UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE FACULTÉ DE MEDECINE DE CRETEIL THÈSE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

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1 UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE FACULTÉ DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** Année 2005 N THÈSE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Discipline : Gynécologie obstétrique Présentée et soutenue publiquement le 28/10/2005 A la faculté de médecine Paris Bichat-Claude Bernard Par JAAFAR Yakine Né le 04/08/1971 à Créteil Prolapsus génital de la femme de moins de 50 ans : A propos de 56 patientes Président de Thèse : Le conservateur de la M. le Professeur Madelenat bibliothèque universitaire Directeur de Thèse : Madame le Docteur Thoury Signature du Président de Thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE FACULTÉ DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** Année 2005 N THÈSE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Discipline : Gynécologie obstétrique Présentée et soutenue publiquement le 28/10/2005 A la faculté de médecine Paris Bichat-Claude Bernard Par JAAFAR Yakine Né le 04/08/1971 à Créteil Prolapsus génital de la femme de moins de 50 ans : A propos de 56 patientes Président de Thèse : Le conservateur de la M. le Professeur Madelenat bibliothèque universitaire Directeur de Thèse : Madame le Docteur Thoury Signature du Président de Thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

3 Tous mes remerciements A Monsieur le Professeur Madelenat P, qui me fait l honneur de présider ma thèse et qui a dirigé ce travail avec patience, disponibilité et esprit critique. Que ce travail soit le témoin de la profonde admiration que je lui porte. A Madame le Docteur Thoury A, pour sa disponibilité, sa gentillesse et pour avoir accepté de diriger ce travail. A Monsieur le Docteur Yazbec C, pour avoir contribué à ce travail. A Madame le Docteur Alves K, pour tous ses conseils éclairés. A Monsieur le Professeur Paniel et à son équipe, chez qui j ai passé 6 mois merveilleux de mon internat. Je lui porte un profond respect et une grande admiration. A mes autres maîtres d internat et en particulier à : Pr Uzan, Pr Darai, Pr Bénifla, Pr. Haddad, Pr Truc, Pr. Goffinet, Pr Olivennes, Dr Haddad. A tous ceux qui m ont permis, par leur compagnonnage et leur patience d apprendre la vaste spécialité qu est la gynécologie obstétrique et la chirurgie. A : N. Berkane, A. Abankwa, F. Abirached, F. Truong, P. Dubois, V. Doridot, S. Epelboin, JM. Levaillant, S. Douard, C. Dhainaut, A. Battalan, L. Dessole, C. Touboul, A Françoise, Géraldine qui ont gentiment sorti tous mes dossiers. Merci A mes collègues qui m ont côtoyé durant ces années.

4 Je dédie cette thèse : A Mounia, ma chère et tendre épouse Pour sa présence précieuse à mes côtés malgré les gardes, la fatigue et le reste Pour ses conseils et son aide. A la mémoire de mon père, sans qui rien n eut été possible Pour son soutien tout au long de ces années, sa confiance et son amour. Qu il reçoive ici toute ma gratitude et ma fierté. A ma mère. Pour sa tendresse, son amour et sa patience. Qu elle reçoive ici tout l amour qu elle mérite. A mes quatre sœurs, Koutouf, Sourour, Afek, Hanen. Que la famille ne cesse de s agrandir de jour en jour A ma grand-mère, pour sa douceur, sa joie de vivre et sa bonne humeur. A ma famille et belle famille. A mes amis : Arnaud et Cristina, Yacine et Muriel, Drifa et Thomas, Nasser, Arash, Christiane, Dominique. A tous les autres amis et personnes qui, de prés ou de loin, m ont apporté leurs soutien pendant ces années d études.

5 Sommaire I INTRODUCTION... 6 II ETIOPATHOGENIE ET CLASSIFICATION DES PROLAPSUS. 9 I. Etiopathogénie des prolapsus 10 A. Facteurs congénitaux 10 B. Facteurs raciaux et familiaux.10 C. Facteurs traumatiques D. L âge 11 E. Maladies générales. 12 F. Causes d hyperpression pelvienne. 12 II. Classification des prolapsus..13 A. Classification de Baden et Walker 13 B. Classification de l ICS : Pelvic Organ Prolapse Quantification System. 14 III TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PROLAPSUS CHEZ LA FEMME JEUNE.. 16 I. Voie vaginale 17 A. L intervention de Richardson.. 17 B. L intervention de Shirodkar. 18 A. Hamac sous vésical par voie trans-obturatrice 19 II. Voie abominale. 22 A. Promontofixation par laparotomie.. 22 B. Promontofixation par coelioscopie 23 IV ETUDE 25 I. Population et méthodes 26 A. Population.. 26 B. Antécédents chirurgicaux 30 C. Motif de consultation.. 31 D. Examen clinique pré-opératoire. 34 E. Techniques opératoires. 35 II. Résultats post-opératoires 44 A. Résultats anatomiques 44 B. Résultats fonctionnels Sexuels Urinaires Anaux.. 63 C. Complications. 65

6 V DISCUSSION 69 I. Les particularités de la femme jeune 70 A. Anomalies du tissu conjonctif 70 B. Facteurs de risques 71 C. Présentation clinique. 72 II. Résultats anatomiques des cures de prolapsus chez la femme jeune. 74 A. Avec les différentes techniques. 74 B. Dans notre étude 77 III. Fertilité et accouchement.. 77 A. Fertilité.. 77 B. Mode d accouchement et récidives en post-partum C. Dans notre étude. 84 IV. Résultats fonctionnels 84 A. Sexuels 84 B. Urinaires. 88 C. Anaux.. 89 V. Complications. 90 VI. Exposition prothétique 91 VII. Analyse globale des échecs 95 VI CONCLUSION 96 VII ANNEXES.. 98 I. Classification de Baden et Walker.. 99 II. Récapitulatif des données des patientes. 100 III. Fiche de recueil prolapsus de la femme de moins de 50 ans. 101 IV. Questionnaire : Traduction française du Pelvic Floor Distress Inventory. 106 VIII REFERENCES.. 115

