Arrêt Cardiaque algorithmes et per opératoire. Maryline Bordes-Demolis février 2014

Transcription

1 Arrêt Cardiaque algorithmes et per opératoire Maryline Bordes-Demolis février 2014

2 European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010, Section 6, Paediatric life support Section 7, resuscitation of babies at birth Ne jamais rien faire

3 Changement 2010 /2005 Reconnaissance de l AC (signes de vie, respiration, prise de pouls non obligatoire) Rapport CTE 15 /2 mais si secouriste ou soignant seul ratio 30/2 autorisée ou CTE seule CTE plus vite plus fort (1/3 du thorax : 4cm < 1 an, 5 cm > 1 an) Séquence défibrillation revue DSA à partir de 1 an ETCO2 et intubation oxygénothérapie

4 Algorithmes

5

6 Stimulation Pour établir l état de conscience Ne pas secouer l enfant Une main est posée sur le front de l enfant pour stabiliser sa tête L autre main serre le bras de l enfant Et appelez l enfant à voix haute

7

8 A = Airway (voies aériennes) Manœuvre universelle Une main sur le front pour positionner la tête : neutre si < 1an hyperextension si > 1 an Bout des doigts de la 2 ème main sous le menton pour le tirer vers le haut

9 A = Airway (voies aériennes) Désobstruer les voies aériennes Regarder dans la bouche l absence de corps étranger (CE) Ne pas explorer au doigt à l aveugle Si présence d un CE visible solide : extraction au doigt Si présence d un CE visible liquide : aspiration

10 A = Airway (voies aériennes) Évaluer la respiration : Voir Écouter Sentir (10 secondes)

11

12 5 insufflations puis 1 min de RCP avant d aller chercher de l aide

13 Cardiopathie connue, chute brutal évocateur trouble du rythme cardiaque Défibrillation URGENTE Il faut lutter contre hypoxie, correction hypoxie tissulaire Insufflation initiale et 1 min RCP puis appel au secours

14

15 C = Circulation Prise de pouls central (10 secondes) femoral à tout age < 1 an : pouls brachial > 1 an : pouls carotidien

16 Compression thoracique technique < 1 an 2 doigts 2 pouces (si plusieurs)

17 1 an : 1 ou 2 mains! obtenir une dépression suffisante avec le moins d interruption = le plus important

18 CTE = Compression Thoracique Externe Mettre l enfant sur la planche à masser Fréquence : 100 / min Profondeur : 1/3 du thorax (4cm < 1 an, 5 cm > 1 an) Alterner 15 CTE et 2 insufflations (BAVU) Pas de différence selon l âge,seule différence si 1 seul sauveteur et pas entraîné MCE 30 /2 Si intubé pas d alternance FR 12 à 20 /min

19

20 RCP MONITORAGE ASYSTOLIE AESP TV SANS POULS FV

21 Asystolie - AESP PERFUSION

22 Perfusion VVP / KT central en place ou VVP obtenue dans les 90 sec Sinon KT intra-osseux

23 Voie intra osseuse - réseau veineux médullaire (ne se collabe pas) - 90% de succès même si seulement expérience théorique - prématuré adulte - ci : fracture / plaie vasculaire / infection / brûlure au site de ponction - idem VVC pour délai d action des ttt Matériel spécifique sinon trocard de médullogramme Où? extrémité sup du tibia, ou inf

24 4 critères de «bonne pose» ça tient tout seul retour de sang ou de moelle osseuse injection sans résistance pas d extravasation Quelles substances? tout pas de modification des posologies

25 Voie intra-trachéale moins bien que voies intra-osseuse ou vasculaires débit sanguin pulmonaire pendant MCE = 20% absorption par les VAI des substances liposolubles lidocaïne, atropine, adrénaline, naloxone posologies optimales non connues car absorption variable adrénaline : 100 mcg.kg -1 atropine : 30 mcg.kg -1 recommandations dilution dans 5 ml de sérum phy faire 5 ventilations après injection IT pas de médicament non liposoluble (bicarbonates, glucose, Ca ) car lésion mucus

