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1 à remplir par l emprunteur Emprunteur Nom Prénom N LogeoDirect Entreprise Dossier à renvoyer à : n Créteil 19, rue de Joly Créteil Cedex T F n Le Havre 208, boulevard François 1 er BP Le Havre Cedex T F n Lyon 12, rue Dunoir Lyon T F n Marseille 74, avenue de Toulon Marseille T F n Bordeaux 49, cours Georges Clemenceau Bordeaux T F cadre réservé à Logeo Date enregistrement : Dossier n : DOSSIER SUIVI PAR PRÊT TRAVAUX Pour un meilleur traitement, merci de compléter ce document : avec une écriture lisible et en majuscules en remplissant toutes les rubriques qui concernent votre situation en fournissant des photocopies de qualité

2 EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR VOTRE ÉTAT CIVIL n M. n Mme n Mlle n M. n Mme n Mlle Nom et prénom Nom de naissance Date de naissance Lieu de naissance et département Nationalité Situation familiale n célibataire n union libre n marié(e) n pacsé(e) n en cours de séparation n séparé(e) depuis le n divorcé(e) depuis le n veuf(ve) n célibataire n union libre n marié(e) n pacsé(e) n en cours de séparation n séparé(e) depuis le n divorcé(e) depuis le n veuf(ve) VOS COORDONNéES Adresse Téléphone domicile et/ou portable Téléphone professionnel VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Situation familiale n salarié(e) en CDI n salarié(e) en CDD n intérimaire n en congé parental n salarié(e) en CDI n salarié(e) en CDD n intérimaire n fonctionnaire n travailleur indépendant n en congé parental n demandeur d emploi n autre : Raison sociale de votre employeur Date d entrée dans l entreprise VIVANT AU FOYER > ENFANTS nombre et âge(s) > AUTRES PERSONNES À CHARGE nombre RESSOURCES MENSUELLES DU MÉNAGE Salaire mensuel net s sur mois s sur mois Allocations chômage Allocations familiales Allocations logement Pension de retraite Pension d invalidité Pension alimentaire reçue Autres revenus mensuels justifiables, Précisez : VOTRE IMPOSITION > REPORTER LE CHIFFRE qui SE TROUVE EN FACE DE LA LIGNE «revenu fiscal de référence» Année N-1 Année N-2

3 LE LOGEMENT DANS LEQUEL VOUS RÉALISEZ DES TRAVAUX Il s agit n d une maison n d un appartement nombre de pièces : Date de construction : Vous êtes n locataire Date de signature du bail : n propriétaire Pour un logement ancien, date d acquisition : Pour un logement neuf, date de déclaration d achèvement des travaux : Adresse du logement Descriptif des travaux n travaux d amélioration de la performance énergétique n travaux d amélioration ouvrant droit à une subvention ANAH n travaux d amélioration de logements en situation d insalubrité avérée n travaux d adaptation de logements pour personnes handicapées n travaux de réhabilitation de logements ayant subi une catastrophe naturelle n travaux concernant un logement situé dans une copropriété dégradée n autres travaux d amélioration. Description : Coût total des travaux Date de démarrage des travaux e LE FINANCEMENT DE VOS TRAVAUX Organisme prêteur Type de prêt Montant Durée Mensualité Logeo Prêt travaux Autres Assurance comprise Total des prêts Total des échéances Apport personnel Montant total VOS AUTRES CHARGES ET PRÊT(s) en cours Loyer actuel (charges comprises) e (si vous êtes locataire) Pension alimentaire versée e Vos prêts en cours Type de prêt Montant Durée Mensualité Prêt immobilier Assurance comprise Prêt à la consommation Total des échéances Avez-vous bénéficié d un prêt accession pour l acquisition de votre logement? n oui n non Si oui, date d achèvement des travaux ou date d acquisition : le LES ASSURANCES LIÉES À VOTRE DEMANDE L ASSURANCE DÉCès-INVALIDITÉ EST ObLIGATOIRE Veuillez choisir n 100 % emprunteur uniquement n 50 % emprunteur et 50 % co-emprunteur n 100 % emprunteur et 100 % co-emprunteur ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Je (nous) soussigné(e)(s) certifie (certifions) sur l honneur que les renseignements sont exacts et sincères, et n avoir ni déposé un autre dossier de demande de prêt TRAvaux pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL/CCI, ni obtenu un prêt TRAvaux pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Je (nous) reconnais (reconnaissons) avoir été informé(s) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent prêt TRAvaux devront être immédiatement remboursées à Logeo sans qu il soit nécessaire pour ce dernier de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Je (nous) m engage (nous engageons) à vous informer de tout changement significatif concernant mon (notre) dossier. Fait à le précédée de la mention «lu et approuvé» EMPRUNTEUR Co-EMPRUNTEUR TOURNEZ S.V.P >

