COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER JEAN-DU-LUXEMBOURG

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER JEAN-DU-LUXEMBOURG Rue Henri-Barbusse BP HAUBOURDIN Octobre 2003 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.10 Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.15 II.2 Modalités de suivi...p.15-2/15 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3/15 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES - 4/15 -

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 5/15 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts- Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES - 6/15 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 7/15 -

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - Le centre hospitalier Jean-Du-Luxembourg, sis rue Henri Barbusse BP Haubourdin. Fondé en 1466 par Jean du Luxembourg, l hôpital d Haubourdin fut reconstruit en 1878 sous forme d un hospice doublé d un hôpital cantonal. L hospice a été transformé en maison de retraite à laquelle sont venus s ajouter 40 lits de section de cure médicale depuis le 1 er octobre Compte tenu de la nouvelle organisation des soins liée à la baisse de la natalité, au développement des technologies nouvelles et à la concurrence du CHRU de Lille, l activité de l établissement s est recentrée sur les soins de suite, la maison de retraite puis les soins palliatifs. En 1997, l hôpital a été reconstruit et déplacé au cœur de la ville, dans des locaux plus adaptés, accueillants et attractifs. Les trois pôles d activité sont maintenus. Par ailleurs, en septembre 2000 une réorganisation médicale commune entre les centres hospitaliers de Loos et d Haubourdin a été mise en place sous-tendue par la communauté d établissements Loos-Haubourdin. En juillet 2002, la maison de retraite est transformée en EHPAD. Aujourd hui, le centre hospitalier d Haubourdin situé à 7 km de Lille se trouve implanté sur une commune de habitants au sein de la métropole lilloise. Il dispose de 125 lits répartis sur trois étages et se distingue sur les points suivants : modernité des locaux, situation géographique et proximité des grands établissements sanitaires. L établissement s implique par ailleurs dans le fonctionnement de nouvelles filières : traumatologie, cancérologie et filière de soins palliatifs. Ainsi, sur un même site coexistent trois réponses articulées entre elles et adaptées aux besoins des patients en particulier des personnes âgées : - un service de soins de suite et de réadaptation de 30 lits accueillant des patients présentant des pathologies médicales ou chirurgicales adressées par des unités, services ou établissements hospitaliers divers. La grande majorité des patients admis sont des personnes âgées ; - une unité de soins palliatifs de 10 lits destinés à la prise en charge de patients à un stade évolué ou terminal d une maladie. Dans ce service, accompagner la personne malade signifie une prise en charge active, globale, incluant une écoute de l autre jusqu au bout. Le soulagement de la douleur y est primordial ainsi que les soins de confort. Ce service est ouvert vers l ensemble du complexe hospitalier et vers l extérieur dans le cadre d une liaison ville-hôpital ; - une maison de retraite médicalisée de 85 lits d EHPAD (établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes) accueillant des personnes seules ou en couples âgées d au moins 60 ans. Ce lieu de vie s est donné pour mission d accompagner les personnes âgées dans leur vie quotidienne et de répondre au mieux à leurs besoins. L établissement s emploie au maintien de l autonomie physique, psychique, sociale et spirituelle des résidants afin qu ils puissent préserver leur intimité et évoluer dans un schéma d organisation de vie personnelle au sein de la collectivité. - 8/15 -

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 17 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 2 au 4 avril 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. - 9/15 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a adopté les principes de la charte du patient hospitalisé. Les valeurs concernant le respect de l intimité et de la confidentialité par rapport au patient font partie intégrante de la culture de tous les personnels. Tous les personnels sont sensibilisés par une information et une formation constante aux droits et informations du patient. Le consentement, contrairement à l information bénéfice-risque, est toujours demandé au patient et cette demande est formalisée. L écoute permanente permet de connaître rapidement les réclamations ou les plaintes des patients et d y apporter des réponses. Le faible retour des questionnaires de satisfaction ne permet pas une interprétation objective et significative des résultats. À ce titre, une évaluation plus précise est en cours. I.2 Dossier du patient L établissement dispose d un dossier unique dont l accès est sécurisé. Le dossier du patient permet de regrouper l ensemble des informations concernant le patient de son admission à sa sortie. Il assure la coordination de la prise en charge et l évolution du traitement. Une forte mobilisation des médecins et des soignants à l évolution du dossier permet d obtenir un outil de qualité pour la prise en charge du patient. L évaluation effectuée en 2002 a permis au dossier de répondre aux exigences réglementaires et aux exigences des professionnels. - 10/15 -

