PREVENTION DE L INFECTION URINAIRE. Formation continue Public/Date/lieu

Transcription

1 PREVENTION DE L INFECTION URINAIRE Formation continue Public/Date/lieu

2 Cours élaboré par I. FEDERLI, infirmière en HPCI, Service de médecine préventive hospitalière, CHUV Validé par l UNITE HPCI Juin 2006

3 L Unité Hygiène, Prévention et Contrôle de l Infection (Unité HPCI) regroupe les coordinateurs des cellules HPCI des 4 régions du canton soit: Région Centre (ARCOS): Mme Véronique Nicole pour les EMS Dr Marc Bonard (pour les EMS) Mme Pia Raselli pour les soins aigus Dresse Christiane Petignat Région Nord-Broye: Mme Aline Rochat Dr Alain Cometta Région Ouest (ARC): Mme Cécile Sordet Dr Laurent Christin Région Est: Mme Laurence Cuanillon Dresse Cristina Bellini Et de deux membres permanents: Mme Monica Attinger Dresse Christiane Petignat

4 Table des matières Bactériurie asymptomatique versus infection urinaire Anatomie et physiologie de l appareil urinaire Mécanismes d acquisition de l infection urinaire Epidémiologie de l infection urinaire sur sonde Indications au sondage vésical Principes du système clos Pose du système clos Maintenance du système clos

5 BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE VERSUS INFECTION URINAIRE

6 DEFINITIONS

7 Bactériurie asymptomatique Présence significative d un ou plusieurs micro-organismes dans l urine sans manifestations cliniques.

8 Infection urinaire Agression de l appareil urinaire par un (ou plusieurs) micro-organismes générant une réponse inflammatoire avec des signes et symptômes de nature et d intensité variable.

9 Infection urinaire Associe au moins un des signes suivants à une culture d urine positive: Fièvre > 38 C Impériosité mictionnelle Pollakiurie Brûlures mictionnelles Douleurs sus-pubiennes

10 Bactériurie asymptomatique Infection urinaire La bactériurie asymptomatique précède l infection urinaire.

11 ENTITE CLINIQUE Bactériurie asymptomatique Infection urinaire simple (sans fact. de r.) Cystite aiguë Pyélonéphrite aiguë Infection urinaire récidivante Infection urinaire compliquée (avec fact. de r.) BACTERIURIE > 10 5 sur 2 échantillons à 24 h Femme > 10 4 sur 1 échantillon Homme > > 10 4 > 10 5 > 10 5 chez la femme > si sonde vésicale > 10 3 chez l homme

12 Infection urinaire nosocomiale Infection urinaire acquise en institution de soins. Ni présente, ni en incubation à l admission du patient.

13 TRAITEMENTS

14 Bactériurie asymptomatique La bactériurie asymptomatique est fréquente chez les personnes âgées, universelle chez les patients sondés depuis quelques jours.

15 Bactériurie asymptomatique La bactériurie asymptomatique ne constitue pas en soi une indication à un TTT anti-infectieux, que le patient soit sondé ou non. Elle ne constitue pas non plus une indication au retrait de la sonde.

16 Bactériurie asymptomatique Indications au TTT de la bactériurie asymptomatique Chirurgie programmée Chirurgie urologique, exploration invasive de l appareil urinaire Pose de prothèse ostéo-articulaire, endovasculaire ou valvulaire cardiaque Femmes enceintes Patients immunodéficients Epidémies à bactéries multirésistantes

17 Infection urinaire L infection urinaire constitue une indication en soi à un traitement anti-infectieux et au retrait de la sonde.

18 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L APPAREIL URINAIRE

19 Appareil urinaire

20 Appareil urinaire

21 Appareil urinaire L appareil urinaire et l urine (ultrafiltrat de sang) sont stériles, à l exception de l urètre distal contaminé par plusieurs types de flores Flore digestive Entérobactéries, streptocoques, anaérobes Flore cutanée Staphylocoques coagulase négatifs, corynébactéries Flore génitale Lactobacilles

22 Appareil urinaire L urètre lui-même fait obstacle à l inoculation intra-vésicale de germes et, du fait qu il soit plus long et plus éloigné de l anus chez l homme que chez la femme, ce dernier est mieux protégé des infections urinaires. Si les bactéries franchissent l urètre, les caractéristiques physico-chimiques de l urine rendent difficile la croissance de la plupart d entre elles. Si une pullulation intra-vésicale parvient toutefois à se produire, la miction suivante permet d éliminer 99,9% des germes.

