ED de Biopathologie. Imagerie et Cancers : à propos de 2 exemples

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1 ED de Biopathologie Imagerie et Cancers : à propos de 2 exemples

2 Imagerie et Cancers Imagerie impliquée lors de 4 étapes : 1. Dépistage dans une population donnée 2. diagnostic positif initial après dépistage ou en présence de symptômes : Arguments d imagerie, prélèvements guidés 3. Bilan d extension loco-régional et général pour décider du traitement 4. Suivi évolutif au cours du traitement

3 Imagerie et Cancer Bronchique

4 Le cancer bronchique aujourd hui 1ère cause de mortalité par cancer aux USA et en Europe Ŕ France: / an Ŕ Prévalence: 48/ H et 6,7/ F Taux global de survie tous patients : 14 % à 5 ans, inchangé depuis 20 ans Tabagisme responsable de 85% des cancers bronchiques

5 Histologie 99% sont des carcinomes Ŕ Epidermoïde : 44% H ; 25% F Ŕ Adénocarcinome : 28% H ; 42% F Ŕ Carcinome à grandes cellules : 9 % Ŕ Cancer à petites cellules : 20% Sur le plan thérapeutique, distinguer : Ŕ Le cancer à petites cellules (presque uniquement chimiothérapie car disséminé) Ŕ Le cancer non à petites cellules (traitement curatif chirurgical si extension limitée)

6 Dépistage du cancer bronchique Pourquoi dépister? Ŕ Fréquence: 1ère cause de mortalité par cancer Ŕ Le pronostic dépend du stade (classification TNM) Stade IA opéré : 80% de survie à 5 ans Stade IV : survie < 5% Comment? Ŕ Une étude randomisée est le seul moyen d évaluer le dépistage par la mesure de la mortalité spécifique par cancer

7 Dépistage du cancer bronchique Radiographie standard et cytologie : pas de bénéfice démontré par études randomisées Scanner : résultats d études randomisées en attente Il est prématuré de considérer ce dépistage pour les sujets à risque de cancer (âge >40 ans, Tabac, exposition à l amiante.) American Lung Association, 1999

8 Découverte: radio de thorax Atélectasie du lobe supérieur gauche (obstruction d un gros tronc bronchique) Symptômes respiratoires présents Nodule (< 3cm) Souvent asymptomatique

9 Découverte d un nodule: comment être sur qu il est bénin? Nodule présent depuis + de 2 ans et sans augmentation de volume Nodule entièrement calcifié = BENIN - Hamartochondrome (tumeur bénigne) - Granulome inflammatoire

10 Découverte d un nodule indéterminé. Quelle démarche? Nodule > 1 cm : TEP Nodule < 1 cm : surveillance Nodule hypermétabolique : Possible malignité

11 Comment faire le diagnostic de malignité? Fibroscopie tumeurs centrales Ponction transpariétale guidée par scanner cytologie et / ou histologie Complications : Pneumothorax 10-40% Hémoptysie 5-15%

12 Extension tumorale directe (T) : Scanner +++ VCS Extension tumorale directe dans le médiastin avec obstruction de la veine cave supérieure (Tumeur classée T4 non résécable)

13 Extension ganglionnaire (N) : cartographie en scanner Adénomégalies si petit diamètre > 10 mm Critère insuffisant car 20% de Fx négatifs et 40% de Fx positifs Adénomégalies > 1 cm

14 Extension métastatique (M) : TEP métastases Si asymptomatique, Cerveau : scanner ou IRM Os, foie, surrénales : TEP scanner IRM (+ sensible) Métastase du rachis Si symptômes, Scanner, IRM Foyers hypermétaboliques multiples

15 Imagerie des lymphomes

16 Classification des lymphomes Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) Lymphomes de Hodgkin Lymphomes non-hodgkiniens : Ŕ lymphomes à cellules B Ŕ lymphomes à cellules T Ŕ lymphomes à cellules NK (natural killer) Classification basée sur des critères anatomopathologiques : Ŕ morphologiques Ŕ immunophénotypiques Ŕ génétiques => Biopsie chirurgicale ou sous contrôle radiologique

17 Stadification des lymphomes Stade 1 : Ŕ un seul groupe ganglionnaire Ŕ un seul organe lymphoïde (rate, thymus) Ŕ un seul site extra-lymphatique Stade 2 : Ŕ 2 groupes ganglionnaires du même côté du diaphragme Ŕ un organe avec un groupe ganglionnaire contigu ou non

18 Stadification des lymphomes Stade 3 : Ŕ 2 groupes ganglionnaires du part et d autre du diaphragme Ŕ ± rate Ŕ ± un seul site extra-ganglionnaire Stade 4 : Ŕ Atteinte multifocale d un ou plusieurs sites extraganglionnaires ± atteinte ganglionnaire Ŕ Atteinte d un organe extra-lymphatique avec atteinte ganglionnaire à distance => Bilan d extension radiologique

19 Atteinte ganglionnaire Critères : - critères de taille +++ : - adénomégalie et non adénopathie le seuil dépend de la localisation (le +petit Ø) - médiastin: 1 cm - rétropéritoine: 1 cm - pelvis : 5 mm

20 Atteinte ganglionnaire Chaînes médiastinales : Ŕ paratrachéales Ŕ médiastinale antérieure Ŕ médiastinale postérieure Ŕ sous-carinaire Ŕ hiles pulmonaires TDM normale

21 Atteinte ganglionnaire Chaînes rétropéritonéales: Ŕ Latéro-artique Ŕ Inter-aortico-cave Ŕ Rétrocave TDM normale VCI Ao

