V Letouzey, R de Tayrac, P Marès. Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau Nîmes

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1 Prolapsus génital V Letouzey, R de Tayrac, P Marès Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau Nîmes

2 Historique (1) 16 ème siècle 19 ème siècle

3 Historique (2) 1670 : Première hystérectomie vaginale : Premières cure de prolapsus voies basses 1950 : Promontofixation par laparotomie 1980 : Sacrospinofixation (Richter) 1990 : Promontofixation par coelioscopie 2000 : Prothèses par voie basse

4 Epidémiologie (1) Etude de prévalence hollandaise Population : 2750 femmes (45-80 ans) Taux de response : 1398 (50%) 653 femmes tirés au sort pour avoir un examen clinique urogynécologique Slieker & Vierhout, Congrès ICS-IUGA, Paris 2004

5 Prévalence prolapsus > 45 ans Stade 1 : 30% Stade 2 : 10% Stade 3 : 5%

6 Epidémiologie (2) Probabilité pour une patiente d âge compris entre 70 et 79 ans d avoir subi une intervention chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1% Parmi ces femmes 29% des interventions concernent des récidives Olsen A et coll, Obstet Gynecol, 1997

7 Etude WHI femmes non hystérectomisées femmes hystérectomisées Prolapsus 41,4% 38,0% génital toute forme Cystocèle 34,3% 3% 32,9% Rectocèle 18,6% 18,3%

8 Anatomie John DeLancey 1992 SUSPENSION SOUTENEMENT

9 Physiopathologie Facteurs génétiques, race Obésité, tabac, Grossesses, accouchements, toux chronique, chirurgie, i pathologies constipation chronique, neuro-musculaires activités physiques et du collagène Age, ménopause

10 Symptomatologie

11 Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus p génital (1) Fréquence approx. (%) URIN NAIRES Incontinence urinaire d effort 50 Urgenturies (impériosités mictionnelles) 50 Incontinence urinaire par urgenturies 40 Incontinence lors des rapports sexuels 30 Pollakiurie diurne (> 8 mictions / jour) 30 Dysurie 40 Nycturie (> 1 miction / nuit) 20 Infections urinaires i à répétitions étiti 10 Bump et al. Obstet t Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

12 Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus p génital (2) Fréquence approx. (%) GEN NITO-S SEXUE ELS Sensation de «boule» intra-vaginale 100 Pesanteur pelvienne ou périnéale 80 Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels 30 Dyspareunies 10 Manœuvres intra-vaginales facilitant? la miction ou la défécation Symptômes de béance vulvaire? (hyposensiblité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d eau dans le vagin) B t l Ob t t G l Cli N th A 1998 Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

13 Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus p génital (3) Fréquence approx. (%) DIGE ESTIFS S Incontinence anale 30 Impériosités défécatoires? Constipation terminale (dyschésie) 25 Prolapsus rectal extériorisé 5 B t l Ob t t G l Cli N th A 1998 Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

14 Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus p génital (4) ANXI O-DEP PRESS SIFS Fréquence approx. (%) Anxiété 50 Symptômes dépressifs 30 Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005 Les douleurs pelviennes sont inhabituelles et doivent faire rechercher une autre cause (névralgie pudendale, tumeur pelvienne )

15 Classification Compartiment t antérieur : Cystocèle Urétrocèle (hypermobilité urétrale) Compartiment médian : Prolapsus utérin (hystéroptose) Prolapsus du dôme vaginal (après hystérectomie) Compartiment postérieur : Rectocèle Elytrocèle et enterocèle Perinée descendant / descendu

16 Cystocèle

17 Cystocèle par hernie médiane volumineuse forme classique en œuf de pg pigeon perte des stries transversales du vagin non corrigée par ascension des cul-de-sac vaginaux

18 Cystocèle latérale Défect para-vaginal moins volumineuse, plus large disparition des cul-de-sac vaginaux persistance des stries transversales du vagin corrigée par ascension des cul-de-sac vaginaux

