L échocardiographie transœsophagienne en réanimation : pour une vision et un apprentissage pratique et simple

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1 Réanimation (2009) 18, MISE AU POINT L échocardiographie transœsophagienne en réanimation : pour une vision et un apprentissage pratique et simple Transoesophageal echocardiography in intensive care unit: For a simply and practically use C. Charron Service de réanimation médicale, CHU Ambroise-Paré, AP HP de Paris, 9, avenue Charles-de-Gaulle, Boulogne Billancourt, France Disponible sur Internet le 14 février 2009 MOTS CLÉS Échocardiographie transœsophagienne ; Enseignement ; Hémodynamique KEYWORDS Transeosophageal echocardiography; Education; Hemodynamic evaluation Résumé Avec la description de nouveaux indices dédiés au monitorage hémodynamique des états de choc et du SDRA, l échocardiographie transœsophagienne (ETO) est devenue un outil complet de diagnostic et de suivi hémodynamique en réanimation. Son utilisation pratique quotidienne requiert l utilisation de paramètres simples. Cet article décrit ces paramètres et les coupes échocardiographiques permettant de les obtenir. L acquisition de cette compétence pratique peut se faire en six mois à condition de pratiquer une vingtaine d examens encadrés par un expert Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary With the description of new indices to monitor the hemodynamic states of shock and ARDS, transesophageal echocardiography (TEE) has become a tool for diagnosis and hemodynamic monitoring. The daily use of TEE requires simple hemodynamic parameters assessment. This article describes these parameters and the TEE approaches to obtain them. The acquisition of such skills can be done over 6 months requiring 20 exams supervised by an expert Société de réanimation de langue française. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction L engouement pour l échocardiographie Doppler (écho) est aujourd hui une réalité comme en témoigne le développe- Adresse cyril.charron@apr.aphp.fr. ment des formations sur le sujet. Elles peuvent faire parties ou être satellites des grands congrès scientifiques ou être organisées par les sociétés savantes comme la SRLF. En France, le DIU d échocardiographie est même aujourd hui adapté aux anesthésistes et aux réanimateurs [1]. La remise en cause de l utilité et de l innocuité du cathéter artériel pulmonaire a obligé les réanimateurs à s intéresser à d autres outils de monitoring dont l écho /$ see front matter 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 208 C. Charron Elle était utilisée auparavant uniquement pour évaluer la fonction ventriculaire gauche (VG) ou pour rechercher une endocardite et était effectuée le plus souvent par un cardiologue appelé pour cette occasion. Récemment, quelques équipes de réanimateurs ont décrit de nouveaux indices échocardiographiques concernant l hémodynamique et qui ont été appliqués au choc septique et au syndrome de détresse respiratoire aiguë de l adulte (SDRA) [2 4]. L écho est alors devenu un outil complet de monitoring des patients de réanimation, capable de visualiser les cavités cardiaques et d en estimer la fonction, capable aussi d évaluer la volémie et de mesurer le débit cardiaque : elle peut donc répondre aux questions que se pose un réanimateur devant un patient hémodynamiquement instable. Pour certains, la principale limite de l écho est d être opérateur dépendant. C est vrai, mais à notre avis essentiellement pour des mesures et une évaluation fine des images. Il ne s agit pas, en réanimation, d étudier précisément la cinétique segmentaire VG, le mécanisme d une valvulopathie ou l effet d un traitement par inhibiteurs de l enzyme de conversion un mois après sa mise en route. Le réanimateur n est pas échocardiographiste, il se sert de l échocardiographie. De plus, cette limite est particulièrement vraie avec l échographie transthoracique (ETT) où, malgré l amélioration technologique des machines d échographies, beaucoup de patients ventilés et en décubitus dorsal sont peu échogènes et l obtention de coupe(s) fiable(s) va dépendre de l expérience de l opérateur. La voie transœsophagienne ne rencontre pas ces problèmes et c est pourquoi elle nous paraît particulièrement pertinente. C est une voie peu invasive et il y a peu de complications à sa pratique [5] chez des patients ventilés et sédatés