Jean-François SCHVED Laboratoire d'hématologie CHU Montpellier

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1 De l Activation de l Hémostase à la CIVD Jean-François SCHVED Laboratoire d'hématologie CHU Montpellier

2 L'HEMOSTASE XII -> XII a Facteur Tissulaire XI XI a FT-VIIa VII IX Hémostase primaire VIII VIIIa IXa X Coagulation V Va Xa t -PA u -PA Fibrinolyse Plasminogène Plasmine II IIa Fibrinogène Fibrine HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION PDF FIBRINOLYSE

3 MECANISMES D'ACTIVATION Contact surfaces Endotoxines ADP Thrombine Plaquettes Etat infectieux Endotoxines Cytokines Complexes ag-ac Cellules endothéliales Contact surfaces Endotoxines Système immunitaire Système contact XII XI XIIa XI a Facteur Tissulaire IX Endotoxines Hématome rétro-placentaire Mort foetale in utero Embolie liquide amniotique Leucémie promyélocytes Cancers Destructions/ lyse tissulaires FT-VIIa Cellules/tissus VII Cancers Venins de serpent Toxiques VIII VIIIa V IXa Va X Xa Activités procoagulantes II IIa Fibrinogène Fibrine

4 FACTEUR TISSULAIRE: Localisation cellulaire Certaines cellules l'expriment à l'état de repos: fibroblastes, cellules épithéliales, cellules musculaires lisses cellules mésenchymateuses, myocytes cardiaques D'autres ne l'expriment que lorsqu'elles sont activées: Monocytes, cellules endothéliales, cellules dendritiques Exprimé aussi dans des cellules pathologiques: cellules tumorales, cellules spumeuses de plaques d'athérome

5 FACTEUR TISSULAIRE: Localisation cellulaire Facteur tissulaire monocytaire FT non retrouvé sur les monocytes au repos, Pas de m RNA détectable FT exprimé par monocytes lorsqu'ils sont stimulés par: endotoxines IL6, TNF alpha GM CSF ag-ac cellules tumorales: cancers, LAM3 lymphocytes T, erythrocytes infectés par plasmodium

6 IL1 LPS :.:... :.:... TNF VIIa :.:... :.:... VIIa VII

7 Facteur Tissulaire (FT) XI XI a FT- VIIa VII IX VIII VIIIa IXa X V Va Xa II > IIa Fibrinogène Fibrine XIIIa

8 XII -> XII a Facteur Tissulaire (FT) XI -> XI a FT- VIIa VII AT IX TFPI VIII VIIIa IXa X AT PCa V Va Xa II > IIa Fibrinogène XIIIa Fibrine

9 HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION LOCAL THROMBINE FIBRINE COAGULATION LIMITEE CAILLOT

10 PLAQUETTES HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION DIFFUS THROMBINE FIBRINOGENE FIBRINE FIBRINOLYSE ACTIVATION DISSEMINEE

11 PLAQUETTES FIBRINOGENE HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION THROMBINE FIBRINE FIBRINOLYSE Endothélium: coagulation inflammation complément fibrinolyse Contact: kinines coagulation fibrinolyse Plaquettes: coagulation protéases Thrombine: Fibrine: et PDF endothélium plaquettes facteurs coag inhibiteurs antithrombine antipolymérases thrombopathie hémolyse poumon muscles lisses

12 CIVD Définition: Survenue dans le courant circulatoire de phénomènes normalement limités, dans des conditions physiologiques, au processus localisé de l hémostase La CIVD est l éxagération et la dissémination d un processus physiologique normalement localisé Les examens biologiques ne peuvent appréhender que l exagération du processus normal

13 XII -> XII a Facteur Tissulaire XI XI a FT-VIIa VII IX VIII VIIIa IXa X t -PA u -PA V Va Xa Plasminogène Plasmine II IIa HEMOSTASE PRIMAIRE Plaquettes Fibrinogène Fibrine COAGULATION Facteurs de coagulation Inhibiteurs Métabolites Fibrine -- Fibrine -- Fibrine PDF FIBRINOLYSE Métabolites

14 CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE 1 ) Activation de l hémostase primaire: Consommation de plaquettes Thrombopénie

