Les recommandations de prévention de la transmission du MRSA : de la théorie. en collaboration et avec le soutien du Belgian

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1 De aanbevelingen ter preventie van overdracht van MRSA : van de theorie naar de praktijk Unit of Epidemiology Les recommandations de prévention de la transmission du MRSA : de la théorie à la pratique B Jans, C Suetens, M Struelens, O Denis Epidemiology unit, Scientific Institute of Public Health MRSA Reference Laboratory, ULB- Erasme Hospital Brussels, BELGIUM Scientific Institute of Public Health en collaboration et avec le soutien du Belgian Infection Control Society, Federal Platform for Hospital Hygiene (BAPCOC)

2 L histoire du MRSA en Belgique Recommandations (MRSA) pour les hôpitaux aigus Surveillance nationale du MRSA: 3 volets Profylaxie AB en chirurgie, - 1 ière étude de MRSA dans 17 MRS en Flandre Campagnes nationales rationalisation consommation AB - 2 ième étude de MRSA dans 24 MRS en Flandre Groupes de gestion de l antibiothérapie Révision des recommandations MRSA pour les hôpitaux ière campagne nationale d hygiène des mains Etude nationale de prévalence de MRSA - MR/MRS - Recommandations (MRSA) pour les MR/MRS (draft) ième campagne nationale d hygiène des mains - Groupe de travail : prévention des infections liées aux soins en MR/MRS Double enquête concernant les mesures de contrôle de la transmission de MRSA dans les maisons de repos et de soins et dans les hôpitaux aigus 2

3 Volet 1: De rust- en verzorgingstehuizen Luik 1: Les maisons de repos et de soins 3

4 1- Participation et caractéristiques des MRS Questionnaires (au 5/11/2006) n= 355/986 36% Régime linguistique Type de secteur MRS NL n= % MRS FR n=82 22% Public n=228 37% Privé n=127 35% Taille de l institution N. moyen lits/mrs: 100 lits (min. 23 / max. 408) NL : 102 lits/ FR : 98 lits Public : 110 lits/ Privé: 95 lits Proportion lits MRS % moy. lits MRS/MRS: 51% (min. 3% / max. 100%) NL : 52% / FR : 48% Public: 52% / Privé: 51% Présence d un médecin coordinateur 99% Sans réponse (n=2) Nombre moyen médecins généralistes/mrs 28,9 (min. 3 / max. 116) NL : 29,4 / FR : 27,2 Public : 27,7 / Privé : 29,6 Nombre moyen de résidents/mg 4,7 résidents / 1MG (min. 84 / max. 1) NL : 4,9 / FR : 3,9 Public : 5,9 / Privé : 4 4

5 2- Connaissance du texte des recommandations Quelqu un a t-il t pris connaissance du contenu de ce texte? (n= 343) Oui 95% Non 3% Ne sais pas 2% Si oui, qui? (n= 322) Médecin coordinateur 81% Infirmière en chef 74% Responsable du Nursing 49% Responsable de la qualité 30% Infirmière 27% Directeur administratif 20% Autres 12% Médecin généraliste de la MRS 9% Utilise t-on t ce texte dans votre institution? (n= 339) Oui, basé propre texte sur ses recommandations 70% Oui, utilisation intégrale 14% Crée propre texte sur d autres recommandations 9% Non, nous ne l utilisons pas 4% Crée propre texte pas basé sur recommandations officielles 3% 5

6 3- Politique restrictive d antibiotiques dans l institution Disposez-vous dans la MRS d un formulaire thérapeutique? (n= 348) Oui 86% Si vous ne disposez pas d un formulaire, existe t il des accords entre MG au sujet de la prescription d AB? (n= 98) Non, pas d accords 69% Oui, accords oraux ou écrits 18% Ne sais pas 13% S il existe des accords, sur quelles infections portent t-ils? t (n= 116) Infections urinaires 91% Infections des voies respiratoires supérieures 91% Infections des voies respiratoires inférieures 86% Infections de plaies 73% Infections du tube digestif 63% Conjonctivite 31% Autres infections 29% Disposez-vous d un régistre de la consommation des AB? (n= 349) Oui 12% Avez-vous vous adapté votre politique antibiotique depuis 2005? (n= 339) Oui 25% 6

