Monitorage hémodynamique Doppler Oesophagien and Co. Samedi 11 octobre 2014

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1 Monitorage hémodynamique Doppler Oesophagien and Co Samedi 11 octobre 2014

2 Liens d intérêts Aucun

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4 Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg Antécédents cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée Hypercholestérolémie Obésité(IMC = 31 kg/m 2 ) Pas d Allergie Traitement habituel ramipril 5 mg/j; bisoprolol 3,75 mg/j; acide acétylsalicylique 100 mg/j; simvastatine 20 mg/j; Intervention chirurgicale Laparotomie exploratrice Ulcère perforé? Biologie Gb mm -3 CRP 215 mg.ml -1 Hb 12,8g.dl -1 Créatinine 148 µmol.l -1

5 Objectif pris en charge Hémodynamique peropératoire, adéquation entre TaO 2 et VO 2 Hypoperfusion tissulaire Déterminant majeur des dysfonctiond d organes en postopératoire

6 Mortalité en ICU 15% Défaillance Multi viscérale principale cause de décès en post opératoire (53%))

7 xxxxx Augmentation de la mortalitéà1an PAS < 80 mmhg PAM < 60 mmhg

8 Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg Antécédents cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée Hypercholestérolémie Obésité(IMC = 31 kg/m 2 ) Pas d Allergie Traitement habituel ramipril 5 mg/j; bisoprolol 3,75 mg/j; acide acétylsalicylique 100 mg/j; simvastatine 20 mg/j; Intervention chirurgicale Laparotomie exploratrice Ulcère perforé? Biologie Gb mm -3 CRP 215 mg.ml -1 Hb 12,8g.dl -1 Créatinine 148 µmol.l -1 -Pression artérielle Invasive? -Volume éjection systolique? -Pression veineuse Centrale? -Cathéter Artériel pulmonaire? -Rien?

9 Pression artérielle invasive PAS Recommandées Indispensables Phéochromocytome Neurochirurgie intracrânienne CEC Transplantation Variation brutale et/ou importante volémie Terrain PAM Pression pulsée PAD PAM pression de perfusion (sauf le cœur) PP proportionnelle au VES 0 PAD reliée au tonus vasculaire

10 R2 = 0,07 P=0,155

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14 Chez les patients chirurgicaux considérés à«haut risque», il est recommandéde titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du VES dans le but de réduire la morbiditépostopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d une alimentation orale des patients de chirurgie digestive. (GRADE 1+) 1 er bolus ml en 10 min < 10% d augmentation du VES > 10% d augmentation du VES Nouveau bolus ml en 10 min Arrêt du Remplissage Baisse du VES > 10%

15 Volume éjection systolique

16 Quel monitorage du VES?

17 VES et durée de séjour? 20 j vs 10 j 7 j vs 5 j 13,5 j vs 17,5 j 10 j vs 11,5 j 7 j vs 9 j

18 Doppler Oesophagien 70% du Q C par Ao descendante Q C = VES x 1/70 x FC

19 Doppler Oesophagien Vélocité Temps

20 Doppler Oesophagien Intérêt Limites Faiblement invasif Monitorage DC continu Apprentissage rapide Bonne reproductibilité Contrôle visuel de la qualité du signal opérateur dépendant Mobilisation de la sonde Accès àla tête Approximations pour le calcul CI si pathologie oesophagienne Inutilisable si dissection/clampage Ao

21 Doppler Oesophagien Courbe d apprentissage Training n=12

22 Et les autres monitorages du VES? Analyse du contour de l onde de pouls non calibré = k. VES VES àpartir de la courbe de pression artérielle k constante relative aux propriétés physique du système artériel, K issue d équations complexes sur données statistiques. Intérêt Uniquement cathéter de pression artérielle Monitorage DC VES continu Prédiction réponse au remplissage Pas de calibration Limites Arythmie Pas de calibration, incertitude statistique État hyperdynamique, sepsis like Limite des données statistiques peu de validation sujet grave VVE : limite du VVE

23 Et les autres monitorages du VES? Analyse du contour de l onde de pouls non calibré

24 Et les autres monitorages du VES? Analyse du contour de l onde de pouls non calibré par remplissage vasculaire par Noradrénaline Pourcentage erreur 56% Pourcentage erreur 54%

25 Et les autres monitorages du VES? Analyse du contour de l onde de pouls non calibré par remplissage vasculaire par Noradrénaline Pourcentage erreur 56% Pourcentage erreur 54%

26 Et les autres monitorages du VES? Analyse du contour de l onde de pouls non calibré par remplissage vasculaire Détection par IC pw des changements d IC TD par Noradrénaline

27 Et la PVC? Critère statique de réponse au remplissage vasculaire Reflet précharge VD Indication Remplissage si PVC < 5mmHg 33 études ROC AUC 0,56 (IC 95% 0,54-0,58)

28 Et le monitorage hémodynamique iatrogène? 1996 Chirurgie cardiaque Chirurgie artérielle chez cardiopathie Transplantation Parturiente avec cardiopathie décompensée Chirurgie générale chez cardiopathie sévère Intérêt Limites HTAP, POD SvO2 Q C continu selon cathéter Critères statiques Iatrogénie potentielle importante Interprétation des données pas de diminution de la morbi-mortalité n=1994