7 INTRODUCTION

8 Le prolapsus génital est défini par toute saillie, permanente ou à l effort dans la lumière vaginale, de tout ou partie des parois vaginales. Il s agit d une entité anatomoclinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens de la femme, qui font issue à travers l orifice vulvovaginal [1]. Les troubles de la statique pelvienne toucheraient 5 à 10 % de la population féminine. Il s agit d une pathologie fréquente puisque la moitié des femmes ayant accouché au moins une fois par voie basse aurait au moins un élément de prolapsus, et 10 à 20% d entre elles seront amenées à consulter [2]. La prévalence du prolapsus dans le groupe de femmes de moins de cinquante ans est de l ordre de 23% [3]. En effet, les femmes jeunes consultent dix fois moins pour prolapsus que les femmes âgées : 1,7/1000 femmes par an pour les femmes jeunes (30-39 ans) versus 18,6/1000 femmes par an pour les femmes âgées (70-79 ans) (p<0,05) [4]. Les troubles de la statique pelvienne chez les femmes jeunes plus encore que chez les autres retentissent sur la vie relationnelle et notamment sexuelle du couple. Ils nécessitent une prise en charge permettant des résultats durables, qui sera chirurgicale si l impact sur la qualité de vie est jugé important. Les questionnaires de qualité de vie représentent l outil le plus simple et le plus adéquat pour évaluer les conséquences des troubles de la statique pelvienne et de leurs traitement sur la sexualité. Rogers [5] a publié en 2001 un questionnaire qui est le premier outil que nous ayons à notre disposition pour évaluer la sexualité dans les prolapsus et l incontinence urinaire ( PISQ31). Un questionnaire simplifié (PISP12) a été publié par la même équipe en 2003 [6]. A l heure où la chirurgie du prolapsus s adresse de plus en plus souvent aux femmes jeunes, la question de la sexualité postopératoire reste peu documentée dans la littérature. Ces dernières années, un renouveau du traitement du prolapsus par voie vaginale a été constaté par l introduction de prothèses dans le but d'améliorer l efficacité et la durabilité des résultats ; ce dernier paramètre ayant une spéciale importance lorsque l intervention est effectuée tôt dans l existence.

9 Néanmoins la place de la cure du prolapsus par voie vaginale chez la femme de moins de 50 ans est discutée. La promontofixation représente pour de nombreux opérateurs le traitement de référence, du fait de son efficacité supposée sur le long terme et de sa bonne tolérance du point de vue sexuel. Notre étude compare l efficacité sur le plan anatomique et fonctionnel de l abord abdominal vis à vis de l abord vaginal pour la correction du prolapsus urogénital de la femme de moins de 50 ans, associé ou non à une incontinence urinaire d effort.

10 ETIOPATHOGENIE, ET CLASSIFICATION DES PROLAPSUS

11 I. Etiopathogénie générale des prolapsus A. Facteurs congénitaux 1. Anomalies du tissu conjonctif Ils pourraient expliquer l existence du prolapsus chez la nullipare jeune et même chez la vierge [7]. Des anomalies histologiques du tissu conjonctif sont retrouvées trois fois plus fréquemment chez les femmes présentant un prolapsus [8], [9]. Jackson [10] retrouve en 1992, indépendamment de l âge des patientes étudiées, une corrélation entre la survenue du prolapsus et la réduction du taux de collagène. Dans le même ordre d idée, Ulmsten [11] en 1987 retrouve une diminution du taux de collagène dans les prélèvements de peau et de ligaments de patientes présentant une incontinence urinaire à l effort. 2. Anomalies du bassin osseux Dans certaines configurations du bassin (inclinaison réduite du détroit supérieur, augmentation de la flèche sacrée, horizontalisation de la symphyse pubienne, ouverture de l ogive pubienne, effacement du coccyx), les contraintes s exercent davantage sur le périnée antérieur et dans l axe de la fente uro-génitale favorisant l apparition des prolapsus. Parmi tous les diamètres mesurables du bassin, le diamètre transverse est significativement plus grand chez les femmes présentant un prolapsus [12]. Pour Lazarevski, les femmes présentant un prolapsus ont un élargissement du détroit inférieur et une horizontalisation du bassin [8]. N Guyen retrouve une lordose lombaire et une horizontalisation du bassin chez les femmes ayant un prolapsus [13]. B. Facteurs raciaux et familiaux La race blanche apparaît comme un facteur de risque de prolapsus et d incontinence urinaire d effort [14]. Le facteur familial est retrouvé par Jacquetin qui note chez 25,3% des patientes opérées pour prolapsus un antécédent familial de prolapsus. Ce facteur familial serait encore plus net pour l incontinence urinaire d effort avec un risque relatif de 3 [15]. Rinne retrouve une prédisposition familiale chez 30% des patientes atteintes d un prolapsus [16].

12 Chiaffarino [17] en 1999, retrouve un risque 3 fois plus important de prolapsus en cas d antécédent familial de prolapsus de premier degré. C.Facteurs traumatiques L importance de l accouchement est souvent soulignée. Quarante à soixante pour cent des femmes présentant une incontinence ano-rectale et environ 60% de celles porteuses d un prolapsus génito-urinaire ont des antécédents «d accouchement difficile» (forceps, périnées complets) [18]. La parité avec accouchement par les voies naturelles est un facteur favorisant : - Dans l incontinence anale. Benifla et Madelenat en 2000 rapportent un taux d incontinence anale de novo de 9% après accouchement par voie basse. Les facteurs de risques retrouvés sont l utilisation de forceps (OR 4,5), les déchirures périnéales (OR 3,9) et le travail prolongé (OR 3,4) [19],[20]. Parmi ces patientes incontinentes, 45% présentaient une lésion sphinctérienne après leur accouchement. Les lésions ne sont pas seulement le fait du premier accouchement mais également du deuxième avec une part égale. - Dans l incontinence urinaire d effort : pour une même tranche d âge, la fréquence de l incontinence urinaire est pratiquement multiplié par 2 entre les nullipares (7,7%) et les femmes qui ont eu plus de 3 enfants par voies naturelles (14%) [21]. - Dans le prolapsus : Le risque de prolapsus est plus grand chez les primipares par rapport aux nullipares, mais l augmentation du risque diminuerait chez les femmes ayant eu deux enfants [22]. Dans une autre étude, le risque augmente avec le nombre d enfant [3]. La macrosomie fœtale pouvant induire un «accouchement difficile» est aussi un facteur de risque de prolapsus et d incontinence sphinctérienne [23]. D.L Age Le risque dans la vie d une femme, tout âge confondu de subir une chirurgie pour prolapsus ou incontinence urinaire d effort est d environ 10% [24]. La prévalence des prolapsus par rapport aux différents groupes d âge a été estimée par Samuelson. Elle est de 6% chez les femmes jeunes entre 20 à 29 ans, 20% dans le groupe ans, et de 45% dans le groupe ans. Ainsi, la prévalence dans le groupe de femmes de moins de cinquante ans est de 23%. Ce taux est de 55% chez la femme entre 50 à 59 ans [3].