7 4-Precautions générales vis-a-vis de tous les résidents Modifications de pratique depuis 2005 Avez-vous vous adapté la pratique de l hygiène des mains depuis 2005? (n= 350) Oui 91% Si oui, qu est-ce qui a changé? (n= 322) Introduction, généralisation solution hydro-alcoolique 93% Introduction, généralisation de l utilisation de gants 71% Adaptation protocole écrit d hygiène des mains 70% Interdiction bagues, montre 58% Interdiction vernis à ongles, ongles artificiels 57% Autres 10% 7

8 Pratique actuelle de l hygiène des mains - utilisation de gants Entre chaque soin, les mains sont seulement: (n=352) Lavées: eau + savon (brique) 0% 0% Lavées: eau + savon liquide 7% 6% Désinfectées: eau + savon antiseptique 2% 1% Frictionnées : solution hydro-alcoolique 68% 1% Lavées (eau+ savon) + friction hydro-alcoolique 12% 70% Désinfectées (eau+s.antisept) + sol. hydro-alc. 3% 17% Pas de procédure standard (chacun est libre) 9% 3% Indications pour l utilisation de gants? Soins - incontinence fécale 89% Soins - cathéter urinaire 68% Soins - incontinence urinaire/ pampers 64% Soins de plaie 64% Chacun décide quand utiliser des gants 46% Toilette matinale 31% (n=352) n/souillées souillées Hygiène des mains après avoir ôté les gants: Frictionnées : solution hydro-alcoolique 68% Lavées: eau + savon liquide 30% Pas de procédure standard (chacun est libre) 13% Pas d hygiène des mains 4% (n=353) 8

9 Precautions générales vêtements de travail Port de vêtements de travail Oui, durant le travail, tous les contacts 97% Oui, seulement lors des soins 3% Non, seulement vêtements civils 1% (n=350) Port d un surtablier au dessus des vêtements civils/de travail) (n=351) Contacts à haut risque 68% Tous contacts 5% Non, ne porte jamais de surtablier 26% Type de surtablier utilisé Plastic ou papier, usage unique 78% Tissus, réutilisable 21% Qui lave les vêtements de travail L institution 90% Le membre du personnel 8% Au choix 2% (n=308) (n=340) 9

10 5- Precautions additionnelles (résidents MRSA+) Modifications de la politique Avez-vous vous adapté votre politique de prise en charge et des mesures additionnelles vis-à-vis d un résident MRSA-positif depuis 2005? (n= 345) Oui 61% % de chambres individuelles dans la MRS? (n= 342) % des MRS < 25% 25-49% 50-74% 75-99% 100% % de chambres individuelles 10

11 Precautions additionnelles (MRSA+) Accords de chambre Isolez* vous les porteurs de MRSA suivants? N OUI (%) Nez+, gorge +, cutané % Plaie +, recouvrable % Plaie +, non recouvrable % Expectorations +, sans toux productive % Expectorations + avec toux productive % Continent urinaire ou sonde % Incontinent urinaire % Incontinent urinaire et hygiène précaire % Un résident peut-il participer à la vie sociale s il est porteur au niveau: du nez, gorge ou site cutané (n= 350) Oui 77% des urines, expectorations ou plaie (n= 343) Oui 54% Cohorting** en cas de non-disponibilité de chambre individuelle? (n= 281) Oui 27% Le personnel peut-il facilement répérer une chambre d un porteur et les mesures à prendre? (n= 352) Oui 74% * Isoler: soigner en chambre individuelle; E/S conditionnée, précautions ** Cohorting: plusieurs porteurs sont réunis dans une chambre commune 11

12 Precautions additionnelles (MRSA+) Respect des précautions de base Appliquez-vous les précautions de base face aux porteurs de MRSA suivants? N OUI (%) Nez+, gorge +, cutané % Plaie +, recouvrable % Plaie +, non recouvrable % Expectorations +, sans toux productive % Expectorations + avec toux productive % Continent urinaire ou sonde % Incontinent urinaire % Incontinent urinaire et hygiène précaire % 12

