APRIL Entreprises. Demande d adhésion 2008/2009 TARIFS NOUVELLES G AR A NTIES. Une protection sociale complète adaptée à toutes les TPE/PME

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1 [ ] Salariés NOUVEAUX TARIFS NOUVELLES G AR A NTIES Demande d adhésion 2008/2009 APRIL Entreprises [ des solutions ] pour les salariés cadres et non cadres Une protection sociale complète adaptée à toutes les TPE/PME ASSURANCES ENTREPRISES

2 Demande d'adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES La couverture sociale des salariés de l entreprise Cachet de l assureur-conseil : Nouveau client Reprise à la concurrence Numéro de client Avenant sur le dossier client : N Numéro Référence Prévoyance : 15/ Référence Santé : 20/ Identité de l entreprise adhérente Raison sociale : Sigle et enseigne : Adresse siège social : Code Postal Ville : Téléphone Fax société : Nom du dirigeant : dirigeant : Nom de la personne à contacter pour le suivi du dossier : Fonction : Téléphone Adresse correspondance (si différent de celle du siège social) : Code Postal Ville : Nature de l activité Activité principale : Forme juridique : SA SARL EURL Autre (à préciser) Date de création Siret Code NAF ou NACE Convention collective appliquée : Chiffre d affaires : Année : Nombre total de salariés cadres : Nombre total de salariés non cadres : Nombre total de salariés autre collège (à préciser) : Coordonnées du cabinet comptable (pour lui communiquer des informations sur la gestion du dossier de votre entreprise). Raison sociale : Nom : Prénom : Adresse : Code Postal Ville : Téléphone Siret 2

3 Demande d'adhésion Prévoyance Informations générales A E P A E P A E P A E P A E P A E P A E P A E P FEOFN Nombre de participants CADRES... Art 4 / 4bis... Art Date d effet Vos garanties Nombre de participants NON CADRES... Société de services (1) Autres entreprises Date d effet Taux de cotisation (en % du salaire brut) Garanties de base Décès-IAD-Rente éducation selon module Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Garanties complémentaires Incapacité - Invalidité Rente de conjoint * Option pouvant être souscrite en complément de la garantie Incapacité-Invalidité. Votre cotisation Totale en Prévoyance CADRES NON CADRES TA TB TC (2) TA TB Prestations versées 100% du net 90% du brut 100% du net 90% du brut 3 jours toutes causes (si arrêt maladie > 15 jours) Franchises 10 jours maladie et accident vie privée / 3 jours accident du travail 15 jours maladie / 3 jours accident / 3 jours hospitalisation 30 jours maladie / 3 jours accident / 3 jours hospitalisation 30 jours toutes causes 45 jours toutes causes 60 jours maladie / 3 jours accident / 3 jours hospitalisation 60 jours toutes causes 90 jours maladie / 3 jours accident / 3 jours hospitalisation 90 jours toutes causes 180 jours toutes causes Option Charges Sociales Employeur* (prestations forfaitaires en % du brut) Autres garanties (pouvant être souscrites seules) Rente Education Progressive 1 (5% / 10% / 15%) Création ou Reprise Convention Collective Rente Education Progressive 2 (10% / 15% / 20%) Création ou Reprise Convention Collective Cotisation Prévoyance TTC Calculez la majoration éventuelle dûe à l âge moyen du collège (3) Cotisation Totale Prévoyance TTC CADRES NON CADRES TA TB TC (2) TA TB (1) Codes NACE 0162Z, 0240Z, 3312Z, de 3700Z à 3812Z, 3822Z, de 3900Z à 4110D, 4299Z, 4779Z, 4791A, 4791B, de 4910Z à 4932Z, 4939B, 4939C, 4950Z, de 5030Z à 5223Z, de 5229A à 7990Z, 8110Z, 8129B, de 8211Z à 8421Z, 8423Z, 8424Z, de 8430A à 9319Z, de 9329Z à 9511Z, de 9601A à 9700Z. (2) Si vous ne souhaitez pas d extension de garanties à la Tranche C, merci d indiquer zéro dans cette colonne. (3) Pour les cadres et les non cadres : Les cotisations sont majorées de 30% si l âge moyen du collège est compris entre 46 et moins de 55 ans, et de 50% si l âge moyen du collège est compris entre 55 ans et moins de 65 ans. Pour adhérer, la moyenne d âge du collège doit être strictement inférieure à 65 ans. Les taux indiqués sont susceptibles d évoluer en fonction de l état de santé des salariés du collège. 3

