DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Lieu : Nancy, le 13 avril 2011 Auteur : Pr Jean

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Lieu : Nancy, le 13 avril 2011 Auteur : Pr Jean Paysant

2 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Lieu : Nancy, le 13 avril 2011 Auteur : Pr Jean Paysant Réglementation et Appareillage : Parcours médico-administratif Cofemer 2011 et l auteur Tous droits réservés

3 Système français de protection sociale La Sécurité Sociale 4 risques Risque maladie-maternité-invalidité-décès Risque AT/MP Risque Famille Risque vieillesse 5 ème risque? Des droits acquis par cotisations (issu du travail) L Aide Sociale sous conditions de ressources, ampleur limitée Les assurances privées ou les mutuelles Parfois obligatoires (achat véhicule, logement )

4 Une protection sociale variable Selon l origine du handicap : accident avec responsabilité ou non Selon la date d apparition : pendant période d activité professionnelle ou non Selon les circonstances : AT/MP Particulièrement pour les ressources de la PH Mais aussi pour le financement des soins, d aides techniques, des aides humaines ou des hébergements

5 Assurance Maladie : Prestations Indemnités journalières Remboursement des frais de soins Prise en charge de l appareillage Prise en charge des aides techniques Forfait hospitalier

6 Remboursement de frais de soins À chaque acte médical, un tarif de responsabilité Sur cette base, la SS applique un taux de prise en charge Prise en charge à 100% pensionnés en invalidité AT avec taux incapacité >66% Maladie longue et coûteuse (ALD30)

7 Remboursement de l Appareillage (Prothèses et orthèses) Remboursement conditionné Prescription médicale avec entente préalable Appareil inscrit à LPP Fournisseur agréé ou centre appareillage Liste des produits et prestations remboursables Spécificités des produits Délai de garantie Tarif de responsabilité de l AM Frais d achat, de réparation, de renouvellement

8 Remboursement de l Appareillage (Prothèses et orthèses) A la charge de l établissement : la prescription (ou réalisation) durant l hospitalisation A la charge de la CPAM : prescription en dehors de l hospitalisation A la charge de CNSA : Prestation de Compensation du Handicap (PCH, 2005) intégré au Plan personnalisé de compensation

9 LPP Nouvelle dénomination du TIPS inchangé (2001) Texte réglementaire (JO) concernant les prestations en nature C est à la fois Une nomenclature Un cahier des charges Un recueil des tarifs Tarifs actualisés par arrêtés CPAM rembourse sur cette base tarifaire

10 LPP Liste ou nomenclature des fournitures et appareils pouvant être remboursés Spécification et éventuellement durée normale d utilisation, délai de garantie, indications médicales Tarifs de responsabilité applicables pour acquisition, renouvellement, réparation, adaptations

11 LPP 4 titres divisés en chapitres Titre I : DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements Titre II : orthèses et prothèses externes Titre III : DM implantables, implants et greffons tissulaires d origine humaine Titre IV : véhicules pour handicapés physiques

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13 La prescription d appareillage et son contrôle médical

14 Ordonnance de tout appareillage Une ordonnance de prescription est obligatoire Médecin, Dentiste (tout produit lié à son activité), SageFemme (liste : arrêté) MK, IDE (liste : arrêté) et obligation d information du médecin traitant Spécificités du Grand Appareillage

15 Prescription appareillage par kinésithérapeute (Arrêté du 9 janvier 2006) A l exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance, sauf indication contraire du médecin, Dispositifs médicaux principaux Aide à la déambulation: cannes, béquilles, déambulateur Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois Attelles souples de correction orthopédique de série Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série prescr des kines.doc

16 Le petit appareillage par défaut Orthèses ou aides techniques inscrites au titre II chapitre1 De série ou fabriqués sur mesure, conformément au cahier des charges Non soumis à Entente Préalable Pas de tiers payant Remboursement sur présentation de la feuille de soins sur la base de 65% du tarif LPP

17 Rédaction de l ordonnance (hors GA) Elle comporte Identification du prescripteur, du bénéficiaire, date et signature Produit (dénomination), nb, achat ou location Préciser «non remboursable» si : produit de LPP mais en dehors des indications décrites produit non LPP Elle s impose au fournisseur

18 Grand appareillage Podo-orthèses Ortho-prothèses Prothèses oculaires et faciales Véhicules pour handicapés physiques

19 Le grand appareillage orthopédique (II, 5-6-7) appareillage orthopédique sur mesure Chapitre 6 : chaussures orthopédiques sur mesure et podo-orthèses Chapitre 7 : orthoprothèses, prothèses sur mesure Remboursement Inscription LPP Exceptionnellement : devis d appareil sur mesure, adaptés au handicap particulier : «appareil atypique»

20 Spécificités ordonnance grand appareillage Prescription possible par tout médecin Mais remboursement conditionné médecin dit «privilégié» MPR, Rhumatologue, Chirurgien orthopédiste médecin dit «exclusif» MPR Arrêté du 29 février Décret n du 24 mars 2010 Sur formulaire CERFA S3135a

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22 Prescription médicale Habituellement (et actuellement) Première mise : prescripteur «privilégié» Renouvellement : tous les médecins Certains DM : prescripteur «exclusif» MPR(Valve dépressurisarion active Harmony, genoux Cleg et Hybrid) Demande Entente préalable par ortho-prothésiste Adressée à CPAM CPAM a 15 jours pour refuser

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24 Grand appareillage Accord préalable des organismes sociaux Tiers payant Sur empreinte (moulage ou CFAO) Conformité, bonne adaptation et convenance au patient Prise en charge à 100% de LPP

25 PROCEDURE DIRECTE Le médecin conseil Appréciation de la conformité des références par rapport à la pathologie, à la prescription Avis Demande de renseignements complémentaires Examen clinique Notification de l avis À l assuré et au fournisseur