13 Le relâchement de la paroi abdominale associé aux modifications de la colonne vertébrale (accentuation de la cyphose thoracique et de la lordose lombaire, antéversion du bassin) aboutit à une verticalisation de la résultante des forces abdomino-pelviennes, qui se dirige vers le hiatus uro-génital et favorise ainsi l amorce d un prolapsus. Ceci explique en partie la physiopathologie «mécanique» du prolapsus chez la femme âgée. Chez la femme jeune, d autres mécanismes (congénitaux, génétiques ) sont impliqués dans la genèse du prolapsus. E. Facteurs médicaux. Dans l étude de Strohbehn et De Lancey [25] en 1997, 22% des femmes de moins de 35 ans souffrant d un prolapsus génito-urinaire présentent un facteur médical neurologique ou rhumatologique considéré comme responsable du prolapsus, contre 6% dans le groupe contrôle. Les principales affections répertoriées sont les traumatismes neurologiques pelviens secondaires aux accidents de la route (syndrome de la queue de cheval), les traumatismes médullaires, la poliomyélite, le syndrome de Guillain-Barré, et la myasthénie. Ces affections touchent plus particulièrement les femmes jeunes. F. Causes d hyperpression pelvienne 6.1 Activité sportive Elle peut entraîner une incontinence urinaire à l effort signalée par près de 30% des femmes athlètes. A l effort maximum, il peut exister un déséquilibre entre les musculatures abdominales et pelviennes responsables d étirement au niveau des structures de soutènement des viscères. Ce risque est aggravé à l occasion du saut en raison de l inertie des viscères. Ainsi la gymnastique, le basket-ball, le tennis entraînent une incontinence plus fréquente que les autres sports. 6.2 Activité professionnelle La levée quotidienne de charges peut être un facteur aggravant en cas de musculature périnéale pathologique (congénitale ou acquise) : Jorgensen [26] a montré qu il existe chez des employées soulevant des charges un risque d apparition de prolapsus génito-urinaire accru de 60% par rapport à la population générale.

14 6.3 Constipation La constipation terminale et les augmentations de pression abdominale qu elle entraîne, par les poussées répétées au moment de la défécation, ont un retentissement sur le plancher pelvien, et sont considérées comme facteurs de prédisposition au prolapsus génito-urinaire [27]. Les facteurs de risque associés à un prolapsus chez la femme jeune sont : - Facteurs congénitaux (Anomalies du tissu conjonctif), - Facteurs génétiques, - Facteurs traumatiques obstétricaux sévères, - Facteurs médicaux neurologiques et rhumatologiques, - Les causes d hyperpression pelvienne (activité sportive, activité professionnelle, constipation) II. Classification des prolapsus De nombreux systèmes de quantification des prolapsus génitaux ont été élaborés. Ils ne tiennent pas compte des symptômes présentés. Les classifications les plus souvent utilisées sont celles de Baden et Walker et de l International Continence Society (ICS). Elles utilisent une représentation du vagin de profil avec pour point de référence l orifice hyménéal. A. La classification de Baden et Walker [28] (cf Annexe 1) Elle repose sur la position des différents éléments du prolapsus par rapport à l orifice hyménéal. Le vagin est séparé en trois segments : antérieur, moyen et postérieur, eux-mêmes scindés en trois compartiments chacun : urètre et vessie pour le segment antérieur, utérus pour le segment moyen, cul de sac de douglas et rectum et pour le segment postérieur.

15 L évaluation se fait chez une patiente en décubitus dorsal, en position gynécologique, associé à un effort de poussée abdominale. La descente des organes génitaux est alors évaluée par rapport à l hymen qui est le point de référence. B. Classification de l ICS : Pelvic organ prolapse quantification system L International Continence Society a défini en 1996, une classification ayant pour but d être objective, reproductible, tout en précisant les conditions d examen et les examens cliniques accessoires pour permettre une description quantitative et une classification ordinale du prolapsus [29]. Cette classification recommande une description des segments vaginaux prolabés sans présumer de leur contenu, de recourir à la poussée abdominale maximale et de s aider de la traction par pince et de l examen debout. Elle définit le type de table d examen utilisé, de valves, de réplétion vésicale, le contenu rectal et les critères de mesure (visuelle, palpatoire, avec instrument calibré). Les mesures du prolapsus sont effectuées par rapport à des points de repères anatomiques : L orifice vulvaire, point 0, ce qui est en dedans est chiffré en «négatif», ce qui est en dehors est chiffré en «positif». Un point accessoire, le plan de l épine ischiatique (fond du vagin normalement en place). Six points anatomiques sont définis (Figure n 1) : Au niveau de la paroi vaginale antérieure : Aa, situé 3 cm en dedans du méat, variant de -3 à +3 cm. -3 cm est sa position normale et +3 cm correspond au degré maximal de la cystocèle. Ba, point le plus distal de la paroi vaginale antérieure par rapport à Aa, situé par définition à -3 cm en l absence de prolapsus. Il aurait une valeur de +3 cm dans les cas d une éversion complète du fond vaginal chez les patientes hystérectomisées. Au niveau du segment moyen : C correspond au col utérin ou au fond vaginal après hystérectomie totale; D est le point qui représente la position du cul de sac vaginal postérieur Au niveau postérieur : Ap, point situé à la partie médiane de la paroi vaginale postérieure à 3 cm de l hymen. Il peut varier de -3 cm à +3 cm par rapport à l hymen.

16 Bp, point le plus distal de la paroi vaginale postérieure par rapport à Ap. Situé par définition à -3 cm en l absence de prolapsus. Il aurait une valeur de +3 cm dans les cas d une éversion complète du fond vaginal chez les patientes hystérectomisées. Autres repères : gh (diamètre du diaphragme génital), tvl (longueur vaginale), pb (épaisseur du périnée). Lors de l examen clinique, on mesure gh, pb, tvl. Puis à l aide de valves on mesure Aa et Ba, Ap et Bp, C et D. A partir de ces 9 mesures, on classe le prolapsus en 5 stades de 0 à 4 : Stade 0 : pas de prolapsus. Tous les points sont à plus de 3 cm au dessus de l hymen. Stade 1 : tous les points sont au moins à 1 cm au dessus de l hymen. Stade 2 : le point le plus bas se situe entre +1 et -1 cm de part et d autre de l hymen. Stade 3 : le point le plus bas est situé à plus de 1 cm sous l hymen, mais la longueur de l extériorisation est au moins inférieure de 2 cm à la longueur vaginale totale. Stade 4 : retournement vaginal complet. Cette classification est objective et rigoureuse mais elle n est pas aisée, peu reproductible et rébarbative. Schussler met en évidence, chez 17 patientes, une différence significative de plus de 30% entre examinateur. Steele et al ont démontré qu une vidéo de 17 minutes de la technique était nécessaire pour l enseigner [30]. Le temps d examen est de 2,1 minutes pour un examinateur expérimenté et de 3,7 minutes pour un examinateur novice [31]. Figure n 1 : Mesures de la classification ICS Nous avons choisi d utiliser, dans notre étude, la classification de Baden et Walker qui est la plus simple dans sa compréhension, la plus rapide dans son exécution et la plus reproductible (cf Annexe 1).