4 Pièces à joindre pour l emprunteur et le co-emprunteur Merci de fournir des photocopies de qualité et lisibles pour faciliter l instruction de votre demande de prêt Copie recto verso de la carte d identité ou de la carte de séjour en cours de validité de l emprunteur et du co-emprunteur Relevé d identité bancaire Questionnaire(s) d assurance ci-joint Pièces concernant vos ressources et celles du co-emprunteur Copie du dernier bulletin de salaire Copie du dernier avis d imposition (exemple : avis 2011 sur revenus 2010) Copie des notifications des allocations familiales Copie du dernier relevé mensuel de vos comptes bancaires Si vous êtes retraité, justificatif des revenus des trois derniers mois et dernier bulletin de salaire Si vous êtes intérimaire, copie du contrat de mission en cours et de l attestation Assedic des 12 derniers mois émise par votre agence d intérim Copie de vos offres de prêt et tableaux d amortissement de vos autres prêts en cours Pièces relatives à votre projet Dans tous les cas : devis descriptif des travaux datant de moins de 3 mois réalisés par une entreprise n Si vous êtes locataire : copie de la dernière quittance de loyer et du contrat de bail et de l autorisation du propriétaire pour réaliser les travaux le cas échéant n Si vous êtes propriétaire : copie de l attestation de propriété et du dernier avis d imposition sur la taxe foncière Selon les cas : n Pour des travaux d amélioration de la performance énergétique : formulaire-type ci-joint dûment complété par l entreprise qui réalise les travaux n Pour des travaux d amélioration ouvrant droit à une subvention ANAH : copie de la notification de la subvention ANAH n Pour des travaux d amélioration de logements en situation d insalubrité avérée : copie de la notification de la subvention ANAH pour la levée d insalubrité ou du péril n Pour des travaux d adaptation de logements pour personnes en situation de handicap : copie de l avis préalable d un organisme certifié (AFM, ALGI, Pact) n Pour des travaux de réhabilitation de logements suite à une catastrophe naturelle : copie de l arrêté de catastrophe naturelle n Pour des travaux concernant un logement situé dans une copropriété dégradée : convention ou arrêté de l OPAH ou Plan de sauvegarde concernant l immeuble n Pour d autres travaux d amélioration : devis descriptif réalisé par l entreprise Pièces relatives au financement de votre projet Copie des autres offres de prêts liés au projet Justificatifs d apport personnel : justificatifs bancaires, attestations de don parental, relevé de compte d épargne Certaines des réponses au présent dossier sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l aide demandée. Les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires, et seront notamment transmises à l UESL et à l ANPEEC. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. avril 2012 Action Logement - les entreprises s engagent avec les salariés

