TABLE DES MATIÈRES MESSAGE DU PRÉSIDENT ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE.

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3 TABLE DES MATIÈRES MESSAGE DU PRÉSIDENT ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE... 1 DÉCLARATION DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE... 2 RAPPORT DE LA DIRECTION GÉNÉRALE... 3 PROFIL DE L'ORGANISATION PRÉSENTATION DU CSSS PIERRE-DE SAUREL...8 EFFECTIFS MÉDICAUX...9 SERVICES OFFERTS AU CSSS PIERRE-DE SAUREL...10 IMMOBILISATIONS PORTRAIT DU TERRITOIRE POPULATION DE LA MRC PIERRE-DE SAUREL...15 PLANIFICATION STRATÉGIQUE RÉALISER NOS OBJECTIFS LES DIRECTIONS DIRECTION GÉNÉRALE...31 DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU DÉVELOPPEMENT ORGANISATIONNEL (DRHDO)...36 DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES (DSIDSM)...40 DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS (DSP)...45 DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES, IMMOBILIÈRES ET INFORMATIONNELLES (DRFII)...48 DIRECTION DES PROGRAMMES SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES (DPSAPA)...52 DIRECTION DES PROGRAMMES JEUNESSES, SANTÉ MENTALE ET DÉPENDANCE, DÉFICIENCE ET SANTÉ PUBLIQUE (DMP)...56 DIRECTION DES PROGRAMMES DE SANTÉ PHYSIQUE (DPSP)...60 QUALITÉ DES SOINS ET DES SERVICES AGRÉMENT INFORMATION À LA POPULATION...70 PLAN DES MESURES D URGENCE (PMU)...71 COMITÉ DE PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS (CPCI)...72 COMITÉ DE GESTION DES RISQUES (CGR)...75 L EXAMEN DES PLAINTES ET SA PROMOTION...80 CONSEIL ET COMITÉS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION CONSEIL D ADMINISTRATION COMITÉ DE VÉRIFICATION COMITÉ D ÉVALUATION DU DIRECTEUR GÉNÉRAL ET DU COMMISSAIRE AUX PLAINTES COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D ÉTHIQUE COMITÉ DE BIOÉTHIQUE COMITÉ DE RÉVISION DES PLAINTES MÉDICALES COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ COMITÉ DES RESSOURCES HUMAINES ET DE LA GESTION DES TALENTS COMITÉ DES USAGERS COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS (CECII) COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS (CECMDP) COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE (CECM) CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS DU CSSS PIERRE-DE SAUREL ENTENTE DE GESTION ENTENTE DE GESTION ET D IMPUTATION ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS DES OPÉRATIONS APPLICATION DE LA LOI SUR LE RETOUR À L ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE ÉTATS FINANCIERS ÉTAT DU SUIVI DES RÉSERVES, COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉS PAR L AUDITEUR INDÉPENDANT i

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5 MESSAGE DU PRÉSIDENT ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE Au cours de la dernière année, nous nous sommes regroupés pour une mobilisation sans pareil afin de réussir notre premier agrément Canada et assurer l équilibre financier. Pour y parvenir, il nous fallait refuser la fatalité du temps et mener ensemble ce combat pour la réussite. Nous avons donc fait taire nos appréhensions pour rendre notre organisation plus solidaire et plus efficiente. Notre réussite a plus de 91 %, témoigne de la richesse de notre organisation, de nos nombreuses initiatives et de toutes les innovations visant à rendre nos services plus sécuritaires et de meilleure qualité. Mais, si nous voulons progresser, nous devons apprendre à travailler et vivre ensemble pour rendre toujours plus agréable notre milieu de travail. Certes, un objectif ambitieux si l on tient compte de la pénurie de main-d œuvre, de restriction financière, d une clientèle de plus en plus âgée et de l atteinte des ententes de gestion. Le personnel et médecins constituent les plus importantes ressources consacrées à la réalisation de notre mission, de nos objectifs et de notre développement. Notre engagement à l amélioration continue de nos services s appuie sur les efforts individuels et collectifs. Chacun des membres du personnel devient l atout majeur de notre succès et de la haute qualité des soins et services offerts à nos usagers. Notre gestion des ressources humaines repose sur la transparence et la communication ouverte avec le syndicat et le personnel. Dans le cadre d une approche de collaboration, de concertation et de partenariat avec les différents acteurs impliqués dans la prestation des services à la clientèle, le CSSS Pierre De Saurel valorise l expertise, la responsabilisation, l ouverture et l excellence. Engagé dans la recherche et l application des meilleurs pratiques et dans l optique d une offre accrue de services, le CSSS Pierre-De Saurel est une organisation apprenante qui encourage l approche créative et novatrice, le développement et l intégration de technologies tous garants d une amélioration continue de la qualité et de l intégration de ses services. Dans un contexte de reddition de comptes à la population et aux différentes instances du réseau de la santé, il s applique à mesurer avec rigueur les résultats de ses interventions. Le CSSS Pierre-De Saurel se veut une organisation qui privilégie des comportements éthiques et d intégrité, et une culture de bienveillance transcendant l ensemble de l organisation. Une attitude empreinte de respect et d ouverture, le souci de cohérence, d équité et de solidarité, des communications claires, transparentes et reposant sur la confiance, prévalent tant dans les relations avec les intervenants et les partenaires qu auprès de la clientèle. Le CSSS Pierre-De Saurel célèbre sa quête vers l excellence. André Lussier Président du conseil d administration Martine Bouchard Directrice générale 1

6 DÉCLARATION DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE À titre de directrice générale du CSSS Pierre-De Saurel, j ai la responsabilité d assurer la fiabilité des données contenues dans ce rapport annuel d activités ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport d activités de l exercice du CSSS Pierre-De Saurel : Décrivent fidèlement la mission, les mandats, les responsabilités, les activités et les orientations stratégiques de l établissement. Présentent les objectifs, les indicateurs, les cibles à atteindre et les résultats. Présentent des données exactes et fiables. Je déclare que les données contenues dans ce rapport annuel d activités ainsi que les contrôles afférents à ces données sont fiables et qu elles correspondent à la situation telle qu elle se présentait au 31 mars Martine Bouchard Directrice générale 2

7 RAPPORT DE LA DIRECTION GÉNÉRALE Les états financiers du CSSS Pierre-De Saurel ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les Normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction du CSSS Pierre-De Saurel reconnaît qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification. Ce comité rencontre la direction et l auditeur examine les états financiers et en recommande l approbation au conseil d administration. Les états financiers ont été audités par la firme Raymond Chabot Grant Thorton dûment mandatée pour ce faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues au Canada. Son rapport expose la nature et l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. La firme Raymond Chabot Grant Thorton peut, sans aucune restriction, rencontrer le comité de vérification pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Martine Bouchard Directrice générale Jean-Pierre Tremblay Directeur des ressources financières, immobilières et informationnelles 3

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12 PRÉSENTATION DU CSSS PIERRE-DE SAUREL NOTRE MISSION Assurer à la population de notre territoire une gamme de services de santé et de services sociaux de qualité, continus, accessibles, sécuritaires et respectueux des droits de la personne. NOTRE VISION Le CSSS Pierre-De Saurel entend se distinguer par sa capacité à mobiliser la population, les usagers et ses partenaires à une prise en main de leur santé par la promotion de la santé et du bien-être, ainsi que par la mise en place d'un réseau local de services efficaces, performants et sécuritaires. POSITIONNEMENT Le CSSS Pierre-De Saurel intègre, dans tous ses projets organisationnels, le volet de la santé publique en valorisant les actions sur les déterminants de la santé. Promoteur de santé Agir avant! SITES Le CSSS Pierre-De Saurel est un établissement multivocationnel qui exploite un centre local de services communautaires (CLSC), trois centres d hébergement, ainsi qu un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. Hôpital Hôtel-Dieu de Sorel : 156 lits; Centre d hébergement Élisabeth-Lafrance : 149 lits, dont un lit d urgence sociale et un lit tampon; Centre d hébergement J.-Arsène-Parenteau : 60 lits; Centre d hébergement de Tracy : 33 lits; CLSC Gaston-Bélanger. NOMBRE D EMPLOYÉS Temps complet : Temps partiel : Temps partiel occasionnel : Total : (excluant les médecins) VALEURS ORGANISATIONNELLES Les valeurs que nous avons privilégiées sont incluses dans un cadre de référence. Elles campent notre culture organisationnelle et conditionnent nos actions et nos pratiques de gestion quotidiennes. Ces valeurs nécessitent l adhésion de l ensemble du personnel, médecins, gestionnaires, directions et membres du conseil d administration. Expertise : Culture de performance Nous nous engageons à maintenir un niveau de performance et de connaissance supérieur qui incite au dépassement personnel et collectif afin que nos soins et nos services soient reconnus comme étant des soins et services de qualité supérieure. Nous analysons la performance en tenant compte des résultats obtenus par les groupes et par les individus en terme d efficacité et d efficience 1. Responsabilisation : Culture de responsabilité Nous nous engageons à respecter nos engagements pour vous offrir des soins et des services de qualité en agissant comme des professionnels responsables et imputables de leurs actions et interventions. Ouverture : Culture d ouverture Nous nous engageons à faire preuve d ouverture dans nos relations avec la clientèle, nos collègues, nos employés, nos supérieurs et nos partenaires. Nos échanges sont libres et il est possible de s exprimer tant sur les aspects positifs que sur les aspects négatifs. Nous devons faire preuve d ouverture dans notre gestion. Il faut étudier et analyser nos processus de gestion et les comparer avec ceux d autres organisations toujours dans l optique d adopter les meilleures pratiques pour améliorer la performance du CSSS Pierre-De Saurel. Excellence : Engagement envers l excellence Nous nous engageons à faire preuve d excellence dans tout ce que nous entreprenons ainsi que dans nos rapports avec les clients, les collègues, les partenaires et la population. Nous devons en outre faire preuve de jugement, de professionnalisme, de rigueur, de discipline personnelle, de persévérance et d esprit d équipe. 1 L efficacité est le degré de réalisation des objectifs et des cibles. L efficience est le rapport entre les ressources utilisées et les résultats atteints. Source : 8

13 EFFECTIFS MÉDICAUX Le CSSS Pierre-De Saurel offre plus de vingt spécialités médicales. Du 1er avril 2013 au 31mars Spécialités Autorisé En poste Informations Omnipratique: médecine générale et urgence 53 * nouveaux facturants (PEM 2014) Pathologie 1 2 ORA Anesthésiologie 4 4 Cardiologie 3 3 Chirurgie générale 4 4 Orthopédie 3 2 Chirurgie plastique 1 1 Gynécologie 3 2 Hématologie 1 1 Oncologie 1 1 Ophtalmologie 2 2 Maxillo-faciale 1 1 Médecine interne 3 3 Un 4 e poste au PREM en 2015 Médecine nucléaire 1 1 Microbiologie 1 2 ORA Néphrologie 1 1 Pédiatrie 3 3 Pneumologie 2 2 Psychiatrie 7 6 Pédopsychiatrie 1 1 Radiologie 3 3 Oto-rhino-laryngologie 1 1 Urologie 1 1 Total opportunités de retraite anticipée (ORA) *En omnipratique, la définition «en poste» de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie diffère de celle du CMDP du CSSS Pierre-De Saurel. 9

14 SERVICES OFFERTS AU CSSS PIERRE-DE SAUREL Services de santé courants et de prévention au CLSC Info-santé; Clinique de soins infirmiers; Asthme; Diabète; Échange et récupération de seringues; Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS); Abandon du tabagisme; Ma santé à cœur; En santé après 50 ans; Vaccination. Services psychosociaux, santé mentale et dépendances Consultation psychosociale en CLSC; Consultation en santé mentale; Dépendances : drogue, jeu, alcool; Crise suicidaire. Services aux femmes enceintes et aux jeunes familles Grossesse; Soutien à l allaitement; Suivi pré et postnatal; Deuil périnatal; Clinique du nourrisson; Vaccination. Services à la jeunesse Services psychosociaux et de santé à l école; Clinique jeunesse; Crise-Ado-Famille; Santé mentale jeunesse; Jeunes et familles en difficulté. Soins palliatifs Soins palliatifs à domicile; Soins palliatifs en établissement. Services et soins hospitaliers Urgence; Hospitalisation; Chirurgie; Obstétrique; Soins intensifs; Oncologie; Pédiatrie; Gériatrie; Hémodialyse; Imagerie médicale et services diagnostiques; Archives. Services ambulatoires Médecine de jour; Préadmission en chirurgie; Accès aux services spécialisés (accueil clinique); Prélèvements. Services posthospitalisation Réadaptation fonctionnelle intensive à domicile et en établissement; Lits de convalescence; Soins posthospitalisation à domicile. Services pour les personnes âgées et les personnes en perte d autonomie Programmes de prévention des chutes; Services à domicile; Centre de jour; Hôpital de jour; Ressources d hébergement : de type familial; intermédiaire; hébergement d urgence. Services communautaires Organisation et intervention communautaire. 10

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19 POPULATION DE LA MRC PIERRE-DE SAUREL CONDITIONS DÉMOGRAPHIQUES Selon les estimations démographiques de l Institut de la statistique du Québec (ISQ), le RLS compte personnes en 2013, dont près de en milieu rural 2. Il s agit du 10 e territoire en importance en Montérégie quant à la taille de sa population (3,4 %), du 8 e territoire quant à sa superficie et du 9 e territoire quant à sa densité de population. La population du RLS s est accrue de 0,9 % entre 2003 et 2013, soit une augmentation très inférieure à celle de la Montérégie (12,2 %). Le RLS Pierre-De Saurel se caractérise par une population relativement plus âgée que celle de la Montérégie. En 2013, la proportion de jeunes (moins de 18 ans) du RLS est ainsi beaucoup plus faible (15 c. 20 %) et celle de personnes âgées de 65 ans et plus, beaucoup plus élevée (23 c. 16 %) que celles de la Montérégie. Néanmoins, à l instar du Québec et de la région, le RLS n échappera pas au vieillissement de sa population. Entre 2013 et 2031, le poids démographique des personnes âgées de 65 ans et plus passera de 23 à 34 %. Le vieillissement de la population se produit à un rythme légèrement moins rapide sur le territoire Pierre-De Saurel qu en Montérégie. Entre 2013 et 2031, le poids démographique des personnes âgées de 65 ans et plus devrait s accroître de 49 % dans le RLS comparativement à 56 % en Montérégie. À cet égard, Pierre-De Saurel est l un des RLS de la Montérégie où le vieillissement de la population sera moins rapide. CONDITIONS SOCIOÉCONOMIQUES ET CULTURELLES Dans l ensemble, le RLS présente un profil socioéconomique moins avantageux que celui de la région. Comparativement à la Montérégie, le RLS compte proportionnellement un peu plus de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (10 c. 9 % en 2010), un taux d emploi plus faible (52 c. 63 % en 2011) et affiche une proportion plus élevée de personnes sous-scolarisées (26 c. 19 % en 2011). Pierre-De Saurel est le RLS de la Montérégie où la proportion de personnes d expression anglaise 3 est la plus faible (1 c. 11 % en 2011). Selon le Recensement de 2011, leur nombre s élève à près de 580 personnes, soit moins de 1 % de la population d expression anglaise de la Montérégie. En 2011, on dénombre 800 immigrants sur le territoire Pierre-De Saurel, soit 2 % de la population du RLS, mais 1 % des immigrants de la Montérégie. ESPÉRANCE DE VIE Pour l intervalle , l espérance de vie à la naissance des personnes qui résident sur le territoire Pierre-De Saurel s élève à 80,2 ans. Les femmes ont toujours une espérance de vie à la naissance plus élevée que celle des hommes (82,6 c. 77,8 ans), quoique l écart entre les sexes tend à s amenuiser avec le temps. 2 Selon le Recensement de Définis selon la première langue officielle parlée. 15

20 NOUVEAU-NÉS En 2010, les femmes du RLS ont donné naissance à 375 enfants et le nombre moyen d enfants par femme est de 1,46. Pour la période , 8,1 % des nouveau-nés étaient prématurés (moins de 37 semaines) et 7,5 % des naissances (non gémellaires) avaient un faible poids pour l âge gestationnel. Depuis le début des années 1980, la proportion de naissances de faible poids pour l âge gestationnel a diminué alors que la proportion de bébés prématurés a augmenté puis diminué après l intervalle Pour la période , 11,1 % des nouveau-nés avaient une mère faiblement scolarisée (moins de 11 ans de scolarité) et 4,3 %, une mère âgée de moins de 20 ans. La proportion de bébés ayant une mère faiblement scolarisée est significativement supérieure à celle observée au Québec. SANTÉ PHYSIQUE Les tumeurs Pour l intervalle , 36 % des décès enregistrés dans le RLS Pierre-De Saurel sont attribuables aux tumeurs malignes. Avec une moyenne de 168 décès par année, les tumeurs malignes figurent au premier rang des causes de décès. Le RLS affiche un taux de mortalité par tumeurs malignes significativement supérieur à celui du Québec. Depuis une vingtaine d années, le nombre de nouveaux cas de cancer est à la hausse, en raison notamment de l accroissement démographique et du vieillissement de la population. Dans le RLS, le nombre annuel moyen de nouveaux cas de cancer est passé de 257 à 359 entre les périodes et Le taux d incidence est légèrement à la hausse et il s avère significativement supérieur à celui du Québec pour l intervalle Par ailleurs, les taux d'incidence du cancer colorectal, du poumon et de la prostate sont significativement plus élevés dans le RLS qu'au Québec. On compte 529 hospitalisations en pour cause de tumeurs, ce qui représente plus de 10 % de l ensemble des hospitalisations en soins physiques de courte durée. Le taux d hospitalisations pour tumeurs est significativement plus élevé que celui du Québec. Les maladies de l appareil circulatoire La mortalité attribuable aux maladies de l appareil circulatoire a grandement diminué au cours des dernières décennies. La mortalité régresse chez les hommes et les femmes, mais les hommes continuent de présenter des taux de mortalité supérieurs à ceux des femmes. En , environ 5 % des Montérégiens de 12 ans et plus vivant en ménage privé ont déclaré souffrir d une maladie cardiaque, ce qui représente près de personnes sur le territoire de Pierre-De Saurel. Cette proportion grimpe à 16 %, chez les Montérégiens de 65 ans et plus. Entre et , le nombre de personnes âgées de 20 ans et plus atteintes d hypertension artérielle est passé de à personnes, soit une augmentation de 59 %. Au cours de cette même période, la prévalence ajustée de l hypertension artérielle a augmenté d environ 28 % dans le RLS. En , la prévalence brute de l hypertension artérielle se chiffre à 28 % dans le RLS. En , 18 % des hospitalisations de la population du RLS en soins physiques de courte durée soit 942 hospitalisations sont attribuables aux maladies de l appareil circulatoire. Elles sont non seulement l une des principales causes de décès, mais également d hospitalisations. Pour cette même période, le taux d hospitalisations pour maladies de l appareil circulatoire est significativement plus élevé dans le RLS qu au Québec. Les maladies de l appareil respiratoire Selon les dernières données disponibles, les maladies de l appareil respiratoire sont responsables de 8 % des décès et 12 % des hospitalisations de la population du RLS. Ce dernier affiche un taux d hospitalisations significativement supérieur à celui du Québec. En , environ 9 % des Montérégiens de 12 ans et plus vivant en ménage privé ont déclaré souffrir d asthme et 4 % des Montérégiens de 35 ans et plus vivant en ménage privé ont déclaré souffrir d une maladie pulmonaire obstructive chronique, ce qui représente respectivement et personnes à l échelle du RLS. 16

21 Le diabète Le nombre de personnes de 20 ans et plus atteintes de diabète a presque doublé depuis , pour atteindre 4046 personnes en Entre et , la prévalence ajustée du diabète a augmenté d environ 53 % dans le RLS. Fort heureusement, cette hausse de la prévalence ne s accompagne pas d une hausse de la mortalité due au diabète. Au contraire, depuis le début des années 2000, la mortalité ne cesse de diminuer chez les diabétiques. Cette baisse de la mortalité contribue d ailleurs à l augmentation de la prévalence du diabète 4. En , la prévalence brute du diabète se chiffre à 9,9 % dans le RLS. Quelques facteurs de risque En 2009, les adultes du RLS Pierre-De Saurel vivant en ménage privé présentent les facteurs de risque suivants : environ 52 % des adultes consomment moins de cinq portions de fruits et légumes par jour. Cette proportion est statistiquement plus élevée que celle de la Montérégie; environ 38 % des adultes pratiquent une activité physique de loisir moins d une fois par semaine; environ 26 % des adultes fument tous les jours ou à l occasion; environ 54 % des adultes présentent un surplus de poids, soit 38 % de l embonpoint et 16 % de l obésité. JEUNESSE En , le Centre jeunesse de la Montérégie a reçu 507 signalements concernant les enfants du RLS, soit une augmentation de 72 % par rapport à Le nombre de signalements retenus est, quant à lui, relativement stable et se chiffre à 169 en Depuis , les abus physiques et la négligence constituent les deux principaux motifs de signalements retenus. Au nombre de 46, les nouvelles prises en charge représentent 27 % des signalements retenus en En Montérégie, en , le taux de grossesse chez les adolescentes se situe à 9,2 pour jeunes filles de ans. À l échelle du RLS, cela représente en moyenne 9 grossesses par année. UN PORTRAIT À NUANCER Il est pertinent de s assurer que l identification des besoins de santé tienne compte le plus possible des disparités démographiques, socioéconomiques et de santé qui prévalent sur le territoire. SANTÉ MENTALE/PSYCHOSOCIALE En , on dénombre 481 hospitalisations pour troubles mentaux en soins physiques de courte durée. Pour l intervalle , le nombre annuel moyen de suicides s élève à 8 personnes sur le territoire Pierre-De Saurel. Au Québec, on observe habituellement trois ou quatre fois plus de décès par suicide chez les hommes que chez les femmes. On peut penser que cette tendance s observe également à l échelle du RLS. 4 Pigeon, É. et I. Larocque (2011). «Tendances temporelles de la prévalence et de l incidence du diabète, et mortalité chez les diabétiques au Québec, de à » Surveillance des maladies chroniques (5). Disponible sur : 17