17 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PROLAPSUS CHEZ LA FEMME JEUNE

18 Techniques classiques chez la femme jeune Voie vaginale 1. L intervention de Richardson L américain Richardson a proposé, chez les femmes jeunes, de recourir à la fixation sacroépineuse de l utérus. Elle consiste en la suspension de l isthme utérin et des ligaments utérosacrés aux ligaments sacro-épineux par l intermédiaire d un fil non résorbable. Technique opératoire L intervention débute par une colpotomie en Y inversé partant du fond de cul-de-sac vaginal postérieur. On ouvre le douglas dont on peut réséquer la partie redondante et on le reconstitue par une suture en bourse appuyée sur la face postérieure de l isthme utérin. On ouvre ensuite les fosses para-rectales et on prépare la fixation sacro-épineuse en amarrant les fils à la face postérieur de l isthme utérin au point où s insèrent les ligaments utéro-sacrés en restant souspéritonéal. On ferme la colpotomie aux deux tiers. On serre les points de colposuspension et on termine par la myorraphie des releveurs. La fixation sacro-épineuse peut être uni- ou bilatérale. Ses indications sont rares : a. patientes jeunes, b. désirant encore avoir des enfants, c. présentant une hystérocèle prédominante, d. ne pouvant pas supporter la gêne occasionnée par le prolapsus, e. avertie du caractère temporaire et incomplet de l intervention, f. acceptant le risque de récidive après l accouchement. Par rapport à la classique promontofixation, la fixation sacro-épineuse de l utérus a l avantage de la simplicité. L indication cependant doit rester très réservée pour beaucoup d auteurs qui, devant des résultats à long terme non encore évalués, préconisent l expectative pour agir plus radicalement après les maternités. Aucune étude n a apporté de renseignement fiable sur le mode d accouchement après Richardson. Par contre, certains auteurs [32],[33] préconisent la césarienne systématique.

19 2. Intervention de Shirodkar Son principe est fondé sur la remise en tension des ligaments utéro-sacrés croisés et fixés à la face antérieure de l isthme utérin, associée à une résection du col utérin notamment en cas d allongement hypertrophique du col, fréquent en cas d hystérocèle. Technique opératoire L intervention débute par une colpotomie en T inversé. Puis on réalise une dissection vésicovaginale et une dissection utéro-vésicale qui va jusqu au delà de l isthme utérin. On poursuit par une dissection paracervicale prolongée par la dissection étendue des ligaments utérosacrés. Ces ligaments doivent être individualisés des structures environnantes sur une longueur suffisante pour pouvoir être croisés sur la face antérieure de l isthme utérin. Les ligaments utéro-sacrés vont êtres croisés en avant du col et fixés par du fil non résorbable à la berge antérieure du col utérin. Ils vont servir de repère à la section du col qui débute par la berge antérieure. Les berges de l incision sont saisies par deux pinces de Pozzi qui permettent de les exposer sans les masquer. On réalise à ce stade le point de Stumdorf antérieur avant de réaliser la section postérieure complète du col et enfin, le point de fermeture de Stumdorf postérieur. Les deux points de Stumdorf permettre alors de recouvrir le col utérin. Ses indications sont rares : - les cas d hystérocèles isolées de la femme souhaitant conserver son utérus. Si une cystocèle est associée, elle doit être modérée et non extériorisée car les résultats dans la cure de cystocèle sont moins favorables. Cette intervention présente l avantage de conserver l utérus des patientes. Ses inconvénients sont par contre nombreux : a. Altération de la fertilité par résection partielle du col, b. Risque de sténose cervicale secondaire c. Raccourcissement de la paroi vaginale antérieure d. Risque de rectocèle secondaire. Cette intervention n utilise pas de technique de suspension directe, ce qui en fait la faiblesse en terme de résultats au long cours.

20 3. Hamac sous vésical par voie trans-obturatrice Dans notre étude, 27 patientes sont traitées par pose de prothèses sous vésicales par voie trans-obturatrice. Principe de la technique opératoire.l intervention débute par une colpotomie antérieure sagittale en T (incision de Crossen) incluant l hémi-incision circulaire de l hystérectomie, ou purement sagittale si le prolapsus évolue après hystérectomie ou si l utérus est laissé en place (cf Figure n 2). Figure n 2 : Colpotomie sagittale On réalise une dissection vésico-vaginale. La fosse para vésicale est ouverte de chaque côté, ce qui permet à l opérateur d introduire son index en dedans de la branche osseuse ischiopubienne en regard de la membrane obturatrice. (Figure n 3) Dans les cas où une hystérectomie est associée, elle est réalisée avant la mise en place de la prothèse et le péritoine est fermé par une bourse avant de traiter la cystocèle.

21 Figure n 3 : Introduction de l index en dedans de la branche ischiopubienne Une incision cutanée est réalisée à hauteur du clitoris, au bord externe de la grande lèvre, de 5 mm. L aiguille d Emmet, le tunneliseur ou l introducteur hélicoïdal, selon le choix de l opérateur, est introduit dans cette incision puis perçu au travers de la membrane obturatrice par l index placé en dedans de la branche ischio-pubienne. Sous contrôle de l index, la membrane est perforée et l introducteur est extériorisé dans l incision vaginale. (Figure n 4) Aiguille d Emmet Figure n 4 : Perforation de la membrane par l aiguille d Emmet sous contrôle de l index La prothèse comprend une partie centrale correspondant à un rectangle de 5 cm sur 10 cm de façon à constituer un hamac sous vésical avec deux branches antérieures qui vont être extériorisées par les trous obturateurs ( Figure n 5).

22 1,5 cm 5 cm Figure n 5: Format de la prothèse (Echelle 1) 10 cm Le bras antérolatéral de la prothèse est solidarisé à l introducteur et le retrait de celui-ci l extériorise à travers le trou obturateur. Le même geste est réalisé de l autre côté. La fixation postérieure de la bandelette aux ligaments utéro-sacrés, au ligament sacrosciatique ou au col est fonction du geste associé à la cure de cystocèle. On réalise enfin, avec précaution, une colporraphie en cherchant à ne pas réduire l étoffe vaginale, sans trop serrer les points et en prenant toute l épaisseur du tissu vaginal afin de bien enfouir la prothèse. Type de prothèse Au début de notre expérience plusieurs matériels prothétiques ont été utilisés : quatre Gynemesh, deux Vypro et deux Mersuture. Cependant, la petite taille du Gynemesh et les résultats discutables obtenus avec les autres prothèses, dans notre étude et dans la littérature nous ont fait préférer l utilisation systématique des prothèses de polypropylène. Ainsi, nous utilisons exclusivement à ce jour comme matériel, une prothèse découpée dans une plaque de Prolène 30x30.