si ses contre-indications sont respectées [6]. L obtention des coupes est relativement aisée et l utilisation de critères et de mesures d évaluation de l hémodynamique simples permet de limiter les variations d interprétations entre les opérateurs. C est dans cet esprit que, ces dernières années, le groupe de réanimateurs français «Echo in ICU» promeut l écho en réanimation et insiste sur l absolue nécessité d une formation adaptée aux réanimateurs [7,8]. Dans cette ligne et pour la formation des plus jeunes à la réalisation de l ETO à des fins hémodynamiques, nous avons développé un grille d évaluation des compétences [9]. Pour cela, nous avons défini quatre objectifs qu un réanimateur doit atteindre : obtenir les coupes écho indispensables ; interpréter les images obtenues ; mesurer quelques paramètres simples ; synthétiser et mettre en route un traitement adapté aux résultats de l écho et à l état du patient. Les paramètres d évaluation sont simples, mais ce sont ceux que nous utilisons tous les jours. Si ils sont maîtrisés, ils permettent une évaluation hémodynamique fiable et un choix du traitement adapté au patient et aux thérapeutiques déjà en cours. L objet de cet article est de décrire les différentes coupes transœsophagienne, de préciser ce qu elles permettent d observer et de mesurer, pour pouvoir porter au final un diagnostic hémodynamique. L article est donc destiné à ceux qui veulent développer l écho dans leur pratique quotidienne, mais également à ceux qui trouvent qu ils sont noyés par la quantité d indices mesurables à l écho. Si l apprentissage théorique reste extrêmement important, l application pratique doit rester simple et en accord avec les besoins quotidiens des réanimateurs. La coupe grand axe du ventricule gauche Comment l obtenir? Cette coupe est obtenue entre 30 et 35 cm des arcades dentaires. Il faut souvent donner de la rétroflexion à la sonde afin de visualiser les quatre cavités cardiaques dans leur plus grand axe. Idéalement, il ne faut pas voir la valve aortique (Fig. 1). En tournant le capteur multiplan à 120, on dégage la chambre de chasse du VG, la valve aortique et l aorte ascendante. Figure 1 Coupe grand axe. À environ 35 cm des arcades dentaires, avec une légère rétroflexion de la sonde et un capteur multiplan à0, on obtient une coupe grand axe qui visualise les quatre cavités cardiaques. OG : oreillette gauche ; VG :ventricule gauche ; OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit.

3 L échocardiographie transoesophagienne en réanimation 209 Ce qu il faut regarder et mesurer Cette coupe permet d estimer la surface télédiastolique des ventricules et de les comparer. Une dilatation du ventricule droit (VD) est définie par un rapport des surfaces télédiastoliques VD sur VG supérieur à 0,6. Un VD est dit très dilaté quand ce rapport est supérieur à 1. Mais les mesures des surfaces ne sont pas toujours indispensables à ce diagnostic puisqu une évaluation simplement visuelle de la taille du VD est possible avec suffisamment d expérience [10]. C est sur cette coupe également que l on calcule le volume du VG. La mesure de la surface s effectue en télédiastole et, associée à la mesure de la longueur du VG dans son grand axe, elle permet de calculer le volume par la méthode de Simpson [11]. Les volumes calculés en ETO sont inférieurs de 15 % à ceux de l ETT, car l axe du cœur ne permet pas en ETO de couper parfaitement le VG dans son plus grand axe. Le VG se raccourcissant principalement dans son petit axe, l estimation visuelle de la fonction VG ne doit pas se faire sur cette coupe. L utilisation du Doppler couleur centré sur la valve mitrale permet de rechercher une fuite. Si la quantification exacte d une fuite demande une bonne expertise, son estimation qualitative permet aisément de séparer les fuites minimes à modérées des fuites massives pouvant avoir un retentissement hémodynamique et/ou respiratoire. En effet, l extension du jet dans l oreillette gauche ainsi que son caractère excentré ou non sont des critères importants. Le Doppler pulsé, en plaçant le curseur au centre de la valve mitrale, permet d enregistrer le flux mitral antérograde afin d estimer les pressions de remplissage VG. On mesure les vélocités maximales des ondes E et A du flux mitral antérograde. On s attachera à faire cette mesure en téléexpiratoire, afin que l augmentation du flux sanguin