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25 PLANIFICATION STRATÉGIQUE La planification stratégique est un cadre définissant la vision, de même que les principaux objectifs, étapes et moyens permettant d atteindre le changement souhaité dans un laps de temps déterminé. Sans planification stratégique, il est probable que le changement souhaité ne puisse survenir naturellement, la planification stratégique traçant une ligne directrice et une orientation globale. NOTRE PHILOSOPHIE DE GESTION Le personnel constitue la plus importante ressource consacrée à la réalisation de notre mission, de nos objectifs et de notre développement. Notre engagement à l amélioration continue de nos services s appuie sur les efforts individuels et collectifs. Chacun des membres du personnel devient un atout majeur pour notre succès et pour garantir une haute qualité des soins et services à nos usagers. Le CSSS Pierre-De Saurel témoigne régulièrement sa reconnaissance aux équipes de travail et met tout en œuvre pour offrir un milieu de travail sécuritaire, stimulant et de qualité, où il est agréable d évoluer. La gestion des ressources humaines repose sur la transparence et la communication ouverte avec le personnel. Dans le cadre d une approche de collaboration, de concertation et de partenariat avec les différents acteurs impliqués dans la prestation de services à la clientèle, le CSSS Pierre-De Saurel valorise l expertise, la responsabilisation, l ouverture et l excellence. Engagé dans la recherche et l application des meilleures pratiques et dans l optique d une offre de service accrue, le CSSS Pierre-De Saurel est une organisation apprenante qui encourage l approche créative et novatrice, le développement et l intégration de technologies, des facteurs garants d une amélioration continue de la qualité et de l intégration des services. Dans un contexte de reddition de comptes à la population et aux différentes instances du réseau de la santé et des services sociaux, il s applique à mesurer avec rigueur les résultats de ses interventions. Le CSSS Pierre-De Saurel se veut une organisation qui privilégie des comportements éthiques et d intégrité, et une culture de bienveillance transcendant l ensemble de l organisation. Une attitude empreinte de respect et d ouverture, le souci de cohérence, d équité et de solidarité, des communications claires, transparentes et reposant sur la confiance, prévalent tant dans les relations avec les intervenants et les partenaires qu auprès de la clientèle. Le CSSS Pierre-De Saurel fait preuve de cohérence et d équité dans ses décisions. ON SE DONNE UN RYTHME Dans le cadre du développement du CSSS Pierre-De Saurel, l approche méthodologique adoptée pour les deux prochaines années vise la mise en place d un processus de planification stratégique continu pour la période , lequel sera en lien avec le plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux ( ). Le point de départ du processus est l élaboration de la vision de l établissement, qui s insère dans un cadre de référence incluant mission, valeurs, code d éthique et conduite. La mise en place de ce processus continu de planification nécessite des changements dans les façons de faire à tous les niveaux de gestion et implique également une période de rodage. Ultimement, la volonté de l organisation est de développer sa capacité à gérer des projets afin d améliorer sa performance par une efficacité clinique, une efficience dans l utilisation de ses ressources, une mobilisation de son personnel et une satisfaction de sa clientèle. SOUS LE SIGNE D UN CHANGEMENT ORGANISATIONNEL IMPORTANT Le processus continu de planification stratégique du CSSS Pierre-De Saurel précise les enjeux et les objectifs de l établissement qui lui permettront de réaliser sa mission dans le respect de ses nouvelles valeurs organisationnelles et de s assurer que sa vision devienne réalité. Le conseil d administration et le comité de direction ont entrepris un projet d envergure de transformation organisationnelle, passant d une organisation de culture traditionnelle à une organisation axée sur la culture professionnelle. Ce changement est basé sur l amélioration continue de la performance, sur une culture de la mesure ainsi que sur une philosophie de gestion axée sur l expertise, la responsabilisation, l ouverture et l excellence. Ce changement est une étape obligatoire afin de répondre adéquatement aux défis qui se présentent à nous. 21

26 UN PLAN CONÇU SUR DES DONNÉES PROBANTES Cet exercice de planification stratégique repose sur une analyse de l environnement, sur les déterminants de la santé de notre population et sur divers rapports produits en lien avec la performance et l efficience du CSSS Pierre-De Saurel au cours des dernières années. Cette planification stratégique représente un véritable outil de pilotage, un document de référence pour tous les intervenants et les gestionnaires du CSSS Pierre-De Saurel et orientera les actions individuelles et collectives pour les deux prochaines années. Il permettra également à tous nos partenaires de mieux connaître notre vision et les démarches entreprises pour y parvenir. UNE CASCADE COHÉRENTE D ACTIONS Mission; Nouvelle vision; Nouveau positionnement stratégique; Nouvelles valeurs organisationnelles; Projets organisationnels et opérationnels axés sur l approche populationnelle et l entente de gestion. UNE RÉALITÉ 5 Le pourcentage de personnes atteintes par plusieurs maladies chroniques augmente avec l âge. En 2005, près de la moitié des personnes de 80 ans et plus étaient atteintes de deux maladies chroniques ou plus (48,6 %). Le recours aux soins, aux services et aux professionnels de la santé et des services sociaux du CSSS Pierre-De Saurel augmente avec le nombre de maladies chroniques. Par ailleurs, les estimations montrent qu une plus grande proportion des personnes de 65 ans et plus est touchée par la maladie d Alzheimer. Outre une pression à la hausse portant sur la demande de services, cette tendance démographique lance un défi d ajustement à l organisation et à son offre de services aux besoins particuliers d une population vieillissante, chez qui maladies chroniques, troubles cognitifs et incapacités dans les activités de la vie quotidienne commandent une approche de soins adaptée et un renforcement des services de soutien à domicile. LA SITUATION : RISQUES, ENJEUX, OBJECTIFS ET PROJETS Le CSSS Pierre-De Saurel demeure confronté à des défis et autres éléments de pression importants. Le contexte actuel commande d améliorer l offre de services pour répondre à l évolution des besoins de la population et d intégrer judicieusement les nouvelles pratiques en tenant compte de l arrivée de nouveaux médecins et des progrès technologiques, tout en assurant la disponibilité et la rétention d une main-d œuvre qualifiée. Le contexte économique actuel accentue l écart entre la diminution des revenus et l augmentation des dépenses en matière de santé et de services sociaux, ce qui amène, avec une intensité supplémentaire, le défi du contrôle des dépenses et de l amélioration de la performance du CSSS. Par ailleurs, le fait d être responsables et cliniquement performants nous permettra d assurer la pérennité financière de notre organisation. La prochaine décennie sera marquée par la hausse du nombre de personnes âgées. Dans notre MRC, on voit déjà l impact du vieillissement de la population, et ce, quelques années avant le reste du Québec. Puisque le nombre de jeunes et d adultes demeurera relativement stable, les personnes âgées de 65 ans et plus constitueront le seul groupe d âge dont la taille sera en augmentation au cours des prochaines années. À plus long terme, à partir de 2025, les personnes très âgées, soit celles ayant 85 ans et plus, formeront le seul groupe d âge dont la taille sera en croissance soutenue. 5 Plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

27 FAIRE LES BONS CHOIX À chaque étape de la vie, l'état de santé de notre population est influencé de façon complexe par plusieurs facteurs d'ordre socioéconomique, environnemental et comportemental. Ces facteurs sont appelés «déterminants de la santé». Ils n'agissent pas isolément, car c'est la combinaison de leurs effets qui agit sur l'état de santé. Tous ces déterminants ont un impact important sur la demande de services actuelle et prochaine au CSSS Pierre-De Saurel. Afin de nous assurer que les décisions liées à la santé et aux soins de santé et services sociaux sont fondées sur les données les plus concluantes à notre disposition, nous avons mis en toile de fond de nos enjeux, de nos objectifs et de nos projets organisationnels, l importance d agir de façon concertée sur les principaux déterminants de la santé et de relier nos actions aux différents rapports, notamment, celui réalisé par l AQESSS 6 en 2011 (adaptation, maintien des valeurs, production et atteinte des buts) et celui de l Institut Canadien d information sur la santé (ICIS). 7 DES RISQUES DÉFIS À LA RÉALISATION DE NOS OBJECTIFS Disponibilité et rétention de la main-d œuvre Médecin La disponibilité des médecins de famille est particulièrement préoccupante, d où la nécessité de mettre en place des mesures novatrices pour favoriser l attraction de candidats en médecine familiale (première ligne). Main-d œuvre La rareté des ressources humaines entraine une surcharge de travail pour le personnel en place, des répercussions sur le climat de travail, l augmentation des risques reliés à l assurance salaire ainsi que le recours plus grand à la main-d œuvre venant d agences privées. Il nous faut donc relever le défi de l attraction et de la rétention de la main-d œuvre par la mise en place de mesures d amélioration de l organisation du travail et du climat de travail. Parallèlement, le cloisonnement professionnel ne permet pas d optimiser le partage des connaissances et des compétences. Afin de devenir un milieu de travail attrayant et efficient, l organisation du travail doit évoluer de manière à utiliser, de façon optimale, les connaissances et les compétences du personnel et encourager la formation continue (optimisation de la loi 90). Plusieurs facteurs exercent une pression sur la disponibilité de la maind œuvre, à moyen et à long terme, le vieillissement des effectifs, les départs massifs à la retraite et les attentes des générations plus jeunes, notamment en matière de conciliation travail-famille. Fragilité financière/défis technologiques La précarité des ressources financières disponibles entraîne la nécessité d effectuer des choix judicieux et de prendre des initiatives astucieuses en matière de performance et de productivité en misant, entre autres, sur l amélioration des processus de travail, sur une meilleure organisation des services et des technologies de l information. 6 Rapport d évaluation globale et intégrée de la performance CSSS Pierre-De Saurel AQESSS, Rapport annuel Institut canadien d information sur la santé 23

28 OPPORTUNITÉS DE L ORGANISATION 8 Opportunités Optimisation de l utilisation des ressources Continuité médicale Capacité humaine Capacité d attirer les clientèles Environnement de travail et climat organisationnel Opportunités d amélioration Durée moyenne de séjour Coût par services Accessibilité Exécution compétente Coordination des services Justesse des services Infections nosocomiales Réactions comportementales CHANGEMENTS Mise en place d un comité actif de partenariat avec les syndicats sur l évolution des projets et la planification stratégique; Rencontres régulières avec les médecins pour développer et assurer la pérennité des soins de première ligne et de deuxième ligne à la population; Dossier de partenariat avec la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ) pour trouver des solutions aux horaires de travail et au temps supplémentaire obligatoire; Mise en place d un nouveau programme d aide aux employés (PAE) en partenariat avec les syndicats; Nomination d un adjoint à la direction générale Communication, relations avec la communauté et éthique; Nomination d une adjointe à la direction générale Affaires juridiques ; Optimisation des rencontres entre les directeurs et les gestionnaires; Planification stratégique incluant dix projets organisationnels; Création d un cadre de référence éthique pour assurer un climat de travail intéressant; Création d un poste de conseillère pour l intégration des données probantes et conformes; Réalisation de plusieurs projets FORCES, LEAN et LEGG pour le développer notre visibilité. Modification de l organisation de la direction des programme jeunesse, santé mentale et dépendance, déficience et Santé publique : La direction a intégré progressivement la responsabilité des programmes Déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement (DI-TED) et déficience physique (DP) au cours de l année Rapport d évaluation globale et intégrée de la performance CSSS Pierre-De Saurel AQESSS, 2011 (p.6) 24

29 PROJETS ORGANISATIONNELS POUR RÉALISER NOS OBJECTIFS Les projets organisationnels innovent au sein de l architecture même de l organisation. Le portefeuille de projets organisationnels sera revu annuellement afin d assurer une innovation en continu au sein de l organisation. Chaque projet met en place ses indicateurs et son calendrier de réalisation, et ce, jusqu'à ce qu il s intègre complètement au niveau opérationnel. Virage dans la communauté des demandes d hébergement public faites à l hôpital; Optimisation de la trajectoire en santé physique; Réalisation du premier agrément canadien; Instauration du plan de mesures d urgence avec, entre autres, la mise en place du Code argent; Approche adaptée à la personne âgée; Optimisation de la première ligne médicale; Gestion intégrée de la présence au travail; Programme destination mieux-être : Suivi intégré des grands utilisateurs de soins; Optimisation du soutien à domicile; Bilan comparatif des médicaments. 25

30 CALENDRIER DE MISE EN PLACE DES PROJETS ORGANISATIONNELS Projets organisationnels Résultats Commentaires Enjeux : Accessibilité 2014 Optimisation de la trajectoire en santé physique. Analyse, et recommandations terminées Optimisation de la première ligne médicale Programme destination mieux-être : Suivi intégré des grands utilisateurs de soins et de l urgence. Formation d une équipe de travail. Analyse de la situation. Proposition de solutions. Arrivée de 10 nouveaux médecins. Formation de cohorte. Suivi par une équipe multi. Audit en 2014 et ajustement du processus. Enjeux : Qualité Automne 2013 Réalisation du premier agrément canadien. Résultat atteint : 91,3 % Hiver 2013 Instauration du plan des mesures Mise en place des codes urgences d urgence avec, entre autres, la mise en Début des rencontres avec les intervenants du place du Code argent. milieu. Hiverprintemps Bilan comparatif des médicaments. En réalisation Optimisation du soutien à domicile. Atteinte de la cible de heures de services directs rendus à la population. Enjeux : Continuité Printemps été Gestion intégrée de la présence au Projet en démarrage travail Virage des demandes de transfert en Analyse processus du virage début de la mise milieu hospitalier vers la communauté. en place du processus. Résultat : moyenne entre 0 et 2 demandes par période en milieu hospitalier Approche adaptée à la personne âgée. Mise en place des premières étapes du plan «Approche adaptée». Une diminution de 50 à 60 % du nombre de visites à l urgence et du nombre d hospitalisations, ainsi qu une augmentation de 40 % de l utilisation des services en externe ont été observées. Voir annexe Résultat de l agrément. Voir annexe Plan des mesures d urgence. Augmentation de plus de heures. 26

31 PROJETS OPÉRATIONNELS POUR ASSURER LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES SOINS Les projets opérationnels touchent l amélioration continue des opérations vivement reliées aux pratiques organisationnelles requises (POR s) et aux normes de l agrément. Approche relationnelle; Optimisation centre de jour et hôpital de jour; Optimisation de la préadmission et de l admission; Désinstitutionalisation déficience physique et déficience intellectuelle; Réorganisation RNI RPA; Projet maltraitance; LEAN Équipement; Optimisation paie ressources humaines; Réorganisation équipe technique; Audit qualité (RFII); Réorganisation psychiatrie; Sécurité des troubles graves du comportement (TGC); Trajectoires locales en déficience; Réorganisation 2A, équipe de consultation gériatrique et thérapeutique (ECGT); Réorganisation du laboratoire; Agrément/trauma 1; Optimisation (urgence, endoscopie, bloc opératoire et soins intensifs). MESURES DE CULTURE Indicateurs pour le CSSS basés sur l entente de gestion et les rapports d évaluation de l AQESSS; Accessibilité; Qualité technique; Continuité et coordination; Amélioration de la santé de la population; Productivité; Humanisation des soins; Optimisation des ressources. Indicateurs par direction et unité/service (chaque direction possède ses indicateurs). OUTILS DE MESURE : Audit auprès du personnel sur les meilleures pratiques (qualité et sécurité des soins); Sondage de satisfaction auprès des usagers et de la population; Groupe de discussion/employés et usagers; Mise en place des groupes de qualité : Assurer la démarche d amélioration continue; Arrivée du conseiller à la gestion de la performance; Diffusion de l information par direction, unité/service. CONCLUSION Depuis le tout début de son histoire, le CSSS Pierre-De Saurel a su s enraciner dans la communauté en développant des partenariats solides pour offrir les meilleurs soins et services à la population. Au fil du temps, il a su s adapter à l évolution des pratiques et des besoins. Des préoccupations demeurent toutefois en matière de mise aux normes de l établissement, des installations et des équipements, de la première ligne médicale, de la délimitation de notre territoire géographique (critères d appartenance) et de notre capacité financière à mettre en place les nouvelles technologies. Ce plan se veut donc réaliste et à notre portée. Il permet à l organisation de se donner une vision de ce que nous avons à accomplir pour améliorer significativement les soins et les services offerts à notre clientèle ainsi que notre performance globale afin de créer une synergie pour maintenir un CSSS dynamique, qui va de l avant. Ce plan doit guider les actions que les équipes des différentes directions et l équipe médicale devront prioriser. Au cours des prochaines années, nous effectuerons un suivi rigoureux de nos indicateurs de performance et de l avancement de nos projets organisationnels et opérationnels. Un seul objectif : améliorer la qualité et la sécurité des soins et services offerts à notre population. Outre les objectifs définis pour son réseau local de services (RLS), le CSSS Pierre- De Saurel s engage à participer à la réalisation des priorités du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Ensemble nous célébrerons l excellence! 27

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35 DIRECTION GÉNÉRALE MESSAGE DE LA DIRECTRICE Nos choix déterminent notre succès et non les circonstances Au CSSS Pierre-De Saurel, nos valeurs se trouvent dans l essence même de nos activités régulières et de notre désir d exceller. Nos projets ont un objectif ultime offrir les meilleurs soins et services de santé à la population de la MRC Pierre-De Saurel. En 2013, nous avons choisi des actions qui guident notre quête de l excellence! Expertise Approche relationnelle de soins Projet régional montérégien d organisation des préposés aux bénéficiaires (PAB) en centre d hébergement (projet paritaire syndicat-csss). Laboratoire d expérimentation en gestion et en gouvernance Innover tout au long de la trajectoire de soins des personnes âgées vulnérables. Comité provincial service en dépendance La directrice générale représentera les directeurs généraux au comité provincial sur le déploiement de l offre de services en dépendance. Comité de l OIIQ M. Mario Pagé, conseiller clinicien spécialisé en prévention et contrôle des infections, a été nommé au sein du comité de l OIIQ pour l élaboration de l examen ICS-PCI. Comité régional Mme Sylvie Cusson, directrice des programmes de santé physique, a été nommée sur le comité régional de coordination en cancérologie. Responsabilisation Équilibre budgétaire ; Mise en place d un comité qualité, performance et planification stratégique; Mise en place d un comité actif de partenariat; Plus de 7 périodes sans infection nosocomiale en milieu hospitalier; Forum dilemme éthique. Ouverture Projet FORCES Le CSSS Pierre-De Saurel devient un site pilote pour le projet EN AMONT soutien dans la communauté pour éviter le recours à l urgence des personnes âgées. Comité des relations avec la communauté Rencontrer les organisations et la population dans leur milieu pour les informer et avoir leur rétroaction. Excellence Agément 91,3 %; Prix Santech excellence en gestion de l efficacité énergétique; Résultat positif du sondage de mobilisation des employés; Bon coup de l AQESSS Défi Santé; Présentation au colloque provincial des établissements promoteurs de la santé. Nous sommes fiers de ce que nous accomplissons ensemble. Martine Bouchard Directrice générale 31

36 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La directrice générale est responsable, sous l autorité du conseil d administration, de l ensemble des activités de gestion stratégique et de gestion courante des activités et des ressources en vue de permettre la réalisation de la mission et des objectifs du CSSS Pierre-De Saurel. Communication relations avec la communauté éthique; Affaires juridiques; Archives accueil et admission; L ensemble des trois services totalise 50 postes et une vingtaine d employés non titulaires de poste, pour un total d environ 70 employés; Archives HDS : 27 postes (archivistes, secrétaires médicales et préposées aux dossiers); Accueil CLSC : 5 postes (agentes administratives); Admission et centre de rendez-vous : 18 postes (agentes administratives). 32

37 COMMUNICATION, RELATIONS AVEC LA COMMUNAUTÉ ET ÉTHIQUE C est en août 2013 que le conseil d administration a officialisé la fonction d adjoint à la direction générale en y nommant monsieur Daniel Vincent. Devant l émergence du rôle central des communications et des réseaux technologiques et sociaux, l'organisation ne peut plus s'illusionner sur la maîtrise de ses communications, elle doit faire avec ces nouvelles situations de négociation entre, d'une part des contextes organisationnels qu'elle peut chercher à créer et à contrôler, d'autre part des processus de communication à la fois interpersonnels et conditionnés par des environnements technologiques omniprésents. En , la transformation organisationnelle d une culture traditionnelle vers une culture professionnelle est devenue la priorité. Les principaux dossiers : Interne Agrément et sondage de mobilisation; Création d un comité actif de partenariat (direction générale et syndicats); Mise en place des rencontres Activités Mensuelles d Informations et d Échanges (AMIE) avec les gestionnaires; Positionnement de l organisation par la création d une nouvelle identité de marque et d un nouveau visuel; Mise en place du comité performance, qualité et planification stratégique; Formation d un comité d éthique organisationnelle; Diffusion régulière d information par le biais du journal interne et des fonds d écran. Externe Mise sur pied du comité de relations avec la communauté, en allant à la rencontre de la population; Bons coups AQESSS Défi Santé; Campagne promotionnelle du comité des usagers; Harmonisation de nos sites web et mise en ligne du site web : Réussir sa vie en santé : Guichet d accès à un médecin de famille. Daniel Vincent Adjoint à la direction générale Communication, relations avec la communauté et éthique 33

38 AFFAIRES JURIDIQUES Le poste d adjointe à la direction générale affaires juridiques a été officialisé en février 2013 par le conseil d administration, en y nommant M e Céline Falardeau. Devant le nombre grandissant de lois et règlements en vigueur qui régissent l établissement et en raison de l imputabilité de la direction générale et du conseil d administration, la présence d un professionnel du droit représente un incontournable en matière de gestion des risques en termes légal. M e Falardeau est également responsable de l observation des règles contractuelles (ROC) permettant un soutien à la préparation des appels d offres, à l adjudication et à la rédaction des contrats. En plus d exercer un rôle-conseil auprès de la direction générale pour les activités quotidiennes, les affaires juridiques se sont acquittées en , des réalisations suivantes : Les résultats obtenus, le règlement de dossiers actifs et la prévention des litiges laissent présager que les affaires juridiques au sein de la direction générale favorisent, sans contredit, le développement de l expertise et de la responsabilisation de l ensemble du personnel œuvrant au CSSS Pierre-De Saurel. Gestion d une vingtaine de demandes d accès à l information (volet administratif); Accompagnement à la Cour et préparation des témoignages des médecins et autres professionnels; Rédaction de la documentation à «caractère légal» : parution de huit (8) numéros du bulletin «Juris prudence!»; Négociation d ententes et de règlements à l amiable avec des partenaires internes et externes; Participation au comité de bioéthique (représentante juriste). Des résultats concrets en Plus de 100 dossiers «mandats juridiques» traités; Plus de 60 dossiers «questions juridiques» traités; Conseils juridiques téléphoniques au quotidien. M e Céline Falardeau Adjointe à la direction générale Affaires juridiques 34

39 SERVICES ACCUEIL ARCHIVES CENTRE DES RENDEZ-VOUS Sous la responsabilité de la directrice générale, trois services sont gérés par une gestionnaire : les archives (hôpital et CLSC), l accueil du CLSC, l admission et le centre de rendez-vous de l hôpital. Faits marquants Archives Implantation du prêt informatisé à l Hôtel-Dieu de Sorel à l hiver 2013; LEAN réalisé conjointement avec les syndicats CSN3 et APTS au printemps 2013 pour les activités courantes des préposées, incluant : Révision des modes de fonctionnement du service des archives; Ajout d une «trotteuse» pour la collecte et la livraison des dossiers sur les unités; Déménagement des archives (filières et secteurs); Projet de rénovation Réaménagement des lieux Adoption d une politique d accès aux renseignements contenus aux dossiers médicaux à l automne 2013; Création d un comité de pairs (codification); Dépôt des dossiers à la Cour par les archivistes en cas de subpoena duces tecum; Établissement de cibles de performance. GESTION DES RISQUES ET DE LA QUALITÉ AGRÉMENT MESURES D'URGENCE La coordonnatrice de la gestion des risques et de la qualité est responsable du bon fonctionnement du comité de gestion des risques et des processus qui en découlent assurant au conseil d administration que les obligations de l établissement concernant la sécurité des usagers, mais aussi celle des employés, des médecins et des tiers, sont remplies et que des mécanismes sont en place pour diminuer les risques d accident avec conséquence et éviter la récurrence des événements indésirables. Voir section Qualité des soins et des services (page 59). Création d un tableau de bord pour le service des archives, pour le volet transcription, analyse-code, divulgation et pour les activités courantes des préposées. 35