23 MECANISMES D ACQUISITION DE L INFECTION URINAIRE

24 3 situations Mécanismes généraux Mécanismes liés au sondage Mécanismes particuliers

25 Mécanismes généraux Apport d eau insuffisant Un bon débit urinaire permet d évacuer les germes présents au niveau de l urètre Essuyage d arrière vers l avant La flore digestive contamine l urètre Constipation Stagnation prolongée de matières fécales sources de contamination Absence de miction post rapports sexuels Pas d évacuation des germes ayant contaminé l urètre

26 Mécanismes particuliers Malformations de l appareil urinaire Examens invasifs Cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales Lithotripsie extra-corporelle Infection urinaire d origine lymphatique ou hématogène Immunodéficience

27 Mécanismes liés au sondage Technique d insertion de la sonde Durée du sondage Qualité de la maintenance du système de drainage

28 EPIDEMIOLOGIE DE L INFECTION URINAIRE SUR SONDE

29 Epidémiologie L infection urinaire représente l infection nosocomiale la plus fréquente dans les hôpitaux de soins aigus = > 40%. 66% à 86% des infections urinaires nosocomiales sont directement liées à une instrumentation des voies urinaires et plus particulièrement au sondage.

30 Epidémiologie Aux USA, dans les unités de soins aigus de patients concernés par la pose d une sonde urinaire par année de patients sondés concernés par une infection urinaire par année 25% des patients sondés pour plus de 7 jours concernés par une bactériurie ou une candidurie nosocomiale L infection urinaire sur sonde = seconde cause la plus fréquente de bactériémies nosocomiales

31 Epidémiologie Le facteur de risque indépendant le plus important en faveur de l acquisition d une infection urinaire sur sonde est la durée du sondage 1% à 5% sur sondage de courte durée < 4 jours Jusqu à 100% sur sondage de longue durée > 30 jours avec système de drainage «ouvert»

32 Epidémiologie Rate of progression of bacteriuria and candiduria in 25 catheterized patients once any microorganisms were detectable in urine culture. Maki et al, Emerg Inf Dis, 2001

33 Epidémiologie Source endogène (2/3 des cas) Flore digestive Flore cutanée Flore génitale Source exogène (1/3 des cas) Autres patients Personnel de soins Exposition à du matériel ou des solutions contaminés Exposition aux mains contaminées du personnel

34 Epidémiologie Germes incriminés Source endogène ou exogène Escherichia coli Klebsiella Proteus Enterococcus Enterobacter Candida Source exogène Pseudomonas cepacia Serratia marcescens

35 Epidémiologie Voies d accès Introduction de germes lors de l insertion de la sonde + Migration de germes le long de la surface externe de la sonde ++ Migration de germes le long de la lumière interne de la sonde après rupture du système de drainage clos +++ Transmission de germes par voie lymphatique ou hématogène

36 Epidémiologie

37 Epidémiologie Rôle de la sonde Altération des moyens de défense vésicale Erosions de la muqueuse favorisant l adhésion des bactéries Perturbation du transit urinaire Drainage imparfait laissant un résidu vésical favorisant la formation d un biofilm sur la surface interne ou externe de la sonde Croissance du biofilm Favorise l adhésion des microorganismes

38 Epidémiologie

39 Epidémiologie

40 INDICATIONS AU SONDAGE VESICAL

41 Indications Obstruction aiguë ou chronique des voies urinaires Chirurgie urologique ou autre chirurgie sur des zones contiguës Surveillance stricte de la diurèse chez des patients en situation aiguë

42 Indications La durée du sondage doit être limitée au strict minimum et les alternatives doivent être privilégiées.

43 Indications En cas de RETENTION URINAIRE CHRONIQUE, l indication au sondage vésical à demeure est discutable. L auto-sondage itératif doit être préféré à chaque fois que cela est possible.