23 Voie abdominale 1. La technique actuelle de promontofixation par laparotomie: Décrite par Huguier et Cerbonnet en 1957, cette technique est dérivée de la technique du grand hamac [34]. Elle consiste à pratiquer, par l intermédiaire de bandelette de Mersilène, une promontofixation, mais au prix d une dissection notamment sous vésicale moins étendue. La prothèse, taillée en forme de triangle, est adaptée à la surface à recouvrir et fixée par son sommet sous la région du col vésical (Figure n 6). Technique opératoire Après dissection de l espace vésico-utérin, la prothèse est amarrée à la face antérieure du vagin et du col utérin (en cas de conservation utérine ou d hystérectomie subtotale) et au grand ligament vertébral antérieur à hauteur du promontoire. Actuellement, après décollement rectovaginal, une fixation prothétique postérieure au col et au vagin puis au promontoire est le plus souvent associée pour traiter les rectocèles hautes et empêcher l apparition d une élytrocèle. (Figure n 7) Une hystérectomie subtotale y est souvent associée ainsi qu un geste sur le col vésical de type colpopexie rétropubienne (selon Burch ou Scali) ou fronde sous vésicale. Chez la femme jeune, une technique avec conservation utérine est réalisable en passant les deux bandelettes de part et d autre du col dans le ligament large. Une douglassectomie est réalisée en fin d intervention : les bandelettes sont alors sous péritonisées selon la technique de Charriet-Gosset et exclues de la cavité péritonéale. Son but est d éviter le risque d incarcération d anses digestives et d élytrocèles secondaires favorisées par la colposuspension. Figure n 6 : Promontofixation ; mise en place de la prothèse intervésicovaginale

24 Figure n 7 : Promontofixation : mise en place de la prothèse rectovaginale 2. La promontofixation par coelioscopie: Depuis l'introduction de la cœlioscopie dans la chirurgie de la statique pelvienne de la femme en 1991, avantages et inconvénients, résultats fonctionnels à court et moyen terme, ont permis de juger de la validité de l'endoscopie dans la chirurgie de l'incontinence et du prolapsus génital de la femme. La validation des techniques, l'exploitation des résultats, conduisent à penser qu'il existe une réelle place de la cœlioscopie dans la chirurgie de reconstruction du plancher pelvien chez la femme jeune. Technique opératoire : Les prolapsus du dôme vaginal, cystocèle, élytrocèle, et hystérocèle peuvent être corrigées par la mise en place d'une double prothèse tendue du fond vaginal au ligament vertébral commun antérieur. Un trocart de 10 mm est inséré en fosse iliaque droite, il permet la mise en place du matériel prothétique et d une pince permettant l'agrafage de la mèche au fond vaginal, ainsi qu' au ligament vertébral commun antérieur. La dissection recto-vaginale permet la mise en évidence de la face antérieure du rectum, du fascia recto-vaginal et du corps périnéal. Le fascia recto-vaginal peut être fixé au fascia iliococcygien, les muscles releveurs peuvent également être plicaturés. Chez la femme jeune, une technique avec conservation utérine est réalisable en passant les deux bandelettes de part et d autre du col dans le ligament large.

25 L'abord coelio-chirurgical est un moyen d'accès et non une technique opératoire, son implication dans la chirurgie réparatrice du plancher pelvien nécessite une évaluation à long terme par le biais d'études de faisabilité et une étude par le biais d'études prospectives comparatives. La plaie de vessie est probablement la complication la plus fréquente diminuant avec l'expérience de l'opérateur ; il semble que le taux d'infection urinaire soit en cœlioscopie moins fréquente que par laparotomie. La visualisation macroscopique des espaces péritonéaux et sous péritonéaux, le respect pariétal, la durée d'hospitalisation et d'indisponibilité réduites constituent les avantages reconnus de la coeliochirurgie, permettant de proposer cette technique à la femme jeune. Toutefois la durée opératoire, la courbe d'apprentissage, le coût d'intervention, la morbidité per et post-opératoire constituent les inconvénients de l'abord coelio-chirurgical. Cependant, les récentes séries de Wattiez [35] et de Cosson [36] plaident en faveur de l'endoscopie adaptée au prolapsus génital de la femme.

26 ETUDE

27 I. Population et méthodes A. Population (Tableau n 1) Du 1 er octobre 1999 au 31 août 2004, 285 patientes ont été opérées d un prolapsus génitourinaire dans le service de Gynécologie Obstétrique du centre hospitalier universitaire Bichat- Claude Bernard à Paris. Parmi celles-ci, 56 (20%) ont moins de 50 ans: 42 patientes ont été opérées par voie vaginale (groupe 1) et 14 patientes par voie abdominale (groupe 2). Une étude rétrospective descriptive compare les indications et les résultats de ces deux groupes. Ces patientes ont été revues à partir d octobre 2004 pour bilan clinique et évaluation fonctionnelle. Les critères d inclusions sont un prolapsus de stade 2 minimum (selon la classification de Baden et Walker [28] ) concernant au moins un des 3 étages pelviens, et l âge de moins de 50 ans. Le suivi moyen est de 28 mois avec des extrêmes allant de 6 mois à 62 mois. L évaluation fonctionnelle est basée sur des questionnaires de qualité de vie fondés sur le Pelvic Floor Distress [37] pour la symptomatologie urinaire et anale et sur le questionnaire de Rogers pour le retentissement sexuel [5]. La distribution des variables a été analysée par un test de normalité de Shapiro- Wilk en plus d une analyse graphique. En tenant compte de la taille des échantillons et de la normalité des variables, l analyse statistique a été faite par un test de Student et un test de Chi-2 pour les variables normales. Pour les autres variables, des tests paramétriques ont été utilisés (test de Wilcoxon pour les variables quantitatives, et test de Fisher pour les variables qualitatives). Une variable «efficacité du traitement» (EFT) a été créée pour les 4 types de prolapsus ; elle consiste à calculer la différence entre le degré de ptose en pré-opératoire et celui en postopératoire. La variable peut varier entre 3 et +3. La valeur 0 correspond à l absence d efficacité du traitement chirurgical. La valeur 3 correspond à l amélioration la plus importante et la valeur +3 à la détérioration la plus importante. 1) Caractéristiques démographiques L âge moyen lors de l intervention était de 42,9 ans : la patiente la plus jeune ayant 28 ans et la plus âgée 49 ans. La plus forte incidence de prolapsus se situait entre 45 et 50 ans. Vingtsept patientes, soit 48% se situaient dans cette tranche d âge. Aucune de ces patientes n était ménopausée (figure n 8).