40 DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU DÉVELOPPEMENT ORGANISATIONNEL (DRHDO) MESSAGE DE LA DIRECTRICE Nous avons amorcé, en janvier 2014, une réflexion sur l offre de service de la direction des ressources humaines et du développement organisationnel. Toute l équipe de gestionnaires de la direction a été mise à contribution et s est inspirée d un sondage réalisé au préalable auprès de l ensemble du personnel d encadrement de l organisation, notre souci étant de répondre le mieux possible à leurs besoins. La direction est actuellement en mouvement et plusieurs changements ont été amorcés. Il est important de nous assurer d avoir le meilleur candidat en poste afin de mener à bien les nombreux défis à venir pour le CSSS Pierre-De Saurel. Aussi, nous avons la constante préoccupation de mettre en place des conditions optimales visant le recrutement et la rétention de nos ressources les plus importantes : nos employés. Liliane Groleau 36

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42 DESCRIPTION DE LA DIRECTION Le mandat de la direction est d offrir des services-conseils auprès des 1500 employés des différents secteurs d activités, des stagiaires ainsi qu auprès des gestionnaires. La direction œuvre en partenariat avec les organisations syndicales, les médecins et les bénévoles dans les domaines relevant de sa compétence. Les principales activités de la direction sont l attraction, la rétention et la fidélisation du personnel, la gestion de la présence au travail, les activités liées au remplacement, les relations de travail et la gestion des programmes d avantages sociaux. Nombre d employés : 85 Nombre de gestionnaires : 5 FAITS MARQUANTS ADMINISTRATION DES RESSOURCES HUMAINES Réalisation de la fête de reconnaissance des 25 années de service (28 fêtés); Collaboration à l organisation de la fête de Noël des employés de l établissement; Restructuration de l équipe de la direction des ressources humaines et révision de l offre de services; Actualisation de l offre de services de la DHRDO; Création, révision et mise en place de processus, politiques et procédures; Diverses démarches d amélioration du climat de travail. CENTRALE DE REMPLACEMENT Participation active aux négociations locales; Transfert des équipes volantes (infirmières et infirmières auxiliaires) à la centrale de remplacement; Révision de l offre de services du secteur; Révision de diverses procédures et processus notamment : Processus d orientation; Coordination au niveau du processus d embauche FIQ (personnel en soins infirmiers); Processus du niveau de surveillance (services privés). RELATIONS DE TRAVAIL Entente sur les heures de repas avec le syndicat FIQ; Début des négociations locales avec certaines instances syndicales; Signature d un total de 50 ententes avec nos partenaires syndicaux notamment : 16 ententes (syndicat APTS); 9 ententes (syndicat CSN 2); 10 ententes (syndicat CSN 3); 15 ententes (syndicat FIQ). Projet organisationnel : gestion intégrée de la présence au travail. 38

43 DOTATION, RÉMUNÉRATION, AVANTAGES SOCIAUX, FORMATION ET DÉVELOPPEMENT Dotation interne, externe et rémunération Participation à 13 salons de recrutement; Traitement de 1694 candidatures (curriculum vitae); Réalisation de 373 entrevues; Réalisation de 196 embauches (excluant les embauches d étudiants); Affichage de 360 postes; Traitement de 383 nominations (certains postes peuvent avoir fait l objet de plus d une nomination à la suite d un désistement); Processus de mise à jour de l équité salariale pour le personnel syndiqué; Réalisation et mise à jour de processus d équité salariale pour le personnel d encadrement; Élaboration d un plan d action pour le programme d égalité en emploi; Entente de partenariat avec la commission scolaire de Sorel-Tracy pour le recrutement et la formation de personnel secteur administratif (AEP Commis administratif dans le secteur de la santé) et hygiène/salubrité. Santé et sécurité du travail Élaboration d un plan d action visant à réduire la durée et les coûts reliés à l absentéisme dans l établissement; Collaboration avec une clinique d évaluation et de réadaptation afin de permettre aux employés d avoir accès à des services de physiothérapeute, d ergothérapeute, etc., le tout, pour favoriser un retour au travail plus rapide; Révision de la olitique sur la prévention et le traitement du harcèlement et de la violence en milieu de travail; Sensibilisation du conseil d administration, du comité de direction, du groupe de gestionnaires et des représentants syndicaux sur la gestion des absences excessives; Formation d un comité paritaire ad hoc et réalisation d un sondage visant l ensemble du personnel afin de valider les besoins relatifs au programme d aide aux employés et à leur famille (PAEF). Formation et développement Plan de développement des ressources humaines (PDRH) s adressant à tout le personnel : heures de formation sur différents thèmes dont le perfectionnement clinique, l agrément, les mesures d urgence et les changements technologiques. Comités de formation : Composés de différents représentants des unités d accréditation syndicale, des directions cliniques et conseils (12 personnes impliquées); Plusieurs rencontres en cours d année pour l élaboration et le suivi du PDRH. Programme de contribution à un profil de carrière pour les cadres et les employés : 17 cadres et 27 employés ont bénéficié de ce programme dans leur poursuite d études universitaires. Programme de relève des nouveaux cadres : 5 gestionnaires inscrits à la 12 e cohorte pour l automne Programme de relève des cadres intermédiaires : 4 candidatures retenues au niveau régional. Projet d organisation du travail en CHSLD Savoir-être des préposées aux bénéficiaires. 39

44 DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES (DSIDSM) MESSAGE DE LA DIRECTRICE En tant que directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires, mon rôle me place au cœur de la qualité et de la sécurité des soins et services prodigués aux usagers et aux résidents de notre établissement. Cette année, le résultat de notre processus d évaluation d Agrément Canada me démontre le professionnalisme et l engagement de l ensemble du personnel en soins infirmiers ainsi que des professionnels et des techniciens à offrir des soins et des services sécuritaires et de qualité à la population de notre territoire. Ainsi, pour les années à venir, nous maintiendrons une culture d amélioration continue et poursuivrons tous ensemble le renforcement d une culture de performance, de responsabilisation, d ouverture et un engagement envers l excellence. Annie Lemoine 40

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46 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La DSIDSM exerce un rôle-conseil auprès de l ensemble des directions, tout en faisant vivre les valeurs organisationnelles. Son rôle est déterminant dans toutes les décisions stratégiques relatives à l organisation et à la prestation des soins et des services pour l ensemble du CSSS Pierre-De Saurel. Ses responsabilités sont particulièrement dirigées en matière de contrôle de la qualité de l activité professionnelle et du développement des pratiques cliniques. La DSIDSM doit être à l affût des nouveaux besoins de la clientèle, des nouvelles façons de soigner, des nouvelles technologies disponibles, et ce, tout en tenant compte des données probantes. En partenariat avec les différents paliers administratifs et les diverses directions de l établissement, elle assure la sauvegarde de hautes normes de qualité. La DSIDSM représente près de 372 infirmières et infirmières cliniciennes, 135 infirmières auxiliaires, 262 professionnels et techniciens occupants 29 professions différentes, près de 220 bénévoles ainsi que des soins spirituels (pastorale). Nos actions ont priorisé les axes d intervention suivants : Qualité des soins et services; Organisation des soins et services; Compétences cliniques; Formation continue et transfert de connaissances; Développement des compétences; Encadrement des pratiques professionnelles; Enseignement et recherche; Éthique clinique; Soutien des différents conseils consultatifs (CM, CII, CIIA); Soutien dans l intégration harmonieuse des activités bénévoles dans les services et programmes; Soutien dans l offre de services et l accompagnement à la vie spirituelle des usagers/résidents ainsi qu à leurs proches. FAITS MARQUANTS CONTRIBUTION AUX PROJETS ORGANISATIONNELS Optimisation des soins à domicile (SAD) Soutien à la hiérarchisation des soins infirmiers à domicile; Participation aux mécanismes de révision des charges de cas; Participation au développement et à la mise en place de la gestion de cas. Approche adaptée à la personne âgée (AAPA) Consolidation du programme de marche et des signes vitaux AINEES dans l ensemble des unités de soins de courte durée afin de favoriser le maintien de l autonomie; Consolidation des outils cliniques (pictogramme de mobilisation, vignette de signalisation, échelle de Morse, suivi postchute et échelle de Braden); Intégration de l AAPA dans les programmes d orientation des nouveaux employés. Bilan comparatif des médicaments Réalisation du bilan comparatif des médicaments dès l admission à l urgence et au congé de l unité 2A chez les usagers de 75 ans et plus et chez les usagers prenant huit médicaments et plus. Développement d un guide pour une meilleure gestion de l ordonnance en collaboration avec le département de la pharmacie. CONTRIBUTION AUX PROJETS OPÉRATIONNELS Optimisation des soins et services au centre de jour et hôpital de jour; Réorganisation en ressources non institutionnelles et en résidences personnes âgées; Réorganisation des soins et services à l unité de psychiatrie; Réorganisation des soins et services à l unité 2A; Optimisation des soins à l urgence; Organisation d activités de reconnaissance biannuelles pour l ensemble des bénévoles; Intégration des bénévoles dans la formation des mesures d urgence dans le cadre de notre processus d amélioration continue de la qualité des services. 42

47 Recrutement de trois infirmières praticiennes spécialisées en première ligne (entrée en fonction septembre 2014); Implication et collaboration de la directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires au conseil des médecins dentistes et pharmaciens dans l élaboration des ordonnances collectives et des ordonnances préétablies; Adoption de différentes règles de soins afin d actualiser les pratiques reliées à l évaluation du risque de chute auprès de l usager adulte; Poursuite du plan d amélioration de la qualité de l exercice infirmier suite à la visite d inspection professionnelle de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ). Les résultats d audits de dossiers démontrent que les suivis reliés à la surveillance du risque de dépression respiratoire des patients recevant des opiacés ainsi que le suivi clinique de l usager/résident ayant fait une chute sont conformes aux normes de pratique. L implantation du plan thérapeutique infirmier a été complétée à 100 % dans l ensemble des secteurs du CSSS depuis janvier 2014; Implication des conseillères-cadres de la DSIDSM dans plusieurs comités stratégiques de l organisation (tels que le comité pharmaco nursing, comité de gestion des risques, comité de prévention et contrôle des infections, comité de placement jeunesse, comité de coordination des politiques et procédures, comité de gestion de la qualité et plusieurs autres); Mise en place d un processus d audit trimestriel portant sur les différentes pratiques organisationnelles requises (POR s), double identification (DI), double vérification indépendante (DVI), prévention des chutes et prévention des plaies de pression afin d évaluer les pratiques professionnelles dans un but d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et services à l usager, tout en améliorant la performance organisationnelle par les équipes. Implantation d un programme de formation sur les pompes à perfusion et un projet de développement d une formation de typer E-learning est en cours en collaboration avec le service informatique; Développement des compétences cliniques en déployant une série de formations sur les soins de plaies, coordonnées avec le changement des produits en soins de plaies. Le personnel a manifesté son intérêt par l assiduité et sa volonté d apprentissage; Mise en place d un comité de plaie en centre d hébergement afin de favoriser la collaboration interdisciplinaire; Un programme de prévention des chutes a été mis sur pied et a été travaillé en interdisciplinarité. Le déploiement de ce programme s est fait de façon transversale tant chez la personne âgée hospitalisée, hébergée ou à domicile; Révision du programme d intégration des candidates à l exercice de la profession d infirmière (CEPI) afin de mieux les soutenir dans leur intégration et assurer une meilleure attraction et rétention; Rédaction et adoption d une politique sur l harmonisation des produits de soins en collaboration avec le service d approvisionnement; Harmonisation des pratiques cliniques dans les différents codes d intervention clinique (Code bleu/rose, Code orange, Code blanc, Code mauve, Code lilas); Mise en place d une série de formations dans le cadre de notre programme d amélioration continue de la sécurité et de la qualité des soins pour l ensemble du personnel clinique en RCR et ACLS afin d intervenir en situation d urgence cardiovasculaire chez l adulte selon les normes établies par la Fondation des maladies du cœur; Implantation d un processus d audit sur la tenue de dossier est dans le secteur psychosocial de la direction des programmes de soutien à l autonomie des personnes âgées (DPSAPA); Mise en place d un programme de capsules de formation en santé mentale pour les travailleurs sociaux et les psychoéducateurs de l équipe jeunesse, visant à optimiser l expertise d intervention en pédopsychiatrie; Adoption d une politique concernant l ouverture d un régime de protection du majeur inapte ayant pour but d encadrer la pratique clinique dans l évaluation psychosociale et d améliorer la pratique professionnelle pour l ouverture d un régime de protection; Développement d un guide de pratique en aliénation parentale avec des activités d intégration destinées aux professionnels concernés; Activité d intégration sur le protocole de postvention suicide, ce qui a permis d intégrer les étapes d intervention en collaboration avec les partenaires externes du centre de prévention du suicide; Coordination de neuf séquences d intervention par l équipe des mesures d urgence sécurité civile volet psychosocial, dont cinq en postvention suicide; Mise en place d un programme de mentorat pour 6 professionnels psychosociaux; Mise à jour de la politique et de la procédure sur l application des mesures de contention complétée en interdisciplinarité. Un bilan sur les contraintes physiques est suivi à l aide d un registre électronique en courte durée. Quelques modifications sont nécessaires pour optimiser le bon fonctionnement des registres électroniques. Le logiciel Sicheld est utilisé pour comptabiliser les contentions dans les centres d hébergement. 43

48 Bilan Rapport annuel sur l application des mesures de contrôle excluant les ridelles de lit en courte durée Unité de soins 2A -32 lits Réadaptation PAPA-Gériatrie 2D-31 lits Chirurgie 3D-36 lits Cardio médecine 4D-33 lits Médecine 3E-25lits Psychiatrie Nb/patients contentionnés en moyenne par période Durée moyenne d application par jour & par 24 heures Critères d application Grille surveillance 4 patients 7 heures 100 % Risque de chute 100 % 5 % 5 % 1patient 5,5 heures 5 patients 9 heures 87 % Risque de chute 13 % Interférence aux traitements 4 patients 7 heures 90 % Risque de chute 10 % Interférence aux traitements 2 patients 3,6 heures 99 % Interférence aux traitements 100 % 0 0 Isolement contentions poignets/chevilles pour agressivité et dangerosité Un patient a été contentionné avec une ceinture abdominale magnétique pendant 24 jours pour une durée moyenne de 9 h/jour. PII Cons 100 % % % NA NA 100 % 100 % 100 % Rapport annuel sur l application des mesures de contrôle en centre d hébergement Unité de soins CHEL 2 e & 4 e CHEL 1 e & 3 e Nb/patients contentionnés en moyenne par période 1 1 Durée moyenne d application par 24 heures 12 heures 2 heures JAP 1 10 heures Critères d application Grille surveillance PII Cons Risque élevé de chute 100 % 100 % 100 % Spasme 100 % 100 % 100 % Plonge vers l avant du siège de son fauteuil 100 % 100 % 100 % CHT 1 10 heures Tente de se lever seul et tombe 100 % 100 % 100 % Au CHÉL, les ridelles de 20 lits/21 ont été baissées à l unité 1 et les ridelles de 49 lits/49 ont été baissées à l unité 3. Le processus suit son cours pour les autres unités de l ensemble des centres d hébergement. 44

49 DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS (DSP) MESSAGE DU DIRECTEUR Notre plus grande fierté cette année est d avoir su relever tous les défis qui se sont présentés à la direction des services professionnels. Nous sommes fiers de nos réalisations qui ont contribué à l obtention de la mention d Agrément Canada dans les processus sous notre responsabilité. Nous sommes conscients que les défis de la prochaine année, dans le contexte financier actuel, seront ardus et nous sommes prêts à poursuivre ensemble notre lancée vers l amélioration continue de la qualité des soins et des services offerts à notre clientèle. Cet objectif commun d excellence nous a permis de grandir en tant qu équipe, d améliorer nos communications et notre cohésion, tout en renforçant les liens avec l ensemble du CSSS Pierre-De Saurel Dr Gérald Désaulniers 45

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51 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La direction des services professionnels (DSP) à la responsabilité primordiale de l'accessibilité et de la qualité des services médicaux pour toute la clientèle du territoire de la MRC Pierre-De Saurel. Les services offerts par la direction des services professionnels s adressent à toute la population et comprennent notamment l ensemble des services diagnostiques et pharmaceutiques. Cette direction vise aussi l ensemble du corps médical en ce qui a trait au support à la prestation des services médicaux. La direction regroupe plusieurs employés répartis sous les départements d imagerie médicale, du laboratoire et de la pharmacie ainsi qu au service de prévention et de contrôle des infections. Onze départements cliniques assurent 27 services de garde différents, 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et ce, 365 jours par année. La DSP, avec ses quatre agentes en administration, assure le support médical et pharmaceutique, soit le recrutement, la coordination et l organisation des stages en résidence en médecine, le suivi du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et de tous ses comités : Département régional de médecine générale (DRMG), gestion des horaires des médecins, recrutement des médecins itinérants et dépanneurs, gardes en établissement, formation médicale continue, etc. FAITS MARQUANTS Réalisation de l évaluation d Agrément Canada pour les différents secteurs d activité; prévention et contrôle des infections, laboratoire, pharmacie et imagerie médicale; Inspection par l Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) des salles de préparation des produits stériles à la pharmacie et en oncologie; Instauration d un nouveau logiciel informatique à la pharmacie SYPHAC; Élaboration et mise en œuvre de plusieurs procédures dans les différents services de la direction; Élaboration du nouveau programme de prévention et contrôle des infections (PCI); Taux de Clostridium difficile nosocomial à zéro pendant sept périodes financières; Recrutement de dix médecins de famille. La direction est responsable de l accès à l information au dossier de l usager ainsi que des dossiers de curatelle. Nombre d employés : 85 Nombre de gestionnaires : 5 Membres actifs : 110 Médecins spécialistes : 53 Pharmaciens : 7 47

52 DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES, IMMOBILIÈRES ET INFORMATIONNELLES (DRFII) MESSAGE DU DIRECTEUR La dernière année a commencé avec honneur pour la direction des ressources financières, immobilières et informationnelles (DRFII) puisque le CSSS Pierre-De Saurel s est mérité le prix d excellence en gestion de l efficacité énergétique dans le cadre du colloque de l AQESSS-Santech Ce projet a permis à l organisation d économiser plus de $ sur sa facture énergétique tout en diminuant sa consommation d énergie, mais aussi de réduire près de 900 tonnes ses émissions de gaz à effet de serre. Beaucoup d énergie et de travail ont été consacrés à la visite d Agrément Canada cette année. Les services des ressources matérielles, génie biomédical (GBM), hygiène/salubrité et alimentaires ont été particulièrement sollicités, et je les félicite et les remercie pour leur apport dans cette belle réussite organisationnelle que nous avons obtenue. Aussi, je vous invite à lire tous les faits saillants réalisés au cours de l exercice par les différentes équipes de travail de la DRFII. Enfin, je souhaite remercier les gestionnaires et l ensemble du personnel de la DRFII pour leur dévouement, leur ardeur et leur constance à fournir à nos clients des services de qualité. Merci beaucoup! Jean-Pierre Tremblay 48

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54 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La direction des ressources financières, immobilières et informationnelles (DRFII) regroupe les services suivants : les ressources financières et budgétaires, les ressources immobilières, les ressources informationnelles, le service des approvisionnements et logistiques, les services alimentaires, le service d hygiène/salubrité et buanderie, le bureau des projets, le service de la sécurité, la gestion du stationnement et le transport des usagers. Notre direction s assure de supporter les directions cliniques afin d offrir aux usagers du CSSS Pierre-De Saurel les services auxquels ils sont en droit de s attendre de notre CSSS. Nombre d employés : 186 Nombre de gestionnaires : 13 FAITS MARQUANTS RESSOURCES FINANCIÈRES ET BUDGÉTAIRES (PAIE COMPTABILITÉ BUDGET) Implantation des transferts électroniques de fonds comme méthode de paiement, qui à ce jour, est majoritairement la méthode utilisée pour ce qui est des comptes fournisseurs. Les fournisseurs apprécient cette méthode puisque les délais reliés à la poste sont éliminés et le CSSS économise en frais postaux, en enveloppes et en temps investi par le personnel qui se consacrait à cette tâche. SERVICE DE LOGISTIQUE ET BUANDERIE Fusion des services des approvisionnements, de la buanderie et de la gestion des transports dans le but de regrouper l ensemble des activités sous forme de centre logistique. RESSOURCES IMMOBILIÈRES ET GESTION DE PROJETS Normalisation du processus d acquisition des équipements avec un outil informationnel, améliorant ainsi l efficacité et l efficience du processus d acquisition; Adoption et implantation d une politique sur la gestion des espaces de stationnements; Implantation du module comptable pour les immobilisations, complétant ainsi le logiciel d application de la gestion financière. Cela permet une comptabilisation adéquate des achats immobilisés, le calcul de l amortissement et le suivi par catégorisation des immobilisations. RESSOURCES MATÉRIELLES ET GBM Transfert de toute la gestion des achats effectués par le service des ressources matérielles antérieurement au service de logistique et buanderie afin d améliorer l efficacité et le contrôle des opérations; Projet de consolidation pour sécuriser les sorties d urgence, les cages d escaliers et les fenêtres dans toutes les installations des centres d hébergement; Réorganisation du service des ressources matérielles et génie biomédical (GBM), incluant l analyse des contrats de service. Cette démarche a permis d autofinancer et de consolider ces équipes par l addition de deux postes équivalent temps complet (ETC) en génie biomédical et d un poste ETC au service des ressources matérielles. Mise en place du programme d entretien préventif. 50