4 Demande d'adhésion Santé A partir de 10 salariés par collège, joindre impérativement le projet de tarification sur mesure. A E S A E S A E S A E S A S S AES Informations générales CADRES NON CADRES ENSEMBLE DU PERSONNEL Salariés à assurer Nombre Nombre Nombre Date d effet souhaité Age moyen du collège à assurer* Y a-t-il des salariés qui relèvent du régime Alsace Moselle? < à 32 ans de 32 ans et < 39 ans de 39 ans et < 45 ans de 45 ans et plus Oui Non < à 32 ans de 32 ans et < 39 ans de 39 ans et < 45 ans de 45 ans et plus Oui Non * Pour adhérer, la moyenne d âge du collège doit être strictement inférieure à 65 ans. < à 32 ans de 32 ans et < 39 ans de 39 ans et < 45 ans de 45 ans et plus Oui Non Choix des garanties CADRES NON CADRES ENSEMBLE DU PERSONNEL Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 2 Niveau 2 Niveau choisi Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 6 Niveau 6 Niveau 7 (à partir de 5 salariés) Niveau 7 (à partir de 5 salariés) Niveau 7 (à partir de 5 salariés) Bordage optique Oui Oui Oui Taux de Cotisation (en % du PSS)(1) Taux famille... % Taux famille... % Taux famille... % (Taux adulte... % (Taux adulte... % (Taux adulte... % Taux adulte + 1 enfant... % Taux adulte + 1 enfant... % Taux adulte + 1 enfant... % Taux famille... % Taux famille... % Taux famille... % (Taux adulte... % (Taux adulte... % (Taux adulte... % Taux enfant... % Taux enfant... % Taux enfant... % 3 ème enfant gratuit 3 ème enfant gratuit 3 ème enfant gratuit Assistance obligatoire(2) Assistance 0,02 % PMSS par salarié Assistance 0,02 % PMSS par salarié Assistance 0,02 % PMSS par salarié (1) Le tarif est calculé en fonction de l âge moyen et de l effectif total des salariés à assurer dans le collège. La cotisation applicable à chaque salarié dépend du régime dont il relève (Régime Général ou Alsace Moselle). (2) A la charge exclusive du salarié. L'assistance ne peut pas être souscrite pour les salariés résidant dans les DOM. 4