13 Precautions additionnelles (MRSA+) Vêtements protecteurs Portez-vous des vêtements protecteurs lors des soins aux porteurs de MRSA suivants? N OUI (%) Nez +, gorge +, cutané % Plaie +, recouvrable % Plaie +, non recouvrable % Expectorations +, sans toux productive % Expectorations + avec toux productive % Continent urinaire ou sonde % Incontinent urinaire % Incontinent urinaire et hygiène précaire % Les soins à un résident porteur sont-ils planifiés en fin de planning de travail? % En cas de cohorting, utilisez-vous pour chaque patient de nouveaux: Gants (n= 206) Oui 83% Non 3% Ne sais pas 14% Masque (n= 201) Oui 57% Non 25% Ne sais pas 18% Tablier (n= 198) Oui 45% Non 37% Ne sais pas 18% 13

14 Precautions additionnelles (MRSA+) Entretien ménager - Linge - Matériel n Oui L entretien chambre-fin de planning? % Matériel de nettoyage individuel? % Vêtements protecteurs-entretien entretien chambre? % Surfaces peu touchées - nettoyées? % Surfaces souvent touchées sont-elles Nettoyées chaque jour? % Désinfectées chaque jour? % Lors de l entretien terminal de la chambre La chambre est nettoyée+désinfectée % Le sol et mobilier sont nettoyés % Le sanitaire est désinfecté % Les murs visiblement sâles sont nettoyés % Les rideaux sont lavés ou remplacés % Vêtements protecteurs -manipulation linge? % Matériel collectif, désinfecté entre? Thermomètre % Panne ou l urinal % Masque d aérosol 95 91% Tensiomètre % 14

15 Precautions additionnelles (MRSA+) Transport d un porteur en isolement Si un porteur est transporté vers une autre institution: n Oui Ambulanciers sont informés des mesures % Un document de transfert accompagne % Le résident porte vêtements protecteurs % Chaise roulant est couverte par allèze % Tête et pied du lit sont désinfectés % Personnel porte vêtements potecteurs % Visiteurs Un visiteur d un porteur de MRSA doit-il il? Se laver les mains en quittant la chambre % Porter des vêtements protecteurs % Déconseillez-vous la visite à un porteur Par des petits enfants/bébés % Par une personne malade/affaiblie % 15

16 6- Recherche active des porteurs: Modifications de la politique du dépistage Avant 2005, faisiez-vous des prélèvements de dépistage dans la MRS? (n= 352) Oui, systématiquement 17% Oui, pas sytématiquement 49% Non, jamais 31% Ne sais pas 3% Avez-vous vous adapté votre politique de dépistage de porteurs de MRSA dans votre MRS depuis 2005? (n= 347) Oui 52% Actuellement, ne fait jamais du dépistage 14% 16

17 Recherche active des porteurs: Indications du screening chez les résidents Ne constitue pas une indication pour faire du screening (< 50% des d MRS) la présence ISOLÉE: - d une plaie, stomie, catheter, sonde, - d une AB-therapie (récente ou dans le passé), - d une hospitalisation (récente ou dans le passé), - d un certain degré de dépendence (Katz) La moitié des MRS ou plus fait du dépistage dans les cas suivants: s: n OUI (%) Réadmission d un résident MRSA+ non décolonisé % Réadmission d un résident MRSA+ (tt statut) % Résident avec des antécédents de MRSA % Résident répondant à 3/4 critères* % Réadmission d un résident après hospitalisation sans document de transfert % * AB à large spectre sonde urinaire, plaie, stomie, cathéter mobilité réduite (Katz B ou Cd) colonisation ou infection à MRSA dans les antécédents 17

18 Recherche active des porteurs: Localisation du screening chez les résidents Quels sites anatomiques font l objet d un prélèvement de dépistage? Toujours Parfois Jamais Le nez Le périnée La gorge Une plaie Une stomie Les urines seulement en cas de sonde Le point d insertion du cathéter Les plis inguinaux Les expectorations Les urines Le creux axillaire

19 Recherche active des porteurs: Indications du dépistage auprès du personnel Dans quels cas fait-on un screening auprès du personnel? n Oui Jamais % Seulement en cas d épidémie % Epidémie + échèc autres mesures % A la demande du membre du personnel % Seulement si MRSA dans les antécédents % Affection chronique de la peau % A l embauche (routine) 261 2% A l examen/ médecine du travail (routine) 260 1% 19