28 Figure n 8 : Répartition de la population par tranche d âge N A ge 2) Parité La parité moyenne était de 2,57 à l intervention avec un maximum de 8 enfant. Onze patientes étaient primipares, 20 étaient deuxièmes-pares, et 13 étaient troisièmes-pares (figure n 9). La répartition de l âge et de la parité montre que les deux groupes sont équivalents pour ces deux critères (tableau n 1). La macrosomie fœtale est un facteur de prédisposition important du prolapsus uro-génital dans cette série. Dans les deux groupes, 35% des patientes ont eu des nouveaux nés avec un poids de naissance égal ou supérieur à 3800g. Cette constatation est en accord avec une étude publiée en 2002 portant sur les facteurs de risque de prolapsus chez 37 patientes de moins de 45 ans [23]. Figure n 9 : Répartition de la population en terme de parité N Parité

29 Tableau n 1 : Caractéristiques de la population Groupe 1 Groupe 2 N=56 Voie vaginale (n=42) Voie abdominale (n=14) p Age 42,9 43,55 +/- 4,76 41,00 +/- 5,72 NS Parité 2,57 2,79 +/- 1,54 2,36 +/- 1,34 NS BMI 25,3 24,63 +/- 3,98 28,03 +/-1,05 NS Forceps 21 (37%) 13 (30%) 8 (57%) NS Césarienne 6 (10%) 4 (9%) 2 (14%) NS Nouveau né >3800g 20 (35%) 15 (35%) 5 (35%) NS 3) Facteurs de risques de prolapsus Facteurs médicaux Neuf patientes présentent un facteur médical pouvant être en partie responsable de l apparition ou de l aggravation du prolapsus (Tableau n 2). Par ailleurs, cinq patientes ont eu recours à une corticothérapie prolongée (3 pour asthme, une patiente pour myasthénie et une patiente pour polyarthrite rhumatoïde). Tableau n 2 : Facteurs médicaux dans notre étude Facteurs médicaux N (%) Asthme 3 (5%) Corticothérapie 5 (9%) DNID 2 (3,5%) Polyarthrite rhumatoide 1 (1,7%) Sd queue de cheval 1 (1,7%) Hernie discale 1 (1,7%) Myasthenie 1 (1,7%)

30 Anomalies du tissu conjonctif Aucune de nos patientes ne présentait une maladie primitive du tissu conjonctif. Par contre, cinq patientes (9%) ont suivi une corticothérapie prolongée susceptible d altérer la qualité du tissu conjonctif pelvien. Facteurs génétiques Dans notre étude, 4 patientes sur 25 (16%) ayant communiqué leur antécédent familial de prolapsus, ont une mère qui a été opéré de prolapsus à un âge jeune (38-55 ans). Ce chiffre est très probablement sous-estimé, les patientes ne connaissant pas obligatoirement tous les antécédents chirurgicaux de leur famille. Facteurs obstétricaux Nous rappelons que 20 patientes (35%) ont accouché d un enfant de plus de 3800 g, et 21 patientes (37%) ont eu un accouchement par forceps. Activité sportive Nous retrouvons 16 patientes (58%) qui pratiquaient une activité sportive pouvant élever la pression abdominale et être en partie responsable de l apparition ou de l aggravation du prolapsus (Tableau n 3). Tableau n 3 : Activités sportives pratiquées par les patientes de notre étude. Activités sportives N (%) Gymnastique 6 (11%) Natation 4 (7%) Course à pied 3 (5,3%) Aviron 1 (1,7%) Danse 1 (1,7%) Tennis 1 (1,7%) Total 16 (58%) Activité professionnelle Dix patientes sur 19 (52%) ayant communiqué leur profession, exerceraient une activité nécessitant des efforts physiques importants.

31 B. Les antécédents chirurgicaux (Tableau n 4) 1. Antécédent de chirurgie pour trouble de la statique pelvienne L étude du passé chirurgical des patientes retrouve 6 interventions pour prolapsus (10,5%). Dans le groupe 1, deux patientes ont eu une intervention pour prolapsus : une patiente avait eu une chirurgie du prolapsus par voie vaginale et l autre patiente avait eu une hystérectomie subtotale par voie abdominale associée à un Burch. Le délai moyen de survenue des récidives dans le groupe 1 est de 2 ans (1-3 ans). Dans le groupe 2, quatre patientes ont eu une intervention pour prolapsus : trois patientes avaient eu une chirurgie par voie vaginale (un Shirodkar, un Bologna et une sacrospinofixation selon Richter), et une patiente avait eu une promontofixation par voie coelioscopique. Le délai moyen de survenue des récidives dans le groupe 2 est de 3,6 ans (6 mois-8 ans). Les quatre patientes de l étude qui avaient eu une cure de prolapsus par voie vaginale dans leur antécédents ont récidivé de leur prolapsus dans un délai de 3,1 ans (6 mois-8 ans). L intervention qui était la plus durable dans le temps par voie vaginale était le Shirodkar avec une efficacité de 8 ans. Les deux patientes de l étude qui ont eu une cure de prolapsus par voie abdominale ont récidivé de leur prolapsus dans un délai de 3 ans (1-5 ans). L intervention qui était la plus durable dans le temps par voie abdominale était la promontofixation par voie coelioscopique avec une efficacité de 5 ans. 2. Antécédent d hystérectomie. L étude du passé chirurgical des patientes retrouve 6 hystérectomies (10,5%). Dans le groupe 1, quatre patientes avaient eu une hystérectomie, dont deux par voie vaginale et deux par voie abdominale. Dans le groupe 2, deux patientes avaient eu une hystérectomie par voie vaginale et aucune par voie abdominale.