5 Travaux d amélioration de la performance énergétique Formulaire type Devis pour les prêts travaux Données relatives au logement et aux travaux À remplir par le demandeur LOGEMENT Adresse de réalisation des travaux Année d achèvement du logement Nature du logement faisant l objet des travaux Occupation du logement Catégorie du propriétaire n d appartement n voie maison individuelle appartement par le propriétaire en location vacant particulier société civile familiale Caractéristiques des travaux Travaux réalisés pour le compte Type de travaux Montant total en TTC du bénéficiaire de la copropriété du bénéficiaire et de la copropriété montant total des travaux d amélioration de la performance énergétique du logement en TTC montant total des frais (étude, architecte, géomètre, assurance ) en TTC montant total des travaux induits indissociablement liés en TTC Montant total en des subventions reçues ou à recevoir de l ANAH d une collectivité autre Demande accompagnée de devis pour les travaux d amélioration de la performance énergétique ; de devis pour les frais ; de devis pour les travaux induits indissociablement liés aux travaux d amélioration énergétique ; de documents attestant de la part des travaux de la copropriété revenant au logement ; de documents attestant de l occupation à titre de résidence principale, et le cas échéant de la location. Je (nous) soussigné(e) (s), nom : nom de jeune fille : prénom : nom : nom de jeune fille : prénom : Associé(e)(s), représentant la société civile : certifie sur l honneur que le logement est occupé à titre de résidence principale ; certifie sur l honneur ne pas avoir fait d autre demande d éco-prêt à taux zéro pour ce logement ; certifie sur l honneur que, à ma connaissance, le logement n a pas déjà bénéficié d un éco-prêt à taux zéro ; certifie sur l honneur que les frais et travaux induits respectent les critères d éligibilité de l éco-prêt à taux zéro ; certifie sur l honneur que l ensemble des renseignements du présent formulaire est exact ; Fait à le

6 Éligibilité des travaux d économie d énergie au prêt - DEVIS À faire remplir aux entreprises par le demandeur à remplir par le porteur du projet (architecte, maître d œuvre...) le cas échéant Je soussigné(e) : certifie sur l honneur que les travaux réalisés respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU A À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, le professionnel certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU A Systèmes de chauffage, le cas échéant associés à des systèmes de ventilation économiques et performants, ou de production d eau chaude sanitaire performants Isolation thermique performante des toitures Pose d une chaudière à condensation et d un programmateur de chauffage Isolation de combles perdus R additionnelle =... (m 2.K)/W 5 Isolation de combles aménagés R additionnelle =... (m 2.K)/W 4 Isolation de toiture terrasse R additionnelle =... (m 2.K)/W 3 Ou bien pose d une chaudière basse température et d un programmateur de chauffage (uniquement dans les cas prévus par l arrêté) Ou bien pose d une pompe à chaleur et d un programmateur de chauffage COP =... 3,8 Équipements de chauffage utilisant une source d énergie renouvelable Isolation thermique performante des murs donnant sur l extérieur Isolation des murs R additionnelle =...(m 2.K)/W 2,8 Pose d une chaudière bois Classe =... 3 Ou bien Pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés ou inserts Rendement =... 70% Isolation thermique performants des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur Pose de fenêtres Uw =... W/(m 2.K) 1,8 Pose de fenêtres + volets Uw =... W/(m 2.K) 1,8 Pose d une seconde fenêtre devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Uw =... W/(m 2.K) 2 Équipements de production d eau chaude utilisant une source d énergie renouvelable Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBât ou Solar Keymark ou équivalent

Resideo Cil Pôle Aides à la personne Paris Nord II - BP 65076 85, avenue des Nations 95973 Roissy CDG cedex tél 01 48 63 22 24 fax 01 48 63 09 60.

Resideo Cil Pôle Aides à la personne Paris Nord II - BP 65076 85, avenue des Nations 95973 Roissy CDG cedex tél 01 48 63 22 24 fax 01 48 63 09 60. à remplir par le demandeur DEMANDEUR Nom Prénom N Logeo ENTREPRISE Nom cadre réservé au cil Date de réception : Dossier n : DOSSIER SUIVI PAR Prêt pass-travaux Pour un meilleur traitement, merci de compléter

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