55 SERVICE D HYGIÈNE ET SALUBRITÉ Rédaction et implantation d un protocole au bloc opératoire, dans les laboratoires, à la salle de tomodensitométrie et au système centralisé d additifs solutés de la pharmacie dans le cadre de la démarche d agrément. Ces protocoles ont été approuvés par les différentes instances; Refonte des routes de travail et réalisation de l inventaire des locaux (plans) par la firme GDI. Ce projet se poursuit en , l inventaire des locaux en terme de vocation étant presque terminé; Accueil d une cohorte de stagiaires, pour la première fois, provenant du Centre de formation professionnelle. Cette expérience a pour but de recruter des candidats formés selon les bonnes pratiques et techniques en matière d hygiène et salubrité pour diminuer la pression d une pénurie de personnel que nous vivons dans ces secteurs très importants pour notre CSSS; Programme de formation en développement afin de standardiser les techniques et les bonnes pratiques sécuritaires en hygiène et salubrité; Achat d appareil UMT audit de qualité a été effectué. Il nous reste à effectuer la mise en place de cet outil qui nous servira à un plan d amélioration de la qualité dans l ensemble de nos installations. Nouvelle initiative, en collaboration avec le centre de formation professionnelle et le ministère de l Emploi et la Solidarité sociale, ayant permis de recruter des personnes ayant peu d employabilité et de les former pour un travail de préposé en hygiène et salubrité. SERVICE ALIMENTAIRE ET NUTRITIONNEL Implantation d une nouvelle flotte de douze chariots alimentaires ElectroCalorique de Regethermic (mission hébergement); Poursuite de la mise en application de la Politique alimentaire du CSSS (cafétéria et distributrices automatiques). Le taux de conformité actuel s élève à 80 %; Pilote des comités de travail services alimentaires/soins infirmiers/milieu de vie et services alimentaires/soins infirmiers/nutrition clinique (six rencontres par année pour chaque mission) qui ont comme mandat constant d améliorer les interfaces entre les différents secteurs pour améliorer la dispensation des services alimentaires et nutritionnels; Pilote du comité de menu en centres d hébergement (deux rencontres par année); Poursuite du service de repas Popote roulante cinq jours par semaine, pour un total de repas servis (moyenne de 152 repas par jour). Cette entente de partenariat existe depuis près de 20 ans avec le Centre d action bénévole du Bas-Richelieu inc. RESSOURCES INFORMATIONNELLES ET TÉLÉPHONIE HDS Réorganisation des espaces, finalisation du déménagement de la salle des serveurs et des bureaux des techniciens; Aide à l installation des nouveaux glucomètres et début des travaux pour le rehaussement du système informatique des laboratoires; Mise en place de la technologie des clients légers faisant en sorte que l'entretien et les mises à jour des postes de travail de notre CSSS sont beaucoup moins difficiles et diminue le niveau de main-d'oeuvre requise. Soutien important à l équipe de l agrément/réaménagement de l aile administrative 1A; Remplacement des photocopieurs en fin de location par des appareils provenant du nouveau contrat régional. 51

56 DIRECTION DES PROGRAMMES SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES (DPSAPA) MESSAGE DE LA DIRECTRICE L'année s'est révélée pleine de défis et de projets mobilisateurs pour l équipe de la direction des programmes de soutien à l autonomie des personnes âgées. Nous avons eu le plaisir de recevoir de nombreux visiteurs (voir faits marquants) et toutes ces visites ont été une réussite grâce au travail, à l'ouverture et à l'accueil du personnel de la direction. Nous avons obtenu des résultats très satisfaisants, même enviables, et un sentiment de travail bien fait. Nous ne pouvons passer sous silence les commentaires élogieux que nous ont adressés les visiteurs d'agrément Canada : «L approche de planification du continuum auprès des personnes âgées est exceptionnelle et l équipe fait preuve d un dynamisme exceptionnel. Les réalisations avec la communauté et les organismes du milieu sont nombreuses et efficaces. Malgré tout, l équipe développe toujours de nouvelles idées de service dans un souci constant de combler les trous qui peuvent survenir dans le continuum.» La dernière année a également été celle de l'envol de la gouvernance de projets. Plusieurs projets ont débuté au sein de notre direction et se poursuivront en Au soutien à domicile, c est plus d un demi-million de dollars qui a été injecté dans les services à la communauté pour le plus grand bénéfice des personnes âgées et en perte d autonomie. Les impacts se font sentir à plusieurs points de vue, tant en termes de désengorgement du centre hospitalier, de l accès, de la qualité qu en termes de continuité des soins dans le CSSS. En un mot, la DPSAPA foisonne d'idées et d occasions. Notre personnel est dynamique, créatif et toujours en mode d'amélioration continue. Nous voyons grand, nous voyons loin et nous ne visons rien de moins que l'excellence. Sophie Boulva 52

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58 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La direction des programmes soutien à l autonomie des personnes âgées (DPSAPA) est composée de deux volets : soutien dans la communauté et hébergement. Le premier regroupe les services de soutien à domicile, le centre de jour, l hôpital de jour et les ressources intermédiaires. Nombre d employés : 365 postes Nombre de gestionnaires : 10 postes et un chargé de projet temporaire Nombre d heures travaillées : Budget : $ La direction des programmes soutien à l autonomie des personnes âgées comprend les secteurs suivants : Centres d hébergement : 3 sites Centre d hébergement Élisabeth-Lafrance : 140 lits réguliers + 7 lits prothétiques + 2 lits de répit + 5 lits de surcapacité; Centre d hébergement J.-Arsène Parenteau : 60 lits réguliers; Centre d hébergement de Tracy : 28 lits réguliers + 5 lits de soins palliatifs. Ressources intermédiaires (RI) : 101 places sur 9 sites RI Victor : 9 lits perte d autonomie physique; RI Jardins de Ramesay : 18 lits pour déficits cognitifs; RI Les 3 tourterelles : 9 lits perte d autonomie physique; RI Les appartements du Vieux-Sorel : 4 lits perte d autonomie physique; RI Le Faubourg : 9 lits perte d autonomie physique; RI Villa Germaine-Dupré : 18 lits déficience physique; RI Villa St-Laurent : 9 lits perte d autonomie physique; RI Le Marquis : 25 lits perte d autonomie physique; RI St-Germain : 1 lit perte d autonomie physique. Ressources de type familial : 21 places sur 3 sites; Unité transitoire de réadaptation fonctionnelle : 11 places; Centre de jour et hôpital de jour; CLSC : équipe de soutien à domicile (SAD) et service de prêts d équipements; HDS : service social SAPA. FAITS MARQUANTS Ouverture de neuf nouveaux lits en RI à la Villa Germaine-Dupré pour clientèle déficience physique avec troubles associés; Visite du CQA dans les trois centres d'hébergement : 8 et 9 octobre 2013; Visite MSSS d'évaluation de la qualité du milieu de vie au CHEL : 25 et 26 février 2014; Bourse dans le cadre du concours de projets innovants du Laboratoire d'expérimentation en gestion et en gouvernance (LEGG) (ASSS Montérégie) afin de mettre en œuvre le projet : Innover tout au long de la trajectoire de soins des personnes âgées vulnérables en vue d'améliorer la prise en charge clinique; Projet FORCES : le CSSS devient site pilote pour le projet EN AMONT soutenir dans la communauté pour éviter le recours à l'urgence des personnes âgées. Ce projet s inscrit dans le cadre du programme FORCES de la fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé en association avec l équipe de boursiers FORCES de l Agence de la santé et des services sociaux (ASSS); Acceptation au projet régional montérégien d organisation du travail des préposés aux bénéficiaires (PAB) en centres d hébergement. Ce projet est paritaire syndicat CSSS en collaboration avec deux autres établissements. Nous sommes retenus et accédons ainsi à un financement important pour réaliser la formation : l'approche relationnelle de soin; Réalisation du projet du MSSS d évaluation des usagers SAPA : 1022 évaluations remplies cible atteinte à 100 %; Création d un poste d infirmière gestionnaire de cas complexe au SAD; Résultats du LEAN en prêt d équipement : Création d un poste de préposé aux matériels et équipements thérapeutiques et processus d inventaire en place ; Élimination complète des listes d'attente d'accès à l'hébergement en centres d hébergement; Réduction importante des listes d attente pour l accès à une ressource intermédiaire (RI) : seulement cinq usagers en attente de RI physique et 21 usagers en attente de RI cognitive; Renouvellement des ententes de partenariat avec la COOP d entretien ménager du Bas-Richelieu et avec l Association des aidants naturels du Bas-Richelieu; Élimination des 13 lits en achats de places de soins de longue durée depuis octobre 2013 en lien avec le désengorgement des lits de l hôpital; 54

59 Désengorgement hospitalier en lien avec la réduction à zéro du nombre de lits occupés par des usagers en attente d une place en centre d hébergement ou en RI grâce à l augmentation de la disponibilité de lits en centres d hébergement et à un retour transitoire dans la communauté en résidences pour aînés pour les usagers en attente de RI; Amélioration de la performance liée à l utilisation des produits d incontinence au CHÉL : Réduction de 30 % des coûts. En passant de 2,14 $/lit à 1,47 $/lit en 14 mois, nous devenons plus performants que la moyenne montérégienne, qui se situe à 1,80 $/lit; CHÉL : Exercice de réduction des mesures de contrôle (contention) au fauteuil et diminution du nombre de ridelles au lit; Adoption au conseil d administration d'une chartre des droits des personnes âgées; Projet du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec optimisation SAD : La direction est fière de dire que le soutien à domicile du CLSC a réussi à relever avec brio ce défi de taille et ainsi dépasser ses cibles d'entente de gestion de heures de services directs rendus à domicile. L'effort collectif du personnel, associé à des budgets de développement, a permis d'augmenter de plus de heures les services à domicile à la population et d'éliminer les listes d'attente pour les services d'aide à domicile. Résultats comparatifs et , en nombre d heures de services SAD rendues à domicile en présence de l usager par période financière; Ajout budgétaire en soins palliatifs à domicile de $ Ajout budgétaire en gestion de cas de $ Ajout budgétaire en soutien à domicile de $ 55

60 DIRECTION DES PROGRAMMES JEUNESSES, SANTÉ MENTALE ET DÉPENDANCE, DÉFICIENCE ET SANTÉ PUBLIQUE (DMP) MESSAGE DU DIRECTEUR C est une autre année bien remplie qui s est terminée au 31 mars Au début de 2013, les directions «Programmes jeunesse et santé publique» et «Programmes adultes santé mentale et dépendances» étaient réunies sous la responsabilité d un seul directeur. En cours d année, nous avons procédé à la phase II de l organisation de la nouvelle direction : les programmes déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement (DI-TED) et déficience physique (DP) ont été progressivement intégrés à la nouvelle direction des programmes jeunesse, santé mentale et dépendance, déficience et santé publique. Cette transformation, qui a permis d identifier un porteur unique du dossier des déficiences auprès de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie et de nos partenaires, permettra de faciliter la gestion du plan d accès en déficience et contribuera également à améliorer l accessibilité, la qualité et la continuité des services en DI-TED et DP. Finalement, nous tenons à souligner les excellents résultats obtenus lors de la visite d Agrément Canada. Félicitations à toutes les équipes. Francis Belzile 56

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62 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La direction des programmes jeunesse, santé mentale et dépendance, déficience et Santé publique regroupe également des services psychosociaux généraux s adressant à toute la population du territoire et des services spécifiques de santé mentale et de dépendances offerts à la clientèle adulte. Assurer le développement, le bien-être et la sécurité des enfants et des jeunes en leur offrant, ainsi qu à leur famille, un ensemble de services intégrés, coordonnés et de qualité. Améliorer la santé et le bien-être de la population en agissant en amont des problèmes ainsi que sur les déterminants de la santé (santé publique). Modification de l organisation de la direction : La direction a intégré progressivement la responsabilité des programmes Déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement (DI-TED) et déficience physique (DP) au cours de l année Nombre d employés : 108 Nombre de gestionnaires : 4 Nombre d heures travaillées : Budget : $ FAITS MARQUANTS Mobilisation de l équipe de la psychiatrie (gestionnaires, médecins et personnel) autour d un projet d organisation du travail en vue de la relocalisation de l unité prévue au début de 2015; Entente avec le Centre d action bénévole du Bas-Richelieu pour la gestion des avoirs des usagers hébergés dans la communauté; Projet conjoint CSSS-syndicat APTS pour améliorer la sécurité des interventions des équipes de suivi dans la communauté; Mise en place d un comité sur l employabilité au sein de notre Réseau intégré de services en santé mentale et dépendances; Mobilisation de plusieurs intervenants de l équipe des mesures d urgence en contexte de sécurité civile au Lac-Mégantic et dans plusieurs lors d autres tragédies survenues dans la communauté; Implantation d un nouveau service de groupe sur l autogestion de la dépression; Poursuite et mise en place de plusieurs projets cliniques : réinsertion en dépendances, suivi étroit pour la clientèle à haut risque suicidaire, passerelle en désintoxication, hébergement temporaire en situation de crise, etc.; Mise en place d activités de jour pour les usagers ayant une déficience intellectuelle par l Association de la déficience intellectuelle de la région de Sorel, en collaboration avec le CSSS et le Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement de la Montérégie-Est; Début des activités de «Je tisse des liens gagnants», un programme d intervention auprès des familles, en partenariat avec l organisme Carrefour naissance famille et le Centre jeunesse de la Montérégie; Unification de la DI-TED jeunesse et DI-TED adulte sous la même direction pour favoriser la continuité et l'harmonisation des services auprès de ces clientèles; Mise en place d un groupe de discussion de cas complexes, réunissant tous les partenaires jeunesse nécessaires autour d'un même dossier, et ce, dans le but d'arrimer les services pour l'enfant et sa famille. Ces partenaires sont les écoles, le Centre jeunesse de la Montérégie, le Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement de la Montérégie-Est, le Centre montérégien de réadaptation et le équipes de santé mentale de la première et de la deuxième ligne ainsi que les intervenants jeunes en difficulté de la première ligne; 58

63 Élaboration d un protocole de collaboration entre le CSSS et la MRC de Pierre-De Saurel pour baliser les rôles des différents intervenants dans les situations d insalubrité morbide; Création de la Table de développement social en collaboration avec la MRC de Pierre-De Saurel et la Corporation de développement communautaire de Pierre-De Saurel; Élaboration du Plan de lutte à la pauvreté en collaboration avec la MRC de Pierre-De Saurel et la Corporation de développement communautaire de Pierre-De Saurel. Un investissement de plus de $ a été attribué par la Conférence régionale des élus de la Montérégie-Est pour lutter contre la pauvreté sur notre territoire. 59

64 DIRECTION DES PROGRAMMES DE SANTÉ PHYSIQUE (DPSP) MESSAGE DE LA DIRECTRICE L année a été une année charnière pour l équipe de la direction des programmes de santé physique. Les faits marquants présentés plus bas témoignent des transformations qui nous projettent constamment vers l excellence de nos soins et services. L ère de renouveau ressentie au quotidien a mobilisé tous les acteurs concernés par le mieux-être des usagers et a créé une réelle solidarité d équipe. Guidés par nos orientations et par nos valeurs organisationnelles, nous avons redoublé d efforts pour répondre aux objectifs ciblés. Une analyse de nos réalisations nous permet d ailleurs d affirmer que nous avons atteint un haut taux de réalisation. L amélioration de l accès aux soins et services et de la continuité a été au cœur de nos actions. Notre préoccupation à offrir des services ambulatoires chaque fois que cela est possible nous a permis d éviter des hospitalisations et de développer des alternatives novatrices. Les travaux effectués dans le cadre de la démarche d agrément ont bien sûr permis d augmenter nos standards de qualité et de sécurité, mais ils ont surtout contribué à instaurer une culture d amélioration continue des soins et services en santé physique et de rigueur dans la gestion de ceux-ci. En , nous avons également réussi à maintenir le cap sur l équilibre budgétaire au sein de notre direction, et ce, malgré un contexte exigeant. Le défi de tous les jours, nous l avons relevé : répondre aux standards de performance tant au niveau de la qualité des services que de l efficience de nos activités. Enfin, je rends hommage à tous ceux et celles qui réalisent avec fierté, au quotidien, le défi d offrir des services d une grande qualité avec cœur et humanisme. Sylvie Cusson 60

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66 DESCRIPTION DE LA DIRECTION La direction des programmes de santé physique (DPSP) a pour mandat d offrir des soins et des services à une clientèle ambulatoire ou hospitalisée. Une importante gamme de professionnels offrent des services diagnostiques, d évaluation, de traitement, de réadaptation et d orientation par le biais de programmes et de services structurés. La DPSP regroupe les services ambulatoires du CLSC et de l hôpital ainsi que des services d hospitalisation en soins généraux et spécialisés. Sa responsabilité est de desservir la population selon les plus hauts standards de qualité, tout en offrant le meilleur accès aux soins et services de santé. Nombre d employés : 464 Nombre de gestionnaires : 10 Nombre d heures travaillées : Budget : $ FAITS MARQUANTS Les résultats obtenus lors de la démarche d agrément par les secteurs de la DPSP sont dignes de mention : Dix normes étaient sous notre responsabilité. L atteinte du taux de conformité est de 85 % à 99,3 %, dont sept normes qui ont obtenu plus de 90 %. Développement et consolidation d une approche de collaboration et de partenariat avec l équipe médicale et les gestionnaires : Comité de gestion du bloc opératoire; Comité de cogestion en hémodialyse; Comité de cogestion en unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) ET unité de courte durée gériatrique (UCDG); Comité de cogestion urgence; Comité de cogestion pédopsychiatrie; Comité de cogestion gynécologie; Comité de cogestion pédiatrie. Développement du service de guichet d accès pour la clientèle orpheline (GACO). En , nous avons trouvé un médecin de famille à personnes; Maintien de l équilibre budgétaire à l égard des heures travaillées et des fournitures dans un contexte où les besoins de services et les standards de qualité sont en constante augmentation; Mise en place du processus de planification des congés et de coordination de l épisode de soins (arrivées et départs); Réalisation de la cartographie illustrant la trajectoire de l usager utilisant les services des programmes de santé physique. Cette cartographie a permis de dresser des cibles pour les processus devant être améliorés. Quatre projets d amélioration ont été identifiés, soit : 1. La planification de congé; 2. La coordination dans l épisode de soins; 3. L accessibilité et l offre de services dans la communauté; 4. L approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier. 62

67 Résultats significatifs en lien avec les nombreuses actions entreprises depuis deux ans pour le désengorgement de l urgence : Plan de désengorgement; Disponibilité de lits surnuméraires (20); Outils de gestion encadrant la gestion de lits; Augmentation de l offre de services à domicile; Implication de l équipe de gestionnaires et de médecins. Année Total des Patients visites Ambulatoire Civières Nombre Nombre DMS , , , , ,6 Unité de soins Actualisation de la démarche d optimisation à l unité 2A (URFI-UCDGmédecine). Des actions concrètes transforment la structure de soins, les rôles des membres de l équipe, les processus et l organisation du travail ainsi que les outils cliniques; Implantation du Plan d intervention informatisé à l unité URFI-UCDGmédecine (2A) en octobre Tous les usagers ont un plan d intervention interdisciplinaire à leur dossier. Développement et consolidation des services ambulatoires afin de bonifier l accès aux soins et services : Clinique de soins : interventions : interventions Centre d anticoagulothérapie : 960 interventions (6 % des activités de la : interventions clinique de soins) Médecine de jour : : Préadmission en chirurgie : interventions : interventions Accueil clinique : interventions : interventions Chirurgie Harmonisation du matériel utilisé au bloc opératoire, ce qui nous a permis d améliorer notre performance; Début du projet d aménagement d une deuxième salle d endoscopie pour répondre à la demande. Au 31 mars 2014, usagers étaient en attente : : examens : examens Hémodialyse Augmentation significative du nombre d usagers en clinique de protection rénale. Les services de cette clinique permettent, avec des soins spécialisés, d éviter l hémodialyse lorsque possible : : 50 usagers : 300 usagers Démarrage du processus d acquisition des appareils de dialyse ainsi que du système d information clinique afin d être à la fine pointe de la technologie. 63

68 Projet aménagement et immobilisation Mise aux normes de l unité de retraitement des dispositifs médicaux (stérilisation). Taux de conformité obtenu à l agrément : 93,9 %; Rénovation actuellement en cours de l unité de médecine au 3D. Cela nous permettra d avoir un environnement sécuritaire et agréable pour les usagers et l équipe de soins. Toutes les chambres seront disposées selon le plan de «chambre-type»; Acquisition de lits électriques aux soins intensifs, apportant aux usagers une plus grande qualité de soins. Munis d une surface thérapeutique (matelas), ces lits contribuent à la prévention des plaies de pression; Acquisition d un nouveau pléthysmographe au centre de fonction respiratoire. Cet appareil, à la fine pointe de la technologie, permet de faire davantage d examens hebdomadairement dans le respect des normes de qualité. Maladies chroniques Implantation des ordonnances collectives permettant l ajustement de médication auprès des diabétiques. Les infirmières assument ainsi une plus grande autonomie dans leurs interventions visant l efficacité et la qualité des interventions; Implantation du projet 5.6 au GMF Richelieu-St-Laurent, en collaboration avec le CSSS. Il s agit d un projet de dépistage précoce pour les usagers ayant une glycémie à 5.6. À la suite du dépistage, des interventions sont faites par une équipe interdisciplinaire pour prévenir le développement de la maladie. Projet Destination Mieux-Être À la lecture du bilan du projet Destination Mieux-Être, nous constatons une constance en termes d impacts du projet sur la consommation des services. Une diminution de 50 à 60 % du nombre de visites à l urgence et du nombre d hospitalisations, ainsi qu une augmentation de 40 % de l utilisation des services en externe ont été observées. Rappelons que ce projet vise des interventions de cas complexes par des gestionnaires auprès d une clientèle vulnérable ayant effectué plusieurs visites à l urgence et en hospitalisation. 64

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71 AGRÉMENT 2013 Nos réalisations avant la visite Reprise des activités avec le comité des responsables des pratiques organisationnelles requises (POR s) et des normes ainsi qu avec le comité d agrément; Tournée des différentes équipes qualité pour s assurer de la compréhension du processus d Agrément Canada et présentation du cahier des normes d excellence; Tournée des unités et des services du CSSS visant à faire un état des lieux; Présentations lors des journées d accueil des nouveaux employés; Formations données à tous les employés, médecins, stagiaires, bénévoles et partenaires (enseignantes du Cégep de Sorel-Tracy en techniques de soins infirmiers et élèves du Centre de formation professionnelle et d éducation des adultes de la Commission scolaire de Sorel-Tracy) concernant l agrément et les pratiques organisationnelles requises; Audit sur la sécurité au laboratoire clinique de l Hôtel-Dieu de Sorel; Implication dans le comité de prévention des infections; Implication dans le comité des analyses des biologies délocalisées (ADBD) au laboratoire clinique; Implication dans le comité pharmaco-nursing; Présentation des rapports des sondages menés auprès de la clientèle du CLSC et de l hôpital et des résidents des centres d hébergement; Présentation du rapport du sondage sur la mobilisation du personnel; Réalisation des plans d action de chaque équipe visant les améliorations nécessaires pour se conformer aux normes; Préparation de la visite d Agrément Canada conjointement avec une consultante externe spécialisée en agrément, en septembre 2013; Visite des installations par des auditeurs d Agrément Canada du 27 octobre au 1er novembre Nos réalisations à la suite de la visite Analyse du rapport de la visite; Élaboration du plan d amélioration continue de la qualité; Création du comité de gestion intégrée de la qualité; Suivi des normes à travailler en priorité pour conserver notre statut d établissement agréé; Élaboration du Programme de gestion intégrée de la qualité et de la gestion intégrée des risques (première version). Le programme propose un modèle intégrateur des différentes composantes d une démarche qualité : une stratégie de mise en œuvre tenant compte de la réalité de l établissement ainsi qu une définition des rôles et des responsabilités de tous les acteurs; Réalisation d un deuxième sondage sur la mobilisation du personnel en vue d obtenir une étoile de plus dans notre quête vers l excellence. Nos résultats Obtention de l agrément avec le statut d agréé. 67

