DEMANDE DE REPRISE DU TRAVAIL À TEMPS PARTIEL PENDANT L INCAPACITÉ DE TRAVAIL
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- Florent Lavoie
- il y a 6 ans
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1 DEMANDE D AUTORISATION D EXERCER UNE ACTIVITÉ DURANT UNE INCAPACITÉ DE TRAVAIL (R.G.) Document à transmettre complété à votre mutualité avant votre reprise d activité DEMANDE DE REPRISE DU TRAVAIL À TEMPS PARTIEL PENDANT L INCAPACITÉ DE TRAVAIL IMPORTANT LISEZ CECI D ABORD! À quoi sert ce formulaire? Vous devez remplir ce formulaire si vous voulez recommencez à travailler à temps partiel pendant la période au cours de laquelle vous êtes déclaré(e) incapable de travailler. Il s agit de la reprise à temps partiel de l activité professionnelle que vous exerciez avant votre incapacité de travail ou d une nouvelle activité professionnelle ou d une activité comme indépendant compatible avec votre état de santé. À qui devez-vous remettre ce formulaire? Ce formulaire comprend deux rubriques (une rubrique administrative et une rubrique médicale). Complétez les deux et remettez-les ensemble à votre mutualité. Quand devez-vous remettre ce formulaire? Vous devez envoyer ce formulaire au plus tard le premier jour ouvrable qui précède immédiatement la reprise du travail. Si vous ne signalez pas à temps que vous avez repris le travail, vos indemnités d incapacité de travail peuvent être réduites de 10% ou même refusées (en application de la règle de cumul avec les revenus professionnels émanant de l activité adaptée). Documents à joindre Vous devez joindre une copie du contrat de travail à ce formulaire si votre contrat de travail a été adapté ou modifié, ou si vous avez reçu un nouveau contrat de travail. Si vous ne disposez pas encore de cet avenant ou du nouveau contrat de travail, vous devez transmettre une copie à votre mutualité dès qu il sera en votre possession. Si vous éprouvez des difficultés pour compléter ce formulaire, n hésitez pas à prendre contact avec notre service indemnités.
2 I. DECLARATION DE REPRISE DE TRAVAIL À TEMPS PARTIEL PENDANT L INCAPACITÉ DE TRAVAIL Je soussigné(e) : Veuillez apposer une vignette de Symbio Téléphone : déclare qu à partir du.. /.. /. je reprends l activité suivante Je sollicite l autorisation du médecin-conseil de ma mutualité d exercer cette activité au moyen de la demande d autorisation reprise ci-dessous. Conscient(e) du fait qu une déclaration fausse, inexacte ou incomplète peut donner lieu à une sanction pénale conformément à l article 233 du Code Pénal social ou à une sanction administrative, je déclare sur l honneur que toutes les données figurant dans ce formulaire sont complètes et correctes. Date :.. /.. /. Signature :
3 II. DEMANDE D AUTORISATION DE REPRISE DU TRAVAIL À TEMPS PARTIEL PENDANT L INCAPACITÉ DE TRAVAIL, AVEC MAINTIEN DE LA RECONNAISSANCE Je soussigné(e),, sollicite l autorisation du médecin-conseil de Symbio de reprendre à partir du :.. /.. /. (jj/mm/aaaa) une activité (professionnelle) de. 1. Je souhaite exercer l activité professionnelle suivante durant mon incapacité de travail : Ouvrier(ère) : Employé(e) : auprès du même employeur auprès d un autre employeur auprès du même employeur auprès d un autre employeur Indépendant(e) Toute autre activité : activité rémunérée activité non rémunérée 2. Quelles tâches exercerez-vous? Décrivez toutes les activités / tâches que vous effectuerez séparément et le plus concrètement possible.
4 3. Veuillez indiquer les jours et les heures durant lesquels vous allez travailler : Je travaille selon un horaire variable (pas d horaire fixe). Nombre d heures par semaine : OU Je travaille selon un horaire fixe. Nombre d heures par semaine : Veuillez compléter la grille horaire ci-dessous (si les jours et heures de travail sont identiques chaque semaine, veuillez compléter uniquement la semaine 1) : lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Veuillez mentionner toute autre information utile en rapport avec votre horaire de travail (exemples : deux matins par semaine, tous les soirs, etc.) :
5 4. Complétez les données ci-dessous : Nom de votre employeur ou de l organisation :.. Adresse : Téléphone : Si vous disposez de ces données : Les données de votre médecin-traitant (nom, adresse, téléphone) : Les données du conseiller en prévention - médecin du travail : J affirme que la présente demande est sincère. Date :.. /.. /. Signature :
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Madame, Monsieur, Employés : 28 jours Ouvriers : 14 jours Chômeurs : 48 heures En cas de rechute : 48 heures
Madame, Monsieur, Toute incapacité de travail doit être déclarée (via un certificat médical original) auprès de notre organisme selon un délai fixé par l INAMI. Ce délai varie en fonction de votre qualité
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