26 Avis favorable Bon de commande Contrôle possible de conformité de l appareillage (orthoprothésistes-conseils) Mise en paiement

27 Les acteurs administratifs National Ministère Santé décide inscription à LPP sur avis CNEDiMTS (Commission Consultative) CNAMTS définit orientations pour AM Régional CRAM /ARS: conventions avec fournisseurs, conventions et agrément avec professionnels, Soutien au services locaux Local CPAM : donne accord de PEC, liquide les factures (médecin conseil référent en appareillage)

28 Le circuit de distribution et les évènements

29 Les fournisseurs Fabricants : podo-orthèsistes et ortho-prothèsistes (artisans ou industriels) Distributeurs : orthopédie générale, pharmacie, opticien, audioprothésiste, revendeur matériel médical Convention CRAM : avec syndicat de fournisseurs, obligatoire pour le grand appareillage Agrément CRAM : compétences, conditions d installation et d équipement

30 Les métiers de l ortho-prothèse Environ 1500 ortho-prothèsistes en France Une majorité de petites entreprises artisanales (<10 salariés) Des niveaux de qualification différent : CAP (certificat aptitude professionnelle) : habileté technique, atelier DT (diplôme de technicien) : chef d atelier BTS (brevet de technicien supérieur) : fabrication et adaptation aux personnes

31 L ortho-prothésiste (BTS) Formation technique (diplôme EN : Brevet de technicien), devenue paramédicale Diplôme d état (autorisation d exercice) Compétences et responsabilité Conseil en appareillage, conception, prise d empreinte, fabrication, adaptation, délivrance, contrôle de sa tolérance et de son efficacité immédiate Agréé en petit et en grand appareillage

32 Orthoprothésiste et médecin Détail des spécificités de l appareillage par médecin Matériaux, limites anatomiques, adjonctions, durée Facilitée par la détermination de caractéristiques techniques par l ortho-prothésiste Codification par l orthoprothésiste

33 Prix de vente Libre, si pas de prise en charge (car pas inscrit à la LPP) (si un composant pas inscrit toute la prothese est à la charge du patient et donc pas de prise SS donc pas de prise mutuelle sauf si accord avec medecin conseil pour prendre en charge la partie inscrite à la lpp) «Prix limite vente au public» qd inscrit à LPP : tarif obligatoire, correspond toujours à la base de remboursement

34 Remboursement Remboursement SS 100% Si dépassement ou absence de tarification Demande au titre des prestations extra légales (CPAM) Autres demandes : assurances, associations, œuvres caritatives

35 Terminologie Date de livraison Mise à disponibilité du patient Début du délai de garantie Date de réception Acceptation du payeur de l appareil livré Technique (conformité au cahier des charges et à la prescription) ou médico-technique (adaptation à la personne)

36 Terminologie Délai de fabrication : entre accord de CPAM et mise à disposition de l appareil Délai de garantie : remplacement, réparation gratuite Délai de renouvellement Facture Tarif de responsabilité de l organisme de PEC Montant à la charge du patient Étiquette de conformité (tarif de responsabilité et prix vente TTC)

37 Renouvellement Adulte Grand appareillage : 3 ou 5 ans selon les matériaux Appareillage au long cours : 2 dotations (secours) Enfant 1 an 1 seul appareil

38 Garantie Vice de fabrication, malfaçon Délai de Garantie : Grand appareillage : 3 à 5 ans Petit appareillage : 1 an

39 Matériovigilance Surveillance des incidents et risque d incidents résultant de l utilisation des DM La traçabilité de toute les actions entre un produit et son receveur est exigée Organisation Echelon local : correspondant local de MV Échelon central : ministère de la Santé et commission nationale de MV

40 Matériovigilance Signalements obligatoires, sans délai Sanction prévue en cas de «mort, risque de mort, dégradation grave de l état de santé» d un patient, d un utilisateur et d un tiers Forme et contenu des signalements d incidents définis par arrêté du ministre de la Santé

41 La LPP son fonctionnement

42 Contenu de la LPP Table des matières!! Décision et alertes de l AFSSAPS 4 Titres Spécifications techniques Nomenclatures et tarifs

43 Modalités d inscription et de révision des produits de la LPP Inscription, révision ou radiation à LPP arrêté ministériel au JO Ministre de la Santé sur proposition de deux commissions CNEDiMTS (HAS) : commission nationale d évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé CEPS (organisme interministériel): comité économique des produits de santé

44 La CNEDiMTS Dix-neuf membres choisis en raison de leur compétence scientifique ayant une voix délibérative Neuf membres ayant une voix consultative : représentants de la Direction de la Sécurité Sociale, la Direction Générale de la Santé, la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins, l Assurance Maladie, l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, des industriels et prestataires de services Groupe de travail établissant un rapport Service Attendu (SA) Amélioration du Service Attendu (ASA): comparable à un produit référencé Service Rendu (SR): pour renouvellement Avis consultatif transmis au CEPS

45 Le CEPS organisme interministériel placé sous l autorité conjointe des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l économie, principalement chargé par la loi de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge par l assurance maladie obligatoire. Base de remboursement

46 Modalités d inscription Si le produit correspond à l une des lignes génériques, alors une simple inscription suffit (après marquage CE) Si aucune ligne générique ne correspond ou que le fabricant estime son produit bien supérieur en qualité, alors un dossier d évaluation scientifique doit être déposé avec la demande d inscription sous nom de marque

47 Conclusion Travaux pratiques Visiter la LPP sur «ameli.fr» Suivre une situation clinique, de A à Z, du coté du prescripteur et du patient Visiter un orthoprothésiste et voir entente préalable, codification, facture