MESURE DE LA FONCTION RENALE: NOUVEAUTES?

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1 MESURE DE LA FONCTION RENALE: NOUVEAUTES? Dr Belén Ponte, PD Cheffe de Clinique scientifique Département des Spécialités de Médecine Service de Néphrologie 1

2 PLAN 1. Epidémiologie Insuffisance rénale chronique (IRC) 2. Définition fonction rénale et IRC 3. Mesure de la fonction rénale A. Filtration glomérulaire: mesure et estimations B. Baisse de fonction liée à l âge? C. Autres marqueurs? D. Imagerie : à la place de la biopsie? 4. Take home messages

3 1. PREVALENCE IRC Webster AC. Lancet 2016

4 MORTALITÉ LIEE A IRC 14e cause de mortalité 12.2 morts/ p-a Webster AC. Lancet 2016

5 MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE ET GLOBALE: LIÉE A GFR ET ALBUMINURIE Matsushita K et al. Lancet 2010 ACR <30mg/g ACR mg/g ACR>300mg/g ACR: albumine urinaire /creatinine urinaire. GFR: glomerular filtration rate

6 COMPLICATIONS IRC Stevens. NEJM 2006; 354:23

7 2. DÉFINITION DE LA FONCTION RENALE Filtration glomérulaire Excrétion / absorption : produits nitrogénés, Na, K, Ca, Ph, Mg, eau libre Régulation homéostasie Contrôle pression artérielle Equilibre acido-basique Sécrétion érythropoïetine Hydroxylation vitamine D

8 DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE (DFG ou GFR) DÉFINIT ATTEINTE RÉNALE DFG (GFR) = volume de plasma filtré par le rein par unité de temps Traynor J. BMJ 2006 Glassock. KI 2009

9 DÉFINITION IRC

10 GFR ET ALBUMINURIE DÉFINISSENT IRC Levey et al. Lancet 2010 KDIGO 2012.

11 3A. MESURE DU GFR? Le marqueur «idéal» se retrouve totalement dans l urine: Librement filtré par le glomérule Non sécrété, non réabsorbé par tubules Pas d élimination extra-rénale Production constante si marqueur endogène Il n existe pas de marqueur idéal endogène Clearance à l inuline = gold standard mesure GFR Inuline (polymer de fructose) = marqueur exogène Mais: - perfusion continue + collection urinaire pendant env 4h - sondage vésical +- nécessaire - coût et temps! Traynor J. BMJ 2006 Glassock. KI 2009

12 MESURE GFR: MÉDECINE NUCLÉAIRE Injection de traceurs marqués (radio-isotope) : Iothalamate, 51 Cr-EDTA, 51Tc-DPTA Iohexol (pas radio-isotope) Calcul GFR par disparition substance du plasma 1 seule injection + pas de collection d urine Test de confirmation Variations biologiques (5-12%) Traynor J. BMJ 2006 Glassock. KI 2009 Soveri. AJKD 2014

13 MARQUEURS ENDOGENE: CRÉATININE Age - sexe - ethnie 1. Facteurs extra-rénaux Métabolisme hépatique 2. Facteurs rénaux «Réserve fonctionnelle» Steady state! Star. KI 1998

14 PLUSIEURS ÉQUATIONS CALCULENT egfr Bourquin. Nephroblog Incluent: creatinine + age, sexe, ethnie, surface corporelle Bourquin. Nephroblog.

15 MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE = MDRD Dérivée de population adulte caucasienne non diabétique (n=1628) avec IRC et âge moyen 51 ans 6 variables: créatinine, âge, urée, albumine, sexe, ethnie 170 x (scr/88.4) x âge x (su/0.357) x (salb x 10) x (0.762 si femme) x (1.180 si africain) 4 variables: créatinine, âge, sexe, ethnie x (scr/88.4) x âge x (0.742 si femme) x (1.121 si africain ) Autres formules avec créatinine standardisée (IDMS) Cockroft DW. Nephron 1976 Levey AS. Ann Int Med 1999 Levey AS. Ann Int Med 2009 Limitations: Pas population avec GFR 60ml/min, jeunes Non validé dans certaines ethnies Pas greffés rénaux Insuffisance rénale aiguë Obèses: tentative de corriger par BSA inadéquate Limitations liées à créatinine dans populations extrêmes

16 CKD-EPI Développée à partir de 10 études poolées N=8254 pour développement et n=3896 pour validation egfr= 141 * min(scr/k, 1) α * max(scr/k, 1) * Age * (si femme) * (si africain) K: 0.7 si femme ; 0.9 si homme α: si femme ; si homme Meilleure que MDRD pour GFR 60ml/min Moins de biais selon: âge, sexe, race, diabète, transplantation Biais moins important chez obèse Diminue prévalence CKD par rapport à MDRD Caveat: développée avec creatinine standardisée par IDMS Stevens. AJKD2010 Levey AS. AJKD 2010

17 DISTRIBUTION DU egfr VARIE SELON ÉQUATION MDRD CKD-EPI Population générale Lausannoise (étude CoLaus ) N= 5921 Ponte et al. NDT 2013

18 PRÉVALENCE IRC VARIE SELON ÉQUATION egfr< 60ml/min/1.73m 2 : MDRD 8.7% CKD-EPI 6.3% Matsushita K et al. JAMA 2012

19 CKD-EPI VS MDRD: MEILLEURE PREDICTION DU RISQUE CKD-EPI prédit mieux mortalité globale et CV + Insuffisance rénale terminale Matsushita K. JAMA 2012