32 Tableau n 4 : Antécédents chirurgicaux N=56 Voie vaginale (n=42) Voie abdominale (n=14) Chirurgie prolapsus 6 (10,5%) Voie vaginale Voie abdominale 1 1 Hystérectomie 6 (10,5%) Voie vaginale Voie abdominale 2 0 C. Motif de consultation (Tableau n 5) Toutes les patientes présentaient des symptômes liés au prolapsus. Les patientes pouvaient se plaindre de plusieurs symptômes à la fois. 1. Symptômes urinaires Le symptôme prédominant est l incontinence urinaire d effort retrouvée dans 55% de la population. Une incontinence urinaire d effort est présente dans 54% des cas dans le groupe 1 et 56% dans le groupe 2 (NS). Une dysurie est présente dans 2% des cas dans le groupe 1, aucune dysurie n a été retrouvée dans le groupe 2 (NS). 2. Symptômes pelviens et périnéaux La sensation de boule vaginale et de pesanteur pelvienne sont présentes dans 50% et 46% de la population globale de notre étude. La sensation de béance vulvaire est présente dans 9% de la population. Il n y a pas de différence significative pour ces trois symptômes entre les deux groupes.

33 Tableau n 5 : Comparaison des symptômes pré-opératoires dans les deux groupes (hors sexualité) N=56 Voie vaginale (n=42) Voie abdominale (n=14) p Boule vaginale 28 (50%) 22 (52% ) 6 (42%) NS Pesanteur pelvienne 26 (46%) 20 (47%) 6 (42%) NS Béance vulvaire 5 (9%) 4 (9%) 1 (7%) NS IUE 31 (56%) 23 (54%) 8 (57%) NS Dysurie 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%) NS Constipation 10 (18%) 9 (21%) 1 (7%) NS Dyschésie 9 (16%) 7 (16%) 2 (14%) NS Incontinence anale 2 (4%) 1 (2%) 1 (7%) NS 3. Symptômes sexuels (Tableau n 6) Nous avons rencontré des patientes ne désirant pas répondre à l évaluation ou à des informations ponctuelles sur la sexualité (non répondeuses). Pour cette raison, l effectif de la population concernant les paramètres sexuels se trouve diminué. De plus, certaines patientes n ont pas répondu à l ensemble du questionnaire, ce qui explique l hétérogénéité des résultats de l activité sexuelle. a) Groupe 1 : Chirurgie vaginale Activité sexuelle Dans le groupe 1, deux patientes étaient «non répondeuses» concernant l activité sexuelle. Parmi les 40 patientes répondeuses, trente neuf patientes étaient sexuellement actives (97%). Une patiente était non active en pré-opératoire du fait d une maladie neurologique (syndrome de la queue de cheval). Fréquence des rapports sexuels Trente trois patientes ont répondu au questionnaire sur la fréquence des rapports sexuels. Elles rapportaient une fréquence moyenne des rapports sexuels mensuels de 5,2.

34 Dyspareunie Trent quatre patientes ont répondu au questionnaire sur la dyspareunie. Douze d entre elles présentaient ce symptôme (35%). b) Groupe 2 : Chirurgie abdominale Activité sexuelle Dans le groupe 2, six patientes sur 14 étaient «non répondeuses» concernant l activité sexuelle. Parmi les 8 patientes répondeuses, six patientes étaient sexuellement actives (75%). Deux patientes n avaient pas d activité sexuelle en pré-opératoire, une par absence de partenaire et l autre par choix. Fréquence des rapports sexuels Cinq patientes sur les 6 ayant une activité sexuelle ont répondu au questionnaire sur la fréquence des rapports sexuels. Elles rapportaient une fréquence moyenne des rapports sexuels mensuels de 4,2. Dyspareunie Quatre patientes sur les 6 ayant une activité sexuelle présentaient une dyspareunie (66%). Il n y a pas de différence significative entre ces deux groupes pour la répartition de patientes sexuellement actives (p= 0,07).

35 Tableau n 6 : Sexualité pré-opératoire dans les deux groupes Groupe 1 Groupe 2 Vaginale (n=42) Abdominale (n=14) N Pré-opératoire N Pré-opératoire Activité sexuelle Non répondeuses 2 6 Répondeuses 40 8 Actives sexuellement 39 (97%) 6 (75%) Fréquence des rapports Actives sexuellement 39 (97%) 6 (75%) Non répondeuses 6 1 Répondeuses 33 5 Fréquence des rapports 5,2 4,2 Dyspareunie Non répondeuses 5 0 Répondeuses 34 6 Dyspareunie 12 (35%) 4 (66%) 4. Symptômes anaux Dans le groupe 1, neuf patientes (21,4%) présentaient une constipation, 7 patientes une dyschésie (16,6%), et une patiente (2,3%) une incontinence anale. Dans le groupe 2, une patiente (7,1%) présentait une constipation, 2 patientes une dyschésie (14,2%), et aucune patiente ne présentait d incontinence anale. D. Examen clinique pré-opératoire (Tableau n 7) Dans le groupe 1, 39 patientes (92%) présentaient une cystocèle de stade 2 ou 3, 22 patientes (52%) une hystérocèle de stade 2 ou 3, 2 patientes (4%) une élytrocèle de stade 2 ou 3, et 14 patientes (33%) présentaient une rectocèle de stade 2 ou 3.

36 Dans le groupe 2, 13 patientes (93%) présentaient une cystocèle de stade 2 ou 3, 11 patientes (78%) une hystérocèle de stade 2 ou 3, aucune patiente ne présentait d élytrocèle de stade 2 ou 3, et 8 patientes (57%) présentaient une rectocèle de stade 2 ou 3. Tableau n 7 : Examen clinique pré-opératoire Groupe 1 Groupe 2 Vaginale (n=42) Abdominale (n=14) P Cystocèle NS Hystérocèle NS Elytrocèle NS Rectocèle NS Les deux groupes sont comparables sur le plan anatomique en pré-opératoire (NS). F. Techniques opératoires par voie vaginale 1. L étage antérieur (Tableau n 8) 1) Cure de cystocèle Par voie vaginale, 34 cystocèles sur 39 (87%) ont été traitées. Trente patientes sur les 34 (88%) ont eu une cure de cystocèle par prothèse sous vésicale. Vingt-sept cures de cystocèles (79%) ont été effectuées par pose d une prothèse sous vésicale synthétique non résorbable de polypropylène par voie trans-obturatrice. La fixation postérieure de la prothèse aux ligaments utéro-sacrés, au ligament sacrosciatique ou à la face antérieure de l isthme est fonction du geste associé à la cure de cystocèle, mais aussi de la qualité des tissus disponibles. Dans 14 cas (50%), le bord postérieur de la prothèse a été fixé aux ligaments utéro-sacrés. Chez 12 patientes (43%), nous avons fixé le bord postérieur de la prothèse à la face antérieure

