normalized Ratio) d où un risque thromboembolique majeur peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament : sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique, défaut de prise du médicament par le patient ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions. DU Pharmacie clinique Relation entre EIM, EM et EI D après Morimoto et al. Qual Saf Health Care, 2004 DU Pharmacie clinique

4 Modèle du fromage suisse de Reason Les erreurs les plus graves résultent bien souvent de l enchainement de plusieurs dysfonctionnements L iatrogénie médicamenteuse est-elle fréquente? USA [1, 2] : taux d hospitalisation lié à un EIM entre 1,8% et 7% dont 53% à 58% sont imputables à des EM USA [3] : Méta-analyse patients hospitalisés = EIM grave patients hospitalisés = décédés suite à un EIM 4 ème cause de décès après les maladies cardiovasculaires, les cancers et les accidents vasculaires cérébraux USA [4] : 4000 hospitalisations aiguës 6% ont présenté un EIM, parmi lesquelles 1,5% EIM évitable (soit une EM), augmentation d hospitalisation en moyenne de 2,2 jours et 4,6 jours respectivement surcoût de 2.595$ pour un EIM et 4.685$ pour une EIM évitable extrapolation à un hôpital universitaire de 700 lits = coût annuel de 5,6 Millions $ pour les EIM et 2,8 Millions $ pour les EIM évitable. DU Pharmacie clinique Leape et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA, (1): p Institute of Medicine. To Err is Human: Building a safer Health System. 1999, National Academy Press ( Washington, DC. 3. Lazarou J et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, (15): p Bates DW et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA, (4): p

5 Iatrogénie en France : ENEIS [1] Causes d Hospitalisation EIG % séjours hosp Pendant l Hospitalisation 255 6,6/1000 jours hosp Total 450 Dont 181 (40%) évitables EIG prod de santé 94 (48%) 71 (28%) 165 (37%) Dont 74 (45%) évitables EIG médicament 73 (37%) 1,5% séjours hosp 52 (22%) 1,3/1000 jours hosp 125 (28%) Dont 59 (47%) évitables EIM graves en France : nb d hospitalisations = à /an à séjours hospitaliers /an DU Pharmacie clinique Michel P et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d une étude nationale (Enquête ENEIS). DRESS Etudes et Résultats, : p Transposition des EIM graves au CHU de Grenoble année lits et places entrées journées d hospitalisation 1,5% 1,3 / 1000 j 1415 séjours 772 journées = 2 par jour! 5

6 Comment réduire l iatrogénie médicamenteuse? sécuriser le circuit du médicament Le circuit du médicament à l hôpital Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L du code de la santé publique Institute of Medicine. To Err is Human: Building a safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; Ministère de la Santé et des Solidarités. Décret no du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l article L du code de la sécurité sociale

7 Des actions ciblées sur les différentes étapes du circuit du médicament Répartition des Erreurs Médicamenteuses (Bates, JAMA, 1995) Prescription 56% Transcription 6% Délivrance 4% Administration 34% Des actions ciblées sur les différentes étapes du circuit du médicament Diagnostic Education thérapeutique Observance, Compréhension Patient Pharmacotechnie Administration Armoire de patient, sécurisée Erreur de dilution, erreur incompatibilité physicochimique Médecin Personnel infirmier Dose, choix Analyse médicament, interaction pharmaceutique médicamenteuse Prescription Pharmacien Prescription informatisée Dose, choix médicament, interaction médicamenteuse Analyse pharmaceutique Préparateur Délivrance Délivrance journalière Mauvais nominative dosage, Distribution mauvais médicament automatisée 7

8 Informatisation du circuit du médicament Informatisation de la prescription (Bates, JAMA, 1998) : 55% des EIM sérieux non interceptés Résultats par étapes : Prescription 19% Mais surtout : Transcription 84% Délivrance 68% Administration 59% Informatisation du circuit du médicament Aides à la décision : choix des médicaments dose voie d administration calcul de la vitesse de perfusion suivi thérapeutique interactions incompatibilités laboratoires allergies 85% des EIM sérieux non interceptés (Bates, JAMIA, 1999) 49% à 96% des alertes informatiques IAM sur logiciel de prescription sont ignorées (Van Der Sijs, JAMIA 2006) Générations de nouvelles erreurs? (Koppel, JAMA, 2005) accompagner le déploiement en se concentrant sur les facteurs humains et organisationnels 8