72 Voici les résultats en pourcentage, incluant les suivis réalisés en avril 2014 par Agrément Canada : Conformité (%) Visite d agrément novembre 2013 Évaluation des progrès avril 2014 Ensemble des normes Critères à priorité Critères à Tous les critères Tous les critères élevée priorité élevée Normes sur la gouvernance 79,55 % 79,49 % 79,55 % 79,49 % Normes sur le leadership 63,04 % 67,94 % 63,04 % 67,94 % Populations de personnes âgées 96,15 % 91,18 % 96,15 % 91,18 % Prévention des infections 98,08 % 91,18 % 98,08 % 91,18 % Banques de sang et services transfusionnels 93,33 % 95,56 % 93,33 % 95,56 % Laboratoires et banque de sang 89,47 % 91,23 % 89,47 % 91,23 % Analyses de biologie délocalisées 91,89 % 93,98 % 91,89 % 93,98 % Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer 93,18 % 85,00 % 93,18 % 85,00 % Normes de gestion des médicaments 98,65 % 95,16 % 98,65 % 95,16 % Salles d opération 95,65 % 96,97 % 95,65 % 96,97 % Retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables 92,31 % 98,88 % 92,31 % 98,88 % Services d imagerie diagnostique 97,01 % 98,44 % 97,01 % 98,44 % Services d obstétrique 100,00 % 99,26 % 100,00 % 99,26 % Services de chirurgie 100,00 % 97,83 % 100,00 % 97,83 % Services de laboratoires biomédicaux 100,00 % 94,12 % 100,00 % 94,12 % Services de médecine 100,00 % 94,74 % 100,00 % 94,74 % Services de réadaptation 100,00 % 89,25 % 100,00 % 89,25 % Services de santé communautaire 100,00 % 95,52 % 100,00 % 95,52 % Services de santé mentale 96,67 % 97,03 % 96,67 % 97,03 % Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 100,00 % 97,67 % 100,00 % 97,67 % Services de soins de longue durée 100,00 % 92,71 % 100,00 % 92,71 % Services de soins intensifs 93,10 % 90,00 % 93,10 % 90,00 % Service des urgences 93,55 % 91,27 % 93,55 % 91,27 % Services palliatifs et services de fin de vie 96,43 % 96,15 % 96,43 % 96,15 % Soins ambulatoires 96,97 % 89,62 % 96,97 % 89,62 % Soins et services à domicile 100,00 % 96,74 % 100,00 % 96,74 % 68

73 Voici les groupes de normes travaillées à la suite de la visite d Agrément Canada. Sur le total des preuves présentées en guise de suivi, six critères ont été acceptés. Une prolongation nous a été accordée nous permettant de nous confirmer d ici avril 2015 : Critères travaillés portant sur la dimension Groupe des normes sécurité Présentées Travaillées en guise de Acceptées suivi Gouvernance Leadership BCM (toutes les unités cliniques) Laboratoire clinique (ADBD) Prévention des infections Soins de longue durée Service de soins palliatifs Obstétrique Imagerie médicale Total Nos défis pour l année prochaine Continuer l intégration du processus d amélioration continue de la qualité au sein des équipes dans l ensemble du CSSS; Déployer notre programme de gestion intégrée de la qualité et de la gestion des risques dans l ensemble du CSSS une fois adopté par le conseil d administration; Travailler sur la conformité des normes nécessitant notre attention d ici avril 2015 pour obtenir une étoile de plus dans notre quête vers l excellence; Assurer la pérennité et l amélioration continue dans toutes nos réalisations. Résultats du sondage sur la mobilisation du personnel (mars 2014) CSSS Pierre-De Saurel n = 981 Autres établissements n = Indicateurs Limites du résultat Limites du comparatif Résultats Résultat Inférieure Supérieure Inférieure Supérieure Réalisation Implication Collaboration Soutien Communication Leadership Code couleur 69

74 INFORMATION À LA POPULATION Afin d informer la population sur son offre de services le CSSS Pierre-De Saurel a tenu plusieurs activités et diffusé plusieurs outils de communication, soit directement dans ses installations ou par le biais de ses sites web,médias sociaux ou hebdomadaires locaux. Consultation de la population Boîte de commentaires sur les services; Comité de relations avec la communauté (6 rencontres) ; Conférences interactives dans les locaux des membres du réseau local de services (médecin 101, mourir dans la dignité, etc.); Installation de panneaux d information dans le hall d entrée HDS et CLSC; Installation de téléviseurs : urgence, hall d entrée (HDS et CLSC); Questionnaire sur l ergonomie du site internet Santé Montérégie. Des campagnes d information médias Divers services offerts par le CSSS Pierre-De Saurel : Santé mentale et dépendance; Jeunes en difficulté; Soutien à l autonomie pour les personnes âgées; Clinique de soins au CLSC; Dossier Santé Québec; Arrêtez de fumer; Vaccination; Défi Santé; Guichet d accès clientèle orpheline; Implantation du stationnement. Lancement d un projet intergénérationnel Collection de la pédiatrie Un projet de murale (12 tableaux adaptés à la clientèle jeune) pour la pédiatrie en collaboration avec le Regroupmement pour la santé des aînées Pierre-De Saurel. 70

75 PLAN DES MESURES D URGENCE (PMU) NOS RÉALISATIONS Réactivation du comité du plan des mesures d urgence et de la sécurité civile - mission santé. La nouveauté est dans la composition de ses membres : Membres du CSSS Membres du CSSS Partenaires services de la MRC La coordonnatrice sécurité civile mission santé et PMU La chef de l urgence Une coordonnatrice des activités de soins Deux responsables sécurité civile volet psychosocial Une conseillère clinicienne spécialisée Le chef du service informatique et téléphonie Le chef de la sécurité (GARDA) Le préventionniste Le directeur adjoint ambulancier (volet préhospitalier) Le chef de la prévention et mesures d urgence Le directeur du service de la sécurité incendie Le responsable de la sécurité civile et les mesures d urgence pour la Sûreté du Québec Révision de tous les codes d urgence et développement d autres codes; Rencontres de groupes de travail plan des mesures d urgence (PMU) en parallèle, avec la participation de différents collaborateurs selon les procédures à réviser; Amélioration continue de différentes procédures de codes; Attention particulière portée au Code orange (arrivée massive de sinistrés), toujours en collaboration avec nos partenaires de la MRC Pierre- De Saurel; Planification d un calendrier de formation en cours. Celui-ci prévoit des exercices de simulation au printemps et à l automne Nos résultats Plan des mesures d urgence pour 100 % des codes retenus; Calendrier des rencontres établi pour le comité des mesures d urgence et de la sécurité civile, composées des membres du CSSS Pierre-De Saurel et de la MRC Pierre-De Saurel; Codes d urgence coordonnés avec les mesures d urgence et la sécurité civile de la MRC Pierre-De Saurel. Nos défis pour l année prochaine Débuter les exercices de simulation pour l ensemble des codes; Coordonner nos activités en lien avec les collaborateurs de la MRC Pierre- De Saurel; Poursuivre l amélioration de nos codes selon les résultats des exercices de simulation; Développer un projet conjoint avec la Sûreté du Québec de la Montérégie en vue d élaborer une procédure Code argent (personne possiblement armée, risque de fusillade) qui pourra être utilisée pour l ensemble du Québec; Assurer une pérennité et l amélioration continue dans toutes nos réalisations. 71

76 COMITÉ DE PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS (CPCI) LE COMITÉ DE PRÉVENTION ET DE CONTRÔLE DES INFECTIONS (PCI) A TENU 6 SÉANCES DURANT L ANNÉE Programme Révision du programme de prévention et de contrôle des infections. Le nouveau programme est adopté en octobre 2013 par le conseil d administration. Surveillance et indicateurs DACD Les indicateurs concernant la diarrhée à Clostridium difficile (DACD) se sont améliorés, passant de 2,94 à 1,55 cas/ jours de présence, soit 48 % de moins qu en Ce résultat est de 75 % inférieur à la cible (6,22) fixée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). En 4 ans, nous avons réduit le taux de cas de DACD de 42 cas nosocomiales en à 8 cas en INCIDENCE MOYENNE 13 PÉRIODES , , , ,55 Aucune éclosion en Plusieurs facteurs ont permis d atteindre ces résultats, notamment la collaboration du personnel et des médecins afin d isoler rapidement et systématiquement les patients présentant de la diarrhée, autant sur les unités de soins qu à partir de l urgence. La vigie opérationnelle permanente nous a permis de suivre étroitement l apparition des symptômes d infections et la mise en place des précautions. Les mesures sanitaires, la prise de Bio K+, le regroupement de tous les DACD au 4D sont d autres mesures contribuant à ce résultat. SARM Les indicateurs pour l année 2014 sont comparables quant au nombre de cas déclarés durant l année De plus, on note une diminution de 11 cas d infection nosocomiale reliés à l hospitalisation par rapport aux 46 cas en Le nombre de staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (SARM) total est passé de 80 à 58 cas. Les stratégies de dépistage implantées en septembre 2013 et revues à la hausse en avril 2014 ainsi que les campagnes d hygiène des mains peuvent expliquer cette amélioration. Nous avons notamment débuté le dépistage de la clientèle pédiatrique afin d augmenter la sécurité de cette clientèle hébergée à l unité du 4D. Or, cette unité de soins du 4D demeure le service avec le plus grand nombre de cas pendant 2 années consécutives avec 40 % des cas nosocomiales. Cependant, le 4D a tout de même réduit le nombre de cas de 20 à 14 en ERV Nous avons connu 2 éclosions d ERV avec peu de cas secondaires. Le signalement des cas à l urgence demeure problématique concernant les contacts étroits qui devraient être isolés dès leur arrivée à l urgence. Une éclosion en période 6 à l unité du 2D a inclus 1 cas secondaire. Une deuxième éclosion en période 12 à l unité du 3D a inclus 1 cas secondaire. ANNÉE NOSO AUTRES TOTAL S-TOTAL (11) (11) (22) ÉCART 24 % 23 % 28 % 72

77 Bactériémies Le nombre de bactériémies nosocomiales est passé de 31 à 27. Une amélioration est notée en hémodialyse. Il y a une stabilité en ce qui concerne les bactériémies sur cathéters périphériques et les bactériémies des services externes. Cependant, nous notons que 4 des 5 bactériémies en externe concernent la procédure de biopsie prostatique. La résistance au «cipro» de la souche locale d Escherichia coli (E. Coli) est possiblement en cause. TYPE BAC. TOT. NOSO BAC. HÉMOD. 5 2 KT PÉRIPHÉRIQUE 0 1 SERVICES EXTERNES 6 5 Hygiène des mains Nous avons effectué une campagne de promotion de l hygiène des mains en octobre Le thème était «CESSONS DE FAIRE L AUTRUCHE : L HYGIÈNE DES MAINS SAUVE DES VIES». Des groupes de toutes les installations y ont participé. Nos objectifs : 1. Augmenter le taux d observance par le personnel de 10 % par année. 2. Faire participer le patient en l informant sur l hygiène des mains lors de son admission. Simultanément, la réalisation d audits d hygiène des mains a été effectuée sur des unités ciblées en courte ainsi qu en longue durée. La compilation des audits indique qu au «Moment 1», soit avant le contact avec le patient, nous avons augmenté le taux de 10 % (2011) à 31 % (2013). Au «Moment 4», soit après un contact avec le patient ou son environnement, nous avons une augmentation de 39 % (2011) à 59 % (2013). Ces données représentent les taux en courte durée mais, malheureusement, les audits réalisés en longue durée n ont pu être compilés suite à un problème de collecte. Pour faire suite à la diffusion des résultats aux différentes instances du CSSS, un projet-pilote sera mis en place à l unité de soins 3D. L application des recommandations suggérées sera réalisée en collaboration avec les équipes de travail : Revoir la disposition des solutions hydro-alcooliques (SHA); Promouvoir l utilisation des SHA; Développer le rôle des agents multiplicateurs; Envisager des audits formatifs; Réaliser des audits de conformité; Impliquer tous les intervenants; Favoriser l implication des usagers; Développer des outils de promotion. À cet égard, nous avons recueilli l appui du CII, du CM, du CMDP, du comité de direction, du comité d hygiène des mains ainsi que du comité de prévention et de contrôle des infections. Formations Des formations ont été données en lien avec la réalisation des 2 nouvelles ordonnances collectives pour le dépistage SARM, ERV et CD. Une formation spécifique a aussi été offerte à l unité familiale en lien avec la nouvelle application des dépistages. Nous offrons également des séances de formation lors des journées d accueil pour les nouveaux employés. Création d une équipe d agents multiplicateurs en PCI pour la courte durée et implication de 30 services (HDS ET CLSC). Éclosions saisonnières Nous avons connu 15 éclosions, dont 7 en CHSLD, 3 en RI et 5 en CH. ÉCLOSIONS CH HÉB RI GASTRO INFLUENZA 1 3 AUTRES 1 73

78 Politiques et procédures Les politiques suivantes ont été adoptées ou sont en voie de l être. POLITIQUES ET PROCÉDURES Politique de vaccination contre l influenza et le pneumocoque. ADOPTÉES 22 octobre 2013 Procédure de vaccination contre le pneumocoque. 15 octobre 2013 Procédure de vaccination contre l influenza pour la communauté, la clientèle hospitalisée et les résidents en centres d hébergement. Procédure de vaccination contre l influenza pour les employés, les contractuels, les stagiaires, les médecins et les bénévoles. Procédure - Prévention et contrôle des infections à staphylococcus résistant à la méthicilline (SARM). Procédure - Prévention et contrôle de la diarrhée nosocomiale associée au Clostridium difficile. Procédure - Vigie opérationnelle permanente des infections. Stratégie de prévention des infections lors du processus d évaluation des patients en milieu de soins. 15 octobre octobre octobre octobre octobre octobre 2013 Programme Objectifs Maintenir les cibles ministérielles pour les DACD; Améliorer notre taux de SARM; Assurer le suivi de nouveaux indicateurs aux soins intensifs; Réaliser un projet-pilote à l unité de soins 3D, promotion de HDM; Réaliser la politique et la procédure sur les pratiques additionnelles; Réaliser la procédure de transport d un usager isolé. Afin d atteindre nos objectifs, nous poursuivrons l implantation des agents multiplicateurs pour la prévention et le contrôle des infections en longue durée puis nous formerons une équipe de soirée. Nous améliorerons nos systèmes d information afin d assurer le suivi des données qui sont reliées à la prévention des infections. Mario Pagé Conseiller clinicien spécialisé en prévention et contrôle des infections Hélène Morin, adjointe au DSP pour : D r Gérald Désaulniers Président Comité de prévention des infections Protocole d intervention pour la gestion d une éclosion d influenza en hébergement. Procédure en cas d'exposition accidentelle au sang ou autres liquides biologiques dans le contexte du travail. 10 octobre 2013 En cours Procédure agents multiplicateurs PCI. En cours 74

79 COMITÉ DE GESTION DES RISQUES (CGR) PRÉSIDENT : DR MICHEL BERNATCHEZ Membres : Adam, Andrée, conseil d administration Bernatchez, Michel, CMDP, président Bouchard, Martine, direction générale, secrétaire Boulva, Sophie, DPHSSA Cusson, Sylvie, DSP Désaulniers, Gérald, CPCI Fontaine, Michèle, pharmacie Gauthier, Céline, CII Lemoine, Annie, DSIDSM André Lussier, président du conseil d administration Morin, Hélène, adjointe au DSP Pascual, Rosa, gestion des risques et de la qualié Tremblay, Jean-Pierre, DRFII Villiard, Danielle, comité des usagers Aussant, Loraine, conseil d administration Brouillard, Normand, comité des usagers, vice-président Vallée, Martine, bureau de santé Varrette, Daniel, CM Nos réalisations Déploiement d un nouvel outil de travail concernant l échelle de gravité pour la gestion des événements avec la procédure à suivre lors d un incident ou d un accident. Ces changements améliorent la logique de penser au moment où nous faisons face à un incident ou un accident et rend le processus aussi plus efficace; Révision et structuration du processus de compilation électronique des formulaires «Rapport de déclaration d incident ou d accident (AH-223-1)», suite à la non-conformité auprès du registre local et ministériel. Cette nouvelle structuration nous a permis de rendre le processus plus efficace et de continuer le processus de décentralisation de la saisie électronique. Un autre effet positif a été de pouvoir générer des statistiques à jour qui reflètent notre réalité et ainsi pouvoir concentrer nos actions sur nos vraies priorités; Révision de la politique de déclaration des événements avec une mise à jour et une standardisation des définitions importantes selon la LSSSS; Révision de la procédure à suivre lors d un événement sentinelle et standardisation des définitions importantes selon la LSSSS; Révision du règlement de divulgation des événements avec une mise à jour selon la LSSSS; Révision de la politique de gestion des avis et des alertes avec une structuration du processus de traitement et la création d un tableau interactif des avis et des alertes; Révision de la politique de suivi aux recommandations des coroners et création d un tableau interactif des recommandations; Plusieurs formations données à tous les employés, médecins, stagiaires, bénévoles et partenaires (formatrices du Cégep en soins infirmiers et du centre de formation professionnel) concernant la gestion des risques, la gestion des événements, la divulgation et les nouvelles orientations ministérielles concernant le formulaire «Rapport de déclaration d incident ou d accident (AH-223-1)»; Implication active et en collaboration dans différents comités et groupes de travail, en amenant la connotation de sécurité et le lien avec la gestion des risques pour faciliter l intégration de la culture de sécurité dans l ensemble du CSSS. Par exemple, «Comité de prévention des infections nosocomiales», «Comité pharmaco-nursing», «Comité d agrément» et «Comité des ADBD», «Comité d hébergement et soins de longue durée», «Comité de coordination SAD»; Présentations lors des journées d accueil des employés. 75

80 Au comité de gestion des risques, nous avons été en mesure de présenter des statistiques valides à partir de la période 9 de l année financière. Nous avons maintenu le rythme et notre conformité auprès du ministère de la Santé et des Services sociaux. Nos données nous ont permis de produire des rapports statistiques à chaque séance du comité de gestion des risques et à les faire suivre à l ensemble des conseils, des équipes et des partenaires de notre CSSS. À chaque séance du conseil d administration, nous avons envoyé des tableaux de bord qui ont permis le suivi des événements. La direction prise pour gérer nos incidents/accidents a été discutée et il a été entendu, lors des réunions du comité de gestion des risques que le volet «erreurs de médicaments» sera priorisé à celui «des chutes», et ce, en raison de la gravité et du grand besoin d amélioration du processus de communication entre les unités cliniques et la pharmacie. La nouveauté pour la gestion des risques a été l arrivée, le 1 er avril 2014, d un nouveau formulaire de déclaration d incident/accident. À cet égard, nous avons formé tout le personnel avant cette date. Dans notre stratégie afin d améliorer le processus de compilation des données, nous avons profité de cette opportunité pour continuer la transition vers l informatisation (formulaire Web). Les suivis Erreurs de médicaments entraînant des conséquences graves (omission et dose) Rencontre avec la chef de la pharmacie; Rencontre avec l informatique afin d instaurer la numérisation des ordonnances, ainsi que la télépharmacie; Rencontre de suivi concernant le projet de numérisation des feuilles de prescription; Suivi auprès du comité pharmaco-nursing et des personnes responsables de la direction des soins et des services multidisciplinaires; Début du projet d informatisation du processus de communication entre la pharmacie et les unités (l urgence est l unité-pilote) : Augmente l efficacité de traitement des prescriptions; Diminue la marge d erreur; Devient plus facile et rapide de traiter les erreurs; Procure des gains écologiques et économiques; Peut se réaliser dans d autres secteurs, tel le laboratoire. Incidence très élevée des chutes (trouvé par terre et en circulant) Recherche dans nos analyses d événements des pistes d amélioration en guise d optimiser notre programme de prévention des chutes; Sensibilisation à chaque formation sur l importance d intégrer dans notre pratique quotidienne la gestion des risques et la gestion de la qualité. Besoin d améliorer le processus de gestion des effets personnels des usagers (incendie, tentative de suicide, menace de mort, augmentation des réclamations) Création d une procédure à suivre lors d une urgence médicale non-code bleu à l unité de psychiatrie courte durée; Révision de la politique sur la gestion des effets personnels des usagers; Période de consultation jusqu en juin 2014; Développement d une procédure du Code argent (personne possiblement armée). Accès à l hôpital et au CLSC n'est pas sécurisé (plusieurs tentatives de vol) Travail en collaboration avec les gestionnaires de projets concernant la sécurisation des portes à l HDS et au CLSC; Signalisation des portes. Suivi des avis alertes Travail en collaboration avec les gestionnaires et l équipe génie biomédical (GBM). Nous n avons eu qu à faire un rappel et les changements des appareils d anesthésie par inhalation ont été apportés. Aucun patient n a été touché; Toutes les alertes ont été consignées et suivies via notre tableau interactif accessible à tous les acteurs concernés. Suivi des recommandations du coroner Travail en collaboration avec le directeur des services professionnels pour réviser les rapports du coroner afin de faire le triage relativement aux recommandations nécessitant un suivi dans notre CSSS; Aucune recommandation directement à notre CSSS; Sur l ensemble des rapports reçus, 10 recommandations ont été retenues faisant un suivi terrain avec la gestion des risques et l hébergement; Tous les rapports ont été consignés et suivis via notre tableau interactif accessible à tous les acteurs concernés. 76

81 Nos résultats en chiffres Sur un total de événements CSSS Pierre-De Saurel (%) Québec (%) Accidents 76,71 86,5 Incidents 20,06 13,5 Non déterminés 3,07 0,03 Accidents graves 0,6 0,06 Décès 0,025 0,06 Usagers 73,4 - Chez les femmes 47,1 - Âge 75 ans et ,3 Installation la plus touchée Accidents CH Total (nombre) CHSLD et CH CSSS Pierre-De Saurel (% par rapport au total) Sans conséquence (C) Conséquence appréhendée (D) Conséquence temporaire (E1, E2) Conséquence grave et permanente (F, G, H) , ,6 27 0,69 Décès (I) 1 0,025 77