veineux pulmonaire dans l oreillette gauche, induite par l insufflation, ne fausse pas les mesures. L onde E est le reflet du remplissage rapide du VG au début de la diastole et l onde A est le reflet du flux généré par la systole auriculaire. Le rapport E/A de ces vélocités est décrit en trois profils. Il faut retenir pour la pratique qu un E/A supérieur à deux (avec une décélération rapide de l onde E) est en faveur de pressions de remplissage élevées et qu un E/A inférieur à 1 indique, en général, des pressions de remplissage basses ou normales sauf en cas d hypertrophie VG associée. À 120, on dégage la valve aortique et à l aide du Doppler couleur on peut explorer et estimer une fuite aortique. Les dissections de l aorte ascendante pourront également être vues sur cette coupe. C est sur cette coupe que l on pourra mesurer le diamètre sous-aortique afin de calculer le volume d éjection du VG et le débit cardiaque. Ce qu il faut diagnostiquer La mise en évidence d une dilatation du VD signe une surcharge diastolique de celui-ci. Lors de la prise en charge d une insuffisance circulatoire, l absence de dilatation VD élimine le plus souvent une origine cardiaque droite à l état de choc. Cela peut venir confirmer l extension au VD d un infarctus inférieur, marquer le retentissement sur les cavités droites d une embolie pulmonaire massive ou d un SDRA ou encore signer une défaillance myocardique survenant au cours d un sepsis grave. Le diagnostic d une dilatation VG est extrêmement important puisqu il signe l existence d une cardiopathie préexistante. Ainsi, une dysfonction systolique du VG en l absence de dilatation traduit la survenue d une dysfonction aiguë. C est le cas lors du choc septique. Enfin, cette coupe permet d estimer le retentissement d une fuite valvulaire. Si l on prend l exemple d une insuffisance circulatoire aiguë en post-infarctus, la découverte d une insuffisance mitrale importante peut faire suspecter une rupture de pilier ou de cordage. Coupe petit axe du ventricule gauche Comment l obtenir? En partant de la coupe grand axe, on pousse la sonde oesophagienne sur 5 à 10cm et on effectue une antéflexion de la sonde (Fig. 2). On ajuste la profondeur et la flexion de la sonde jusqu à obtenir une coupe circulaire du VG passant par les deux piliers mitraux. Une coupe passant trop par la base ou trop par la pointe du cœur risque respectivement de sous-estimer ou surestimer la fonction systolique VG. À partir de cette coupe, et en faisant tourner à 120 le capteur multiplan, on obtient une coupe longitudinale du VG dégageant la chambre de chasse sousaortique. Ce qu il faut regarder et mesurer La mesure de la surface VG en télédiastole (STD) et en télésystole (STS) permet de calculer la fraction de raccourcissement en surface du VG ([STDVG-STSVG]/STDVG) dont la valeur est proche de la fraction d éjection du VG (FE VG). C est sur cette coupe que la cinétique du septum interventriculaire est appréciée. Il faut y être particulièrement attentif surtout si le diagnostic de dilatation VD a été porté. Un septum paradoxal est un mouvement télésystolique du septum interventriculaire vers le VG. Il est le reflet d une surcharge systolique du VD par une élévation brutale de la post-charge [12]. La mesure de l intégrale temps vitesse du flux aortique (ITV Ao) permet (associé au diamètre de la chambre de chasse de l aorte) le calcul du volume d éjection systolique et donc du débit cardiaque. De plus, les variations respiratoires (téléinspiratoires et téléexpiratoires) de l ITV Ao de plus de 16 % ont été validées comme un facteur prédictif de réponse au remplissage [2] en l absence de défaillance VD. Ce qu il faut diagnostiquer Le diagnostic de dysfonction systolique VG se fait sur cette coupe. Avec un peu d expérience, un réanimateur est capable sur cette coupe d estimer visuellement la fonction VG et de dire si elle est normale (> 50 %), modérément altérée (40 50 %) ou très altérée (> 40 %) [10]. En dehors de son intérêt évident dans les chocs cardiogéniques, il est particulièrement important dans le suivi hémodynamique des chocs