44 Indications LE DRAINAGE SUS-PUBIEN est indiqué chez des patients présentant des obstacles anatomiques au sondage transurétral.

45 Indications LE DRAINAGE SUS-PUBIEN est, à long terme, lui aussi systématiquement associé à une bactériurie. Le taux d infections urinaires est comparable à celui des patients porteurs d une sonde transurétrale.

46 Indications L INCONTINENCE URINAIRE n est pas une indication au sondage vésical à demeure.

47 Indications Incontinence urinaire Protections absorbantes Etui pénien ou condom Prescription d antibiotiques pour suspicion d infection ou infection confirmée diminue de 90%.

48 Indications Risques liés aux protections à usage unique Macérations, irritations cutanées, escarres Douche quotidienne Toilette génito-anale à chaque chgmt de protection Savon doux liquide Linges de toilette propres Rinçage et séchage minutieux Sous-vêtements et vêtements avec une taille supérieure

49 Indications Risques liés aux étuis péniens Macérations, irritations cutanées, escarres, oedème Adapter le diamètre de l étui Changer l étui toutes les heures Toilette de la verge» Savon doux liquide» Linges de toilette propres» Rinçage et séchage minutieux Sac collecteur non stérile Changement à chaque changement de l étui

50 Alternatives au sondage trans-urétral Méthode Commentaires Protections absorbantes Chgmt aux 6 heures Toilette hygiénique à chaque chgmt Etui pénien ou condom Chgmt ttes les 12 à 24 heures Toilette hygiénique à chaque chgmt Sondage sus-pubien Charge de travail importante Réduction de la prescription d ATB Contamination du gland fréquente Risque de complications locales fréquentes: inflammation, gangrène Complications locales rares Taux d infections similaire au sondage transurétral

51 PRINCIPES DU SYSTEME CLOS

52 Système clos Le principe du système clos correspond à la fermeture complète du système d évacuation urinaire. La sonde et le sac collecteur stériles sont connectés avant d introduire la sonde dans l urètre et ne sont plus déconnectés pendant toute la durée du sondage.

53 Système clos Choix de la sonde Taille En fonction de l anatomie du patient: doit permettre un bon drainage sans risque de traumatisme pour l urètre.

54 Système clos Choix de la sonde Matière Sondes en latex Vieillissent mal, se dégradent rapidement, doivent être lubrifiées, peuvent être à l origine de réactions allergiques. A éviter. Sondes en latex enduites de silicone N ont pas les inconvénients sus-mentionnés Peuvent être utilisées pour les sondages de courte durée < 8 jours Sondes en silicone Bien tolérées, vieillissent mieux, ne nécessitent pas de lubrifiant A privilégier pour les sondages de longues durée > 8 jours

55 Système clos Choix du sac collecteur Poche à urines d une contenance > 2000 ml Robinet de vidange Valve anti-reflux Site de prélèvement Système d accrochage

56 Système clos Pas de consensus sur le rythme de chgmt de la sonde Sondage à demeure de courte durée < 15 jours Sonde en latex Chgmt de l ensemble du système toutes les 2 sem.

57 Système clos Pas de consensus sur le rythme de chgmt de la sonde Sondage à demeure de longue durée > 1 mois Sonde en silicone Chgmt de l ensemble selon avis médical 1 9 mois

58 Système clos Pas de consensus sur le rythme de chgmt des sacs collecteurs d urines! RUPTURE DU SYSTEME CLOS! Déconnexion accidentelle Urines troubles ou malodorantes Vidange défectueuse

59 Système clos Le changement du sac collecteur se fait aseptiquement Désinfection hygiénique des mains par friction Port de gants à usage unique non stériles Compresses imprégnées d antiseptique pour désinfecter les embouts Alcool 70% Antiseptique à base de chlorhexidine Antiseptique à base d iode