19 Rectocèle

20 Hystéroptose

21 Elytrocèle

22 Périnée descendu Défaillance complète plancher pelvien Risque de neuropathie pudendale d étirement Risque d insuffisance sphinctérienne (urétrale et anale) neurogène

23 Examen clinique

24 Classification Anatomique Internationale POP-Q (pelvic organ prolapse p quantification) Aa: jonction urétro-vésicale Ba: sommet paroi antérieure C: col utérin D: cul-de-sac postérieur Ap: partie basse de paroi post. Bp: sommet paroi postérieure gh: hiatus génital pb: distance ano-vulvaire tlv: longueur vaginale totale

25 Mesures en cm par rapport à l hymen lors d un dun effort de poussée maximale

26 Cystocèle 6 cm

27 Rectocèle 1,5 cm +1,5 Bp

28 Eversion complète 8cm

29 Classification en 4 stades Stage 0: No prolapse p Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at -3 cm Point C or D is between TVL and TVL - 2 cm Stage I: The most distal portion of the prolapse is >1 cm above the level of the hymen Stage II: The most distal portion of the prolapse is 1 cm proxinal to or distal to the plane of the hymen Stage III: The most distal portion of the prolapse is >1 cm below the plane of the hymen but protrudes no further than 2 cm less than the TVL -1 cm +1 cm Stage IV: Complete eversion of the total length of the lower genital tract The distal portion of the prolapse protrudes to at least TVL - 2 cm

30 Baden WF, Walker TA. Clin Obstet Gynecol 1972

31 Questionnaire sur les troubles de la statique pelvienne Version courte (PFDI-20) Explore la plupart des symptômes du prolapsus Auto-questionnaire de 3 pages (2 pages de questions) 20 questions Symptômes Génitaux Urinaires Ano-rectaux 4 questions 7 questions 9 questions Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes Seule la sexualité n est pas abordée dans ce questionnaire, ce qui rend nécessaire d utiliser un autre questionnaire (FSFI, PISQ-12)

32 1. Avez-vous souvent l impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre? 2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale? 3. Avez-vous souvent une «boule» ou quelque q chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin? 4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l anus pour arriver à évacuer des selles? 5. Avez-vous souvent l impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie? 6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une «boule» au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie? 7. Avez-vous l impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle? 8. Avez-vous l impression d une évacuation incomplète après être allée à la selle? 9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides? 10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires i lorsque vos selles sont très molles ou liquides id? 11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets)? 12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles? 13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter i aux toilettes pour aller à la selle? 14. Arrive-t-il qu une partie de votre intestin dépasse de l anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée? 15. Allez-vous fréquemment uriner? 16. Avez-vous vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d uriner? 17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez? 18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes)? 19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie? 20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale? Non ; Oui Si oui, cela vous gêne-t-il Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

33 Questionnaire sur l impact des troubles de la statique pelvienne Version courte (PFIQ-7) Explore le retentissement social du prolapsus Auto-questionnaire d une page 7 questions Retentissement Activités courantes Activités physiques Vie sociale Emotions 1 question 1 question 3 questions 2 questions Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes

34 De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants affectent-ils Symptômes urinaires ou vessie Symptômes intestinaux ou rectum Symptômes vaginaux ou pelviens 1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive)? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre forme d exercice physique)? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de 30 minutes de chez vous? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 5. Votre capacité à participer à des activités avec d autres personnes en dehors de chez vous? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.)? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup 7. Votre sentiment de frustration? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

35 Questionnaire sur la sexualité des patientes présentant une IUE et/ou un prolapsus Version courte (PISQ-12) Explore la sexualité du couple Auto-questionnaire de 2 pages 12 questions Sexualité féminine Sexualité masculine Gêne en rapport avec le prolapsus Dyspareunies Incontinence pendant les rapports Évolution de la sexualité en post-op 6 questions 2 questions 1 question 1 question 2 questions 1 question Grille de calcul d un score global sur 48 (sexualité excellente) Fatton, de Tayrac, Marès et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009

