Fiche Pratique N 11 (Synthèse)

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1 ASSOCIATION REGIONALE de MEDECINE VASCULAIRE PROVENCE-ALPES-COTE-D AZUR Fiche Pratique N 11 (Synthèse) Titre Les Sténoses de la Carotide Interne Lieu Golf de St Endréol La Motte en Provence 4 déc 2010 Experts Pr HASSEN-KHODJA, Dr BECKER, Dr LAROCHE, Dr ELIAS, Dr DADON, Dr P GIORDANA, Dr E GIORDANA, Dr POGGI. Rédacteur Jean-Noël POGGI 1) AIT, AVC mineurs, risque neurologique, recommandations (JN POGGI). 0,3 à 1,1 AIT pour 1000 habitant (registre de Dijon). Nouvelle définition de l AIT : épisode neurologique déficitaire secondaire à une ischémie cérébrale ou rétinienne de courte durée (typiquement < 1 h) et qui n est pas associé à un infarctus cérébral. Le diagnostic est difficile à porter avec certitude car il est toujours retrospectif. Le risque neurologique après un AIT (ou AVC mineur) est en moyenne de 4,1 % à 48h, de 7,7 % à J7, de 9 % à J30 et de 10 % à 3 mois. Ce risque est influencé par la clinique (il peut être estimé par le score ABCD2, les patients dont le score est > 3 sont considérés comme à haut risque), par la présence d un infarctus cérébral (IC) à l imagerie (IRM de préférence), par le sous-type étiologique de cet IC (risque plus élevé en cas d athérosclérose des grosses artères, responsable de 15 à 20 % des IC mais de 50 % des récidives), par le degré de sténose ( 70 %) et par la présence d une sténose intracrânienne associée. Les recommandations (AHA/ASA 2009) : - En cas d AIT, une imagerie cérébrale est préconisée dans les 24 h, IRM de préférence (I, B). - Une exploration non invasive des TSA doit être réalisée (I, A). - Une recherche non invasive de lésion intracrânienne doit être réalisée (I, A). - Ces explorations doivent être réalisées au plus tôt (I, B). - ECG le plus tôt possible (I, B). - Exploration des TSA : US, ARM ou ATDM selon le plateau technique (IIa, B). - Holter ECG le plus tôt possible si étiolgie incertaine (IIa, B). - Avant chirurgie, une 2ème technique non invasive concordante est requise (IIa, B). 2) Les sténoses Asymptomatiques de la CI (F BECKER). Définition : une sténose symptomatique de la CI (SSCI) s accompagne d une symptomatologie clinique (déficit neurologique focal d origine ischémique ou de cécité 1