20 7- Décolonisation des porteurs: Modifications de la politique de décolonisation Avant 2005, faisiez-vous une décolonisation des porteurs dans la MRS? (n= 352) Oui, tous les porteurs (tout site) 49% Oui, pas tous les porteurs (site) 28% Non, jamais 16% Ne sais pas 8% Avez-vous vous adapté votre politique de décolonisation des porteurs dans votre MRS depuis 2005? (n= 343) Oui 48% Actuellement, ne fait jamais de décolonisation 3% 20

21 Décolonisation des porteurs: Schéma de décolonisation Quelle technique de décolonisation utilise t-on t? (n=342) 5 jrs Mupirocine nasale + toilette antiseptique 89% Seulement Mupirocine nasale 4% Seulement toilette antiseptique 1% Seulement AB parentérale 0% AB+ Mupirocine+ toilette 2% Autre crème pour décolonisation nasale 1% Ne sait pas 4% Dans quelles indications utilise t-on t de la mupirocine? (n=267) Soins de plaie, sans confirmation de MRSA 14% Soins de plaies, confirmation MRSA 96% Soins des pieds (pédicure) 5% Autres soins (décolonisation portage éxclue) 8% 21

22 Décolonisation des porteurs: Indications de la décolonisation Décolonisez vous avec de la mupirocine nasale + des bains antiseptiques les porteurs suivants? n OUI (%) Nez +, gorge +, cutané % Plaie +, non recouvrable % Expectorations + avec toux productive % Plaie +, recouvrable % Expectorations +, sans toux productive % Incontinent urinaire et hygiène précaire % Incontinent urinaire % Continent urinaire ou sonde % Des prélèvements de contrôle sont-ils prélevés? n Oui 2 jours après la fin de la décolonisation % 7 jours après la fin de la décolonisation % 1 mois après la fin de la décolonisation % Jamais 178 2% 22

23 Décolonisation des porteurs: Le porteur chronique Après combien de tentatives considérez-vous le résident comme porteur chronique? (n=346) 1 seule tentative 1% 2 tentatives 36% 3 tentatives 40% Plus de 3 tentatives 12% Jamais, je continue les tentatives 5% Ne sais pas 5% Quelles mesures prenez-vous devant un porteur chronique? n Oui Résident est suivi par screening périodique % Décolonisation avec autre produit % Un avis est demandé auprès d un hygiéniste % La résistance à la Mupirocine est testée % Un traitement aux AB est mis en place % Aucune mesure % Le résident est isolé % Le résident est hospitalisé 252 4% 23

24 8-Suivi des cas et communication Dans votre MRS: n Oui Les porteurs sont signalés par MG au MCC? % Assez d infos pour constat d une épidémie? % Tient-on un régistre des résidents MRSA+? % L hôpital vous informé t-il t du portage d un résident sortant? Jamais 317 1% Parfois 35% Souvent 21% Très souvent 24% Toujours 19% MRSA RETENUE DE L INFORMATION MRSA REFUS D ADMISSION Il faut de la transparence et une reciprocité 24

25 9 - EVALUATION DU TEXTE DE RECOMMANDATIONS Partie 1: Précautions générales vis-à-vis de tous les résidents (n=333) score moyen/10 % MRS < 6/10 Faisabilité 7,3/10 7,5% Clarté 7,8/10 5,1% Lisibilité 8/10 3% Exhaustivité 7,9/10 4,2% Partie 2: Précautions additionnelles vis-à-vis d un porteur (n=333) score moyen/10 % MRS < 6/10 Faisabilité 7,1/10 6,3% Clarté 7,7/10 2,7% Lisibilité 7,9/10 1% Exhaustivité 7,8/10 3,3% Partie 3: Screening et decolonisation des porteurs (n=325) score moyen/10 % MRS < 6/10 Faisabilité 7/10 7,1% Clarté 7,6/10 4% Lisibilité 7,8/10 1,2% Exhaustivité 7,7/10 2,1% 25