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37 Utilisation pratique des questionnaires (1) Comparaison de la qualité de vie chez les femmes avec ou sans prolapsus SF-12 (Short Form Health Survey) et PFDI-20 OR IC 95% p Le es femm mes souff frant de pr olapsus Ont moins confiance en elles 4,7 1, ,02 Se sentent moins attractive physiquement 11 2,9-51 0,001 Se sentent moins attractive sexuellement 4,6 1,4-17 0,02 Se sentent moins féminine 4 1,2-15 0,0303 Ont une moins bonne qualité de vie <0,009 Ont une moins bonne image d elles-mêmes Jelovsek et al. Am J Obstet Gynecol 2006

38 Utilisation pratique des questionnaires (2) Essai randomisé IVS postérieur vs Richter de Tayrac et al. Int J Gynecol Obstet 2007

39 Vers un projet d informatisation L utilisation pratique des questionnaires est limitée par la nécessité de saisir les réponses des patientes afin de pouvoir établir les scores chiffrés Création d un logiciel finalisée Bornes tactiles en consultation Étude de validation des versions informatisées par rapport aux versions papiers p en projet

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41 Examens complémentaires Bilan urodynamique Bilan ano-rectal (MAR, défécographie) Bilan gynécologique (frottis, écho)

42 Les indications du Bilan Uro-Dynamique Incontinence urinaire d effort associée Autres troubles mictionnels Indication opératoire

43 Bilan ano-rectal Manométrie ano-rectale Défécographie avec opacification du grêle et de la cavité vaginale Systématique si constipation terminale, même en l absence d incontinence anale

44 La manométrie ano-rectale permet :. L étude des pressions dans le canal anal et dans l ampoule rectale : - Au repos - Lors de la contraction volontaire - Lors de la poussée abdominale - En réponse à la distension de l ampoule rectale. L évaluation des propriétés capacitives du rectum. La recherche d éventuels troubles de la sensibilité rectale lors de la distension i

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46 Canal Anal Bas Canal anal Haut Rectum

47 Anomalies en cas de constipation terminale : Sphincter externe : - Hypertonie - Contraction paradoxale, défaut de relâchement à la poussée (dyssynergie ano-rectale = anisme ) Indication de BFB avant-après chirurgie +++ Troubles de la sensibilité rectale : - Élévation du seuil de perception consciente du besoin Troubles de la compliance rectale : - Mégarectum Vérification de l absence d un déficit de la contraction volontaire du sphincter anal qui pourrait se décompenser après chirurgie (IA de novo) +++

48 La défécographie permet :. L étude de la synchronisation ano-rectale - Fermeture du canal anal au repos - Fermeture de l angle ano-rectal en retenue - Ouverture du canal anal lors de la défécation. Le diagnostic radiologique : - Rectocèle > 3 cm - Elytrocèle, entérocèle - Prolapsus rectal interne (intra-rectal, intra-anal) - Périnée é descendant d

49 REPOS CONTRACTION POUSSEE FIN D EVACUATION

50 Rectocèle

51 Elytrocèle

52 Prolapsus rectal interne

53 Traitement non chirurgical : Le pessaire

54 Différents types de pessaires Type de pessaire Mécanisme d action Nom Indication Anneau Soutènement Cystocèle Donut Soutènement Donut Tous Remplissage prolapsus excepté defects postérieurs Lever Soutènement Hodge, Smith- Hodge, Cystocèle Dish Soutènement Falk, Shaatz Stem Soutènement t Gellhorn Cystocèle Cube Remplissage auto Arabin Tous adhérant prolapsus

55 Complications des pessaires: rares. Suppuration Incarcération Fistules cancers RJ Fernando, AH Sultan, R Thakar, K Jeyanthan. Management of the neglected vaginal ring pessary. Int Urogynecol J (2007) 18: MHT Grody, P Nyirjesy, A Chatwani. Intravesical foreign body and vesicovaginal fistula: a rare complication of a neglected pessary. Int Urogynecol J (1999) 10: S. Schraub, X Sun, P Maingon. Cervical and vaginal cancer associated with pessary use. Cancer 1992 May 15;69:

