DOSSIER D'INSCRIPTION ACADEMY Form & Moi PARTIE 1 : TESTS DE SELECTION

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1 NOM : Prénom : DOSSIER D'INSCRIPTION ACADEMY Form & Moi Téléphone : Adresse mail : PARTIE 1 : TESTS DE SELECTION Inscription aux tests de sélection : Avant le 24 mai 2017 pour la session du 02/06/2017 Avant le 26 juin 2017 pour la session du 12/07/2017 Formation ACADEMY Form & Moi Formation par alternance du 31 août 2017 au 29 juin 2018 Tests de sélection : tests techniques ; épreuves écrites et entretien oral 1 ère session : vendredi 2 juin ème session : Vendredi 12 juillet 2017 (Possibilité de cocher les deux cases) Tout dossier incomplet ou déposé hors délai sera systématiquement rejeté

2 - Pour les deux mentions Si réussite aux tests physiques : une épreuve écrite et entretien individuel - Déroulement : un texte est lu aux candidats à qui l on demande : un résumé du texte lu de répondre à plusieurs questions portant sur la compréhension du texte Tests techniques d entrée en formation pour l option «cours collectifs» : Épreuve n 1 : test navette «Luc Léger» : palier 7 (réalisé) pour les femmes et palier 9 (réalisé) pour les hommes. Épreuve n 2 : le(la) candidat(e) réalise une épreuve de démonstration technique de 60 minutes au total, comprenant dix minutes d échauffement collectif, vingt minutes de passage en STEP à un rythme de 128 à 132 battements par minute dont deux minutes de retour au calme, vingt minutes de passage en renforcement musculaire, 10 minutes de retour au calme sur 5 étirements. Le(la) candidat(e) reproduit les éléments techniques simples, ajuste sa prestation en fonction d indications verbales ou gestuelles données. Il/elle est capable de mémoriser et de reproduire un enchaînement simple.

3 Tests techniques d entrée en formation pour l option «haltérophilie, musculation» : Épreuve n 1 : test navette «Luc Léger» : palier 7 (réalisé) pour les femmes et palier 9 (réalisé) pour les hommes. Épreuve n 2 : le(la) candidat(e) réalise une épreuve de démonstration technique composée des exercices* figurant dans le tableau suivant : FEMME HOMME Exercice répétition pourcentage répétition pourcentage SQUAT 5 répétitions 75 % poids du corps 6 répétitions 110 % poids du corps TRACTION en pronation ou en supination au choix du candidat 1 répétition menton>barre nuque barre prise de main au choix : pronation ou supination 6 répétitions menton>barre nuque barre prise de main au choix : pronation ou supination DEVELOPPE COUCHE 4 répétitions 40 % poids du corps 6 répétitions 80 % poids du corps Options proposées Cours collectifs Mention A Haltérophilie, musculation Mention B Option(s) choisie(s)

4 PIECES A JOINDRE POUR L INSCRIPTION AUX TESTS DE SELECTION La présente demande d inscription complétée et signée Un certificat médical portant la mention obligatoire de «non contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités de la forme» daté de moins de 3 mois au premier jour des tests de sélection Deux photographies d'identité avec vos noms et prénoms au verso Deux enveloppes A4 timbrées au tarif en vigueur (jusqu'à 106 gr), libellées à l'adresse du candidat Une photocopie recto-verso de la Carte Nationale d'identité ou passeport en cours de validité. Pour les étrangers, un titre de séjour en cours de validité Pour les candidats âgés de moins de 25 ans et les candidates nées en 1983 et après : la copie du certificat individuel de participation à la JAPD (journée d'appel de préparation à la défense) ou JDC (journée défense et citoyenneté) Une attestation d'assuré social en cours de validité Une photocopie de l'attestation d'assurance en responsabilité civile en cours de validité Photocopies des diplômes susceptibles d'être pris en compte dans la constitution du parcours de formation individualisé : o Diplômes fédéraux d'encadrement, o Diplômes d'encadrement dans le champ du sport (CQP, BAPAAT, BEES 1er degré, BP JEPS, attestation de réussite à une formation commune du BEES 1er degré...) Préciser lesquels : o Ou/et attestation de réussite pour d'éventuelles UC acquises