20 Caveat: hyperthyroidie, corticosteroides, tabac Herget-Rosenthal. Kint 2004 Knight E. Kint 2004 Eriksen BO. KI 2010 CYSTATINE C Protéine 13kD produite à taux constant dans c. nuclées Inhibiteur extracellulaire de cystéine protéase Filtrée librement par glomérule, non sécrétée Réabsorbée complètement et métabolisée dans tubules Concentration sanguine estime fonction glomérulaire Utile dans populations spécifiques où créat limitée? ex: cirrhose, enfants-nouveaux nés, anorexie, greffe, médicaments inhibant a sécrétion de créat Utile pour confirmer IRC?

21 CYSTATINE C - EQUATIONS

22 CYSTATINE C - EQUATIONS Meilleure prédiction de la mortalité Peralta C. JAMA 2011

23 CYSTATINE C - EQUATIONS Meilleure prédiction de la survenue d IRT Peralta C. JAMA 2011

24 Développement 3 équations: N=5352 de 13 études poolées Validation: N=1119 de 5 études Biais similaires entre 3 équations MAIS combinaison créat/cyst Meilleure performance Meilleure précision Inker L. NEJM 2012

25 EQUATIONS CYSTATINE C + CREATININE

26 DONC population Cockroft MDRD CKD-Epi Cyst C Creat + cyst C GFR ml/min/1.73m2 < NO +++ NO +++ OK +++ OK +++ NO +++ OK +++ OK +++ OK +++ NO +++ OK +++ OK +++ OK +++ NO ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ AGE < OK +++ OK +++ NO ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ OK ++ - OK ++ OK ++ - BMI kg/m2 < NO ++ OK ++ - NO ++ OK

27 3B. PROBLEME: BAISSE GFR LIÉE A L ÂGE Declin du GFR lié à l âge Etude CoLaus, n= 6148 Population générale Age ans Augmentation de l IRC avec l âge (stade 3!) Ponte et al. Nephrol Dial Transpl 2013

28 BAISSE GFR TARDIVE OU LIÉE A L ÂGE: PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE? Ebert N. NDT 2016

29 BAISSE GFR LIÉE A L ÂGE: PHYSIOLOGIQUE OU PATHOLOGIQUE? Renal Fibrosis Renal Cysts

30 EQUATIONS CHEZ LES PLUS AGÉS? BIS1 + BIS2 N=610 âge>70 ans egfr<60ml/min: BIS1= 50.4% BIS2= 47.4% Schaeffner E. Ann Intern Med 2012

31 COMPARAISON EQUATIONS Ebert N. NDT 2016

32 EN RÉSUMÉ Author n jeunes >70a sains IRC hosp ambu Cockroft MDRD CKD-EPI BIS Musso C. Int Urol Nephrol 2016

33 3C. AUTRES MARQUEURS : PLUS PRÉCOCES OU SPÉCIFIQUES?

34 MARQUEURS SANGUINS OU URINAIRES. ATTEINTE GLOMÉRULAIRE OU TUBULAIRE. Murray. ADQI concensus. Kint 2013

35 PERSPECTIVES: METABOLO-PROTEINOMIQUE? Collaborations Prof Rudaz, P Lescuyer, Y Daali, De Seigneux

36 3D. APPORT DE L IMAGERIE ULTRASON

37

38 CONTRAST-ENHANCED US (CEUS) Méthode de choix pour suivre problèmes vasculaires, masses ou kystes

39 ELASTOGRAPHIE US Pour la détection de la fibrose rénale Correas JM. Kidney Int 2016

40 IRM: DIFFÉRENTES TECHNIQUES Mahmoud. Curr Op HypertNephol 2016

41 DYNAMIC-CONTRAST-ENHANCED IRM (DCE-IRM) Mesure perfusion et filtration rénale Ebrahimi B. CJASN 2014 Grenier N. Nat rev nephrol 2016

42 BLOOD-OXYGEN-LEVEL IRM (BOLD-IRM) Mesure oxygénation rénale Ebrahimi B. CJASN 2014 Grenier N. Nat rev nephrol 2016

43 4. TAKE HOME MESSAGE I IRC touche environ 10% de la population IRC associée à mortalité globale et CV Fonction rénale est définie par GFR ou anomalies structurelles Important de bien estimer GFR pour définir IRC et ne pas sous-estimer ou sur-diagnostiquer IRC

44 TAKE HOME MESSAGE II GFR peut être mesuré mais pas pratique au quotidien Equations permettent d estimer GFR de façon adequate CKD-EPI est la plus validée pour l instant et est donc celle à utiliser de principe CKD-EPI combinant creatinine + cystatine C à utiliser dans certains cas et si confirmation d IRC nécessaire

45 TAKE HOME MESSAGE III La baisse de fonction rénale liée à l âge (physiologique ) ou l hyperfiltration (pathologique) sont mal charactérisées Certaines populations ne sont pas représentée Autres marqueurs ne semblent pas être plus performants que les équations actuelles Imagerie (surtout IRM) se développe pour détecter la fibrose ou baisse de l oxygenation rénale

46 MERCI POUR VOTRE ATTENTION