56 Efficacité des pessaires 78,4% 77,2% 42,8% 49,2% 38,6% 52% 82,3% 41,1% 34,5% 28,2% 35,5% 36,3% 36,8% 36,6% 6% 43,2% 61,5% 42,3% 203 essais, 153 essais > 2 mois, évaluation sur 97 patientes à 4 mois RJ Fernando, R Thakar, AH sultan, SM Shah, PW Jones. Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2006 Jul (108):93-98

57 Prescription en pratique Consultation de statique pelvienne 1 consultation: Traitement hormonal local 1mois +++ Choix de la taille et prescription du pessaire (jeu de pessaires +++) Information +++ sur le choix pessaire / chirurgie ( Fiche CNGOF ) Bilan: ECBU, Echo pelvienne et rénale pré et post mictionnelle 2 consultation: Apprentissage pose et retrait Information entretien, incidents, expulsion, «rétention» Prescription TT local l à renouveler 3 consultation à 3 mois Puis 1 Cs / 6 mois ou 1 an Exemple: Nurse Continence Advisor (NCA) pessary clinic, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada patientes en 4 ans, 71% de succès d essai du pessaire. LAM Hanson, JA Schulz, CG Flood, B Cooley, F Tam. Vaginal pessaries in managing women with pelvic organ prolapseand urinary incontinence: patients characteristics and factors contributing to success. Int Urogynecol J 2006 (17):

58 Traitement chirurgical

59 Chirurgie par voie haute = Promontofixation (hystérovaginopexie post)

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63 Chirurgie par voie haute : Résultats Efficacité reconnue Recul important (> 10 ans) Revue Nygaard, 2004 (medline ) Taux de succès Absence de prolapsus de l apex : 78 à 100% Absence de prolapsus : 58 à 100% Réintervention pour récidive : 4,4% Réintervention pour IUE : 4,9% Erosion de la prothèse : 3,4% Nygaard et al, Obstet Gynecol 2004

64 Chirurgie par voie haute : Avantages de la coelioscopie Moins invasive Durée d hospitalisation plus courte Reprise des activités plus rapide Meilleure qualité de la dissection des espaces vésico-vaginal et surtout t recto-vaginal Résultats anatomiques comparables Paraiso and al, Am J Obstet Gynecol 2005 Place de la chirurgie i robotisée?

65 Chirurgie par voie haute : Indications - Femmes jeunes (< ans) - Hystéroptose prédominante - Récidive après voie basse prothétique - Pathologie annexielle associée -Prolapsus rectal interne associé

66 Chirurgie par voie basse

67 Suspension utérine par voie vaginale Intervention de Manchester

68 Suspension utérine par voie vaginale Intervention de Richter - Richardson

69 Richter

70 Suspension utérine par voie vaginale Bandelette postérieure

71 Intervention de Richter Résultats Revue de Beer & Kuhn, Eur J Obstet Gynecol articles, 2256 patientes Guérison objective : % Récidives : Site n % Fond vaginal Elytrocèle Cystocèle Rectocèle

72 Chirurgie par voie basse : Indications - Femmes âgée (> ans) - Cystocèle prédominante (surtout latérale) - ATCD chirurgie i abdominale adhésiogène - Récidive après promontofixation - Contre-indication AG, coelioscopie, p chirurgie longue

73 Voie haute vs voie basse Evidence based medicine - 22 études randomisées patientes - Voie haute (laparo) > voie basse moins de récidive du fond vaginal (RR = 0,23) moins de dyspareunie (RR = 0,39) tendance à moins de réintervention ti (mais NS) - Avantages de la voie basse (sans prothèse) + rapide - coûteux retour + rapide aux activités Maher, Cochrane, Neurourol Urodyn 2008