82 Nos résultats en chiffres (suite) Types d événements Autres Chutes A B C D Médicaments Tests diagnostiques Traitements E1 E2 F G H I Années financières Niveaux de gravité A B C D E1 E2 F G H I ND Total Total Commentaires concernant les résultats en chiffre Dans une période de 5 ans, nous avons eu : 78 accidents graves; 20 événements sentinelles, dont 13 décès et 7 patients qui sont demeurés avec des conséquences permanentes. L incidence des événements graves augmente malgré une diminution du total des accidents déclarés; Les types d événements vedettes restent toujours les erreurs de médicaments, les chutes et les événements de type «autres» erreurs liées au dossier; La cartographie des couleurs reste jaune, ce qui ne donne pas la marge de sécurité souhaitée; La déclaration des événements a une tendance à diminuer; Les hommes sont plus touchés que les femmes; Les usagers âgés de 75 et + sont les plus vulnérables selon la tendance du Québec. 78

83 Les recommandations Relancer l implantation de la procédure Code blanc auprès de tout le personnel et créer les brigades Code blanc (patient violent) pour les secteurs à haut risque; Développer la procédure du Code rouge (alerte d incendie); Former le personnel et les chefs sur les principaux gestes à poser lors d un Code rouge en standardisant nos procédures; Éliminer tous nos matelas restants qui ne sont pas feu-rouge; Créer les brigades Code rouge; Continuer notre vigie via le préventionniste au bon fonctionnement de notre plan des mesures d urgence; Continuer la vigie auprès de notre assurance AQESSS en cas de risque de poursuite; Optimiser le programme de prévention des chutes; Trouver des pistes d amélioration concernant notre programme de prévention des chutes (évaluation demandée au CMDP) Continuer l amélioration de notre processus de gestion des événements sur le sens de l intégration (Gestion intégrée des risques, ISO 31000); Informatiser la pharmacie. Nos défis pour l année prochaine Suivre notre calendrier d activités reliées à promouvoir, via la sensibilisation, la déclaration et la divulgation des événements; Continuer le processus d amélioration concernant la compilation électronique des rapports de déclaration d accident/incident; Poursuivre la décentralisation de la saisie électronique des rapports de déclaration d accident/incident; Déployer le programme de gestion intégrée de la qualité et de la gestion intégrée des risques une fois adopté au conseil d administration; Réviser et mettre à jour la politique sur la gestion des effets personnels des usagers; Continuer l informatisation de la pharmacie; Assurer une pérennité et l amélioration continue dans toutes nos réalisations. 79

84 L EXAMEN DES PLAINTES ET SA PROMOTION COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES INTRODUCTION C est avec plaisir que je dépose le présent rapport annuel faisant état de l évolution du processus de traitement des plaintes au CSSS Pierre-De Saurel. Ce document fait le bilan des plaintes déposées et traitées dans notre établissement entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars Comme par le passé, des tableaux comparatifs faisant référence aux années antérieures permettent de dresser certains constats de la réalité de notre organisation et de l évolution des différents objets de plaintes au cours des années. Ce rapport présente en outre les autres activités du commissaire, activités toujours relatives au traitement des insatisfactions des usagers le commissaire, rappelonsle, étant à fonction exclusive dans l établissement. RÔLE ET MANDAT DU COMMISSAIRE Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services (ci-après commissaire) est responsable envers le conseil d administration du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes. Les plaintes Pour la présente année, le nombre de plaintes traitées accuse une légère baisse. Le commissaire demeure disponible durant 3 jours complets par semaine, jours où les usagers peuvent le rencontrer à son bureau, situé à l Hôtel-Dieu de Sorel. Pour les usagers ayant de la difficulté à se déplacer, le commissaire peut se déplacer pour les rencontrer. Dans les milieux d hébergement, les rencontres se tiennent souvent dans les chambres des résidents ou dans des salles de rencontres mises à la disposition du commissaire par les responsables du centre d hébergement. Durant les 2 jours où le commissaire est absent, les usagers peuvent s adresser à Mme Martine Guilbault, technicienne en administration (remplacée par Mme Geneviève Brouillette), qui, après avoir discuté avec l usager, s assure qu il reçoit dans les plus brefs délais un retour d appel du commissaire pour effectuer avec celui-ci un suivi du dossier. Il est pertinent de noter que le dépôt d une plainte se fait par rencontre, par téléphone et par l envoi de courrier ou d un courriel. À ce titre, il reçoit l ensemble des plaintes des usagers, y compris les plaintes médicales qui sont alors transférées au médecin examinateur pour analyse. Le commissaire doit également voir au suivi des différentes recommandations émises dans le cadre du traitement de ces plaintes et en faire part au comité de vigilance sur lequel il siège d office. Au demeurant, le commissaire est indépendant puisqu il relève directement du conseil d administration du CSSS Pierre-De Saurel. Ce dernier doit s assurer de l absence de conflits d intérêts le concernant, ce qui assure au processus de plaintes une objectivité et une impartialité garantes de son bon fonctionnement et de l objectif d amélioration de la qualité qu il vise. 80

85 Plaintes déposées Année Plaintes en voie de traitement au début de l exercice Plaintes reçues durant l exercice TOTAL Plaintes conclues durant l exercice Plaintes en voie de traitement à la fin de l exercice Il est aussi possible de présenter ces données en lien avec les installations du CSSS. Plaintes déposées par type d installation Installation Hôtel-Dieu de Sorel Centres d hébergement CLSC Gaston- Bélanger Ressources non institutionnelles CSSS Pierre-De Saurel Ces tableaux indiquent le nombre de plaintes traitées en cours d année. Par contre, chaque plainte a son ou ses objets d insatisfaction. Une plainte peut avoir plus d un objet d insatisfaction, ce que représente le tableau suivant. Évolution du nombre d objets de plaintes Les objets de plaintes Les objets de plaintes se répartissent comme suit : les pourcentages représentent la proportion des objets traités par rapport à l ensemble des objets traités dans l année. Une comparaison est faite par rapport aux 3 dernières années, permettant ainsi de voir les variations dans le type de plaintes déposées. Répartition des objets de plaintes Objets de plaintes Accessibilité des services 16,8 % 24,09 % 20,75 % 22,70 % Aspect financier 3,6 % 5,84 % 10,06 % 10,64 % Exercice d un droit 5,6 % 12,41 % 9,43 % 7,09 % Organisation du milieu et ressources 49,0 % 14,60 % 12,58 % 17,02 % matérielles Relations interpersonnelles 9,7 % 17,52 % 10,06 % 17,73 % Soins et services dispensés 15,8 % 25,55 % 37,11 % 23,40 % Autres ,42 % Les objets de plaintes se répartissent dans l ensemble des sphères de l offre de services du CSSS. Chacune des catégories peut, à son tour, être subdivisée. En ce qui concerne une description plus détaillée des différents objets de plaintes reçues par le commissaire, le lecteur est invité à consulter le rapport annuel généré par le logiciel SIGPAQS, joint sur demande au présent rapport. De manière qualitative, voici une brève description des principaux éléments de plaintes pour chacun des grands thèmes abordés précédemment, et qui ont plus spécifiquement retenu l attention du commissaire au cours de la dernière année. Plaintes générales

86 Accessibilité des services Dans cette section se retrouve l ensemble des plaintes relatives au temps d attente, de quelque nature que ce soit. Plus spécifiquement, les 3 thèmes de plaintes reliées à l accessibilité sont les suivantes : Temps d attente pour des services médicaux; Temps d attente pour le triage à l urgence; Temps d attente pour obtenir un résultat ou rapport. Aspect financier Différentes réclamations financières ou des demandes de remboursement font parfois l objet de plaintes. Voici 2 exemples de telles réclamations : La contestation de facture de frais de chambre; Le processus de réclamation. Exercice d un droit Le volet relatif à l exercice des droits comprend les plaintes de nature plus légale, notamment en vertu des droits des usagers décrits à la LSSSS Les 2 volets ayant retenu davantage notre attention cette année sont les suivants : Le droit à l accès au dossier de l usager; Le droit à l information. Organisation du milieu et ressources matérielles Dans cette section se retrouve l ensemble des plaintes relatives aux lieux physiques, à l équipement, à la sécurité et à l alimentation. Les questions qui furent adressées plus fréquemment avaient trait à : La sécurité et protection (chutes, biens personnels); Le confort et commodité (bruit, hygiène des lieux). Relations interpersonnelles Dans cette section se retrouve l ensemble des plaintes relatives à l attitude des membres de notre personnel ainsi qu au respect des usagers. Il s agit du secteur où le nombre de plaintes a le plus augmenté au cours de la dernière année : Le comportement des membres de notre personnel est remis en question (manque d empathie, manque de politesse). Soins et services dispensés Il s agit du secteur où sont comptabilisées les plaintes visant le travail de soins (volet clinique) du personnel. C est le secteur où une baisse notable a été notée. Les éléments suivants ont retenu davantage l attention : La remise en question de différentes habiletés techniques et professionnelles des employés du CSSS; La continuité (suivi, congé prématuré). Recommandations Recommandations Recommandations à portée individuelle 24 Recommandations à portée systémique 7 Les recommandations à portée individuelle ont, majoritairement, pour objectif de sensibiliser un intervenant. Les recommandations à portée systémique ont, majoritairement, pour objectif d adopter ou réviser un protocole clinique ou administratif. 82

87 Le deuxième palier d examen des plaintes Les décisions du commissaire local peuvent être soumises à un deuxième palier d examen lorsque les gens sont insatisfaits des réponses reçues. Les décisions du commissaire peuvent être alors portées au Protecteur du citoyen. C est ainsi qu au cours de la dernière année : Plaintes référées au Protecteur du citoyen Le CSSS n a pas reçu de recommandation du Protecteur du citoyen en cours d année. Les interventions, les consultations et les demandes d assistance Le commissaire aux plaintes a aussi le devoir d intervenir de son propre chef sur toute situation où il juge que les droits des usagers pourraient ne pas être respectés. Ces dossiers d intervention permettent fréquemment de traiter ladite situation avant même l apparition d une plainte. Il peut aussi intervenir suite à un signalement lorsqu un usager ou un citoyen a connaissance que les droits d un usager ou d un groupe d usagers ne sont pas respectés. Les dossiers de consultation comprennent les demandes d avis portant notamment sur toute question relevant de la compétence du commissaire local. Suivi des recommandations Surtout par les travaux du comité de vigilance, un suivi est effectué relativement aux différentes recommandations formulées par le commissaire. Au cours de l année, c est plus de 31 recommandations qui furent faites dans l ensemble des directions du CSSS, soit 24 recommandations à portée individuelle, dont 10 sur l information et la sensibilisation d un intervenant; 7 recommandations à portée systémique, dont 4 sur l adoption, la révision d un protocole clinique ou administratif. La majorité de celles-ci sont aujourd hui réalisées ou en voie de l être. Autres fonctions du commissaire Afin d effectuer la promotion du régime de traitement des plaintes, plusieurs rencontres sont mises en place. C est ainsi que furent rencontrés : Les membres du comité des usagers et les membres des 3 comités de résidents; Les membres du personnel par le biais de visites ponctuelles dans les différentes installations du CSSS; Les nouveaux employés par le biais d une présentation lors de leur journée d accueil. Toujours dans l objectif de mieux faire connaître le processus de plaintes, un suivi rigoureux est fait de tout le matériel promotionnel et de son accessibilité dans toutes les installations du CSSS. Quant aux sujets des différentes demandes d assistance, ils se répartissent selon un ordre de grandeur comparable à la répartition des objets de plaintes à l intérieur de l offre de services du CSSS Demandes d assistance Interventions Consultations

88 RÔLE ET MANDAT DU MÉDECIN EXAMINATEUR Pour l'application de la procédure d'examen des plaintes qui concernent un médecin, un dentiste ou un pharmacien, de même qu'un résident, le conseil d'administration de l'établissement désigne, sur recommandation du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, un médecin examinateur. Les plaintes On remarque une augmentation de 107 % des plaintes en L ensemble des plaintes concernent la mission de CHSGS (Hôtel Dieu de Sorel). Année Plaintes en voie de traitement au début de l exercice Plaintes reçues durant l exercice TOTAL Plaintes conclues durant l exercice Plaintes en voie de traitement à la fin de l exercice Transmis au 2 e palier Répartition des objets de plaintes Objets de plaintes Accessibilité des services 12,50 % Aspect financier 0,00 % Exercice d un droit 4,17 % Organisation du milieu et ressources matérielles 0,00 % Relations interpersonnelles 37,50 % Soins et services dispensés 45,83 % Autres 0,00 % Recommandations Recommandations Recommandation à portée individuelle 0 Recommandations à portée systémique 4 Les recommandations à portée systémique ont, majoritairement, pour objectif d adopter ou de réviser un protocole clinique. Dr Pierre Martin Médecin examinateur 84

89 CONCLUSION ET REMERCIEMENTS Le CSSS Pierre-De Saurel continue de vivre plusieurs changements. Ces changements sont parfois invisibles pour la plupart des gens et parfois importants et plus marquants pour d autres. Je tiens à souligner ici le départ de M. Martin Roy, au mois de juillet, pour relever d autres défis à l intérieur de notre organisation. La présence de Mme Huguette Dupuis qui a assuré l intérim et le lien avec le nouveau commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, lors de son entrée en fonction le 16 décembre Ce rapport annuel est l occasion par excellence pour rappeler à nouveau l importance de situer l usager au cœur de ces changements et dans nos préoccupations. D ailleurs, l usager ne doit-il pas être la raison d être de tous les gestes que nous posons quotidiennement? Le régime d examen des plaintes permet, par la participation de nos usagers ou des citoyens, l amélioration des soins et services qui sont donnés dans notre établissement. Je me permets aussi de souligner l importance que revêt le «respect» dans les gestes qui sont posés chaque jour à l intérieur du CSSS. Le respect fut choisi comme une de nos valeurs de notre organisation. J émets le souhait que cette valeur demeure à la base de nos actions, tant à l égard des usagers eux-mêmes, qu entre collègues et aussi avec nos divers partenaires. Je terminerai en remerciant le conseil d administration pour son soutien depuis mon entrée en fonction et pour la confiance qu il me témoigne dans l exercice du rôle de commissaire aux plaintes et à la qualité des services. Jean-Jacques Lamarche Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services 85

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93 CONSEIL D ADMINISTRATION PRÉSIDENT : M. ANDRÉ LUSSIER Membres : M mes MM. Andrée Adam Loraine Aussant Mélanie Boivin Josée Guay Jacqueline Lacoste France Lessard Annie Michaud, à compter d août 2013 Julie St-Germain, trésorière Julie Salvail Danielle Villiard Martine Bouchard, directrice générale et secrétaire Jacques Bordeleau, vice-président Denis Boucher Daniel Brayer Philippe Cordeau, jusqu en septembre 2013 Daniel Côté Dominique Doyon, à compter d octobre 2013 D r Antoine Hejeily André Lussier, président Assemblées publiques Les assemblées publiques ordinaires du conseil d'administration se tiendront le quatrième mercredi du mois à l Hôtel-Dieu de Sorel à la salle Île du Moine (située au 5 e étage), dès 19 heures. Il est à noter qu'il n'y a pas d'assemblée en juillet et décembre Comités Comité de vérification; Comité d évaluation de la direction générale; Comité de révision des plaintes médicales; Comité des usagers; Comité des ressources humaines et de la gestion des talents; Comité des risques; Comité de vigilance; Comité de gouvernance; Comité de bioéthique; Comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers (CECII); Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM); Comité exécutif du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CECMDP). Le conseil d administration du CSSS Pierre-De Saurel établit les priorités et les orientations de l établissement en cohérence avec les valeurs organisationnelles et voit à leur respect. Il s assure également : De la pertinence, de la qualité, de la sécurité et de l efficacité des services dispensés, du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes, de l utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières, de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines. 89

94 COMITÉ DE VÉRIFICATION PRÉSIDENTE : MME JULIE ST-GERMAIN Membres : M mes MM. Martine Bouchard, directrice générale Julie Salvail, administratrice Annie Michaud, administratrice depuis le 28 novembre 2013 Jacques Bordeleau, administrateur Philippe Cordeau, administrateur jusqu au 18 septembre 2013 André Lussier, administrateur et président du conseil d administration Jean-Pierre Tremblay, directeur des ressources financières, immobilières et informationnelles Secrétaires et responsables de la coordination du comité : Josée Bardier et Chantal Michaud, techniciennes en administration Points statutaires présentés à chaque séance régulière Résultats financiers; Divers indicateurs financiers; Risques financiers et cliniques; Vérification des dépenses de la directrice générale; Correspondance financière reçue par le CSSS Pierre-De Saurel. Points de présentation ou décision 24 avril 2013 Budget Rapport RR-446; Plan de conservation fonctionnelle immobilière PCFI , et ; Nomination d un vérificateur externe ; Appel d offres public pour RI déficience physique APP mai 2013 Maintien d actifs (équipements médicaux); Maintien d actifs (rénovations fonctionnelles mineures ). 12 juin 2013 Maintien du parc d équipement médical ; Maintien du parc d équipement non médical et mobilier ; Reddition de comptes ministérielle sur les contrats; Achat du système Symo (optimisation SAD); Contrat entre le CSSS PDS/Fondation HDS - Gestion du stationnement (dépôt sur place). 18 septembre 2013 Demande de régime d emprunt long terme Financement Québec; Demande de renouvellement d autorisation d emprunt reliée au fonds d exploitation; Revenu Québec Demande d inscription au dépôt direct; Utilisation des fonds générés suite à une affectation des résultats financiers ; Adoption de diverses politiques-cadres; Politique-cadre pour la planification des besoins et priorisation des équipements médicaux et non médicaux; Politique-cadre d acquisition des équipements médicaux et non médicaux; Prolongation du contrat de services d une institution financière, du 1 er janvier au 31 décembre 2014; Politique-cadre de planification des besoins et priorisation des équipements médicaux et non médicaux; Résultat financier des établissements du RSSS ; Acquisition de chariots alimentaires. 16 octobre 2013 Demande de gestion du stationnement; 20 novembre 2013 Demande de choix de limite par lésion pour le régime rétrospectif 2014 en CSST; Adjudication de contrat appel d'offres chargé de projet; Rapport 444 à la période 7; Vente terrain Alexandre Martel. 90

95 18 décembre 2013 Politique-cadre de la gestion des stationnements; Application de la Loi sur le retour à l équilibre budgétaire (loi 100); Lettre aux établissements - Loi sur le retour à l équilibre budgétaire (loi 100) au 31 mars 2013; Plan de réduction des dépenses de fonctionnement de nature administrative, conformément aux objectifs de la Loi sur le retour à équilibre budgétaire (loi 100) au 31 mars 2013; Planification triennale des projets et des activités en ressources informationnelles (PTPARI); Fiche d'autorisation du dirigeant de l'organisme - Dépassement de coûts contractuels excédant 10 %; Appel d offres - Contrat Pincor ltée; Contrat Agrément Canada; Vente terrain Alexandre Martel; Contrat de gré à gré - Construction STAM inc.; Appel d'offres APP Conducteur Minibus; Mandat d'audit des états financiers et nomination d un vérificateur externe - année financière février 2014 Évaluation préliminaire du déménagement du centre de prélèvements; Évaluation provisoire du passif montérégien en assurance salaire (janvier 2014); Structure de lit CHSLD/RNI/RTF dans les programmes clientèles DPSAPA et DMP. 20 mars 2014 AQESSS - Communiqué - Rapport financier vérifié par le vérificateur présenté au conseil d'administration d'un établissement de santé et de services sociaux pour approbation; Projet de renouvellement, de mise à jour et d optimisation des processus de gestion des applicatifs de paie et ressources humaines au CSSS Pierre- De Saurel à ; Résorption du déficit d'entretien Réserve régionale 30 %; Projet 1 - Sécurité incendie - intégrité de coupe-feu HDS; Projet 2 - Conformité à la norme Z317.2 (phase 1) HDS; Présentation du plan triennal de maintien d actifs ; Présentation du plan de rénovations fonctionnelles (hors CHSLD) pour les exercices financiers et ; Tarification repas - Cadres supérieurs et médecins - Comparaison avec d autres établissements. 91

96 COMITÉ D ÉVALUATION DU DIRECTEUR GÉNÉRAL ET DU COMMISSAIRE AUX PLAINTES PRÉSIDENT : M. ANDRÉ LUSSIER Membres : MM. Daniel Côté, administrateur Jacques Bordeleau, vice-président du conseil d administration Rapport d activités : Après un processus de sélection d un directeur général pour le CSSS Pierre-De Saurel, processus établi selon les règles et normes du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS), le conseil d administration nommait, le 7 janvier 2013, Mme Martine Bouchard au titre de directrice générale. De plus, toujours selon un processus de sélection répondant aux règles et normes du MSSS, le conseil d administration nommait, le 10 décembre 2013, M. Jean- Jacques Lamarche au poste de commissaire aux plaintes et à la qualité des services. L évaluation de ces personnes est planifiée à l automne

97 COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D ÉTHIQUE PRÉSIDENTE : MME JULIE SALVAIL Membres : M me Martine Bouchard, directrice générale MM. André Lussier, président du conseil d administration Daniel Côté, administrateur Jacques Bordeleau, vice-président du conseil d administration Rapport d activités : Dans le cadre du processus d agrément, le comité de gouvernance et d éthique : A révisé non seulement ses règles de régie interne mais toutes les règles des comités du conseil d administration, incluant les règles dudit conseil d administration; A produit un questionnaire traitant, entre autres, des aspects suivants : Les rôles et responsabilités; L information reçue; La gouvernance stratégique; Le rôle du président; Etc. Ce questionnaire a été complété par tous les administrateurs et les résultats feront l objet d une analyse à l automne Après avoir établi le profil du candidat recherché suite au départ d un de ses administrateurs, il a recommandé au conseil d administration l embauche d un nouvel administrateur qui répondait aux critères recherchés. Le comité de gouvernance a également revu la procédure d émission de l information en convenant de traiter divers dossiers en séance plénière. 93

98 COMITÉ DE BIOÉTHIQUE PRÉSIDENT : DR PIERRE LARIN Membres : M mes MM. Martine Bouchard, directrice générale et secrétaire du comité Céline Falardeau, représentante des juristes Rachel Monast, représentante du CII et vice-présidente du comité Nelly Morin, représentante des citoyens Mariette Lafond, représentante des citoyens France Lessard, représentante du CM Michèle Ouellet, représentante des spécialistes en éthique Maria Libert, représentante des administrateurs publics Dan Brayer, représentant du conseil d administration Jean Morvan, représentant du comité des usagers D r Louis Lavergne Jr., représentant du CMDP Olivier St-Amand, représentant des citoyens Rapport d activités Réunions régulières 4 février 2014 Demande de consultation Refus d un plan d intervention Sécurité compromise : Fumoir au centre d hébergement Élisabeth-Lafrance et application des règles. Activité sur la pratique au privé par le personnel du CSSS et les conflits d intérêts; Propositions de nomination pour les 2 postes vacants. 12 mars 2014 Présentation de l Activité sur la pratique au privé par le personnel du CSSS et les conflits d intérêts qui se déroulera sur quelques rencontres; Accueil de nouveaux membres : Mme Nelly Morin, représentante des citoyens; Dr Louis Lavergne, représentant du CMDP. 19 juin 2013 Suivis des demandes de consultations par les intervenantes : Demande de consultation Intervention en cas de suicide; Demande de consultation Cas d une personne apte refusant des soins; Demande de consultation Intervention d une chirurgie ophtalmique. Retour sur la conférence Dilemme éthique; Modifications des règles de fonctionnement du comité de bioéthique. 5 novembre 2013 Retour sur la rencontre du comité avec les visiteurs d Agrément Canada; Réflexion sur les postes vacants à combler : Représentant des citoyens; Représentant du CMDP. 94