29 Monsieur M., 68 ans, 170 cm, 89 kg Antécédents cardiopathie ischémique sévère (FEVG = 40%) HTA traitée et équilibrée Hypercholestérolémie Obésité(IMC = 31 kg/m 2 ) Pas d Allergie Traitement habituel ramipril 5 mg/j; bisoprolol 3,75 mg/j; acide acétylsalicylique 100 mg/j; simvastatine 20 mg/j; Intervention chirurgicale Laparotomie exploratrice Ulcère perforé? Biologie Gb mm -3 CRP 215 mg.ml -1 Hb 12,8g.dl -1 Créatinine 148 µmol.l -1

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31 -Remplissage? -Éphédrine? -Phényléphrine? -Noradrénaline? -Dobutamine?

32 Injection Immédiate de Phényléphrine Myocarde Vaisseaux

33 -Remplissage? -Éphédrine? -Phényléphrine? -Noradrénaline? -Dobutamine?

34 Noradrénaline Myocarde Vaisseaux

35 Noradrénaline Remplissage

36 -Remplissage? -Noradrénaline? -Dobutamine? -Rien? Noradrénaline Remplissage

37 Chez les patients chirurgicaux considérés à«haut risque», il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du VES dans le but de réduire la morbiditépostopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d une alimentation orale des patients de chirurgie digestive. (GRADE 1+) I.C VES PV PV 3,2 74,4 Tec Tec Remplissage 250 ml

38 I.C PV PV 3,2 74,4 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,1 73,3 VES Tec VES Tec Tec Tec

39 I.C VES PV PV 3,1 73,3 Tec Tec Faut il poursuivre le remplissage? Noradrénaline Remplissage

40 Chez les patients chirurgicaux considérés à«haut risque», il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du VES dans le but de réduire la morbiditépostopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d une alimentation orale des patients de chirurgie digestive. (GRADE 1+) I.C VES PV PV 3,2 3,1 74,4 73,3 Tec Tec Remplissage 250 ml

41 I.C PV PV 3,2 3,1 74,4 73,3 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,1 75 VES Tec Tec VES Tec Tec

42 I.C VES PV PV 3,1 73,3 75 Tec Tec Faut il poursuivre le remplissage? Noradrénaline Remplissage

43 I.C PV PV 3,1 75 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,2 76 VES Tec VES Tec Tec

44 I.C PV PV 3,1 75 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,2 76 VES Tec VES Tec Tec

45 I.C PV PV 3,1 75 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,2 76 VES Tec VES Tec Tec Faut il poursuivre le remplissage?

46 Il est recommandé d interrompre le remplissage en l absence d augmentation du VES. (GRADE 1+) I.C VES PV PV 3,2 74,4 76 Tec Tec Remplissage 250 ml

47 I.C VES PV PV 3,1 75 Tec Tec Noradrénaline Remplissage

48 I.C PV PV 3,1 75 Remplissage 250 ml I.C PV PV 3,0 76 VES Tec VES Tec Tec

49 1 er bolus ml en 10 min Il est recommandé de réévaluer régulièrement le VES et son augmentation (ou non) en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire. (GRADE 1+) < 10% d augmentation du VES > 10% d augmentation du VES Nouveau bolus ml en 10 min Arrêt du Remplissage Baisse du VES > 10%

50 Étude DOPPL-IADE Prospective, observationnelle, monocentrique Étude de la corrélation entre les mesures de Volume d éjection systolique via le Doppler Oesophagien par des infirmiers anesthésistes et par un médecin expert IADE du bloc des urgences du CHU de Caen Formation théorique puis pratique 12 poses

51 Étude DOPPL-IADE n= 10 patients Age (année) 66 (±12) Sexe (M/F) 7/3 ASA III 10 (100 %) Pontage vasculaire urgent Traumatologie Chirurgie viscérale urgente Chirurgie urologique urgente 4 (40 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 3 (30 %) Noradrénaline 8 (80 %) Patients chirurgicaux à haut risque

52 Étude DOPPL-IADE n= 10 patients Age (année) 66 (±12) Sexe (M/F) 7/3 ASA III 10 (100 %) Pontage vasculaire urgent Traumatologie Chirurgie viscérale urgente Chirurgie urologique urgente 4 (40 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 3 (30 %) Noradrénaline 8 (80 %) Patients chirurgicaux à haut risque Mesures IADE FC (b/min) PAS (mmhg) PAD (mmhg) PAM (mmhg) Noradrénaline (µg/kg/min) 0,15 0,15 Mesures MAR Pas de différence entre les groupes

53 Étude DOPPL-IADE IADE MAR VES (ml) 63 [59 ; 78] 63 [57 ; 79] Pourcentage d erreur 23% <30% = INTERCHANGEABILITÉ

54 Étude DOPPL-IADE IADE MAR VES (ml) 63 [59; 78] 63 [57; 79] Pas de différence entre les groupes Pourcentage d erreur 23% <30% = INTERCHANGEABILITÉ

55 Take home messages Monitorage Hémodynamique lutte contre défaillances d organes Recommandation SFAR RFE 2012 titration remplissage sur VES Qu est ce qu un patient àhaut Risque Doppler oesophagien Protocole remplissage