74 Place de la conservation utérine

75 L utérus n a pas de rôle propre dans la statique pelvienne

76 Interventions par voie haute : Indication hystérectomie associée? étude prospective hysterosacrocolpopexie versus hystérectomie + sacropexie recul moyen 51 mois succès objectif 91% après sacropexie 92% après hystérosacropexie récidive cystocèle 2,6% après sacropexie vaginale 14,7% après hystérosacropexie (NS) récidive rectocèle 15,8% après sacropexie vaginale 8,8% 8% après sacropexie utérine (NS) Costantini, 2005

77 Chirurgie par voie haute : Risque érosion si hystérectomie associée Étude rétrospective avec du polypropylène Taux érosion 4/121 (3,3%) HST HT ATCD HT n = 37 n = 49 n = 35 Taux érosion 0% 8,2% 0% 95% CI 2,3-19,6 p<0,05 Bensinger et al, Am J Obstet Gynecol 2005

78 Interventions par voie basse : Indication hystérectomie associée? VOIE BASSE Comparaison n Recul Succès Compl. Réinter. mois % % % Maher HVB + Richter ,6 2001, RP vs Richardson ,8 Hefni HVB + Richer ,2* 4,1 2001, PNR vs Richardson ,5 4,9 Van Brummen HVB + fix US , RP vs Richardson Neuman HVB + post IVS , PNR vs post IVS *p<0,05 Résultats identiques si conservation utérine Augmentation temps op, saignements per-op, fièvre post-op

79 Chirurgie par voie basse : Risque érosion si hystérectomie associée Etude de régression logistique univariée chez 277 patientes avec 34 érosions vaginales (12,3%) 39% Prolène / 61% Soft Prolène Hystérectomie associée n 164 (59,2%) taux érosion 18,3% vs 0% OR 5,7 p<0,001, COLLINET, COSSON et al., Int Urogynecol J 2005 Étude multicentrique chez 230 patientes avec 15 érosions (6,5%) polypropylène enduit de collagène (Ugytex ) Hystérectomie associée n 84 (36,5%) taux érosion 12% vs 2,2% p<0,05 de TAYRAC, EGLIN et al., IUGA 2005

80 Décision au cas par cas Conservation utérine «rassurante»: Intégrité corporelle L utérus est sain Simplification de l intervention Réduction de l impact sur la sexualité? Conservation utérine «inquiétante» : Cancérophobie (ATCD cancer du sein ) Hystérocèle majeure et prédominante, col volumineux et/ou allongé, importants troubles trophiques Importance de l évaluation pré-opératoire (FVC, écho, HSC, BE) et du suivi post-opératoire

81 Place des réparations prothétiques

82 Par voie abdominale, la place des prothèses non-résorbables ne se discute pas

83 Par voie vaginale, les réparations non prothétiques sont toujours d actualité

84 Prothèses par voie vaginale : Intérêts 20-50% échec des cures de cystocèle par voie vaginale sans prothèse Efficacité de la promontofixation due à l utilisation de matériel prothétique Excellente tolérance bandelettes sous-urétrales

85 Prothèses par voie vaginale : Prothèses résorbables (Vicryl) y) 2ét études prospectives randomisées Suivi pendant 12 mois Auteurs Année N Récidives Récidives p sans prothèse avec vicryl Sand (43%) 18 (25%) 0,02 Weber (61%) 15 (58%) NS SAND et al., Am J Obstet Gynecol, 2001 WEBER et al., Am J Obstet Gynecol, 2001

86 Prothèses non résorbables Etudes rétrospectives Auteurs Année Prothèses n Recul Succès Infection Erosion (mois) (%) (%) (%) Julian 1996 Marlex Nicita 1998 Marlex Flood 1998 Marlex Mage 1999 Mersuture Migliari 2000 Prolene Hardiman 2000 Gynemesh Sergent 2003 Prolene Adhoute 2004 Gynemesh Shah 2004 Prolene Dwyer 2004 Atrium Milani 2004 Prolene Ansquer 2005 Prolene de Tayrac 2005 Gynemesh Total % 0.3% 5.6%