5 Salariés à affilier Joindre une demande d affiliation par salarié Cadres et assimilés Nom Prénom Date naissance Situation famille Nbre enfants à charge Salaire annuel brut Non Cadres Nom Prénom Date naissance Situation famille Nbre enfants à charge Salaire annuel brut Adhésion de l entreprise adhérente Je soussigné(e) Nom : Prénom : agissant en qualité de dirigeant de l entreprise, demande après consultation de chacune des catégories de salariés concernés, l adhésion à : (cochez les cases de votre choix) la prévoyance cadres non cadres autres (préciser)... la complémentaire santé cadres non cadres autres (préciser)... certifie qu il n y a pas de salarié en arrêt de travail ou en invalidité, à la date de signature. certifie avoir versé un chèque d un montant de.... Ce règlement sera retourné si la demande d adhésion n aboutit pas. Déclarations de l entreprise adhérente Je demande l adhésion de mon entreprise à l Association des Assurés d APRIL ainsi qu aux conventions souscrites par elle auprès de Société Swisslife pour les garanties santé et AXERIA Prévoyance pour les garanties prévoyance, pour les salariés du(des) collège(s) inscrits sur la demande d adhésion. Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l Association des Assurés d APRIL. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information, référencées pour les garanties prévoyance AEP 06-09/06 et/ou pour les garanties santé AES 08-06/08, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Assurances. Je déclare que tous les renseignements communiqués sur cette demande d adhésion sont exacts et complets. Je certifie : - qu aucun salarié n est en arrêt de travail pour accident ou maladie, - qu aucun salarié ne fait l objet d une réduction d horaire pour raisons de santé. Je certifie que l entreprise n a pas fait l objet d une résiliation à l initiative d un autre assureur et qu aucune surprime (à titre individuel ou collectif) liée à une aggravation de risque n était appliquée dans le précédent contrat de prévoyance/santé. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Assurances Entreprises et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Assurances Entreprises - Immeuble Aprilium boulevard Marius Vivier Merle LYON cedex 03. APRIL Assurances Entreprises pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances Entreprises (à l adresse susmentionnée), les frais d envoi me seront remboursés. Je déclare avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Assurances Entreprises peuvent faire l objet d enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Assurances Entreprises (à l adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé au maximum deux mois. Je certifie que l ensemble des salariés concernés par cette adhésion est affilié sans aucune exception pour les garanties de prévoyance et avoir été informé que le non respect de cette condition m expose à la nullité du contrat. Je soussigné(e), certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les organismes assureurs de l Association des Assurés d APRIL, tant au niveau médical que financier, (sous peine de nullité ou de réduction des garanties s il est fait preuve d une fausse déclaration). PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT : par adhésion, un acompte de 200, ou égal à un trimestre de cotisations, dont 31 de droit d adhésion. par salarié une demande d affiliation et un questionnaire de santé (au titre de la prévoyance) dûment complétés, datés et signés. Seuls les originaux seront acceptés. en cas de rente éducation avec tarif préférentiel, la Convention Collective. en santé, à partir de 10 salariés par collège joindre impérativement le projet de tarification sur mesure. DATE cachet et signature du représentant de l entreprise adhérente précédés de la mention lu et approuvé. Réf AEP 06-09/06 / AES 08-06/08 5

6 Rappel des formalités médicales en prévoyance Afin de permettre à une entreprise assurée à la concurrence de résilier son contrat de prévoyance après acceptation médicale d APRIL Assurances Entreprises, la sélection médicale sera valable 6 mois en cas de reprise. Elle est valable 3 mois en cas de création. De 1 à 5 salariés par collège Questionnaire de santé et formalités médicales correspondant à la tranche de salaire. De 6 à 29 salariés par collège Pas de questionnaire de santé ni de formalité médicale si tous les salaires sont inférieurs à cinq plafonds. Lorsque des formalités médicales sont demandées, tous les salariés à affilier doivent se soumettre aux formalités médicales correspondant à leur tranche de salaire. A partir de 30 salariés par collège Nous ne demandons pas de questionnaire de santé ni de formalité médicale, quel que soit le niveau des salaires. Salaire < 3 PASS * 3 PASS Salaire < 5 PASS 5 PASS Salaire < 8 PASS Salaire 8 PASS Questionnaire de santé Questionnaire de santé Examen sanguin comprenant : - le bilan lipidique (avec dosage cholestérol total, cholestérol HDL, LDL, triglycérides). - recherche des anticorps anti HIV1 et 2 par immunoenzymologie (2 réactifs) Questionnaire de santé Examen cardiologique comprenant : l ECG (avec compte rendu et rapport détaillé du cardiologue) Examen sanguin comprenant : - numération formule sanguine, VS, bilan lipidique (avec dosage cholestérol total, cholestérol HDL, LDL, triglycérides), dosage de la glycémie, de la créatinine, de l urée, de l acide urique, bilan enzymatique hépatique (avec dosage de Gamma GT, transaminases SGPT, SGOT, phosphatases alcalines). - recherche des anticorps anti HIV1 et 2 par immunoenzymologie (2 réactifs) - dosage des antigènes HBs et des anticorps Anti HBc - dosage des anticorps HCV Nous consulter * Plafond Annuel de la Sécurité sociale 6