60 Système clos La vidange du sac collecteur se fait aseptiquement uniquement par le robinet de vidange Désinfection hygiénique des mains par friction Port de gants à usage unique Compresses imprégnées d antiseptique pour manipuler l embout Alcool 70% Antiseptique à base de chlorhexidine Antiseptique à base d iode

61 Système clos En cas de symptômes d infection urinaire Si possible, retrait de la sonde Culture des urines Traitement anti-infectieux empirique jusqu à réception des résultats Adaptation du traitement anti-infectieux à la réception des résultats

62 Système clos En cas de symptômes d infection urinaire Si retrait de la sonde pas possible Culture des urines Traitement anti-infectieux empirique jusqu à réception des résultats Adaptation du traitement anti-infectieux à la réception des résultats Chgmt de l ensemble du système 48 à 72 heures après traitement anti-infectieux efficace

63 Système clos Lorsqu il est fait usage d un sac collecteur crural, les mêmes règles d asepsie doivent être respectées. Le sac collecteur crural ayant une capacité de recueil inférieure, un sac collecteur non stérile d une contenance supérieure peut être relié au sac collecteur crural pour la durée de la nuit. Cette opération se fait aseptiquement.

64 Système clos Les prélèvements d urine s effectuent de façon aseptique au niveau du site prévu à cet effet Clamper entre le site de prélèvement et la poche ¼ d heure avant le prélèvement Désinfection hygiénique des mains par friction Port de gants non stériles Désinfection du site de prélèvement Alcool 70% Antiseptique à base de chlorhexidine Antiseptique à base d iode Piquer dans le site en utilisant du matériel stérile Seringue + aiguille

65 Système clos Si l indication au sondage est posée, l utilisation du système «Sondage vésical clos» doit être systématique quelle que soit la durée du sondage.

66 Système clos Sondage vésical clos lors de cathétérisation de courte durée Réduction du risque infectieux de 100% à < 25% R/A Réduction des manipulations

67 POSE DU SYSTEME CLOS

68 Procédure à risque infectieux Procédure invasive pouvant générer l introduction de germes dans la vessie. Doit, de ce fait, être réalisée dans des conditions strictes d asepsie.

69 Procédure à risque infectieux Sachant que la bactériurie asymptomatique précède l infection urinaire, réduire au maximum les risques de bactériurie au cours de la pose puis de la maintenance du système clos.

70 Etapes Désinfection hygiénique des mains par friction Toilette génito-urinaire Préparation aseptique du matériel de soins et du système de drainage Antisepsie génito-urinaire Mise en place aseptique du système de drainage clos

71 Désinfection hygiénique des mains par friction

72 Désinfection hygiénique des mains par friction

73 Toilette génito-urinaire chez la femme Désinfection hygiénique des mains par friction Gants à usage unique non stériles Savonner avec un gant de toilette à usage unique et un savon doux liquide Le pubis, la face interne des cuisses, la région anale Savonner avec un gant de toilette à usage unique et un savon doux liquide Chaque grande lèvre, chaque petite lèvre, le canal vulvaire et le méat urinaire Rincer abondamment et sécher Retrait des gants à usage unique non stériles Désinfection hygiénique des mains par friction

74

75 Toilette génito-urinaire chez l homme Désinfection hygiénique des mains par friction Gants à usage unique non stériles Savonner avec un gant de toilette à usage unique et un savon doux liquide Le pubis, la verge, la face interne des cuisses, la région anale Retirer le prépuce et savonner le gland avec un gant de toilette à usage unique et un savon doux liquide Rincer abondamment, sécher Ne pas replacer le prépuce sur le gland Retrait des gants à usage unique non stériles Désinfection hygiénique des mains par friction

76 Préparation aseptique du matériel 1 chariot de soins désinfecté 1 set de sondage stérile (champ de table, champ percé, 1 pincette) 3 15 tampons stériles 1 antiseptique aqueux 1 lubrifiant mono-dose stérile 1 ampoule d eau distillée stérile (NaCl = risque de détérioration du ballonnet) 1 seringue et 1 aiguille stériles 1 sonde vésicale stérile et un sac collecteur stérile à assembler de façon aseptique immédiatement avant la pose 1 masque de soins 1 paire de gants stériles