4 210 C. Charron Figure 2 Coupe petit axe du ventricule gauche. En partant de la coupe grand axe, on pousse la sonde en lui donnant de l antéfléxion, le capteur multiplan reste à 0. On obtient une coupe transversale du VG, passant par les piliers de la valve mitrale. Cette coupe permet d estimer la fraction de raccourcissement en surface du VG et les mouvements du septum interventriculaire. SIV : septum interventriculaire ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche. septiques. En effet, dans une série récente de 67 patients en choc septique, nous avons rapporté une incidence globale de 60 % de dysfonction VG dans les trois premiers jours de la prise en charge (elle était définie comme une FE VG<45%) [13]. Cette dysfonction était retrouvée dès j1 pour 40 % des patients, mais apparaissait au deuxième ou troisième jours pour 20 % d entre eux [13]. Chez ces patients, la mise en évidence d une dysfonction VG nous amenait à débuter un traitement inotrope qui permettait d améliorer les paramètres hémodynamiques cliniques et biologiques, et de diminuer la dose de vasopresseurs [13]. Le diagnostic de cœur pulmonaire aigu (CPA) se conclut également sur cette coupe. Il est défini par l association d un septum paradoxal et d une dilatation du VD. On le retrouve en réanimation dans les situations d embolie pulmonaire et de SDRA. Il peut survenir aussi dans certains chocs septiques ventilés. Dans ce cas, c est la défaillance myocardique, très souvent biventriculaire, qui est responsable de la surcharge diastolique et donc de la dilatation VD. La ventilation mécanique, même protective, vient aggraver la situation en augmentant la post-charge du VD. Si dans l embolie pulmonaire, c est le thrombus obstruant le lit artériel pulmonaire qui est responsable de l élévation de la post-charge, dans le SDRA, c est le remodelage vasculaire lié à l hypoxie et l hypercapnie. À ces phénomènes se rajoutent l effet de la PEEP et de l élévation de la pression de plateau [14,15]. La mise en évidence d un CPA dans le SDRA est d une grande importance, car lorsqu il est associé à des pressions de plateau élevées (> 27 cm H 2 O), il devient un facteur pronostic péjoratif [15,16]. Il convient alors de limiter au maximum les pressions de plateau en Figure 3 Coupe des vaisseaux de la base. À partir de la coupe grand axe, on retire la sonde de quelques centimètres en lui donnant de l antéfléxion. On obtient alors une coupe des vaisseaux de la base. Cette coupe permet de visualiser les thrombi dans l artère pulmonaire (tronc et branche droite) et d enregistrer à l aide du Doppler pulsé le flux ventriculaire droit. VCS : veine cave supérieure ; AP : artère pulmonaire ; Ao : Aorte.

5 L échocardiographie transoesophagienne en réanimation 211 limitant la PEEP et en diminuant le volume courant. Le décubitus ventral a montré un intérêt dans cette situation [17]. Coupe des vaisseaux de la base Comment l obtenir? En partant de la coupe grand axe, on retire de quelques centimètres la sonde oesophagienne en effectuant une antéfléxion de la sonde. On obtient alors une coupe transversale de la veine cave supérieure (VCS) et de l aorte et une coupe longitudinale de l artère pulmonaire (AP) et de sa bifurcation (Fig. 3). Après avoir centré la VCS, et à l aide du capteur multiplan tourné à 90, on obtient une coupe longitudinale de la VCS (Fig. 4). Il est parfois nécessaire d effectuer une légère rotation de la sonde dans le sens horaire ou antihoraire afin d obtenir les deux bords du vaisseaux bien parallèles. Ce point est fondamental pour pouvoir évaluer sans erreur les variations respiratoires de diamètre de la VCS. Ce qu il faut regarder et mesurer Sur la coupe à 0, la visualisation du tronc de l AP et de ses branches permet de visualiser un thrombus en cas d embolie pulmonaire massive. En raison de l interposition de la bronche souche gauche entre la sonde et l AP gauche, celle-ci n est pas explorable. À l aide du Doppler pulsé placé dans le tronc de l AP juste en aval de la valve pulmonaire, le flux d éjection du VD (ITVp) et ses variations respiratoires sont enregistrés. La mesure de l ITVp peut être un substitut de l ITV Ao pour le calcul du débit cardiaque. Les variations de l ITVp sont importantes en cas d hypovolémie, elles sont alors concomitantes de variations du diamètre de la VCS (et vice versa). Nous les retrouvons également en cas de gêne à l éjection VD et donc dans les situations d augmentations de post-charge du VD que nous avons évoquées plus haut. Sur la coupe à 90, l utilisation du mode TM permet d évaluer les variations respiratoires de la VCS. Ces variations surviennent en téléinspiratoire. Elles peuvent