37 de l isthme (en cas de conservation utérine ou en cas de col restant lorsqu il n existait pas d hystéroptose). Dans 2 cas (7%), le bord postérieur de la prothèse a été fixé aux ligaments sacro-sciatiques. Trois patientes (9%) ont eu une pose de prothèse autre que du polypropylène : 2 prothèses Vypro et une prothèse Gynemesh. Quatre patientes (12%) ont eu une cure de cystocèle sans pose de prothèse : Deux interventions de Bologna et deux plicatures sous vésicales ont été réalisées. Cinq patientes (13%) qui présentaient une cystocèle n ont pas eu de cure spécifique, et ont été traitées d un autre prolapsus. 1 patiente : présente un utérus polymyomateux symptomatique. Pas de symptôme en rapport avec la cystocèle. Elle a eu une hystérectomie pour hystérocèle. 2 patiente :. En per-opératoire, constatation d une cystocèle plus modérée, et d une importante hystérocèle avec allongement hypertrophique du col pour laquelle elle a eu une hystérectomie. 3 patiente : En per-opératoire, constatation d une cystocèle plus modérée. Elle a eu une hystérectomie pour hystérocèle. 4 patiente : Patiente de 38 ans, présentant une gêne essentiellement postérieur, et ne désirant pas de geste antérieur. Elle a eu une périnéorraphie postérieure. 5 patiente : Patiente de 39 ans, présentant une cystocèle associée à une IUE et une rectocèle. Elle a eu une périnéorraphie postérieure et une cure d IUE. Elle ne désirait pas de cure spécifique de sa cystocèle. 2) Cure d incontinence urinaire d effort Par voie vaginale, 20 patientes sur 23 (87%) ont été traitées de leur incontinence urinaire d effort. Quinze patientes sur les vingt traitées (75%) ont eu une pose de bandelette urétrale par voie trans-obturatrice (TOT). Trois patientes (15%) ont eu une pose de bandelette urétrale par voie rétro-pubienne (TVT) et deux patientes ont eu une plicature sous urétrale (10%). Trois patientes (13%) n ont pas été traitées de façon chirurgicale de leur incontinence urinaire d effort :

38 1 patiente : La cure d IUE n a pas été effectuée en per-opératoire du fait de l instabilité vésicale décrite au BUD et de l anesthésie générale ne permettant pas un réglage optimal de la tension de la bandelette. 2 patiente : La cure d IUE n a pas été effectuée en per-opératoire du fait d un BUD normal. 3 patiente : Elle présentait en pré-opératoire une pression de cloture diminuée à 50mm Hg, et a été opérée par hystérectomie et prothèse sous vésicale par voie trans-obturatrice. Tableau n 8 : Répartition des procédures opératoires vaginales du prolapsus de l étage antérieur et de la cure d IUE Groupe 1 Voie vaginale (n=42) Etage antérieur : Cystocèle 2 39 Prothèses sous vésicales 30 Voie trans-obturatrice 27 Polypropylène 27 Voie rétropubienne 2 Vypro 2 Autre 1 Gynemesh 1 Procédures autologues 4 Bologna 2 Plicature sous vésicale 2 Aucun geste 5 Cure d IUE IUE 23 TOT 15 TVT 3 Plicature sous urétrale 2 Aucun geste urinaire 3

39 2. L étage moyen Par voie vaginale, 21 hystérocèles sur 22 (95%) ont été traitées. 1) Sacrospinofixation selon Richardson Cinq patientes sur les 21 (23%) ont eu une sacrospinofixation selon Richardson qui permettait une conservation utérine. L âge moyen des femmes ayant bénéficié de cette conservation utérine est de 38,9 ans (29-48 ans). Cinq patientes ont eu une sacrospinofixations selon Richardson bien qu elles ne présentaient pas d hystérocèle de grade supérieur ou égal à 2. 1 patiente : 37 ans, C2, H1fort, R1. Traitement de la cystocèle par une prothèse sous vésicale. 2 patiente : 36ans, C2H1R1. Traitement de la cystocèle par prothèse sous vésicale. 3 patiente : 43 ans, C1H0R3, valve aortique, sous AVK, asthmatique. Traitement de la rectocèle par une périnéorraphie postérieure. 4 patiente : 43 ans, C3H1R2 et IUE. Métrorragies sur hyperplasie atypique endométriale. La patiente désire conserver son utérus. Traitement de la cystocèle par prothèse sous vésicale et traitement de la rectocèle par une périnéorraphie postérieure. 5 patiente : 29 ans, C2H1R1 et IUE en post-partum. Sportive de haut niveau. Traitement de la cystocèle par prothèse sous vésicale. On peut admettre qu en ce qui concerne les patientes n 1, 2 et 4, une intervention de Ricahrdson de façon préventive était justifiée étant donné l amorce de l hystérocèle associée à une cystocèle traitée. 2) Hystérectomie (Tableau n 9) Quinze patientes sur les 21 (71%) ont eu une hystérectomie, dont 12 interannexielles et 3 non conservatrices. L âge moyen des femmes ayant eu une hystérectomie totale est de 45,5 ans (37-49 ans). Quatre hystérectomies ont été complétées par une intervention de Campbell (26%). Dans 11 cas (73%), une hystérectomie a été associée à la mise en place d une prothèse sous vésicale par voie transobturatrice prolongée jusqu à l étage moyen.

40 Tableau n 9 : Hystérectomie et conservation utérine après cure de prolapsus par voie vaginale Groupe 1 : Chirurgie vaginale 42 Antécédent d hystérectomie 4 (9,5%) Hystérectomie au cours de la cure de prolapsus 21/38 (55%) Conservation utérine 17/38 (45%) Si on prend la population globale du groupe 1, après cure de prolapsus génito-urinaire par voie vaginale 17 patientes sur 38 (45%) ont conservé leur utérus. Six patientes sur 20 (30%) ont eu une hystérectomie alors qu elles ne présentaient pas d hystérocèle importante. 3) Trachéléctomie Une trachélectomie (4%) a été réalisée chez une patiente ayant eu 1 an auparavant une hystérectomie sub-totale par voie abdominale. Elle présentait un prolapsus C2, H3 (col restant), E2, R1. Elle a été traitée par intervention de Bologna, intervention de Richter, cure d élytrocèle et périnéorraphie postérieure. 3) Absence de geste chirurgical Une patiente sur les 22 présentait un prolapsus tri-segmentaire (C3H2R3). Le symptôme principal était la rectocèle. L hystérocèle n a pas été traitée de façon spécifique par souhait de la patiente. Tableau n 10 : Répartition des procédures opératoires du prolapsus par voie vaginale de l étage moyen Groupe 1 Voie vaginale (n=42) Etage moyen : Hystérocèle 2 22 Richardson 5 Hystérectomie 15 Trachélectomie 1 Aucun geste 1