99 COMITÉ DE RÉVISION DES PLAINTES MÉDICALES PRÉSIDENT : M. DENIS BOUCHER Membres : MM. D r André Comtois D r Claude Morin Le comité de révision a pour mandat de réviser le traitement accordé par le médecin examinateur à l examen de la plainte concernant un médecin, un dentiste ou un pharmacien. Pour l année , 3 plaintes médicales ont fait l objet d une demande de révision provenant d un usager ou son représentant, aucune ne provenait d un professionnel. De ces 3 demandes de révision : 2 décisions ont été transmises aux plaignants et aux professionnels visés. 95

100 COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ PRÉSIDENTE : MME JACQUELINE LACOSTE Membres : M mes MM. Josée Guay, membre du conseil d administration et vice-présidente du comité Martine Bouchard, directrice générale et secrétaire du comité Dan Brayer, représentant du comité des usagers et membre du conseil d administration Martin Roy, jusqu en juillet 2013, commissaire local aux plaintes et à la qualité, et Huguette Dupuis (par intérim jusqu à l arrivée de Jean- Jacques Lamarche, en décembre 2013). Rapport d activités : Le comité de vigilance et de la qualité s est réuni à 2 reprises : 11 juillet 2013; 10 octobre La rencontre de mars a été reportée en avril à cause d une tempête de neige. Ces rencontres ont porté sur les différents éléments suivants : Suivis sur la gestion des risques et de la qualité; Événements sentinelles Point statutaire; Tableau de suivi des déclarations d événements indésirables; Suivis des recommandations du commissaire aux plaintes et à la qualité; Rapport performance de l urgence; Modifications des Règles de fonctionnement du comité de vigilance et de la qualité; Avis du comité de bioéthique Chirurgie ophtalmique; Nomination d un vice-président. 96

101 COMITÉ DES RESSOURCES HUMAINES ET DE LA GESTION DES TALENTS PRÉSIDENT : M. DANIEL CÔTÉ Membres : M mes MM. Andrée Adam, membre du conseil d administration Martine Bouchard, directrice générale et secrétaire du comité Josée Guay, membre du conseil d administration Liliane Groleau, directrice DRHDO, à compter d août 2013 Denis Boucher, membre du conseil d administration André Lussier, président du conseil d administration membre d office Daniel Cormier, directeur DRHDO, jusqu en mai 2013 Le comité des ressources humaines et de la gestion des talents a tenu 4 rencontres en : 20 juin 2013; 19 septembre 2013; 4 décembre 2013; 20 février Les principaux enjeux discutés furent : Document sur les catégories d emplois CSN; Relations de travail; Négociations locales; Dotation; Tableau de bord DRH; Plan d action; Bureau de santé; Indicateurs CSST et assurance salaire; Procédure sur la gestion du programme de maternité sans danger; Règles de fonctionnement du comité des ressources humaines et de la gestion des talents du CSSS Pierre-De Saurel; Rencontres avec les gestionnaires et les assistantes supérieures immédiates (ASI) jour/soir/nuit; Rencontres avec les présidents de syndicats; Tableau état des griefs; Document sur les catégories d emplois CSN; Dotation : présentation de la démarche de planification de la maind œuvre (PMO); Situation de l assurance salaire (Martine Vallée); Programme d aide aux employés; Problématique de recrutement, de formation, d intégration et de gestion des talents au niveau des soins infirmiers; Statistiques sur la diplomation et le placement des étudiants en soins infirmiers du Cégep de Sorel-Tracy; Statistiques de temps supplémentaire et temps supplémentaire obligatoire; Tableau d absences par directions et par catégories; Liste des politiques de la direction des ressources humaines et du développement organisationnel. 97

102 COMITÉ DES USAGERS PRÉSIDENTE : MME DANIELLE VILLIARD Membres : M mes MM. Martine Bouchard, directrice générale et secrétaire du comité Claudette Larouche (usagers) Sylvie Lebrun (usagers) Lyse Lemyre (usagers) Raymonde Verville (comité des résidents (CHJAP) Dan Brayer (comité des résidents CHÉL) Normand Brouillard (usagers) Michel Létourneau (usagers) Jean Morvan, vice-président (comité des résidents CHT) Les dossiers sur lesquels nous avons travaillé confirment que nous nous sommes acquittés des responsabilités qui nous incombent : Informer les usagers de leurs droits et obligations; Promouvoir l amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et évaluer leur degré de satisfaction à l égard des services obtenus de l établissement; Assurer la défense des intérêts collectifs et individuels des usagers auprès de l établissement ou de toute autorité compétente; Au besoin, accompagner et assister un usager dans toute démarche qu il entreprend auprès de l établissement et, le cas échéant, dans la formulation d une plainte; Assurer le bon fonctionnement de chacun des comités de résidents et veiller à fournir les ressources nécessaires à l exercice de leurs fonctions. Revue des activités : Assemblée générale du 28 mai 2013; Tenue de 9 réunions régulières, d avril 2013 à mars 2014; Participation du comité au colloque annuel du conseil pour la protection des malades (CPM); Participation aux assemblées générales des comités de résidents; Campagne de vaccination. R Priorités À court terme Se faire connaître. À moyen terme Visite à l urgence et délai d attente de prise en charge par un médecin; Délai d attente pour une place en hébergement. À long terme Propreté/hygiène/salubrité des installations. DES Dossiers particuliers : Délai d attente à l urgence; Délai d attente pour une place en hébergement; Hygiène, salubrité des installations; Irrégularités des bornes de stationnement de l hôpital; Accessibilité des usagers à mobilité réduite à l horodateur du stationnement de l hôpital; Prévention des infections et mesures à prendre pour protéger les usagers; Semaine sur l éthique hospitalière et les droits des usagers; Cueillette des boîtes de sondage; Présentation et distribution de notre dépliant; Statistiques des incidents-accidents; Commandite d affiches à l urgence; Commandite de messages du CSSS dans les journaux locaux; Budget de fonctionnement; Arrivée de nouveaux médecins et Guide pour usagers sans médecin de famille; Infections Clostridium difficile & Saro; Optimisation de la 1 re ligne; Plan d'action local de santé publique; Prévention des infections; Nourriture manquante au moment des collations; Couches, odeur, etc.; Manque de serviettes; Décontention; Lavage des mains; Services à domicile; Adhésion au regroupement provincial des comités des usagers (RPCU). 98

103 COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS (CECII) PRÉSIDENTE : SOPHIE DUBOIS Membres : Christine Dumas-Fleury, vice-présidente Caroline Tremblay, secrétaire Chantal Samson, officier Mélanie Roux, officier Josée Mainville, officier Annie Ménard, présidente CIIA Linda Lemoine, officier CIIA Sandra Campagnone, officier CIIA Lorraine Turcotte, officier CIIA Annie Lemoine, directrice des soins infirmiers Martine Bouchard, directrice générale Nos activités ont été centrées sur notre mandat premier envers le conseil d administration, soit d apprécier, de manière générale, la qualité des actes infirmiers posés dans le CSSS Pierre-De Saurel et de faire des recommandations sur les règles de soins infirmiers. Nous avons également mis l emphase sur la mobilisation des infirmières et infirmières auxiliaires aux activités et avons établi une vitrine pour rendre accessibles toutes les activités du CII. Bilan Pour cette année, il y a eu 7 rencontres AM CII PM CECII, les sujets abordés ont été : 1. Recommandations des ordonnances collectives suivantes : OC007 - Initier la contraception hormonale; OC010 - Initier la contraception orale d urgence; OC073 - Initier le traitement de l infection à Chlamydia Trachomatis et gonococcique. 2. Recommandations des règles de soins infirmiers suivantes : RSI Responsabilité du personnel auprès des usagers/résidents nécessitant la mise en place d un niveau de surveillance; RSI Transfert de l information lors des rapports interservices, interunités ou interétablissements; RSI Partage des rôles entre infirmières et infirmières auxiliaires dans l administration des médicaments prescrits au besoin (prn), selon une ordonnance médicale; RSI Introduction d un cathéter court en mode urgence; RSI023 - Effectuer un dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang. 3. Dans le cadre de l approche adaptée à la personne âgée, nous avons été capables d obtenir une belle collaboration avec le comité des usagers et ainsi fournir un calendrier pour chaque chambre d usagers, ce qui a permis d assurer une meilleure orientation dans le temps pour la clientèle. 4. Suivi des différents comités : Comité lavage des mains : présentation par M. Mario Pagé, conseiller clinicien spécialisé en prévention et contrôle des infections, des résultats d audit sur le lavage des mains de l ensemble des employés du CSSS; Gestion des risques et de la qualité : présentation de Mme Rosa Pascual, coordonnatrice de la gestion des risques et de la qualité, du programme de gestion intégrée de la qualité et de la gestion des risques; Comité de la prévention des infections : suivi des infections nosocomiales. 5. Révision des règlements généraux du conseil des infirmières et infirmiers du CSSS Pierre-De Saurel pour adoption à l assemblée générale annuelle. 6. Présentation des résultats d audits de qualité des différentes pratiques organisationnelles requises par Annie Lemoine, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires. 7. Confection d un dépliant promotionnel pour le CII. 99

104 Activités Participation à l accueil des candidats à l exercice de la profession infirmier ou infirmière (CEPI) et externe, ce qui a permis de faire connaître le rôle et les responsabilités du CII ainsi que l importance de s impliquer comme future infirmière. Cette année, 1 membre du conseil a pu participer au congrès de l OIIQ, tenu les 28 et 29 octobre 2013, «L expertise infirmière, une richesse à partager», et au colloque des CII-CIR, tenu les 7 et 8 mai 2014, «Gouvernance des soins infirmiers, une vision d avenir». Participation à la démarche d Agrément lors de la visite en octobre Participation de la présidente, Sophie Dubois, à la table des CII de la Montérégie. Comité des infirmières et infirmiers auxiliaires (CIIA) Les membres du comité exécutif ont déposé leur bilan annuel En conclusion Le comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers (CECII) du CSSS Pierre-De- Saurel demeure engagé dans la démarche continue de qualité et d amélioration des soins. Nous demeurons convaincus qu'un CECII, représenté par les diverses missions, nous assure une meilleure connaissance des pratiques et des enjeux de la profession infirmière. C est dans cet esprit que nous souhaitons poursuivre et consolider notre visibilité au sein de l établissement! Sophie Dubois Présidente du CECII 100

105 COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS (CECMDP) PRÉSIDENTE : DRE MYLÈNE CÔTÉ Membres D rs Antoine Hejeily, vice-président Hesham Guirguis, 2 e vice-président Adel Habib, trésorier Aline Jacques, secrétaire Gérald Désaulniers, directeur des services professionnels M mes Martine Bouchard, directrice générale Sylvie Joyal, technicienne en administration Le CMDP regroupe 110 membres en On retrouve des membres sur plusieurs comités : Comité des titres (3 réunions); Comité de discipline ad hoc (3 réunions); Groupe de travail sur l élaboration des protocoles (5 réunions); Comité des tumeurs (6 réunions); Comité de prévention des infections (6 réunions); Comité de pharmacologie (8 réunions); Comité de dons d organes; Comité de formation médicale continue; Groupe de travail pour l optimisation des examens de laboratoire; Comité d évaluation de l acte médical, dentaire et pharmaceutique; Comité de recrutement; Comité local du DRMG; Comité local de traumatologie; Représentant au comité de révision des plaintes; Représentant au comité bioéthique; Représentant au comité des formulaires; Représentant au conseil d administration; Représentant à la Fondation Hôtel-Dieu de Sorel; Représentant à l Agrément Canada. Dans un souci constant d amélioration, le CECMDP a tenu : 11 assemblées régulières; 2 assemblées spéciales; 2 assemblées générales ordinaires; 1 assemblée générale extraordinaire; 1 assemblée générale annuelle. De ces 17 réunions ont découlé 107 résolutions accompagnées de suivis. En plus de la coordination de tous les comités ci-haut mentionnés, le CECMDP a suivi de très près l'évolution des dossiers suivants : Délais de transcription et d'impression des protocoles opératoires, des rapports de radiologie et de consultation; Gestion et diminution des listes d'attente dans les spécialités, plus particulièrement en radiologie, échocardiologie et colonoscopie; Suivi régulier de l'acte médical et pharmaceutique des membres du CMDP; Suivi de l'utilisation rationnelle des médicaments; Délais de complétion et de classement des dossiers des usagers; Adoption et mise en place de politiques, procédures, protocoles, ordonnances collectives et ordonnances préétablies; Amélioration de l'accès aux soins et tests paracliniques; Optimisation de la 1 re ligne de la clientèle orpheline et populationnelle générale; Participation au plan de gestion de débordement de l urgence et de planification des lits de surcapacité; Analyse et recommandations du traitement des dossiers litigieux ou événements sentinelles «dont tout le monde parle»; Traitement, respect, compréhension et valorisation des employés; Nomination des chefs des 11 départements ainsi que le renouvellement des statuts et privilèges des 110 membres du CMDP pour 3 ans, soit de 2013 à 2016; Révision des règlements de régie interne du CMDP et des 11 départements; Contribution aux projets organisationnels majeurs tels l Agrément Canada, les politiques et procédures cliniques, l éthique, les projets avec le CII, CM. Mylène Côté, M.D. Présidente du CMDP du CSSS Pierre-De Saurel 101

106 COMITÉ EXÉCUTIF DU CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE (CECM) PRÉSIDENTE : NATHALIE GÉLINAS Membres France Lessard, vice-présidente Julie Mathieu, secrétaire Véronique Bibeau, officier Lyne Coté, officier Nadia Lambert, officier Annie Lemoine, DSIDSM Martine Bouchard, directrice générale Vie associative : 7 assemblées du conseil exécutif; 1 assemblée générale le 21 mai Avis sollicités : Émis : Avis sur le programme de gestion intégrée de la qualité et de la gestion des risques; En réflexion : Avis sur la politique de gestion de stages. Réalisations : Rencontre avec M. Lorange, le 27 août 2013, sur le développement de l éthique organisationnelle au sein du CSSS; Planification sur un plan de travail Délégations : Délégation de Daniel Verrette au comité de gestion des risques; Délégation de Véronique Baeriswyl et Julie Mathieu au 11e Colloque annuel de l ACMQ «Qualité CM : des professionnels engagés, soucieux de maintenir la qualité des soins et services à l ère de la performance»; Délégation de France Lessard au comité bioéthique; Délégation de France Lessard au conseil d administration; Délégation de Julie Mathieu au comité d hygiène des mains; Délégation de Nathalie Gélinas au comité agrément. Dossiers en cours : Infections nosocomiales Suivi de la situation; Projet de 3 comités de pairs : physiothérapie : formulaire d évaluation commun en gériatrie/neurologie; service social : activité midi-clinique pour un développement professionnel (connaissances et habiletés); ergothérapie : suivi/intégration du projet non-ergo en CH. Nathalie Gélinas Présidente du Conseil multidisciplinaire CSSS Pierre-De Saurel Suites données aux demandes des membres : Rencontre à venir avec nos membres sur la mise en application de la politique de gestion de stages; Politique de gestion de stages adoptée le 28 mai

107 CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS DU CSSS PIERRE-DE SAUREL Le présent code d éthique et de déontologie détermine les devoirs et les obligations de conduite des membres du Conseil d administration du CSSS Pierre-De Saurel dans leurs différents rapports ayant trait à l exercice de leurs fonctions. En , aucun cas ni manquement au code d éthique et de déontologie n a été porté à la connaissance des instances disciplinaires. Devoirs et obligations L administrateur doit agir avec honnêteté, loyauté, prudence et diligence dans le meilleur intérêt de la population et de l établissement qu il administre en demeurant bien informé, en étant présent aux réunions, en exprimant son opinion et en s impliquant personnellement. Dans l exercice de ses fonctions, l administrateur doit privilégier des valeurs et des attitudes conformes aux orientations du CSSS Pierre-De Saurel et plus particulièrement, il doit : Témoigner d un constant souci du respect de la vie humaine et du droit aux soins et services de santé et services sociaux; Participer activement et dans un esprit de collégialité à l élaboration et à la mise en œuvre des orientations du CSSS Pierre-De Saurel; Assister aux réunions du conseil d administration et voter, lorsque requis; Faire preuve de rigueur, de prudence, d intégrité et d indépendance; Avoir une conduite empreinte d objectivité et de modération; Privilégier et mettre en application les principes reconnus en matière de gestion tant au niveau financier qu au plan de la mobilisation du personnel; Collaborer à la définition, à la mise à jour et à l évaluation régulière de la philosophie des valeurs et des objectifs/résultats de l établissement; Démontrer une attitude respectueuse et objective du droit, des personnes, des instances, de la liberté d expression et d argumentation, sans aucun préjugé, sans discrimination et sans préférence; Exercer ses fonctions avec diligence, efficacité, assiduité de manière à ne pas retarder indûment ou nuire aux travaux du conseil d administration; Éviter toute situation de corruption et de fraude et n accepter aucune faveur ou avantage autant pour lui-même que pour une autre personne; Ne pas confondre les biens du CSSS Pierre-De Saurel avec les siens et ne pas les utiliser à son profit ou à celui d autres personnes; Prendre des décisions indépendantes de toute considération politique partisane; Ne pas se laisser influencer, dans ses prises de décisions, par des offres d emploi réelles ou potentielles. 103

108 Confidentialité et discrétion L administrateur s engage à préserver en toutes circonstances, la confidentialité des renseignements obtenus lors des débats, échanges et discussions du conseil d administration ou de ses comités et qui ne sont pas d ordre public; Il s assure que les commentaires à caractère personnel, nominatif et confidentiel se fassent uniquement entre les personnes concernées; Il ne peut utiliser à son profit ou au profit d un tiers, l information obtenue dans l exercice de ses fonctions comme membre du conseil d administration; Il doit faire preuve de discrétion au sujet des informations privilégiées qui lui sont transmises; Il doit éviter toute déclaration ou prise de soutien incompatible avec les orientations de l établissement ou avec les décisions du conseil d administration; Il doit faire preuve de réserve et de prudence à l occasion de représentations publiques. Il doit, à cet effet, transmettre fidèlement les orientations générales de l établissement, évitant tout commentaire susceptible de porter atteinte à l intégrité de l établissement. Relations publiques L administrateur respecte les règles de politesse et de courtoisie dans ses relations avec le public et évite toute forme de discrimination ou de harcèlement prohibés par la loi; Il s efforce, dans les meilleurs délais, de toujours donner au citoyen l information qu il demande et qu il est en droit d obtenir : s il ne peut le faire lui-même, il dirige le citoyen vers le service approprié de l établissement. Règles de conduite De façon à favoriser les discussions, les échanges et les décisions les plus éclairées possibles dans un climat de travail agréable, l administrateur s engage, entre autres : À maintenir un climat de respect des opinions et des expertises de chacun des membres du conseil d administration; À développer un climat de travail qui favorise la mobilisation, l entraide, la collaboration et la cohérence; À maintenir des relations interpersonnelles saines, constructives, authentiques et à être solidaire des décisions adoptées; À agir de façon loyale et intègre envers les autres membres du conseil d administration et en aucun temps, surprendre la bonne foi ou se rendre coupable envers eux d un abus de confiance et de procédés déloyaux; À être prudent dans ses confidences, ses déclarations et ses comportements afin d éviter de discréditer l établissement ou le conseil d administration ou de nuire à leur bon fonctionnement; À lutter contre toute forme d abus de pouvoir, tels les conflits d intérêts, la violation des règles, l inefficacité de la gestion, le gaspillage, la divulgation de renseignements confidentiels, la distribution de faveurs, le camouflage de ses erreurs ou la tromperie de la population; À ne pas user indûment de son influence ou de son pouvoir, de par sa situation au sein du conseil d administration; À ne pas tirer profit de sa fonction pour tenter d obtenir un avantage pour lui-même ou pour autrui lorsqu il sait ou s il est évident que tel avantage va à l encontre de l intérêt public; À s abstenir de toute activité incompatible avec l exercice de ses fonctions au sein du conseil d administration; À s abstenir d intervenir dans le processus d embauche du personnel, sauf pour l embauche du directeur général ou d un cadre supérieur; À s abstenir d agir comme intermédiaire, même à titre gratuit, entre un organisme à but lucratif ou non et l établissement. 104

109 Avantages ou bénéfices indus L administrateur ne peut accepter ni solliciter aucun avantage ou bénéfice, directement ou indirectement, d une personne ou entreprise faisant affaires avec l établissement ou agissant au nom ou pour le bénéfice d une telle personne ou entreprise, si cet avantage ou bénéfice est destiné ou susceptible de l influencer dans l exercice de ses fonctions ou de générer des expectatives en ce sens; Est considéré un avantage prohibé tout cadeau, somme d argent, prêt à taux préférentiel, remise de dette, offre d emploi, faveur particulière ou autre chose ayant une valeur monétaire appréciable qui compromet ou semble compromettre l aptitude de l administrateur à prendre des décisions justes et objectives; L administrateur qui reçoit un avantage comme suite à un manquement au présent code est redevable envers l État de la valeur de l avantage reçu; L administrateur ne reçoit aucun traitement ou autres avantages pécuniaires à l exception du remboursement de ses dépenses faites dans l exercice de ses fonctions aux conditions et dans la mesure déterminée par le gouvernement. Conflits d intérêts L administrateur doit agir dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés; Il doit dissocier de l exercice de ses fonctions au sein du conseil d administration, la promotion et l exercice de ses activités professionnelles ou d affaires; Il doit prévenir tout conflit d intérêts et éviter de se placer dans une situation telle qu il ne puisse remplir utilement ses fonctions sauf celles acceptées par le législateur de par la composition du conseil d administration; Il doit dénoncer à l établissement tout intérêt direct ou indirect qu il a dans une entreprise susceptible de le mettre en conflit entre ses intérêts personnels et celui du conseil d administration ou du CSSS (voir annexe 1); Il doit s abstenir de siéger ou de participer à toute délibération ou décision lorsqu une question porte sur une entreprise dans laquelle il a des intérêts directs ou indirects; Cependant, le fait pour un administrateur d être actionnaire minoritaire d une personne morale qui exploite une entreprise visée dans l article précédent ne constitue pas un conflit d intérêts si les actions de cette personne morale se transigent dans une bourse reconnue et si le membre du conseil d administration en cause ne constitue pas un initié de cette personne morale. Régime de sanction Tout manquement ou omission concernant un devoir ou une norme prévue par le présent code constitue un acte dérogatoire et peut entraîner l imposition d une sanction; Toute personne qui est d avis qu un administrateur a pu contrevenir à la loi ou au présent code d éthique et de déontologie en saisit le président du conseil d administration ou, s il s agit de ce dernier, le vice-président du conseil d administration Un comité formé d au moins 3 membres, dont le président ou le viceprésident, peut faire enquête relativement à la situation ou aux obligations de comportements susceptible d être dérogatoires aux dispositions du présent code. Ce comité peut s adjoindre une personne ou des personnes de l extérieur du conseil d administration lorsque cela est nécessaire pour un fonctionnement optimal. L administrateur qui est informé qu une enquête est tenue à son sujet ne doit pas communiquer avec les membres du comité à ce sujet pour la durée de la démarche; Lorsqu une allégation lui est transmise en vertu de l article qui précède, le président du comité peut rejeter, sur examen sommaire, toute allégation qu il juge frivole, vexatoire ou faite de mauvaise foi. Il doit cependant en informer les autres membres du comité lors de la première réunion qui suit; Le comité peut alors décider d enquêter quand même sur cette allégation; Le comité décide des moyens nécessaires pour mener toute enquête relevant de sa compétence. L enquête doit cependant être conduite de manière confidentielle et protéger, dans la mesure du possible, l anonymat de la personne à l origine de l allégation; Le comité notifie à l administrateur les manquements reprochés et la référence aux dispositions du code de déontologie; La notification doit informer l administrateur qu il peut, dans les trente jours, fournir par écrit, ses observations au comité et, sur demande, être entendu par celui-ci relativement aux manquements reprochés; Suite à la conclusion que l administrateur a contrevenu au présent code le comité recommande aux membres du conseil d administration d envoyer ou non une sanction à l administrateur concerné; La sanction peut constituer en une réprimande, une suspension, une révocation, une déchéance de charge ou toute autre sanction jugée appropriée selon la gravité et la nature de la dérogation; Toute sanction doit être communiquée par écrit au membre du conseil d administration concerné. 105