être évaluées à l aide d un indice de collapsibilité ([Diam Max Diam Min]/diam Max]). Plus simplement, on peut classer visuellement les variations de la VCS de trois façons : pas de variations, variations faibles et variations significatives ou collapsus [10]. Ce qu il faut diagnostiquer C est avec cette coupe que nous posons l indication d une expansion volémique. C est un indice échocardiographique d hypovolémie qui garde sa fiabilité en présence de troubles du rythme cardiaque ou de défaillance cardiaque droite puisque c est un indice indépendant de la précharge VG. Une expansion volémique est requise pour des variations respiratoires significatives (> 36 %) ou un collapsus (> 60 %) [18]. L ETO n est pas l examen de référence pour faire le diagnostic d embolie pulmonaire. À l heure de l angioscanner, il n est ni raisonnable ni conseillé de faire une ETO à un patient en ventilation spontanée suspect d embolie pulmonaire. En revanche, l ETO peut être d une grande aide chez un patient ventilé et présentant un état de choc dont la sévérité rend hasardeux un transport jusqu au scanner. Une insuffisance circulatoire associé à un CPA à l écho doit amener l opérateur à s attarder sur la coupe des vaisseaux de la base, car la mise en évidence d un thrombus posera le diagnostic de certitude [19]. Mais il faut garder à l esprit que l ETO ne permettra pas de visualiser les thrombi lobaires et de l AP gauche. En revanche, la visualisation d un thrombus flottant dans les cavités droites est extrêmement importante puisque l indication d une thrombolyse ou d une thrombectomie est alors formelle. De manière plus anecdotique, les cathéters posés dans le territoire cave supérieur seront bien visualisés sur cette coupe. Figure 4 Coupe longitudinale de la veine cave supérieure. Sur la coupe des vaisseaux de la base (Fig. 3) centrée sur la veine cave supérieure et en tournant le capteur multiplan à 90, on obtient la coupe longitudinale de la veine cave supérieure. Chez ce patient hypotendu, on constate à chaque insufflation (flèche blanche) un collapsus du vaisseau signant une hypovolémie profonde. VCS : veine cave supérieure ; AP : artère pulmonaire.

6 212 C. Charron Tableau 1 Principaux critères à évaluer/mesurer lors de la réalisation d une ETO à visée hémodynamique. Coupe Utilité Paramètres Diagnostic Taille VD STD VD/STD VG > 0,6 STD VD/STD VG > 1 Dilatation modérée Dilatation majeure, défaillance VD Taille VG VTDVGi > 71 ml/m 2 Dilatation VG, cardiopathie préexistante Grand axe Profil mitral, P remplissage E/A > 2 E/A < 1 En faveur de P élevée P basses si absence d HVG Fuite mitrale Centrale, faible extension dans OD Excentrée avec extension OD importante IM : minime à modérée IM importante, conséquences cliniques possibles Contractilité VG FRS < 45 % Dysfonction systolique VG nécessitant souvent des inotropes Petit axe Mouvement du SIV SIV paradoxal Surcharge systolique du VD, défini le CPA si associé à dilatation VD VES VG ITVAo > 16 % (chute expiratoire) Réponse au remplissage en l absence de défaillance VD respiratoires VCS VCS > 36 % Hypovolémie Coupe des vaisseaux de la base AP droite et tronc AP Thrombus Embolie pulmonaire ITVp ITVp respiratoires (chute inspiratoire) Hypovolémie ou augmentation post-charge VD VD : ventricule droit ; VG ventricule gauche, STD : surface télédiastolique ; VTD VGi : volume télédiastolique indexé ; IM : insuffisance mitrale ; FRS : fraction de raccourcissement en surface ; CPA : cœur pulmonaire aigu ; SIV : septum interventriculaire ; VES : volume d éjection systolique ; : Variations ; ITV Ao et p : intégrale temps vitesse aortique et pulmonaire. Combien de temps pour acquérir une autonomie à l ETO? Avec les quelques coupes et les critères simples que nous venons de décrire (Tableau 1), nous évaluons quotidiennement l état hémodynamique des patients. À partir de ces paramètres, nous avons construit une grille d évaluation des étudiants (Fig. 5) afin de valider leur apprentissage de l ETO comme outil de monitoring hémodynamique en réanimation [9]. Nous avons étudié, prospectivement et sur deux centres, leur progression au maniement de cette technique en notant leur performance à trois reprises sur un semestre. La note globale finale obtenue était satisfaisante puisque la médiane était à 36 points sur un maximum de 42 possibles. La progression l était également puisque les étudiants, pour