15 CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE 1 ) Activation de l hémostase primaire: Libération de produits contenus dans les granules Consommation de plaquettes F4P BTG Thrombopénie

16 CIVD ET HEMOSTASE PRIMAIRE 1 ) Activation de l hémostase primaire: Libération de produits contenus dans les granules Consommation de plaquettes F4P BTG Thrombopénie 2 ) Conséquences du processus sur les plaquettes Altérations de membrane plaquettaire Thrombopathie

17 CIVD ET COAGULATION 1 ) Activation de la coagulation: Consommation de facteurs de coagulation Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs

18 CIVD ET COAGULATION 1 ) Activation de la coagulation: Consommation de facteurs de coagulation Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs Production de métabolites TAT, F 1+ 2, Fpa, monomères de fibrine.

19 XII XI XII a XIa Facteur Tissulaire (FT) FT-VIIa VII IX VIII VIIIa IXa X Antithrombine V II Va Xa IIa TAT Fibrinogène XIIIa F 1+ 2 F P a Fibrine Monomères

20 CIVD ET COAGULATION 1 ) Activation de la coagulation: Consommation de facteurs de coagulation Tca, TQ, fibrinogène, autres facteurs Production de métabolites TAT, F 1+ 2, Fpa, monomères de fibrine. 2 ) Baisse des inhibiteurs Antithrombine, PS, PC

21 XII -> XII a Facteur Tissulaire (FT) Les inhibiteurs C1INH XI -> XI a FT- VIIa VII AT IX TFPI VIII VIIIa IXa X AT PS PCa PC V Va Xa II > IIa Fibrinogène Fibrine XIIIa

22 CIVD ET COAGULATION Baisse des inhibiteurs: AT, PC, PS Intérêt physiopathologique Valeur pronostique possible de baisse AT et PC Le dosage d antithrombine peut aider au diagnostic,mais n est habituellement pas nécessaire Modifications du taux de PS plus complexes TFPI : taux normal

23 FIBRINOLYSE PAI-1 PAI-2 t -PA u -PA Alpha2AP Plasminogène Plasmine Fibrinogène Fibrine PDF

24 CIVD ET FIBRINOLYSE 1 ) Activation de la fibrinolyse: Excès d activateurs Plasmine, TLE

25 CIVD ET FIBRINOLYSE 1 ) Activation de la fibrinolyse: Excès d activateurs Plasmine, TLE 2 ) Production de métabolites PDF / D dimères Complexes solubles PAP

26 Fragment X Fragment Y Fragment D Fragment D Fragment E

27 D - E - D D - E - D D - E - D D - E - DD - E - DD - E - DD - E - D D D - E - DD - E - DD - E - DD - E - D D - E - DD - E - DD - E - D D - E - DD D - E - DD - E - DD - E - DD - E - D E DD DDE YY DYYD DXD

28 CIVD : autres signes biologiques anémie hémolytique par fragmentation Réticulocytes Schizocytes défaillances organiques créatinine ASAT, ALAT, phosphatases alcalines LDH Baisse du ph Baisse de PaO2

29 CIVD: Paramètres biologiques (n=346) PARAMETRES PDF Complexes solubles TQ allongé TCa allongé TT allongé Fibrinogène < 1,5 g/l Plaquettes <150 G/L Schizocytes AT abaissée % ANORMAUX

30 DIAGNOSTIC CIVD Sensibilité Spécificité Valeur prédictive % % % Plaq<150 G Fibgène<1,5g/l PDF >10 µg/ml D-Di >0.5 µg/ml Carr, AJCP 1989

31 CIVD:Algorithme ISTH 1 Pathologie sous-jacente connue pour être associée à CIVD 2 Demander: Plaquettes, TQ, Fibrinogène, MSF ou PDF 3 Score: Plaquettes: > 100 = 0; MSF/PDF: Nx = 0; TQ allongé: < 3 sec = 0; Fibrinogène: > 1 g/l = 0; <100 = 1; modérée = 2 ; 3 à 6 sec: = 1; < 1 g/l = 1 < 50 = 2 forte = 3 > 6 sec = 2 4 Interprétation Score > 5 Compatible avec CIVD déclarée Score < 5 CIVD compensée possible: refaire (1 ou 2 J)

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