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement actuel et celui en préparation (2004) mettent le patient au centre du système de soins. Il continuera la prise en charge des patients nécessitant des soins de rééducation et réadaptation et des patients nécessitant des soins palliatifs. L échange permanent entre professionnels, le grand sens de l éthique montrée par les médecins et les soignants, l écoute que chacun apporte aux malades contribuent à une prise en charge de qualité dans l établissement. Le suivi des procédures de soins élaborées par des équipes pluridisciplinaires, la rigueur dans les actions de soins, sont en permanence mis en place, en particulier dans la prise en charge de la douleur. Le suivi et la coordination des soins sont assurés ainsi que l accueil qui comme l organisation de la sortie est de qualité. L établissement a su s entourer de partenaires médicotechniques concernant les examens de laboratoire et de radiologie. Le partenariat avec d autres structures hospitalières, les médecins et les soignants de ville, les structures médicosociales et les associations permettent un renforcement dans la continuité des soins. Les évaluations des pratiques professionnelles restent à développer. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les orientations et les perspectives de l établissement sont définies dans le projet d établissement. qui a été élaboré de façon participative en 1998 et réactualisé par le contrat d objectifs et de moyens. Les différentes instances se réunissent régulièrement. Un règlement intérieur, incluant les missions et les règles de fonctionnement est en cours d élaboration. L établissement a développé une stratégie et des outils de communication interne (journal qualité mensuel, journal interne semestriel), externes (séminaires, publications, site Internet). L établissement participe à la plate-forme gérontologique du canton d Haubourdin. La politique financière et budgétaire pluriannuelle est définie et différents groupes de concertation existent au sein de la structure. Des objectifs quantifiables sont fixés et réactualisés chaque année. L ensemble des responsables de service et les différentes instances de l établissement en sont informés. La participation des cadres des services au comité de pilotage favorise le bon déroulement de la démarche qualité à la fois dans l amélioration et dans l évaluation des activités ; elle permet la mise en œuvre d actions prioritaires et de protocoles. - 11/15 -

12 I.5 Gestion des ressources humaines Les instances représentatives du personnel sont réunies à périodicité définie. Chaque instance exerce pleinement ses compétences en particulier la commission médicale d établissement, le comité technique d établissement, le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. La gestion des ressources humaines prend en compte les besoins des services et de nombreux outils permettent de prévoir les moyens humains nécessaires et adaptés aux missions et aux activités. Le dossier réalisé pour chaque membre du personnel est conservé au service des ressources humaines qui en assure la confidentialité. Ce dossier est en adéquation avec les exigences réglementaires à l exercice de la profession dans l établissement. Chaque nouvel agent ou stagiaire reçoit un livret d accueil décrivant les missions, les secteurs d activité, l organisation, le fonctionnement et la gestion de l information au sein de l établissement. Ces informations sont complétées oralement par le responsable du service. Le plan de formation est réalisé après analyse des fiches de vœux et en prenant en compte les formations obligatoires et celles liées aux orientations stratégiques de l établissement. Les entretiens annuels avec le personnel permettent de mettre en place de véritables contrats d objectifs personnalisés pour chaque agent toutes catégories confondues. Le bilan social annuel est également utilisé pour la gestion prévisionnelle du personnel. L amélioration des conditions de travail a été étudiée lors de l élaboration du volet social incluse dans le contrat d objectifs et de moyens. L établissement qui ne dispose pas d enquête de satisfaction des personnels formalisée en envisage la mise en place. Dans la perspective d améliorer la gestion des ressources humaines et des conditions de travail, le regroupement de certains services administratifs des centres hospitaliers de Loos et d Haubourdin se poursuit. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements de l établissement prennent en compte l avis des utilisateurs. Sans être formalisées, des dispositions sont prises pour les approvisionnements en urgence. L établissement met en œuvre les recommandations émises par la commission de sécurité et autres organismes externes de contrôle. La maintenance préventive et curative des bâtiments et des installations est assurée. Les dossiers informatisés de matériovigilance ont été établis. La cuisine respecte la méthode HACCP. Des protocoles d hygiène spécifiques sont en place et le personnel est formé. La politique hôtelière est opérationnelle grâce notamment à la liaison transversale entre le service de soins et la cuisine. Une commission des menus se réunit périodiquement. Le service blanchisserie est sous-traité et les circuits du linge sont identifiés, mais doivent être formalisés. L entretien des locaux et des services est sous-traité partiellement. L ensemble du personnel lié à l entretien a reçu une formation. Le transport des personnes est sous-traité à l exception des transports internes. - 12/15 -