22 Atteinte ganglionnaire Chaînes pelviennes : Ŕ iliaques primitives Ŕ iliaques externes Ŕ iliaques internes * * * *

23 Confrontation TDM - TEP

24 Atteinte des organes lymphoïdes Splénomégalie Ŕ Homogène Ŕ Nodulaire Masse thymique TDM normale *

25 Atteinte des organes lymphoïdes Splénomégalie Ŕ Homogène Ŕ Nodulaire Masse thymique TDM normale adulte Thymus enfant Masse thymique adulte

26 Atteinte des organes Atteinte du système nerveux central ŔCerveau ŔMoelle épinière Caractère infiltrant des lésions IRM pt1 après injection

27 Atteinte des organes Atteinte des viscères abdominaux Ŕ Reins Ŕ Foie Ŕ Ovaires Ŕ Caractère infiltrant des lésions

28 Biopsies sous contrôle radiologique - Contrôle TDM ou échographique - Pour le diagnostic de lymphome - Pour typer le lymphome Ex : biopsie sous scanner d une masse surrénalienne

29 Localisations tumorales Dans les Lymphomes Hodgkiniens : Ŕ Le plus souvent une atteinte ganglionnaire isolée, surtout des chaînes médiastinales (forme typique) Ŕ Puis atteinte ganglionnaire infra-diaphragmatique Ŕ Puis atteinte viscérale (10%) des cas Dans les LNH : Ŕ Toutes les atteintes sont possibles (ganglionnaires, lymphoïdes, viscérales )

30 Contrôle sous traitement Juin Octobre

31 Conclusion Se souvenir des 4 étapes : Dépistage diagnostic positif initial Bilan d extension Suivi évolutif Selon le contexte et le mode d exercice : Bien connaitre sensibilité/spécificité des examens demandés en dépistage Apprécier la pertinence des examens de première intention en cas de suspicion Extension, suivi : exercice spécialisé

32 Imagerie de l inflammation

33 La réaction inflammatoire Œdème Hyperhémie : Ŕ Vasodilatation Ŕ Augmentation de la perfusion tissulaire Réaction cellulaire : Ŕ Attraction de cellules mononuclées (CMN) : monocytes, macrophages, leucocytes Ŕ Changement phénotypiques des cellules endothéliales, de CMN et des plaquettes: activation avec surexpression de récepteurs synthèse d enzymes par les CMN activées Ŕ Infiltration de l interstitium par les CMN

34 L Inflammation activation des monocytes activation des cellules endothéliales adhésion et activation des plaquettes et des leucocytes migration des monocytes et macrophages

35 Imagerie et œdème L œdème est une infiltration liquidienne dans les tissus : Ŕ Échographie : Augmentation de l échogénicité Ŕ TDM : Diminution des densités spontanées des tissus mous Infiltration liquidienne de la graisse : augmentation de la densité/graisse normale Ŕ IRM : Diminution du signal des tissus en T1 Augmentation du signal des tissus en T2

36 Œdème en échographie Hyperéchogénicité tissulaire : liée à une augmentation des interfaces eau-tissu Échographie d une épaule en coupe horizontale (syndrome de la coiffe des rotateurs) * humérus * = muscle deltoïde normal Flèches = œdème du muscle sus-épineux

37 Œdème en TDM Œdème bien visible dans les parties molles (mais pas dans l os) en particulier dans la graisse Ex. au niveau de l abdomen

38 Œdème en IRM L infiltration liquidienne entraîne une augmentation du signal en T2 (mieux visible après suppression du signal de la graisse) Très efficace pour le système musculo-squelettique : moelle osseuse et tissus mous Œdème osseux médullaire (traumatisme) Œdème articulaire (polyarthrite) Œdème musculaire de l infraépineux (origine neurogène)

39 Inflammation d un organe creux Épaississement de paroi + infiltration oedémateuse Épaississement de la paroi du grêle: Maladie inflammatoire du grêle (maladie de Crohn)

40 Inflammation d un organe creux Épaississement de paroi + infiltration oedémateuse Cholécystite aigüe - épaississement de paroi (>4mm) - infiltration de la graisse péri-vésiculaire (mieux visible en TDM)

41 Inflammation d un organe creux Épaississement de paroi + infiltration oedémateuse Appendicite aigüe * - épaississement de paroi et de la lumière (>6mm) - infiltration de la graisse péri-vésiculaire (mieux visible en TDM)

42 Imagerie et hyperhémie C est une augmentation de la perfusion : Ŕ Échographie : Pas de signe Ŕ Doppler : Couleur : augmentation du nombre et de la taille des vaisseaux dans le tissu Pulsé (spectres) : augmentation des vitesses circulatoires avec diminution des résistances (augmentation des flux diastoliques) Ŕ TDM et IRM : avec produit de contraste Augmentation du rehaussement après injection

43 Hyperhémie Augmentation de la perfusion en doppler couleur Doppler couleur testiculaire normal Hypertrophie et hypervascularisation du testicule (orchite)

44 Hyperhémie en IRM Rehaussement de signal après injection de produit de contraste Ex: au niveau des articulations atteintes en cas de rhumatisme inflammatoire Synovite des articulations métacarpophalangiennes Synovite de l articulation radiocarpienne inférieure Séquences en T1 avec suppression du signal de la graisse et après injection de Gd

45 Au niveau du SNC : rupture de la BHE Au niveau du SNC : Prise de contraste en IRM de lésions inflammatoires avec rupture de la BHE Prise de contraste au niveau de lésions de sclérose en plaque (SEP)