7 Je joins à mon envoi Important 1 La demande d adhésion de mon entreprise, remplie, datée et signée (voir page 5). 2 Un chèque d'acompte de 200, ou égal à un trimestre de cotisations, dont 31 de droits d'adhésion. 3 Pour chaque salarié, une demande d'affiliation dûment complétée, datée et signée. 4 En cas de rente éducation avec tarif préférentiel, photocopie de la Convention Collective. 5 En santé, à partir de 10 salariés par collège joindre impérativement le projet de tarification sur mesure. J'envoie le tout à APRIL Assurances Entreprises Immeuble Aprilium boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cedex 03 Et après l'adhésion? La demande d'adhésion de votre entreprise est traitée le jour de sa réception par APRIL Assurances Entreprises. La prise d'effet des garanties peut intervenir au plus tôt le 1 er jour du mois en cours, sous réserve de la réception du dossier dûment complété. Ensuite, votre assureur-conseil vous remet : Pour l entreprise : Une attestation d'adhésion de l'entreprise par contrat souscrit, accompagnée du résumé des garanties et des conditions générales Un document vous expliquant comment effectuer une déclaration d'arrêt de travail (si vous avez souscrit une garantie incapacité/invalidité) Les coordonnées de la personne qui gère votre dossier chez APRIL Assurances Entreprises Pour chacun de vos salariés : Un certificat d'affiliation Le résumé des garanties souscrites Un guide de l'assuré, la carte d'assuré et un exemplaire des Conditions Générales. Une attestation de Tiers Payant Santé 7

8 APRIL Assurances Entreprises à vos côtés Spécialiste de l assurance de personnes, APRIL Assurances Entreprises conçoit des solutions d assurance santé et prévoyance simples, innovantes et adaptées à tous les besoins des salariés d'entreprise et de leurs employeurs. APRIL Assurances Entreprises s engage à apporter une satisfaction optimale à ses assurés par des contrats clairs, lisibles, assortis de nombreux services et d une qualité de gestion hors normes en 24 heures. Santé et Prévoyance entreprises...tél [ Notre engagement, votre satisfaction ] Satisfaction clients assurés* APRIL des solutions adaptées Pour en savoir plus, contactez votre assureur-conseil APRIL propose des gammes de solutions complètes et diversifiées pour répondre aux besoins des particuliers, des professionnels et des entreprises, dans tous les domaines de l assurance. Pour en savoir plus sur nos solutions : APRIL GROUP, changer l image de l assurance A sa création en 1988, APRIL GROUP a pris l engagement de changer l image de l assurance en plaçant le client au sein de son organisation. Aujourd hui, ce sont plus de 2 millions d assurés qui confient chaque jour la protection de leur famille, de leurs biens, de leurs salariés, de leurs entreprises aux collaborateurs et aux 42 sociétés du groupe. Croissance annuelle moyenne du CA Satisfaction Assureurs-conseils* Une société certifiée ISO 9001 (1) Capitalisation boursière Réf AES 08-06/08 - AEP 06-09/06 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Assurances Entreprises présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances Entreprises. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. * 93 % des assurés et 95 % des distributeurs se déclarent satisfaits des produits et services d APRIL Assurances Entreprises. Source : enquête IPSOS, avril-juin 2007, 800 assurés et 500 assureursconseils ; cumul des réponses très satisfaits et assez satisfaits. (1) Activité certifiée : conception et gestion de contrats d assurance de personnes. APRIL ASSURANCES ENTREPRISES UNE SOCIÉTÉ APRIL GROUP Siège social, Immeuble Aprilium 114 Boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Fax Internet ASSURANCES ENTREPRISES S.A. au capital de à Conseil d Administration - RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( - Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles, 61 rue Taitbout, Paris cedex 09. Contrats conçus et gérés par APRIL Assurances Entreprises et assurés par AXERIA Prévoyance pour la prévoyance et SwissLife pour la santé.

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