la plupart novices dans cette technique, obtenaient lors de leur première évaluation après un mois de pratique une note médiane de 20 points. Cependant, la progression était disparate en fonction des parties de la grille. Les étudiants arrivaient, au bout de six mois, à obtenir des coupes de qualités et à faire une évaluation qualitative visuelle satisfaisante des différents paramètres étudiés. En revanche, la qualité des mesures simples était globalement moyenne et il apparaissait d une grande diversité selon les candidats. En ce qui concerne le diagnostic hémodynamique et la mise en route du traitement, seulement quatre étudiants sur 19 n avaient pas la note maximum [9]. Le temps d acquisition d une compétence à l ETO comme moyen de monitoring hémodynamique dépend bien entendu du nombre d examens effectués. Même si notre étude n était pas destinée à définir un nombre minimum d examens, il apparaissait qu après 20 à 25 examens sur une période de six mois, les étudiants étaient capables d effectuer un diagnostic hémodynamique fiable. Ce chiffre se rapproche des recommandations françaises et nord-américaines existantes pour l obtention du DIU d échocardiographie [1,20].

7 L échocardiographie transoesophagienne en réanimation 213 Figure 5 Fiche d évaluation des étudiants après une ETO à visée hémodynamique. Quatre parties distinctes permettent de noter : la qualité des coupes obtenues, la capacité de l étudiant à estimer différents paramètres de manière semi-qualitative, l exactitude des mesures simples effectuées et enfin la conclusion sur le diagnostic hémodynamique et le traitement proposé. L ETO est donc un outil qui peut paraître aux réanimateurs complexe et inaccessible si l on veut l utiliser comme les cardiologues. Mais notre problématique de diagnostic et de suivi est différente de la leur. C est donc à ce titre que nous pensons qu une utilisation de l ETO plus «grossière», avec des paramètres simples, facilement reproductibles et associée à des protocoles de prise en charge hémodynamique ou respiratoire standardisés, est facilement accessible aux réanimateurs. Conflits d intérêts Aucun. Remerciement Merci à Antoine Vieillard-Baron, pour ses conseils avisés qui m ont permis d améliorer ce manuscrit. Références [1] Vignon P, Guéret P. Formation des réanimateurs à l échographie cardiaque. Réanimation 2004;13: [2] Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001;119: [3] Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Hemodynamic instability in sepsis: Bedside assessment by Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: [4] Vieillard-Baron A, Schmitt JM, Augarde R, Fellahi JL, Prin S, Page B, et al. Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation: Incidence, clinical implications and prognosis. Crit Care Med 2001;29: [5] Huttemann E, Schelenz C, Kara F, Chatzinikolaou K, Reinhart K. The use and safety of transoesophageal echocardiography in the general ICU a minireview. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48: [6] Beaulieu Y, Marik PE. Bedside ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005;128: [7] Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A. Echocardiography in the ICU: Time for widespread use! Intensive Care Med 2006;32:9 10. [8] Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, Janvier G, Vignon P. Echocardiography in the intensive care unit: From evolution to revolution? Intensive Care Med 2008;34: [9] Charron C, Prat G, Caille V, Belliard G, Lefevre M, Aegerter P, et al. Validation of a skills assessment scoring system for transesophageal echocardiographic monitoring of hemodynamics. Intensive Care Med 2007;33: [10] Vieillard-Baron A, Charron C, Chergui K, Peyrouset O, Jardin F. Bedside echocardiographic evaluation of hemodynamics in sepsis: Is a qualitative evaluation sufficient? Intensive Care Med 2006;32: [11] Wong ND, Gardin JM, Kurosaki T, Anton-Culver H, Sidney S, Roseman J, et al. Echocardiographic left ventricular systolic function and volumes in young adults: Distribution and factors influencing variability. Am Heart J 1995;129: [12] Jardin F. Aplatissement septal et dyskinésie septale. Reanimation 2005;14: [13] Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, Belliard G, Page B, Jardin F. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Crit Care Med 2008;36:

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