26 Volet 2: Les hôpitaux h aigus Luik 2: De acute ziekenhuizen 26

27 Enquête nationale sur la prévention de la transmission de MRSA dans les hôpitaux aigus: 2006 (résultats partiels au 5/11/2006) 2006 Questionnaires: 101 Nombre de sites répondants: 140 Type d hôpitaux participants fusions 58% non fusionés 42% Taille des institutions 18% 8% 33% < 200 lits %

28 Politique Antibiotique Comité de gestion des antibiotiques dans l hôpital L hôpital dispose d un comité d antibiothérapie: 79% (n= 101) Le comité se réunit en moyenne: 2.7 fois/an (n= 81) répondants (%) < nombre de lits 28

29 Politique Antibiotique Formulaire d antibiotiques dans l hôpital Oui = 94% (n= 99) répondants (%) < nombre de lits 29

30 Arrangements de chambre ACCORDS DE CHAMBRE FACE A UN PATIENT MRSA+? Admission en chambre individuelle (sans précautions supplémentaires) Isolement en chambre indviduelle (restriction E/S+ précautions supplémentaires) Admission dans unité d isolement contagieux Cohorting (regroupement MRSA+ en chambre commune) Cohort nursing (personnel attitré pour soins au patient MRSA+) Nombre % des d hôpitaux hôpitaux 7/98 7% 92/98 94% 0/98 0% 29/98 30% 2/98 2% Aucun accord particulier 1/98 1% 30

31 Dépistage des patients, porteurs de MRSA DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DE PATIENTS PORTEURS DE MRSA? Nombre d hôpitaux % des hôpitaux Non, jamais 4/100 4% Oui, tous les patients 2/100 2% Oui, certains patients 94/100 94% TOTAL % Oui, en cas de TRANSFERT de : Soins Intensifs Gériatrie Chirurgie Médecine 45/52 (86%) 27/52 (52%) 11/52 (21%) 7/52 (13%) TOTAL, en cas de transfert 52 Oui, en cas d ADMISSION de : Maison de repos Autre hôpital Autre pays 81/82 (99%) 65/82 (79%) 22/82 (27%) 45% 27% 11% 7% 81% 65% 22% TOTAL, à l admission 82 Oui, après un TRAITEMENT AUX AB 1 1% 31

32 Depistage des patients porteurs: sites anatomiques QUELS SITES FONT L OBJET D UN PRÉLÈVEMENT? Nombre d hôpitaux % du TOTAL NEZ + GORGE + SITE CUTANE 39/98 40% Nez 98/98 100% Gorge 61/98 62% Cutané (axillaire, inguinal, périné) 66/98 67% Plaie 70/98 71% Urine 37/98 38% Point d insertion cathéter IV 22/98 22% Expectorations 17/98 17% Rectum 7/98 7% Autres 2/98 2% 32

33 Décolonisation des patients, porteurs de MRSA DECOLONISATION DE PATIENTS PORTEURS DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE Nombre d hôpitaux % des hôpitaux Non, jamais 0/101 0% Oui, tous les patients 84/101 83% Oui, certains patients* 17/101 17% TOTAL % Toilette avec savon antiseptique Mupirocine nasale Mupirocine cutannée** Autre AB en application topique*** Antibiotique par voie générale***** 96/100 99/100 2/100 6/100 4/100 96% 99% 2% 6% 4% TOTAL 100 Mupirocine nasale + toilette antiseptique 95/100 95% * Non: en cas de porte d E/plaies/AB/expecto ou BAL+ Oui: nasale si nez+, si nez/gorge/cutané+, patients en orthopédie ** si plaie + en plus d un nez+ *** Fucidin (R-mupiro), Tobra (colonisation gorge), si infection **** seulement en cas d infection 33

34 Décolonisation du personnel, porteur de MRSA DÉCOLONISATION PERSONNEL PORTEUR DURANT LA DERNIEÈRE ANNÉE? Nombre d hôpitaux % des hôpitaux Non, jamais 42/100 42% Oui, tous le personnel 35/100 35% Oui, certains personels* 23/100 23% TOTAL % Toilette avec savon antiseptique Mupirocine nasale Mupirocine cutannée Autre AB en application topique** Antibiotique par voie générale*** 41/58 58/58 0/58 3/58 2/58 71% 100% 0% 5% 3% TOTAL 100 Mupirocine nasale + toilette avec 41/58 71% antiseptique *Personnel de l USI, sage-femmes, médecins, porteurs connus, après infection, en cas d épidémie, suspicion transmission, nez+ ** désinfection de la gorge *** co-trimoxazole après decolonisation s/succès, si infection 34