2 monoculaire transitoire homolatérale) dans les 3 à 6 mois précédant sa découverte. Une sténose asymptomatique de la CI (SACI) comprend tous les autres cas de figure : - Absence d ATCD de symptomatologie clinique. - Présence ou non de séquelles ischémiques silencieuses homolatérale à l imagerie. - Symptomatologie clinique homolatérale survenue depuis plus de 6 mois. Prévalence en population générale : varie de 1,42 % dans la tranche ans à 8,18 % chez les > 80 ans. Depuis une dizaine d année, l utilisation des statines à fait évoluer la notion de «Best Medical Thérapy» et à fait baisser le risque neurologique de 2,3 %/an dans les années 90 (ACAS, ACST) à moins de 1 %/an ces dernières années voire < 0,5 %/an (Marquardt, Stroke 2010). À tel point que certains chirurgiens s interrogent sur l opportunité de la chirurgie des SACI (Naylor, J Vasc Surg 2004). De la SACI à l AIC il n existe pas de relation linéaire avec le degré de sténose sauf à partir de 60 %. 2 mécanismes : - Risque hémodynamique, Perte de charge : si le débit de la Carotide Commune homolatérale est conservé la SACI est plus menaçante. Incidence hémodynamique d aval avec augmentation du temps d accélération, PSV < 50 cm/s, réduction > 35 % / coté controlatéral. Dégradation de la Vaso-Réactivité Cérébrale (VRC) témoignant d un potentiel de vasodilatation aboli. - Risque thrombo-embolique : thrombose locale (quel que soit le degré de sténose initial), progression de la sténose, GSM hypoéchogène/hétérogène, prise de contraste de la plaque, détection de HITS (micro-emboles). SACI à fort ou faible risque? le seul degré de sténose ne suffit pas à évaluer le risque, intérêt d évaluer le risque hémodynamique (débit carotidien, signal sylvien, VRC, évolutivité de la SACI) et le risque embolique (GSM, contraste, détection de HITS)? 3) Echodopppler des TSA (M DADON) : Pré requis : - Standardisation de la méthode. - Standardisation des critères de quantification. - Standardisation des Compte-Rendus. Le but est de réduire le caractère «opérateur dépendant» (Bonnes Pratiques Médicales). Critères vélocimétriques directs, fonction du but de l examen : sensibilité pour le dépistage, spécificité pour la décision thérapeutique. Le consensus 2003 réactualisé en 2010 pour une sténose 70 % : PSV > 250 cm/s, EDV > 90 cm/s, RVS > 4. Critères vélocimétriques indirects : baisse de la PSV en aval, augmentation du TMS (> ms), collatéralité (ophtalmique diminuée ou inversée), baisse de la PSV, de l IR et de l IP de l ACM, 2

3 Toujours corréler les critères vélocimétriques aux mesures anatomiques (réduction de diamètre NASCET). Un cas particulier : la sténose pseudo-occlusive («near occlusion») est caractérisée par un bas débit en aval de la sténose sur une carotide de patit calibre. L exploration doit également préciser le degré de gravité de la sténose : - Retentissement hémodynamique d aval. - Evolutivité dans le temps. - Anfractuosité / niche dans la plaque. - Hétérogénicité, prédominance hypoéchogène. - Présence de HITS. - Occlusion de la Carotide Interne controlatérale. 4) Avis du Chirurgien Vasculaire (Pr R HASSEN-KHODJA) : 1) Qui faut-il opérer? (HAS 2007) - Les Sténoses symptomatiques 70 %. - Les Sténoses asymptomatiques 60 %. 2) Quelles explorations? L angiographie conventionnelle (gold standard) n est plus l examen de première intention en raison de son TCMM de 1,2 %. La problématique : méconnaître une sténose serrée peut priver le patient d une chirurgie (sensibilité de la méthode), et surestimer le degré de sténose peut exposer le patient à un risque chirurgical inutile (spécificité de la méthode). Une méthode mesure validée : la réduction de diamètre selon les critères NASCET. Les renseignements utiles : hauteur de la bifurcation, longueur et caractéristiques de la sténose, état des autres pédicules, de la collatéralité, retentissement d aval. 3 techniques non invasives : ED, ARM, ATDM. Echodoppler : sensibilité 86 %, spécificité 92 % (Warlaw) - Avantages : innocuité, évaluation complète (caractéristiques, retentissement, degré). - Limites : difficultés techniques (calcifications, cous courts, bifurc haute), situations hémodynamiques particulières (occlusion controlatérale, valvulopathie aortique, troubles du rythme), hétérogénéité des pratiques. ATDM : sensibilité 76 %, spécificité 94 % (Wardlaw) - Avantages : excellente résolution spatiale, anatomie des autres pédicules, analyse de la plaque, polygone. - Limites : irradiation, PC iodés, reconstruction chronophage, techniques (calcifications, déglutition, artéfacts métalliques). ARM : sensibilité 94 %, spécificité 93 % (Warlaw) 3

4 - Avantages : polygone, parenchyme cérébral, analyse de la plaque. Limites : surestimation des sténoses, faible résolution spatiale, PC néphrotoxiques, techniques (pace makers, clips métalliques, claustrophobie). 3) Quelle stratégie? Association de 2 examens non invasifs (Recommandations ANAES). Le couple ED + ARM a été le plus étudié, discordances dans 16 à 39 % des cas, mais meilleur que le couple ED + ATDM. L ED est l examen de premier choix, le choix entre ARM et ATDM est fonction des disponibilités locales et de la formation des radiologues. 5) TRT médical (JP LAROCHE) : Les Antiplaquettaires (Aspirine, Clopidogrel, association Aspirine-Dipyridamole) ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction des évènements cardiovasculaires (récidive d AVC, IDM, décès C-V). Les Statines ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction des décès C-V, des récidives d AVC, de l épaisseur de la plaque et de la présence de HITS. Les IEC ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction des décès C-V après AVC. En présence d une sténose de la CI, symptomatique ou non, l intervention non médicamenteuse est toujours de mise : exercice physique quotidien de 30, correction des facteurs de risque (arrêt du tabac, régime hypocalorique, régime hypolipidique, régime hypoglucidique), éducation thérapeutique. La prise en charge médicamenteuse doit répondre à des objectif thérapeutiques : LDL-c < 1 g/l voire 0,7 g/l, PA < 140/90 mm Hg (< 130/80 si diabète ou insuffisance rénale), HbA1c < 7 % si diabète. En cas de sténose symptomatique, chirurgicale ou non, l association AP, IEC, Statine est recommandée. La sténose asymptomatique de la CI est un marqueur de risque C-V (équivalent à IPS < 0,7), le risque C-V est largement supérieur au risque neurologique, malgré l absence d efficacité de l Aspirine en prévention primaire (l effet bénéfique est contrebalancé par une élévation du risque hémorragique), l utilisation large des statines et le contrôle des facteurs de risques avec notamment les IEC a permis de réduire le risque neurologique annuel au dessous de 1 %. 6) TRT interventionnel (A ELIAS) : 1) Les SSCI : Le bénéfice de la chirurgie (pour les sténoses > 50 %) est plus chez les hommes, les patients 75 ans, et pour un délai d intervention 15 jours, pour un taux cumulé de morbimortalité à 30 jours (TCMM) < 7 %. La chirurgie est supérieure à l angioplastie à court terme, pas de différence pour le moyen terme. 4

5 - La chirurgie est recommandée pour les patients avec sténose 70 % symptomatique depuis moins de 6 mois si le risque péri opératoire n excède pas 6 %. (Class I, level A) - Pour les sténoses entre 50 et 69 %, le bénéfice de la chirurgie dépend de facteurs spécifiques (age, sexe, comorbidités). - Quand la chirurgie est envisagée, elle doit survenir dans les 15 jours qui suivent l événement neurologique (en l absence de contre-indication). 2) Les SACI : Les questions en suspens : Qui dépister? quel traitement? pour quel bénéfice? La chirurgie à démontrer un bénéfice faible mais réel chez l homme, le patient < 75 ans, pour un TCMM < 3 %. L angioplastie n a pas démontré de bénéfice sur la chirurgie. - La sélection des patients asymptomatiques pour la chirurgie doit être guidée par l existence de comorbidités, l espérance de vie, divers facteurs pouvant influencer le risque ou le bénéfice, avec l accord du patient. (Class I, level C) - La chirurgie des sténoses asymptomatiques 70 % est possible si le TCMM est bas (< 3 %). (Class IIa, level A) - L angioplastie peut-être envisagée pour les patients à cou ostile. (Class IIa, level B) - Le bénéfice de l angioplastie sur le traitement médicaloptimal n est pas établi, en particulier en cas de risque élevé de complication post-interventionnelle. (Class IIb, level B) 3) Quelle que soit la décision interventionnelle, le traitement médical est toujours recommandé. - Le traitement interventionnel n est pas recommandé pour les sténoses < 50 %. (Class III, level A) - Le traitement interventionnel n est pas recommandé pour les occlusions chroniques de la CI. (Class III, level C) - Le traitement interventionnel n est pas recommandé pour les patients avec handicap sévère. (Class III, level C) 5