26 Asystolie - AESP PERFUSION ADRENALINE

27 Adrénaline IVD : 10 mcg/kg soit 1mg = 1mL + 9 ml de SP 0,1 ml/kg IT : 100 mcg/kg

28 Asystolie - AESP PERFUSION ADRENALINE ADRENALINE 2 min 2 min CAUSES REVERSIBLES?

29 Causes réversibles 4 H : Hypoxie Hypovolémie Hypothermie Hypo/Hyperkaliémie 4 T : Tension pneumothorax Tamponnade Toxiques Thrombo-embolie

30 DOPES : acronyme pour étiologies d une décompensation chez sujet intubé - D = déplacement - O = obstruction - P = pneumothorax - E = equipment failure - S = stomach

31 Asystolie - AESP PERFUSION ADRENALINE 2 min ADRENALINE 2 min CAUSES REVERSIBLES? RECUPERATION OU DECES

32 TV sans pouls - FV CEE

33 Défibrillateur manuel CEE Choc à 4 J/kg d emblée Palettes (+ gel) : > 1 an : palettes adultes (ø 8 12 cm) position sous-clavière D et axillaire G < 1 an : palettes pédiatriques (ø 4,5 cm) position sous-clavière D et axillaire G OU palettes adultes en position antéro-postérieure (sternum/ scapula G)

34 CEE DAS indication > 1 an Atténuation intensité 50 à 75 J avant 8 ans si possible 4 J/kg pour choc biphasique et monophasique Pas augmentation intensité différent adulte

35 CORDARONE Antiarythmique de classe III Ampoule 150 mg = 3 ml Posologie 1 et deuxième choc : 5 mg/kg soit 0,1 ml/kg pur Posologie maxi dose adulte (300 mg et 150 mg) Entretien chez adulte 900mg / J

36

37

38

39 Oxygène : FiO2 100 % au début de la réanimation puis à adapter pour SaO % FR = 15 à 20/min sans interrompre le MCE pas d hyperventilation

40 Les drogues

41 Adrénaline IVD : 10 mcg/kg soit 1mg = 1mL + 9 ml de SP 0,1 ml/kg Pas d augmentation des doses IT : 100 mcg/kg

42 pas assez de données Vasopressine

43 Amiodarone inhibiteur non compétitif des récepteurs adrénergiques ralentit la conduction fibrillation ventriculaire / tachycardie ventriculaire sans pouls qui résistent à la défibrillation (après le 3éme CEE) 5 mg.kg -1

44 Atropine accélère au niveau sinusal et atrial (blocage parasympathique) augmente conduction AV 20 mcg.kg -1 Attention bradycardie paradoxale avec petite dose (< 100 mcg)

45 Bicarbonates de sodium Indications : arrêt cardiorespiratoire prolongé (>10 min) hyperkaliémie acidose métabolique intoxication tricycliques Posologies : semi-molaire 1-2 ml.kg -1 Effets indésirables : hypokaliémie hypernatrémie, hyperosmolarité inactivation des catécholamines

46 Magnésium indications : torsades de pointe hypomagnésémie connue Hyper kalièmie Intox tricyclique mg.kg -1

47 Calcium Indications : hyperkaliémie hypomagnésémie hypocalcémie intoxications aux inhibiteurs calciques chlorure de calcium : 0,2 ml.kg -1 gluconate de calcium : 0,65 ml.kg -1

48 Pas d hyperthermie, hypothermie (adulte 33 )? Étude Pas d hypo ou hyper glycémie

49 Cas particulier : ACR et anaphylaxie Adrénaline en IM : > 12 ans et adulte 500µg > 6 12 ans 300µg 1 mois 6 ans 150 µg

50 Indication ECMO??? ACR réfractaire Cardiopathie connue ACR intrahospitalier Noyade Hypothermie = > appel centre spécialisé

51 La famille Soutien psychologique aux parents pendant et après la réa. Proposer aux parents d être présents pendant la réa. Accompagner précocement la famille dans le travail de deuil.