35 Prise en charge d une épidémie à MRSA EPIDÉMIE À MRSA DURANT DERNIÈRE ANNÉE? Nombre d hôpitaux % des hôpitaux Non 71/99 72% Oui 26/99 26% Ne sait pas 2/99 2% TOTAL % ETUDE D ÉPIDÉMIE À MRSA DURANT LES TROIS DERNIÈRES ANNÉES? Non Oui, y compris par étude des cas Oui, par étude facteurs de risque Oui, par typage des souches Oui, par dépistage réservoirs envir. Nombre d hôpitaux 49/100 30/100 11/100 29/100 25/100 TOTAL 100 % des hôpitaux 49% 30% 11% 29% 25% 35

36 Suivi de l incidence/prévalence de colonisation/infection à MRSA dans l hôpital RAPPORTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES PÉRIODIQUES SUR LE MRSA? Nombre d hôpitaux % des hôpitaux Non, jamais 5/101 5% Pourcentage MRSA/total de S.aureus 84/101 83% Nombre nouveaux patients MRSA+ 65/101 64% par nombre d admissions Nombre nouveaux cas d infection et 51/101 50% de colonisation MRSA+/ n. admissions Nombre cas de MRSA importé et 55/101 54% acquis localement/ nombre admissions TOTAL

37 Infection prevention precautions (1) * PARTICIPANTS POLITIQUE ANTIBIOTIQUE Présence comité d antibiotiques Utilisation formulaire AB ARRANGEMENTS DE CHAMBRE Pas de précautions particulières Admission en chambre privé Cohorting Unité de contagieux UTILISATION DE GANTS Tous les contacts Certains contacts UTILISATION DE BLOUSES Tous les contacts Certains contacts * résultats partiels 37

38 Infection prevention precautions (2) UTILISATION DE MASQUES Tous les contacts Certains contacts HYGIENE DES MAINS Lavage avec savon simple * Utilisation d un antiseptique * - friction hydro-alc. seul 83* - lavage + friction 15* ENTRETIEN DE LA CHAMBRE Standard Nettoyage renforcé DEPISTAGE DES PORTEURS Patients porteurs/infectés Personnel porteur DECONTAMINATION DES PORTEURS Patients Personnel

39 Mes chaleureux remerciements à tous les participants à cette double enquête pour leur patience, motivation et participation dynamique! Ma reconnaissance va également à Mr. Yves Dupont qui m a transmis tous ses secrets de la technique de l enquête par questionnaire scanné 39

40 Website van de BICS: 40

41 Mesures générales: EVALUATION Quelques remarques quant à la faisabilité - La mise en place des recommandations générales est un fameux investissement en temps: implémenter, adapter vision habiter/vivre re - Le coût: moyens pour les distributeurs, les gants dans chaque CH, C - Pas adapté au long séjour: lieu de vie - Friction des mains = pas faisable entre chaque soin, temps, dis- ponibilité, surtout entre chaque change de lange ou mise sur la toilette - Pas soutenu par certaines inspections - Sécurité incendie: quantité de produits alc. - Sécurité résidents déments: accidents - Mesures standards vav incontinents; gants, surtablier,.. pas possible - Education du résident n est pas possible (démence) - Trop compliquée, lourd pour motiver le personnel à le réaliser à long terme - Mesures créent un climat d insécurité et une relation à distance 41

42 EVALUATION Mesures additionnelles - Isolement et masque crée une barrière psychologique, exclusion sociale - Coût: gants, tabliers, masques, chambre privée (qui paye?) - Pas adapté au long séjour - MRS n est pas un hôpital, - Comment faire avec les MG qui visitent plusieures MRS? - Opinions multiples, pas de consensus (MG, personnel) - Très difficile à expliquer à la famille - Notre infrastructure, architecture ne permet pas de telles mesures - Le changement de chambre n est pas toujours accepté par la famille (= leur chambre) - Quasi tous nos résidents déments sont incontinent et ont une hygiène précaire, donc en cas de MRSA ils devraient être tous isolés!! 42