110 Enquête et immunité Ne peuvent être poursuivies en justice en raison d actes accomplis de bonne foi dans l exercice de leurs fonctions, les personnes qui effectuent une enquête ainsi que celles chargées de déterminer et d imposer les sanctions. Les personnes qui effectuent les enquêtes ainsi que celles chargées de déterminer et d imposer les sanctions sont tenues de prêter serment ou faire l affirmation solennelle. Devoirs et obligations de l après-mandat Les administrateurs qui ont cessé d exercer leurs fonctions doivent se comporter de façon à ne pas tirer d avantages indus de leurs fonctions antérieures au sein du conseil d administration; Les administrateurs qui ont cessé d exercer leurs fonctions au sein du conseil d administration doivent respecter la confidentialité de tout renseignement, débat, discussion auxquels ils ont participé et qui avaient un caractère confidentiel; Les administrateurs doivent témoigner de respect envers l établissement et son conseil d administration. 106

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113 ENTENTE DE GESTION ET D IMPUTATION DIRECTION GÉNÉRALE (DG) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS EG2 Proportion des ressources du Répertoire des ressources en santé et services sociaux mise à jour dans les délais - Non disponible 95% 99% Non applicable 4% environ DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU DÉVELOPPEMENT ORGANISATIONNEL (DRHDO) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS PS Ratio entre le nombre d heures en assurance salaire et le nombre d heures travaillées PS Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par les infirmières PS Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par l ensemble du personnel du réseau 5.28% (1) 7.47% 5.28% 7.70% 0.00% 0.23% Un plan d action a été élaboré. Suivi en cours. Diminution constatée pour les quatre dernières périodes Gestion des dossiers d absences excessives en cours. 5.91% 6.62% 5.62% 7.07% -0.29% 0.45% Important projet paritaire à l urgence, en attente du vote syndical. PMO met l accent sur les emplois en pénurie, 31 candidates à l exercice de la profession d infirmière (CEPI) arriveront. Dossier qui demeure fragile. 4.03% 4.51% 3.70% 4.51% -0.33% 0.00% 9 stagiaires disponibles pour les divers remplacements. Dossier sous contrôle PS Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les infirmières 4.56% 1.89% 4.06% 1.51% -0.5% -0.38% 109

114 PS Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les infirmières auxiliaires PS Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les préposés aux bénéficiaires PS Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les inhalothérapeutes 3.07 PS Nombre d IPS en soins de 1 ère ligne titularisées et offrant des services de 1 ère ligne 3.08 PS L établissement aura mis à jour son plan de main d œuvre 3.09 PS L établissement aura réalisé une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail 3.10 PS L établissement ciblé aura mise en œuvre un programme de soutien clinique Volet préceptorat 3.13 PS L établissement est accrédité par un programme reconnu visant l amélioration du climat de travail 0.00% 0.57% 0% 0.01% 0.00% -0.56% 0.69% 0% 0.69% 0.00% 0.00% 0.00% 2.55% 0.27% 2.24% 0.00% -0.31% -0.27% 2 Non applicable Non applicable - Oui Oui Oui Non applicable Non applicable 100% Oui Oui Oui Non applicable Non applicable - Oui Oui Oui Non applicable Non applicable - Oui Oui Oui Non applicable Non applicable 3.14 PS L établissement aura obtenu un agrément Oui Oui Oui Oui Non applicable Non applicable incluant le volet de mobilisation des ressources humaines (1) Indicateur 3.01 : la période 12 a été utilisée pour la projection de la fin de l année financière

115 DIRECTION DES SOINS INFRMIERS ET DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES (DSIDSM) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS PS Niveau d atteinte de la majorité des composantes reliées à l implantation de l approche adaptée à la personne âgée en centre hospitalier (1) (Non disponible) 51% 87,3% Non applicable Non applicable Afin d'atteindre 100% d'implantation dans la majorité des composantes reliées à l'implantation de l'aapa en centre hospitalier, nous devrons pour implanter la composante 3 Module Délirium ainsi que définir nos indicateurs de la composante 6 L'évaluation de la qualité. Ces 2 composantes sont incluses dans notre projet organisationnel Approche adaptée à la personne âgée PS Niveau d atteinte de la majorité des préalables reliées à l implantation de l approche adaptée à la personne âgée en centre hospitalier 1. Utilisation d un outil de repérage à l urgence 2. Mise en place et application de mécanismes de suivi requis pour les repérages positifs 3. Présence d un intervenant pivot ou de liaison à l urgence, dédiée à la clientèle des personnes âgées vulnérables et qui assure les liens inter établissements 4. Application d un programme de marche à l urgence et/ou aux unités d hospitalisation, 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% (1) Mise en place des plans régional et local d implantation de l approche adaptée à la personne âgée en centre hospitalier 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 111

116 DIRECTION DES SERVICES PROFESIONNELS (DSP) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS PS PS PS EG EG EG EG EG EG EG2 Le CHSGS présentera un taux d incidence inférieur ou égal au seuil établi pour les infections suivantes : - Diarrhées associées au Clostridium difficile d origine nosocomiale - Bactériémies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les graphies Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les scopies Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les échographies obstétricales Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les échographies mammaires Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les autres échographies Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les tomodensitométries 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% Statu quo Statu quo 100% 99.6% 90% 100% 10% 0.4% 100% 36.8% 90% 99.9% 10% 63.1% 100% 0% 90% 0% 10% Non applicable 100% 90.7% 90% 100% 10% 9.3% 100% 100% 90% 100% 10% Statu quo 100% 71.4% 90% 58% 10% 13.4% 100% 56.6% 90% 59.4% 10% 2.8% 112

117 EG EG EG EG EG EG EG EG EG EG EG EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les résonnances magnétiques Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les graphies Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les scopies Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies obstétricales Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies mammaires Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les autres échographies Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les tomodensitométries Proportion des examens lus à l intérieur dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les résonances magnétiques Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les graphies Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les scopies Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques 100% 0% 90% 0% 10% Non applicable 100% 80.3% 100% 84% 0% 3.7% 100% 92.6% 100% 88% 0% 4.6% 100% 0% 100% 0% 0% Non applicable 100% 99.5% 100% 100% 0% 0.5% 100% 98.8% 100% 100% 0% 1.2% 100% 98.4% 100% 99.2% 0% 0.4% 100% 94.2% 100% 97.1% 0% 2.9% 100% 0% 100% 0% 0% Non applicable 100% 99.71% 90% 100% 10% 0.29% 100% 71.61% 90% 99.9% 10% 28.29% 100% 0% 90% 0% 10% Non applicable 113

118 EG EG EG EG EG EG EG EG EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies obstétricales Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies mammaires Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les autres échographies Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les tomodensitométries Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les résonances magnétiques Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les graphies Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les scopies Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies obstétricales 100% 100% 90% 100% 10% Statu quo 100% 100% 90% 100% 10% Statu quo 100% 94.85% 90% 97.5% 10% 2.65% 100% 84.11% 90% 70.8% 10% 13.31% Amélioration de la proportion des demandes de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les tomodensitométries, en raison d un écart persistant avec la cible, mesures prises pour augmenter l accessibilité de la clientèle. Ouverture de plage en soirée. 100% 0% 90% 0% 10% Non applicable 100% 1.99% 100% 2.34% 0% 0.35% 100% 1.06% 100% 5.3% 0% 4.24% 100% 0% 100% 0% 0% Non applicable 100% 90.59% 100% 92% 0% 1.41% 114

119 EG EG EG EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies mammaires Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les autres échographies Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les tomodensitométries Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les résonances magnétiques 100% 4.88% 100% 6.32% 0% 1.44% 100% 6.34% 100% 10.21% 0% 3.87% 100% 7.10% 100% 14.57% 0% 7.47% 100% 0% 100% 0% 0% Non applicable Amélioration des délais de transcription et de transmission des rapports mais persistance de l écart avec l objectif, mesures prises pour augmenter les résultats. Transfert réalisé de 2 secrétaires médicales du service des archives vers le service d imagerie médicale. DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES, IMMOBILIÈRES ET INFORMATIONNELLES (DRFII) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS EG2 Niveau de réalisation moyen des étapes requises pour l élimination des zones grises en hygiène et salubrité - Responsable de la gestion des zones grises - Relevé des équipements, du matériel et des surfaces - Service responsable de l intégrité sanitaire - Registre de suivi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 115

120 DIRECTION DES PROGRAMMES SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS PS CO S Nombre total d heures de services de soutien à domicile longue durée rendues à domicile par les différents modes de dispensation de services (CSSS-mission CLSC) Nombre d usagers différents pour lesquels des heures de services professionnels de soutien à domicile longue durée ont été rendues à domicile (CSSS- mission CLSC) PS Degré moyen d implantation des RSIPA dans les RLS (1) (2) (3) % 68.59% 68% 74.06% 3 % 5.47% Nombres de places en ressources résidentielles de proximité Perte d autonomie liée au vieillissement (PALV)/ Soutien à l autonomie des personnes âgées (SAPA) - Nombre de places reconnues en ressources intermédiaires (RI), en ressources de type familial (RTF), en ressources d habitation collective visées Non applicable PS par un projet novateur, places achetées, et places en unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF). Santé physique/déficience physique - Nombre de places reconnues en ressources intermédiaires (RI), en Non applicable 10 ressources de type familial (RTF), en ressources d habitation collective visées par un projet novateur, places achetées, et places en unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF). (1) Incluant l optimisation ainsi que l augmentation des heures selon l allocation annualisée SAD PALV (2) Inclus heures de service SAPA (3) Incluant l optimisation ainsi que l augmentation des heures selon l allocation annualisée SAD SAPA , correction aux heures répit aux proches aidants (personnes âgées) et le budget supplémentaire de développement

121 DIRECTION DES PROGRAMMES JEUNESSE, SANTÉ MENTALE ET DÉPENDANCE, DÉFICIENCE ET SANTÉ PUBLIQUE (DMP) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS PS PS PS PS Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience intellectuelle et un TED TOUS ÂGES- TOUTES PRIORITÉS Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience intellectuelle et un TED TOUS ÂGES- PRIORITÉ URGENTE Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience intellectuelle et un TED TOUS ÂGES- PRIORITÉ ÉLEVÉE Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience intellectuelle et un TED TOUS ÂGES- PRIORITÉ MODÉREÉ Nombre total d usagers DI-TED-DP de 21 ans et plus recevant des services d activités de jour Nombre d usagers DI-TED-DP de 21 ans et plus du CSSS recevant des services d activités de jour Nombre d usagers DI-TED-DP de 21 ans et plus transférés du CRITED recevant des services d activités de jour PS Un programme d intervention en négligence reconnu efficace est offert À venir 66.7% 90% 75.9% Non applicable 9.2% 90% 0% 90% 66.7% 0% 66.7% 90% 50% 90% 66.7% 0% 16.7% 75% 76.7% 90% 81.1% 15% 4.4% - Non applicable - Non applicable - Non applicable Mobilisatio n des partenaire s Engageme nt atteint Non applicable Non applicable 25 5 Non applicable Non applicable 7 9 Non applicable Non applicable Déploiement des 5 volets de PRGME (5.1 à 5.5 du guide Oui Progression Progression 117

122 EG EG1 Nombre d usagers (jeunes et leur famille) rejoint en CSSS (mission CLSC) Nombre moyen d intervention par usager (jeunes et leur famille) en CSSS (mission CLSC) Nombre d usagers âgés de moins de 22 ans ayant bénéficié d un PSI en CSSS (mission CLSC) et nombre d interventions DI-TED/DP Nombre d usagers âgés de moins de 18 ans ayant bénéficié d un PSI en CSSS (mission CLSC) et nombre d interventions (autres programmesservices) PS Nombre de jeunes et d adultes ayant reçu des services de 1 ère ligne, en toxicomanie et en jeu pathologique, offerts par les CSSS - Jeunes - Adultes d implantati on) Non applicable Non applicable Non applicable - Non applicable Établir un point de départ et harmonise r la collecte des données (3) 50 Non applicable Non applicable (3) 48 Non applicable Non applicable Augmentati on Augmentati on Augmentati on Augmentation Augmentation Augmentation PS Nombre de places en services de soutien d intensité variable (SIV) dans la communauté pour des adultes de 18 ans et plus, mesuré par le nombre moyen d adultes qui ont reçu des services - Établissement - CSSS/OC Ententes PS Nombre de places en services de suivi intensif dans le milieu pour des adultes de 18 ans et plus, mesuré par le nombre moyen d adultes qui ont reçu ces services PS Nombre d usagers souffrant de troubles mentaux 735 (1) (2) ayant reçu des services de santé mentale de 1 ère ligne en CSSS (mission CLSC) 1.08.C PS Nombre d usagers de moins de 18 ans souffrant de troubles mentaux ayant reçu des services de santé mentale de 1 ère ligne en CSSS (mission CLSC)

123 1.08.D PS EG EG EG EG2 Nombre d usagers de 18 ans et plus souffrant de troubles mentaux ayant reçu des services de santé mentale de 1 ère ligne en CSSS (mission CLSC) Pourcentage d écoles qui implantent l approche École en santé (AÉS) Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1 ère dose de vaccin contre DCaT-Polio-Hib dans les délais Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1 ère dose de vaccin contre le méningocoque du sérogroupe C dans les délais Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1 ère dose de vaccin contre la RRO dans les délais Le CSSS aura réalisé les activités lui permettant d atteindre les résultats inscrits à son plan d action local de santé publique B1 EG B2 EG B3 EG B4 EG PS Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la 12 ème semaine de grossesse à l accouchement moins 1 jour (Prénatale) au cours de l année de référence Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la naissance à la 6 ème semaine de vie de l enfant (Postnatale 1) au cours de l année de référence Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la 7 ème semaine au 12 ème mois de vie de l enfant (Postnatale 2) au cours de l année de référence Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE du 13 ème mois au 60 ème mois de vie de l enfant (Postnatale 3) au cours de l année de référence Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience physique TOUS ÂGES TOUTES PRIORITÉS % 55.6% 50% 65% 10% 9.4% 85% 91.2% 90% 95.9% 5% 4.7% 85% 72.4% 90% 75.1% 5% 2.7% 85% 72.6% 90% 75.4% 5% 2.8% Oui Oui Oui Oui Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable Non applicable À venir 57.9% 90% 83.3% Non applicable 25.4% 119

124 PS PS PS Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience physique TOUS ÂGES PRIORITÉ URGENTE Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience physique TOUS ÂGES PRIORITÉ ÉLEVÉE Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience physique TOUS ÂGES PRIORITÉ MODÉRÉE 90% 0% 90% 50% 0% 50% 90% 50% 90% 83.3% 0% 33.3% 75% 75% 90% 85.7% 15% 10.7% PS Santé mentale Non applicable 0 - Nombre de places reconnues en ressources intermédiaires (RI), en ressources de type familial (RTF), en ressources d habitation collective visées par un projet novateur, places achetées, et places en unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF). (1) La P est le résultat de : 1032 usagers + 18 usagers (facteur de correction professionnel répondant) = 1050 usagers. (2) La P est le résultat de : 887 usagers + 8 usagers (facteur de correction professionnel répondant) = 895 usagers. (3) Indicateurs en expérimentation en , en vue de leur application en

125 DIRECTION DES PROGRAMMES DE SANTÉ PHYSIQUE (DPSP) N Objet d entente (indicateur) Variation objectifs VS Objectifs Résultats Objectifs Résultats Variation résultats VS Nombre d usagers atteints de maladies chroniques* desservis en CSSS (mission CLSC) pour les diagnostics suivants : - Diabète - MPOC - Asthme - Maladies cardiovasculaires Nombre moyen d intervention par usager atteint de maladies chroniques desservis en CSSS (mission CLSC) pour les diagnostics suivants : - Diabète - MPOC - Asthme - Maladies cardiovasculaires Nombre d usagers hospitalisés atteints de maladies chroniques Données point de départ (Med-Écho) Non disponible Diminution Non disponible avant traitement de la banque de données Non disponible Non disponible * Par maladies chroniques, on considère les 4 diagnostics suivants : diabète, MPOC, asthme et maladies cardiovasculaires EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de 3 mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les échographies cardiaques EG2 Proportion des examens lus à l intérieur d un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies cardiaques 100% 13.9% 90% 1.7% -10% -12.2% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 121

126 EG2 Proportion des demandes de services 100% 100% 90% 100% -10% 0% réalisées pour la clientèle élective à l intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies cardiaques EG2 Proportion des rapports transcrits, 100% 100% 100% 100% 0% 0% complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies cardiaques PS Séjour moyen sur civière (durée) PS Pourcentage de séjour de 48h et plus sur civière PS Pourcentage de séjour de 24h et plus sur civière Remarque : PS PS PS 0% 6.5% 1% 4.3% 1% -2.2% 15% 32.29% 15% 26.88% % Visant les cibles ministérielles, depuis 2 ans, le CSSS Pierre-De Saurel a mis en place différentes mesures pour l atteinte des objectifs. Nous constatons, en comparant nos résultats de cette année avec l année , que toutes nos moyennes annuelles concernant les cibles de DMS de l urgence sont en amélioration significative, ce qui nous permet d affirmer que la poursuite des travaux d amélioration nous conduira à l atteinte des cibles. De plus, le CSSS Pierre-De Saurel se situe au-dessus de la moyenne de la Montérégie EG2 Nombre moyen de patients par CH en processus ou en attente d évaluation/orientation vers la longue durée ou vers les lits post-hospitaliers et occupant des lits de courte durée (CD) par CH EG2 Nombre moyen de patients en attente de services de soins palliatifs occupant des lits de courte durée (CD) EG2 Nombre moyen de patients en attente de convalescence occupant des lits de courte durée (CD) EG2 Nombre moyen de patients en attente de réadaptation occupant des lits de courte durée (CD) EG2 Nombre moyen de patients en attente de centre d hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) occupant des lits de courte durée (CD), excluant la santé mentale 3 et moins et moins et moins et moins et moins et moins et moins et moins et moins et moins

127 EG2 Nombre moyen de patients en attente de ressources non institutionnelles (RNI) occupant des lits de courte durée (CD), excluant la santé mentale EG2 Nombre moyen de patients en attente d hébergement longue durée en santé mentale occupant des lits de courte durée (CD) PS Pourcentage de patients traités par chirurgie oncologique dans un délai inférieur à 28 jours (de calendrier) PS Pourcentage de demandes inscrites au mécanisme central traitées à l intérieur de 6 mois pour une arthroplastie totale de la hanche PS Pourcentage de demandes inscrites au mécanisme central traitées à l intérieur de 6 mois pour une arthroplastie totale du genou PS Pourcentage de demandes inscrites au mécanisme central traitées à l intérieur de 6 mois pour une chirurgie de la cataracte PS Pourcentage de demandes inscrites au mécanisme central traitées à l intérieur de 6 mois pour une chirurgie d un jour PS Pourcentage de demandes inscrites au mécanisme central traitées à l intérieur de 6 mois pour une chirurgie avec hospitalisation Remarque : PS PS PS PS PS 3 et moins et moins et moins 0 3 et moins % 76.8% 80% 66.1% 10% -10.7% 90% 97.2% 90% 57.4% % 90% 94.9% 90% 43.5% % 90% 99.8% 90% 97.1% 0-2.7% 90% 90.6% 90% 90.2% 0-0.4% 90% 95.1% 90% 98.4% 0 3.3% L augmentation du volume de demandes pour les chirurgies de la hanche et du genou a causé un impact sur les délais de réalisation pour ce type de chirurgie EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus d un an pour une arthroplastie totale de la hanche

128 EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus d un an pour une arthroplastie totale du genou EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus d un an pour une chirurgie de la cataracte EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus d un an pour une chirurgie d un jour EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus d un an pour une chirurgie avec hospitalisation Remarque : Toutes les chirurgies ont été réalisées à l intérieur d un an d attente, à l exception de quelques chirurgies pour des raisons particulières EG EG EG EG EG2 124

129 125

130 126

131 APPLICATION DE LA LOI SUR LE RETOUR À L ÉQUILIBRE BUDGÉTAIRE Dans le cadre de la Loi sur le retour à l équilibre budgétaire (loi 100) et du budget provincial du 30 mars 2010 qui visait à réduire les dépenses de natures administratives de 10 % et de ne remplacer qu un poste sur deux qui partait sur une période de quatre ans soit du 1er avril 2010 au 31 mars 2014 dans le réseau de la santé et des services sociaux. Ces deux objectifs au niveau du CSSS Pierre-De Saurel voulaient dire une réduction de 710 K $ en dépenses et une réduction de heures travaillées dans des secteurs de natures administratives à réaliser au plus tard le 31 mars Au 31 mars 2014, nous avons réussi à réduire nos dépenses de natures administratives de 1.1 M$ soit 481 K $ de mieux que l objectif. Au niveau de la réduction des heures travaillées de natures administratives, nous avons réduit nos heures travaillées de 4993 heures soit 436 heures de mieux que l objectif demandé. Nous considérons donc avoir réussi à rencontrer nos obligations dans le cadre la Loi sur le retour à l équilibre budgétaire (loi 100). 127

132 ÉTATS FINANCIERS 128

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168 ÉTAT DU SUIVI DES RÉSERVES, COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉS PAR L AUDITEUR INDÉPENDANT 164