52 ACR au bloc

53 Incidence des ACR per opératoire chez l enfant D après I Murat (conférences d actualisation 2005): Incidence ACR 10 fois plus élevée enfant < 1 an 19/ versus 2/ entre 1 et 14 ans en causes : complications respiratoires en diminution car utilisation oxymètre de pouls cardiovasculaires souvent lié surdosage halothane en probable diminution depuis le sévorane Déjà morbidité réelle liée à l absence d évaluation correcte des pertes sanguines et retard de transfusion

54

55 Registre volontaire, Etats-Unis, Canada 62 % CHU; 16 % CHG, 4% militaires, 9 % autres 1998 => ACR péri opératoire 49 % (193) imputable directement à l anesthésie Les cas non imputables à l anesthésie : 70% ASA % urgence 70 % hémorragies

56 75 % ASA 3-5 diminution ASA 1 + âgé 6-18 ans

57 Etiologies

58 Première cause cardio vasculaire => hypovolémie 23 cas chirurgie rachis et craniotomie

59 2 éme cause : Respiratoire 27 % ( 53/193) 11 laryngospasmes 7 en SSPI, 4 à l induction ( TTT célo en IM)

60 3 éme cause : les drogues Enfants ASA 1 et 2 35/193 9 halothane / 6 sévorane 2 célocurine 1 allergie

61 4 éme cause : le matériel 9 cas 5% La moitié VVC Intérêt échographie

62 58 % ACR à l entretien,24 % à l induction,18% SSPI Les causes : Per opératoire : cardiovasculaire 50% Post opératoire : respiratoire 50 %

63 Les séquelles : 61% (118/193) aucune 5% (10) temporaires 5% définitives 28% MORTALITE (91% ASA 4-5, 36% urgence),pas de différence de mortalité suivant l age AC Totalement ou partiellement lié à l anesthésie, % succès de la réanimation >60% AC lié à la pathologie ou aux circonstances dans lesquelles se déroule la chirurgie > 1% de succès de la réanimation

64 En pratique

65 Diagnostic AC au bloc Pas de perte de conscience Mydriase tardive Pas arrêt respiratoire Absence de pouls carotidien Diagnostic précoce (monitorage) chute de la capnie Scope (asystolie,fv, AESP )

66 Chronologie et causes des AC En début d anesthésie : À l intubation : anoxie, intubation oesophagienne Réflexe vagal, trouble du rythme ventriculaire Quelques minutes après la ventilation : Hypovolémie, effet I-, surdosage, collapsus reventilation, pneumothorax Réaction Hypersensibilité immédiate (dosage tryptase, histamine) En per opératoire : Panne respirateur, pneumothorax Hypovolémie +++ hémorragie

67 Stratégie de la RCP au bloc opératoire Arrêt de tous les agents anesthésiques FIO2 = 1 Rechercher cause vite curable Vérifier le circuit Débuter la RCP

68

69 Cas particulier ALR surdosage AL Rachi niveau trop élevé bloc sympathique Indication intralipide 20 % (2ml/kg)

70 Détresse respiratoire Mettre l enfant en position ½ assise A : ouverture et désobstruction des voies aériennes B : Oxygène au MHC Monitorage

71 Syndrome de pénétration Toux audible Toux inaudible = Asphyxie Encourager la toux Rester près de l enfant Pas de manœuvre externe Enfant conscient Enfant inconscient

72 Toux inaudible Enfant conscient 5 tapes dorsales < 1an 5 compressions thoraciques > 1an 5 compressions abdominales Conscient Succès Échec Inconscient A B C

73