5 Une photocopie du Prévention Secours Civiques de Niveau 1 (PSCI) délivrée par une association de secourisme ou diplôme équivalent en cours de validité (AFPS, PSEI, PSE2, AFGSU, SST) Et selon votre situation, les justificatifs suivants : o Pour les sportifs Haut Niveau, une attestation du conseiller technique de la discipline (pour les sportifs appartenant ou ayant appartenu au moins 2 ans à une structure d'entraînement de la filière d'accès au Haut Niveau). Un chèque de 50,00 pour frais de tests par session, non remboursables en cas de désistement moins de 15 jours avant l épreuve, libellé à l'ordre d ACADEMY Form & Moi 8 jours avant les tests de sélection, une convocation sera adressée aux candidats ayant déposé un dossier d'inscription complet et recevable.

6 DEMANDE D INSCRIPTION AUX TESTS DE SELECTION Je soussigné(e)... Prénom.. (Nom patronymique suivi du nom d épouse) Désire s inscrire aux tests de sélection du 2 juin 2017, puis du 12 juillet 2017, relatifs à l entrée en formation au BPJEPS AF par unités capitalisables : Dans la combinaison des deux options : «cours collectifs» et «haltérophilie, musculation» Une seule option, précisez :... Sexe : M F Date et lieu de naissance :... Département :. Nationalité : Téléphone :. (Précisez tout changement en cours de cycle de formation) Régime de protection sociale : Régime général CMU Autres (à préciser) En qualité. D assuré d ayant droit d étudiant Numéro de Sécurité Sociale:.. Responsabilité civile : Compagnie d assurance : numéro du contrat :

7 Option «cours collectifs» VOTRE PRATIQUE SPORTIVE NIVEAU Ne pratique pas Débutant Intermédiaire LIA STEP RENFORCEMENT MUSCULAIRE STRETCHING AUTRE* *Précisez : Nombre de séances par semaine :.. Dans quel(s) club(s) ou quelle(s) structure(s) pratiquez-vous? Avez-vous suivi des stages ou conventions fitness? Si oui, listez les principaux cours et les différents niveaux :.. Option «Haltérophilie, Musculation» Quelles disciplines pratiquez-vous? *mettre une croix dans la bonne case HALTHEROPHILIE CULTURISME Pratique* : Ne pratique pas* : FORCE ATHLETIQUE MUSCULATION CROSSFIT AUTRES, précisez

8 Indiquez l'objectif et le type d'entraînement : Développement de la masse musculaire Développement de la force Développement de la puissance Renforcement musculaire Musculation sportive Précisez : Le nombre de séances par semaine :. Dans quel(s) club(s) ou quelle(s) structure(s) pratiquez-vous?.. Faites-vous de la compétition dans une de ces disciplines : OUI NON Précisez :.. Autres pratiques sportives et niveau de pratique :......

9 Diplômes ou qualifications Jeunesse et Sport (joindre la photocopie des diplômes) Etes-vous titulaire : *mettre une croix dans la bonne case Diplôme : Non* Oui, préciser lequel* B.A.P.A.A.T BPJEPS DEJEPS BAFA- BAFD CQP ou diplôme fédéral Autre diplôme d encadrement Avez-vous déjà enseigné? À titre bénévole : À titre professionnel : Si oui, dans quelle structure? :.. Auprès de quel public? Enfants : Adolescents : Si oui, à quel niveau? initiation perfectionnement entraînement Adultes : Si oui, à quel niveau? initiation perfectionnement entraînement Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Fait à :.., le.. Signature du candidat

10 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE ET A L'ENSEIGNEMENT DES ACTIVITES DE LA FORME Daté de moins de 3 mois au premier jour des tests de sélection Je soussigné(e),. Docteur en médecine, Certifie avoir examiné ce jour Mme/Mr.. et avoir constaté qu'elle/il* ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l'enseignement des Activités de la Forme. *Rayer la mention inutile Fait à :.., le.. Cachet du praticien Signature du praticien

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