13 Le tri sélectif des déchets fait l objet d une procédure dans tous les services de soins. La sécurité des biens et des personnes est organisée, notamment avec un système de vidéosurveillance. Les reports d alarme incendie et technique sont organisés. Les procédures de sécurité incendie existent et le personnel est régulièrement formé par le responsable sécurité de l établissement. Des gardes administratives et techniques sont en place. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de schéma directeur des systèmes d information, cependant l information et l informatique sont organisées dans l établissement et les instances sont régulièrement consultées sur ce sujet. Toutes les données informatisées nominatives sont déclarées à la Commission nationale informatique et libertés. Le livret d accueil ainsi qu un affichage dans les services avertissent le patient du recueil informatisé des informations le concernant. Des codes et des droits d accès informatiques sont attribués à chaque utilisateur notamment pour les logiciels administratifs : dossier administratif du patient et dossier du personnel. Un responsable chargé de l information médicale est identifié pour la saisie des informations, le traitement des données étant effectué, par convention, par le département d information médicale du centre hospitalier régional universitaire de Lille qui se charge d envoyer les données sur support magnétique à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Le recueil des avis, des problèmes et des besoins, s effectue au cours des réunions de direction ; le suivi et l évolution du matériel sont intégrés au plan d investissement. Divers contrats de maintenance tant pour le matériel que pour les logiciels sont signés avec des prestataires et permettent de pallier les dysfonctionnements. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a initié une démarche d amélioration continue de la qualité en 2000 qui est intégrée au projet d établissement et au contrat d objectifs et de moyens. Un planning annuel d axes d amélioration et un suivi sont élaborés par le comité de pilotage. Le personnel est associé dès l élaboration des projets par sa participation aux groupes de travail pluridisciplinaires pour la rédaction et la validation des documents, puis pour l application des procédures et protocoles. Les différents responsables de la gestion de la qualité, des sécurités et des vigilances sont connus et un organigramme est diffusé dans tous les services. La démarche qualité en EHPAD (établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes) a également été prise en compte. Au niveau des professionnels, des conventions sont réalisées avec des établissements de la métropole intégrant leurs attentes. Le système documentaire est structuré et la diffusion est faite dans tous les services. La gestion documentaire est réalisée par le responsable qualité et l assistant qualité. Des groupes de travail pluridisciplinaires ont mené des réflexions sur des thèmes prioritaires : bionettoyage, admission, tri et élimination des déchets. Bien que les évaluations soient encore difficiles à réaliser en routine, des indicateurs ont été définis. - 13/15 -

14 Les besoins et la satisfaction des patients sont recherchés par le questionnaire de satisfaction, un livre d or est également à disposition dans le service de soins de suite. Le taux de retour des questionnaires de satisfaction reste faible. Un bilan annuel des actions qualité est élaboré par la cellule qualité qui prévoit les objectifs de l année suivante. Les responsables qualité sont eux-mêmes évalués sur leur fonctionnement et l efficacité des projets mis en œuvre. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les instances sont impliquées dans l hémovigilance, la matériovigilance, la pharmacovigilance et l hydrovigilance. Les procédures des différentes vigilances sont élaborées par des groupes pluridisciplinaires. La formation du personnel aux vigilances et à l obligation de signalement est réalisée. Il n existe pas d évaluation précise des différentes vigilances. Aucun incident ou accident n est survenu à ce jour dans le cadre des différentes vigilances mises en place dans l établissement. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Les infections nosocomiales et l hygiène sont une des principales préoccupations de l établissement et font l objet d actions et d informations pluridisciplinaires et de formations. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est en place ainsi que l EOH. Un réseau de référents en hygiène a été constitué sur tout l établissement. Le bilan du comité de lutte contre les infections nosocomiales est l outil de programmation de l activité à venir. Il réalise des enquêtes d incidence et de prévalence par rapport aux infections nosocomiales. La fonction restauration est entrée dans une phase d amélioration constante de la qualité. Les patients et leurs proches sont associés aux actions de prévention. L amélioration de la qualité des dispositifs médicaux doit être assurée. Les évaluations doivent être développées et étendues à l ensemble des actions mises en œuvre dans le cadre de l hygiène. - 14/15 -

15 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. - 15/15 -