9 Avant l automatisation Automatisation de la distribution des médicaments 50% erreurs de délivrance (Slee, Pharm J, 2002) délivrance globale Coût d achat/maintenance + Délivrance globalisée aux US Gain de temps préparateur Robot ou automate 9

10 Robot CHUG Ce que devrait être l automatisation Ou mieux 10

11 Ce qu elle est bien souvent La délivrance nominative Préparation individuelle des doses de médicament par patient Journalière (DJIN) / hebdomadaire (DHIN) Centralisée à la pharmacie / décentralisée en unités de soins Manuelle / automatisée 11

12 La délivrance nominative centralisée à la pharmacie Délivrance manuelle Temps préparateur supplémentaire +++ Délivrance assistée par ordinateur Automate de délivrance nominative Coût d achat/maintenance +++ Peu adaptée en cas de prescriptions modifiées régulièrement Moyen et long séjour, psychiatrie +++ La délivrance nominative décentralisée en unités de soins Délivrance manuelle = Antenne satellite pharmaceutique Temps préparateur supplémentaire +++ Proximité des soignants et des patients = réactivité Armoires à pharmacie sécurisées Temps préparateur supplémentaire + Coût d achat/maintenance ++ Sécurisation et optimisation du stockage des médicaments dans l unité de soins retour sur investissement (Kheniene, AFAR, 2008) Préparateur au contact des soignants 12

13 Armoire sécurisée Pharmacotechnie Adaptation des formes à l usage pédiatrique Nutrition parentérale Chimiothérapies anticancéreuses 13

14 Livraison vers les unités de soins Automatisation «Tortues», pneumatiques Manutention Tracing - Traking Identifier Lieux de stockages Lieux de transit Les acteurs Les colis Les produits Les patients Le stockage des médicaments en unités de soins Armoire à pharmacie Armoire plein-vide 14

15 L analyse pharmaceutique des prescriptions A la pharmacie En unité de soins Sécurisation de l administration Machine arrière impossible Lien avec la prescription informatisée Code-barres Radio-fréquence RFID 15

16 Référencement des médicaments et conditionnement unitaire Totalement délégué à l industrie pharmaceutique? Analyse critique des événements Cellules de Retour d Expérience (CREX) Cellule multidisciplinaire / réunion mensuelle : IDE, médecin, Pharmacien, Aide-soignant Sélection d un événement sentinelle par mois analysé selon une méthodologie simple Mise en place d actions correctives facilement mises en œuvres Ex : erreur lors du remplacement de seringue de Dopamine par une seringue d héparine 16

17 Un enjeu pour tous les professionnels de santé Contrats de Bon Usage des Médicaments et Dispositifs Médicaux (CBUM) Consécutifs à la tarification à l activité remboursement des hôpitaux liés au respect des engagements (70% à 100%) Amélioration et sécurisation du circuit du médicament - Informatisation du circuit du médicament - Prescription et dispensation à délivrance nominative - Traçabilité de la prescription à l administration - Système d assurance qualité - Centralisation de la préparation des cytotoxiques Développement des pratiques en réseau et respect des référentiels Quelques exemples d erreurs d administrations Erreur de lecture / retranscription Ordonnance mal écrite, abréviations, téléphone Erreur de malade Patient porte/fenêtre Erreur de médicament NaCl 30% au lieu de NaCl 0,6% Kaletra/Keppra ; Zyrtec/Zyprexa ; Xeloda/Xenical Erreur de dose 50 mg de morphine au lieu de 5 mg Erreur de préparation reconstitution avec 10 ml au lieu de 1 ml Erreur de voie d administration vincristine par voie intrarachidienne chlorhexidine par voie intrarachidienne clamoxyl buvable par voie intraveineuse Médicament périmé Déconditionnement à l avance 17

18 Comment un IDE peut réduire l iatrogénie médicamenteuse? Respecter les bonnes règles d administration et les procédures mises en oeuvre Lire ce que l on administre (médicament, prescription) Ne pas mélanger des médicaments injectables sans vérification Savoir ce que l on donne et pourquoi Travailler en équipe pluridisciplinaire (médecin, pharmacien, préparateur Administration des médicaments (1) Acte infirmier Infirmier(e) = rôle d alerte suit l état des malades, juge de l efficacité ou de la tolérance d un médicament «le bon médicament, au bon moment, au bon malade» 18

19 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées aux Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes. L'utilisation de ce document est strictement réservée à l'usage privé des étudiants inscrits dans les Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire