abc BNP/NT-proBNP : que choisir dans un laboratoire d urgences? pratique quotidienne

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1 abc Ann Biol Clin 2006 ; 64 (3) : BNP/NT-proBNP : que choisir dans un laboratoire d urgences? D. Collin-Chavagnac 1 D. Jacques 2 M. Perrin 3 M. Rabilloud 3 M. Manchon 1 1 Laboratoire de biochimie, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite <delphine.collin-chavagnac@chu-lyon.fr> 2 Service de réanimation médicale, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite 3 Service de biostatistiques des Hospices Civils de Lyon, Lyon Article reçu le 12 octobre 2005, accepté le 27 février 2006 Résumé. Le rôle diagnostique et pronostique du BNP et du NT-proBNP chez les patients insuffisants cardiaques est maintenant bien établi. Le problème auquel tout biologiste est confronté au sein de son laboratoire, est de choisir l un des deux marqueurs en fonction de son équipement. Le but de cette étude a été de comparer les résultats du dosage du BNP Biosite Triage et du NT-proBNP Dade Behring par rapport à la clinique. Cent douze patients (âge moyen 76 ± 13 ans) consultant pour dyspnée aiguë ont été inclus, divisés en trois groupes en fonction de la clinique : les patients indemnes d insuffisance cardiaque aiguë (groupe I, n = 50), les patients présentant une dyspnée non cardiaque avec antécédents d insuffisance cardiaque (groupe II, n = 22) et les patients présentant une dyspnée d origine cardiaque (groupe III, n = 40). Les patients présentant une dyspnée d origine cardiaque ont un niveau plus élevé de BNP (740 pg/ml versus 84 pg/ml ; p < 0,001) et de NT-proBNP (7 502 pg/ml versus 499 pg/ml ; p < 0,001) que les patients présentant une dyspnée non cardiaque. Les courbes ROC pour le BNP et le NT-proBNP chez les patients avec insuffisance cardiaque aiguë (groupe III) comparés aux patients présentant une dyspnée non cardiaque (groupe II + I, n = 72) ne diffèrent pas de façon significative (AUC = 0,927 versus AUC = 0,930, p = 0,90). Il en est de même lorsque l on compare les patients du groupe III et les patients du groupe I : AUC = 0,981 versus AUC = 0,975, p = 0,76. Dans le cadre du diagnostic d insuffisance cardiaque aiguë chez un patient dyspnéique les dosages de BNP et de NT-proBNP sont d intérêt équivalent. Au niveau praticabilité, la méthode BNP Biosite est plus rapide car l analyse est réalisée sur sang total. Concernant les performances analytiques, la précision de la technique automatisée NT-proBNP Dade Behring est nettement meilleure (CV proche de 3 %) et est fortement recommandée pour le suivi du traitement des patients insuffisants cardiaques. Mots clés : BNP, NT-proBNP, dyspnée aiguë, insuffısance cardiaque Abstract. BNP and NT-proBNP are both well established as diagnostic and prognostic markers for congestive heart failure (CHF). However it remains for the biologist to choose between these two biomarkers depending on his equipment availability. The aim of this study was to compare results obtained with the Biosite Triage BNP assay and the Dade Behring NT-proBNP assay with regards to the clinical status. One hundred twelve patients (average age 76 ± 13 years) with acute dyspnea were including and stratified by diagnosis at presentation into 3 groups: patients without acute CHF (group I, n=50), patients with non-cardiac dyspnea and CHF history (group II, n=22) and patients with acute CHF (group III, n=40). Levels of both BNP and NT-proBNP were higher among patients with cardiac dyspnea (group III) than among patients with a non-cardiac dyspnea (BNP=740 pg/ml versus 84 pg/ml; p<0.001 / NT-proBNP=7.502 pg/ml versus 499 pg/ml; p<0.001). ROC analysis for BNP or NT-proBNP were not statistically different in patients with acute CHF (group III) compared with patients with a non-cardiac dyspnea (group I + II) (AUC=0.927 versus AUC=0.930, p=0.90). Neither there was a difference Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin

2 between ROC analysis for BNP or NT-proBNP in patients with cardiac dyspnea (group III) compared to patients with a non cardiac dyspnea (group I) (AUC=0.981 versus AUC=0.975, p=0.76). Measurement of BNP or NT-proBNP is of identical interest for the diagnosis of acute CHF in acute dyspnea. The BNP Biosite assay was faster because analysis is performed on whole blood. With regards to analytical performance, the NT-proBNP Dade Behring assay had a higher accuracy and is highly recommended for the follow-up of CHF treatment. Key words: brain natriuretic peptide, N-terminal probrain natriuretic peptide, acute dyspnea, heart failure Le rôle diagnostique et pronostique du brain natriuretic peptide (BNP) et du N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) chez les patients insuffisants cardiaques est, à l heure actuelle, bien établi. Le dosage de ces marqueurs approuvés par la Food and drug administration (FDA) est de plus en plus fréquemment demandé dans le milieu hospitalier pour le diagnostic différentiel d une dyspnée chez un patient se présentant aux urgences, et en ville, pour le suivi du traitement des insuffisants cardiaques. La difficulté pour le biologiste est de faire le choix entre le dosage du BNP, hormone biologiquement active et le dosage du NT-proBNP, peptide non actif. Les méthodes de dosages commercialisées reposent sur des principes généraux semblables : ce sont des techniques immunométriques de type sandwich qui diffèrent par la nature des anticorps utilisés, anticorps monoclonaux de souris pour le dosage du BNP et anticorps polyclonaux de mouton pour le dosage du NT-proBNP. Ces techniques diffèrent également par la marque utilisée et le type de signal mesuré. Enfin, elles diffèrent par la nature des épitopes ciblés. Pour le BNP, trois techniques différentes ont été commercialisées par les sociétés Beckman, Abbott et Bayer, utilisant chacune des anticorps de capture et de détection différentes. Pour le dosage du NT-proBNP, la société Roche Diagnostic a, la première, commercialisé une technique dont le brevet a ensuite été revendu à Dade Tableau 1. Répartition des diagnostics étiologiques de la dyspnée. Diagnostic n(%) (effectif total : 112 patients) Insuffisance cardiaque aigu ë 42 (37,5 %) BPCO 23 (20,5 %) Bronchite 17 (15,2 %) Pathologie tumorale 9 (8,05 %) Pneumopathie 7 (6,25 %) Autres 14 (12,5 %) BPCO : bronchopneumopathie obstructive chronique. Behring et DPC qui l ont adapté sur leurs automates permettant une certaine homogénéisation des techniques : les anticorps sont de même nature et les épitopes ciblés sont identiques. Existe-t-il une différence entre le dosage du BNP Biosite et le dosage du NT-proBNP Dade Behring pour le diagnostic de l insuffisance cardiaque aiguë chez des patients se présentant dans un service d urgences avec une dyspnée? Le choix entre ces deux marqueurs est un problème actuel auquel tout biologiste est confronté en fonction de l équipement de son laboratoire. Ce travail a pour but de répondre à cette interrogation, il vise à comparer la performance diagnostique globale de deux marqueurs de l insuffisance cardiaque. Matériel et méthodes Population étudiée De janvier 2005 à mai 2005, cent douze patients (51 femmes et 61 hommes, âge moyen 76 ans ± 13 ; extrêmes ans) consultant au Centre Hospitalier Lyon Sud pour dyspnée aiguë ont été inclus. Détermination du diagnostic Le diagnostic final (tableau 1) a été établi en consultant les antécédents du patient, l examen clinique (orthopnée, œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire), la thérapeutique, les données de l électrocardiogramme, de la radiographie thoracique, de l échocardiographie (non systématique). En fonction du diagnostic noté dans le dossier clinique, nous avons réparti les patients en trois groupes : les patients présentant une dyspnée d origine non cardiaque sans antécédents cardiaques (groupe I, n = 50), les patients présentant une dyspnée d origine non cardiaque mais ayant des antécédents cardiaques (groupe II, n = 22) et les patients présentant une dyspnée d origine cardiaque (groupe III, n = 40). Le classement des dossiers litigieux a été réalisé par un cardiologue après analyse de l ensemble du dossier. 276 Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin 2006

3 BNP/NT-proBNP? Tableau 2. Médianes de BNP, NT-proBNP et moyennes de créatinine obtenues dans chaque groupe de patients. Diagnostic ICA (groupe III, n = 40) Autre pathologie Patients avec antécédents cardiaques (groupe II, n = 22) Patients sans antécédents cardiaques (groupe I, n = 50) Médiane NT-proBNP pg/ml Médiane BNP pg/ml Moyenne Créatinine µmol/l (± SD) ,6 ± 116, ,4 ± 49, ± 39,4 Analyses biologiques La prise de sang est effectuée à l arrivée dans le service, prélevée sur EDTA pour le dosage du BNP et sur héparinate de lithium pour le dosage du NT-proBNP. Le BNP est dosé sur sang total dès l arrivée du prélèvement au laboratoire. Le NT-proBNP est dosé après centrifugation sur le plasma hépariné. Les dosages de BNP et NT-proBNP ont été respectivement réalisés sur les appareils Triage Meter (Biosite Diagnostics) par méthode immunofluorescente (Système d analyse Triage BNP Tests, Référence 98000XR) et sur Dimension -HM (Dade Behring) par méthode immunoenzymatique (réactifs Flex N-Terminal probnp, Référence RF423). Pour chaque patient, un dosage de créatinine a également été effectué sur l automate AU 2700 (Olympus) par la méthode Jaffé en cinétique compensée. La précision de la technique Biosite déterminée par le fournisseur par analyse de contrôles, rapporte un coefficient de variation (CV) allant de 9,9 % pour une concentration en BNP égale à 71,3 pg/ml, à un CV égal à 12,2 % pour une concentration de BNP égale à 4 087,9 pg/ml. Pour l interprétation des résultats, le fournisseur recommande d utiliser le seuil de 100 pg/ml pour exclure le diagnostic d insuffisance cardiaque aiguë [1, 2] et considère qu un résultat de BNP supérieur à 400 pg/ml est en faveur d une forte probabilité de poussée d insuffisance cardiaque. La précision de la technique Dade Behring rapporte un CV égal à 3,7 % pour une concentration de NT-proBNP égale à 449,5 pg/ml et un CV égal à 3,6 % pour une concentration égale à 956,7 pg/ml. Le seuil décisionnel diagnostique retenu pour l exclusion d une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est égal à 300 pg/ml tous âges confondus. Le seuil d inclusion dans le diagnostic d ICA est variable en fonction de l âge : 450 pg/ml chez les moins de 50 ans, 900 pg/ml chez les ans et pg/ml chez les patients de plus de 75 ans [3]. Analyse statistique La comparaison des médianes de BNP et NT-proBNP obtenues dans les trois groupes de patients dyspnéiques a été réalisée avec le test non paramétrique de Kruskal- Wallis. Pour estimer et comparer les performances diagnostiques globales des deux marqueurs, trois courbes ROC ont été construites pour chacun des deux marqueurs en prenant comme échantillon de non malades (patients indemnes d ICA) l ensemble des patients ayant un diagnostic de dyspnée non cardiaque, puis seulement ceux qui avaient des antécédents cardiaques et enfin seulement ceux n ayant pas d antécédents cardiaques. La performance diagnostique globale de chacun des marqueurs a été quantifiée par l estimation de l aire sous la courbe ROC que l on peut interpréter comme la probabilité qu un sujet malade (ayant une dyspnée d origine cardiaque) ait une valeur du marqueur plus élevée qu un sujet non malade. Les aires sous la courbe de chaque marqueur ont été comparées par un test de comparaison d aires sous la courbe corrélées, après vérification graphique de la pertinence de cette comparaison. L analyse des données a été effectuée avec le logiciel SPSS version Les comparaisons des aires sous la courbe corrélées ont été effectuées avec le logiciel R version Une valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Résultats Diagnostic clinique Les étiologies de la dyspnée de notre cohorte de 112 patients sont variées ; l insuffisance cardiaque aiguë est le diagnostic le plus fréquent, suivi des décompensations de bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO) (tableau 1). Résultats des dosages BNP/NT-proBNP Les médianes des dosages de BNP et de NT-proBNP pour les patients des groupes I, II et III sont présentées dans le tableau 2. Parmi les patients ayant une insuffisance cardiaque aiguë, la médiane du BNP est égale à 740 pg/ml et celle du NT-proBNP égale à 7502 pg/ml par rapport aux patients indemnes d insuffisance cardiaque aiguë (groupe I) qui présentent un taux de BNP égal à 84 pg/ml et un taux de NT-proBNP égal à 499 pg/ml (p < 0,001). La différence est également significative lorsque l on compare les niveaux de BNP et de NT-proBNP chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë et chez les patients ayant une dyspnée non cardiaque avec antécédents cardiaques (pour lesquels la moyenne de BNP est égale à 411 pg/ml et la moyenne de NT-proBNP est égale Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin

4 à pg/ml, p < 0,001). On peut également noter la dispersion des valeurs de BNP et NT-proBNP (figure 1) qui n est pas la même au sein des trois groupes de patients. Les valeurs sont très homogènes dans le groupe I, un peu moins dans le groupe II et très hétérogènes dans le groupe III NT-proBNP Groupe I Groupe II Groupe III Groupe I BNP Groupe II Groupe III Figure 1. Distribution des valeurs du brain natriuretic peptide (BNP) et du N-terminal BNP (NT-proBNP) dans les trois groupes de patients. Le trait plein correspond à la médiane obtenue pour chaque groupe de patients. Les barres horizontales situent les valeurs extrêmes. Groupe I : patients indemnes d insuffisance cardiaque. Groupe II : dyspnée non cardiaque chez des patients ayant des antécédents cardiaques. Groupe III : dyspnée d origine cardiaque. L analyse de la représentation graphique des courbes ROC (figure 2) permet de voir que quel que soit le groupe de non malades, les courbes ROC des deux marqueurs sont pratiquement confondues. Ces résultats sont confirmés par les estimations et les comparaisons des aires sous la courbe : lorsque l on compare (figure 2A) les patients avec insuffisance cardiaque aiguë (groupe III) par rapport aux patients présentant une dyspnée non cardiaque (groupe II + I, n = 72), on obtient pour le BNP une aire sous la courbe (AUC) égale à 0,927 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,880 et 0,974) et pour le NT-proBNP une AUC égale à 0,930 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,881 et 0,978). La différence n est pas statistiquement significative (p = 0,9). Pour la comparaison des patients du groupe III par rapport aux patients indemnes d insuffisance cardiaque aiguë mais ayant des antécédents cardiaques (figure 2)B), l AUC pour le BNP est égale à 0,818 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,710 et 0,925) et l AUC du NT-proBNP égale à 0,838 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,735 et 0,940), avec une différence non significative (p = 0,67). Enfin, la comparaison du groupe III versus le groupe I (figure 2C) donne une AUC pour le BNP égale à 0,981 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,952 et 1,009) et une AUC pour le NT-proBNP égale à 0,975 (intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,946 et 1,003), la différence n étant pas significative (p = 0,76). Les valeurs de créatinine mesurées pour chaque patient dans chacun des groupes sont normales (tableau 2). Seuls quatre patients dans le groupe I, six patients dans le groupe II, et cinq patients dans le groupe III ont des taux de créatinine supérieurs à 130 lmol/l. Par ailleurs, nous avons comparé les résultats du dosage du BNP sur l appareil Triage Meter (Biosite Diagnostics) et les résultats du dosage du NT-proBNP sur l automate Dimension -HM (Dade Behring, figure 3). L analyse des données observées montre que les taux de NT-proBNP sont deux à vingt fois plus élevés que les taux de BNP. Il est intéressant de noter que nous avons observé un patient avec un taux de BNP élevé (585 pg/ml) et un taux normal de NT-proBNP (181 pg/ml). Concernant le diagnostic clinique, le patient a été classé parmi ceux présentant une dyspnée d origine non cardiaque mais ayant des antécédents cardiaques (groupe II). L analyse du dossier clinique révèle que ce patient présente une maladie de Waldenström. Discussion Nous rapportons les résultats d une comparaison entre le dosage du peptide biologiquement actif, le BNP par la 278 Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin 2006

5 BNP/NT-proBNP? A B C Sensibilité 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Spécificité Sensibilité 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Spécificité Sensibilité 1,0 0,8 0,6 technique Biosite Triage et le dosage du peptide non actif, le NT-proBNP par la technique Dade Behring chez des patients dyspnéiques. Les deux techniques utilisées sont des techniques immunométriques dites «froides», rapides, faciles à mettre en œuvre au sein d un laboratoire. Que ce soit le BNP ou le NT-proBNP, ces deux marqueurs de l insuffisance cardiaque ont des taux significativement différents dans chacun des trois groupes établis dans cette étude. Ils permettent de différencier l étiologie cardiaque d une autre étiologie chez un patient dyspnéique. Les aires sous la courbe obtenues pour le BNP et le NT-proBNP sont quasiment identiques. La valeur de l AUC lorsque l on compare le groupe III, patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë, et le groupe II, patients présentant une dyspnée non cardiaque mais ayant des antécédents cardiaques, est nettement moins bonne par rapport à celle obtenue pour la comparaison des groupes I et III ou I + II et III. Ceci peut s expliquer par le fait que la zone de chevauchement des valeurs est plus importante entre les groupes III et II qu entre les groupe III et I. Les valeurs des deux marqueurs chez les non malades sont plus proches des valeurs chez les malades en cas d antécédents cardiaques. Ce sont ces valeurs de BNP et NT-proBNP que l on regroupe sous le terme de «zone grise» où les résultats obtenus sont à interpréter avec prudence et à confronter aux résultats de la clinique. BNP et NT-proBNP sont tous les deux très discriminants pour faire la différence entre une dyspnée d origine cardiaque (groupe III) et une dyspnée non cardiaque (groupe I), l AUC pour les deux dosages étant relativement proche de un ce qui signe la puissance des deux tests. Les taux de créatinine ne sont pas suffisamment élevés pour qu on ait pu interpréter l influence de l insuffisance rénale sur le dosage du BNP et du NT-proBNP. Un trop faible nombre de patients inclus dans cette étude ne nous a pas permis de redéfinir, à partir des courbes ROC, les valeurs seuils pour le BNP et le NT-proBNP pour l exclusion de l insuffisance cardiaque aiguë. 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Spécificité Source de la courbe NT-proBNP BNP Ligne de référence Figure 2. Courbes ROC pour le dosage du BNP et du NT-proBNP. Les courbes en trait plein concernent le BNP, et celles en trait pointillé le NT-proBNP. A : groupe III versus I + II. Patients présentant une dyspnée d origine cardiaque (groupe III, n = 40) comparés aux patients ayant une dyspnée non cardiaque (groupe I + II, n = 72), AUC BNP = 0,927, AUC NT-proBNP = 0,930, différence non significative (p = 0,90). B : groupe III versus II. Patients présentant une dyspnée d origine cardiaque (groupe III, n = 40) comparés aux patients ayant une dyspnée non cardiaque et ayant des antécédents cardiaques (groupe II, n = 22), AUC BNP = 0,818, AUC NT-proBNP = 0,838 différence non significative (p = 0,67). C : groupe III versus I. Patients présentant une dyspnée d origine cardiaque (groupe III, n = 40) comparés aux patients ayant une dyspnée non cardiaque (groupe I, n = 50), AUC BNP = 0,981, AUC NT-proBNP = 0,975 différence non significative (p = 0,76). Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin

6 Si on confronte le diagnostic clinique aux valeurs de BNP et NT-proBNP attendues par rapport aux valeurs seuils préconisées par les fournisseurs 17 résultats de NT-proBNP (soit 15,2 %) et 15 résultats de BNP (soit 13,4 %) ont été mal classés. Parmi ceux-ci, sept patients avaient un taux de créatinine supérieur à 100 lmol/l ; les résultats de BNP et NT-proBNP étaient faussement élevés ; le taux de créatinine doit impérativement être pris en compte pour l interprétation des taux de BNP ou NT-proBNP. Trois dosages de NT-proBNP et trois de BNP dont le patient atteint de la maladie de Waldenström étaient anormalement augmentés chez des patients insuffisants cardiaques chroniques présentant une dyspnée non cardiaque. La maladie de Waldenström qui se caractérise par une dysglobulinémie monoclonale peut engendrer une interférence au niveau de l immunodosage qui fait intervenir une réaction antigène-anticorps. Quatre résultats de BNP étaient faussement négatifs (patients ayant une dyspnée cardiaque et un taux de BNP < 400 pg/ml). Enfin, le dosage du NT-proBNP était très augmenté dans un cas d infarctus du myocarde, deux cas de cancers pulmonaires, et un cas d embolie pulmonaire. Les pathologies pulmonaires qui ont un retentissement sur le ventricule droit, notamment l embolie pulmonaire, peuvent faire augmenter les peptides natriurétiques [4, 5]. Les quelques faux positifs et faux négatifs de cette étude renforcent l idée qu il faut poursuivre les investigations cliniques lorsqu un résultat est compris dans la «zone grise». Concernant les performances analytiques des deux méthodes, la précision de la technique NT-proBNP Dade Behring est nettement meilleure que la précision de la NT-proBNP y = 9,401 x - 544,46 R 2 = 0, BNP Figure 3. Corrélation entre les résultats du dosage du BNP Biosite et du dosage NT-proBNP Dade Behring. Les concentrations plasmatiques en BNP et NT-proBNP obtenues chez 112 patients admis au Centre Hospitalier Lyon Sud pour dyspnée aiguë sont exprimées en pg/ml. technique BNP Biosite. L automatisation du dosage du NT-proBNP permet d obtenir des coefficients de variation proches de 3 % tandis que l utilisation de l appareil délocalisable à cassettes Triage Meter a un CV compris entre 9 et 12 %. Si une méthode précise ne semble pas indispensable pour le diagnostic différentiel entre une dyspnée d origine non cardiaque et une dyspnée d origine cardiaque, une méthode précise (CV inférieur à 5 %) est fortement recommandée pour un suivi de dosage dans le cadre d une surveillance thérapeutique chez l insuffisant cardiaque. Par contre, au niveau praticabilité, le dosage du BNP sur l appareil délocalisable Biosite est plus rapide (analyse réalisée sur sang total, pas de temps de centrifugation). Conclusion Dans le cadre du diagnostic d insuffisance cardiaque aiguë chez un patient dyspnéique se présentant aux urgences, le dosage de BNP ou de NT-proBNP semble être d un intérêt identique. Que ce soit la méthode immunofluorescente de Biosite ou la méthode immunoenzymatique de Dade Behring, ces deux techniques sont fiables, de réalisation facile et rapide. Les résultats obtenus montrent qu il n y a pas de différence entre les deux marqueurs de l insuffisance cardiaque. Toutefois, la méthode Dade Behring reste plus précise et semble donc plus adaptée pour les laboratoires réalisant des suivis de traitement de patients insuffisants cardiaques. Références 1. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002 ; 347 : Logeart D, Saudubray C, Beyne P, et al. Comparative value of Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide assay in the etiologic diagnosis of acute dyspnea. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : Januzzi Jr JL, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro- BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005 ; 95 : Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003 ; 107 : Pruszczyk P, Kostruiec M, Bochowicz A, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003 ; 22 : Ann Biol Clin, vol. 64, n 3, mai-juin 2006