77 Préparation aseptique du matériel Mettre le masque de soins Ouvrir le set de sondage stérile Déposer le matériel sur le champ de table de façon aseptique Disposer les gants stériles Procéder à une désinfection hygiénique des mains par friction Mettre les gants stériles

78 Préparation aseptique du matériel Connecter de façon aseptique la sonde vésicale stérile et le sac collecteur stérile

79 Antisepsie génito-urinaire chez la femme Maintenir les grandes lèvres entre le pouce et l index A l aide d une pincette et d un antiseptique aqueux, désinfecter 3x en changeant à chaque fois de tampon stérile Chaque grande lèvre, chaque petite lèvre, le canal vulvaire et le méat urinaire Placer un tampon imprégné d antiseptique aqueux à l entrée du vagin Saisir le système clos par la sonde et introduire cette dernière par le méat urinaire sans forcer

80 Antisepsie génito-urinaire chez l homme Maintenir la verge d une main A l aide d une pincette et d un antiseptique aqueux, désinfecter 3x le gland en changeant à chaque fois de tampon stérile, dans un mouvement excentrique allant du méat vers l extérieur

81 Mise en place aseptique du système de drainage clos Saisir le système clos par la sonde et introduire cette dernière par le méat urinaire sans forcer Gonfler le ballonnet en y injectant de l eau distillée Fixer la sonde sur la cuisse

82 Mise en place aseptique du système de drainage clos S il est difficile de faire progresser la sonde, ne pas insister sous peine de provoquer des lésions. Si l écoulement d urine est supérieur à 500 cc, clamper la système d et vider la vessie par étapes. Si, par erreur, c est l orifice vaginal qui est cathétérisé, changer la totalité du système (sonde et sac collecteur) avant le 2ème essai. Ne pas désunir la connexion entre sonde et poche.

83 MAINTENANCE DU SYSTEME CLOS

84 Surveillance du système de drainage Fixation de la sonde Perméabilité du système de drainage Position du sac collecteur Remplissage du sac Maintien du sac

85 Soins au patient Apport hydrique 1,5 litres/24 heures Toilette périnéale 1x/jour et après chaque selle Savon doux liquide Pas de désinfection du méat Linges de toilettes propres

86 Proscriptions Irrigations vésicales Irrigations du sac collecteur avec un désinfectant Nettoyage quotidien du méat urinaire avec un savon antiseptique Prophylaxie antibiotique pour tout patient sondé

87 Attention Revoir quotidiennement l indication au sondage vésical. 40% des infections urinaires peuvent être prévenues par le retrait des sondes dont l indication n est plus péremptoire.

88 RECOMMANDATIONS CDC

89 3 niveaux de recommandations Fortement recommandé Catégorie 1 Moyennement recommandé Catégorie 2 Faiblement recommandé Catégorie 3

90 Fortement recommandé Formation du personnel Limitation des indications et de la durée du sondage Respect de l hygiène des mains Technique d insertion aseptique et matériel stérile Fixation du cathéter: pas de tractions Système de drainage clos: pas de déconnexion Prélèvements aseptiques Flux d urine continu

91 Moyennement recommandé Formation continue du personnel Diamètre minimal du cathéter Evitement des irrigations Pas de soin particulier du méat urinaire Pas de changement régulier du cathéter

92 Faiblement recommandé Alternatives au sondage Remplacement du système lorsque rupture du drainage clos Séparation des patients porteurs de sondes Pas d examen bactériologique de routine

93 Références CDC, Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections, 1981 Maki Dennis G., Tambyah Paul A. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. In Emerging Infectious disease, 2001, Vol. 7, N 2 Swiss-NOSO, Prévention de l infection urinaire chez le patient sondé, 1995, Vol. 2, N 1 CCLIN - Ouest, Hygiène en urologie, 2004 CCLIN - Sud-ouest, Prévention de l infection urinaire nosocomiale / Recommandations pour la pose et la gestion d une sonde vésicale, 2003