PIECES A FOURNIR POUR TOUTE IMMATRICULATION DE VEHICULE D OCCASION et NEUF

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1 Renseignements : * PIECES A FOURNIR POUR TOUTE IMMATRICULATION DE VEHICULE D OCCASION et NEUF La Carte Grise (original) Barrée et Signée. La Demande de Certificat d Immatriculation (original) CERFA 13750*05 (ci-desss). La Déclaration de Cession (original) CERFA 13754*03 (ci-desss). Un Justificatif d identité (copie) Permis de Conduire Obligatoire. Un Justificatif de Domicile (copie) au choix : Facture de Gaz d Electricité. Facture de téléphone fixe, téléphone portable Internet. Avis d imposition ( non-imposition). Attestation d assurance Habitation Multirisques (IARD). Quittance de loyer uniquement d un professionnel de l immobilier Liste des documents frnir pr 1 personne hébergée ( mineur) : Pièce d'identité de l'hébergeant (en crs de validité). Justificatif de domicile de l'hébergeant (voir liste des papiers acceptés). Attestation originale d'hébergement manuscrite écrite par l hébergeant et co-signé par la personne hébergé. Photocopie de l'attestation D'ASSURANCE Attestation d'assurance / Carte verte du véhicule en crs de validité. Le Procès-verbal de contrôle technique : vs ne devez frnir ce papier, uniquement si votre voiture de + de 4 ans. Il est important de savoir que votre contrôle technique doit avoir OBLIGATOIREMENT moins de 6 mois le jr de l établissement de votre nvelle carte grise dans le système SIV. SANS TOUTES CES PIECES, NOUS NE POURRONS PROCEDER A UNE NOUVELLE IMMATRICULATION. *Appel : 0.80 TTC la minute

2 DEMANDE DE CERTIFICAT D IMMATRICULATION D UN VÉHICULE Articles R et suivants du code de la rte Veuillez cocher la case correspondante : N 13750*05 Certificat Duplicata Correction Changement de domicile Changement d état civil d état matrimonial Changement des caractéristiques techniques du véhicule VÉHICULE (A) Numéro d immatriculation actuel Date d achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1 re immatriculation (si nveau format d immatriculation. Ce numéro figure sur la 1 re page Numéro de formule du certificat d immatriculation * du certificat d immatriculation ss la mention «Certificat d immatriculation») Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3) COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes) Noir Jaune Gris Type variante version (D.2) Clair Marron Vert Blanc Titulaire Né(e) Domicile Numéro d identification du véhicule (E) Numéro d exploitation agricole, le cas échéant Département Pays Genre national (J.1) Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule en location longue durée en location crte durée en crédit-bail TITULAIRE N de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Foncé Rge Bleu Orange Beige NOM D USAGE (facultatif) : nom d épx (se) Mél (recommandé) Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d immatriculation Co-titulaire le cas échéant NOM D USAGE (facultatif): nom d épx (se) LOUEUR (en cas de location crédit-bail) NOM D USAGE (facultatif): nom d épx (se) N de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Mél (recommandé) LOCATAIRE (en cas de location longue durée crédit-bail) NOM D USAGE (facultatif): nom d épx (se) N de la voie Extension (bis, ter,.) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Mél (recommandé) Le titulaire Fait :... Le :... Le leur (Société de location en cas de crédit-bail) Fait :... Le :... (Pr les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet) Le locataire (Si location longue durée en crédit-bail) Fait :... Le :... (Pr les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet) CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Vu les pièces justificatives Rejet de la demande Motif : Je m oppose la réutilisation de mes données personnelles des fins de prospection commerciale**: Le titulaire Le leur Le locataire Usage (veuillez cocher la case correspondante): Oui Non Mode d expédition du titre : Voie postale Retrait l Imprimerie Nationale * La loi n du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des ** Uniquement pr les personnes physiques

3 Je sssigné(e), domicilié(e) : Exemplaire n 1 destiné l acquéreur pr destruction le le véhicule désigné ci-desss Heures Minutes (joindre le certificat d immatriculation) Né(e) le : : Lieu de naissance Pays (si nveau format d immatriculation) Fait, le La loi n du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des Je m oppose la réutilisation de mes données personnelles des fins de prospection commerciale Je sssigné(e), CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l ancien propriétaire) certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus la personne susnommée le Je certifie en tre* Que ce véhicule n a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité de l actuel certificat d immatriculation Le kilométrage total parcru s il s agit d un véhicule acquis neuf par le vendeur dont le kilométrage réel peut être justifié. Que ce véhicule est cédé pr destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture). Le numéro d agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette un cyclomoteur trois res. * veuillez cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 re page du certificat d immatriculation ss la mention «Certificat d immatriculation».

4 Je sssigné(e), domicilié(e) : Exemplaire n 2 destiné la préfecture pr destruction le le véhicule désigné ci-desss Heures Minutes (joindre le certificat d immatriculation) Né(e) le : : Lieu de naissance Pays (si nveau format d immatriculation) Fait, le La loi n du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des Je m oppose la réutilisation de mes données personnelles des fins de prospection commerciale Je sssigné(e), CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l ancien propriétaire) certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus la personne susnommée le Je certifie en tre* Que ce véhicule n a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité de l actuel certificat d immatriculation Le kilométrage total parcru s il s agit d un véhicule acquis neuf par le vendeur dont le kilométrage réel peut être justifié. Que ce véhicule est cédé pr destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture). Le numéro d agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette un cyclomoteur trois res. * veuillez cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 re page du certificat d immatriculation ss la mention «Certificat d immatriculation».

5 Je sssigné(e), domicilié(e) : Exemplaire n 3 conservé par le vendeur pr destruction le le véhicule désigné ci-desss Heures Minutes (joindre le certificat d immatriculation) Né(e) le : : Lieu de naissance Pays (si nveau format d immatriculation) Fait, le La loi n du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des Je m oppose la réutilisation de mes données personnelles des fins de prospection commerciale Je sssigné(e), CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l ancien propriétaire) certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus la personne susnommée le Je certifie en tre* Que ce véhicule n a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité de l actuel certificat d immatriculation Le kilométrage total parcru s il s agit d un véhicule acquis neuf par le vendeur dont le kilométrage réel peut être justifié. Que ce véhicule est cédé pr destruction un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture). Le numéro d agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette un cyclomoteur trois res. * veuillez cocher la case correspondante ** Ce numéro figure sur la 1 re page du certificat d immatriculation ss la mention «Certificat d immatriculation».