87 Prothèses non résorbables Etudes randomisées 3ét études prospectives randomisées Suivi pendant 12 mois Auteurs N Succès Succès p sans prothèse avec prothèse Hiltunen ,5% 93,3% 3% <0, N Guyen % 89% <0,01 Sivaslioglu % 91% 0,004 HILTUNEN et al., Obstet Gynecol 2007 N GUYEN et al., Obstet Gynecol 2008 SIVASLIOGLU et al., Int Urogynecol J 2008

88 Techniques chirurgicales La voie trans-obturatrice est la plus pratiquée

89 Techniques chirurgicales Des alternatives se développent

90 Prothèses non résorbables Complications spécifiques - Erosions vaginales

91 Prothèses non résorbables Recommandations HAS - Rapport Rapport 2007

92 Prothèses non résorbables Indications actuelles Cystocèle 3 (+1 cm hymen) Cystocèle récidivé Facteurs de risques de récidives (professions à risques, hyperactivité, «mauvais» collagène )

93 Prothèses non résorbables Contre-indications (relatives) Antécédent d infection post-opératoire Diabète non équilibré Corticothérapie au long cours Immunodépression Ascite d origine cirrhotique Tabagisme important Plaie vésicale et rectale per-opératoire Indication d hystérectomie associée

94 COLPOCLEISIS

95 VULVOCLEISIS

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97 Conclusions (1) La promontofixation reste actuellement le gold standard de la chirurgie réparatrice du prolapsus utérin La promontofixation est plus efficace et entraînerait moins de dyspareunies que la sacrospinofixation par voie vaginale (intervention de Richter) L abord coelioscopique donne des résultats comparables à l abord par laparotomie et représente actuellement la technique de choix

98 Conclusions (2) Chez les femmes âgées, la chirurgie vaginale présente des avantages incontestables et la sacrospinofixation est alors la technique de référence La réalisation d une hystérectomie associée à la suspension du fond vaginal n apporte pas de bénéfice en terme de correction du trouble de la statique pelvienne par rapport à la sacrospinofixation avec conservation utérine (intervention de Richardson)

99 Conclusions (3) Trois études randomisées ont récemment démontrée que la mise en place de prothèse sous-vésicale par voie vaginale permettait de réduire significativement la récidive anatomique de la cystocèle et les symptômes de prolapsus Ces nouvelles interventions exposent néanmoins à des complications locales spécifiques (infection, rejet, érosion, douleurs par rétraction) nécessitant une information préalable des patientes et un suivi ultérieur régulier

100 Traitements chirurgicaux des rectocèles

101 Possibilités chirurgicales i Voie abdominale: rectopexie coelioscopique ou laparotomique Voie vaginale ou périnéale: Réfection autologue de la cloison recto-vaginale Réfection prothétique Voie trans-anale: Résection circonférentielle de la paroi rectale en excès

102 Voie abdominale Technique standardisée +/- fixation du rectum à la prothèse si prolapsus interne

103 Voie vaginale / périnéale Sans prothèse

104 Voie vaginale / périnéale Avec prothèse

105 Myorraphie des releveurs Rapprochement des muscles releveurs sur la ligne médiane Correction du diastasis Indiquée dans les béances vulvaires associées n = 35 Recul : 28 mois Succès : 85 % Taux de satisfaction : 49 % LEMACK et al., Eur Urol 2001

106 Voie trans-analeanale STARR

107 Prolapsus + Incontinence anale BILAN = MAR + EMG + écho sphincter REEDUCATION PRE-OP amélioration des symptômes dans 50 à 92% des cas Contre-indication au STARR Étiologie de l IA: Défect sphinctérien Atteinte neuro périph Prolapsus interne Traitement: sphinctérroraphie Neuromodulation Rectopexie