Greffe et Assistances* Cardiaques :

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1 Congrès de Monaco Greffe et Assistances* Cardiaques : évaluation du Ventricule Droit et des RVP (*, longue durée) Professeur Nicolas Lamblin Service Urgences et Soins Intensifs de Cardiologie CHRU Lille Inserm UMR 1167 Institut Pasteur de Lille

2 Introduction Dans l insuffisance cardiaque avancée encore plus, décider d une chirurgie «lourde» est toujours une balance entre : Le risque de ne pas opérer (de récuser) un patient à haut risque de décès et qui en aurait tiré un bénéfice prolongé Le risque d opérer un patient qui ne sortira pas de réanimation et/ou de l hôpital (avec perte du greffon quand il s agit d une transplantation) question sous-entendue : quel taux «de perte» est-on prêt à accepter (notion de patient «précieux»)

3 Classification de l IC avancée Classification INTERMACS Chronic, ambulatory Acute Stenvenson L et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535

4 La transplantation cardiaque reste le traitement de référence pour l IC avancée Courbes de survie par périodes (registre ISHLT) : Estimation survie sous traitement médical Stehlik J L et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 1056

5 Différentes situations cliniques et types d assistances cardiaques mécaniques (ACM) Situation Contexte Système Pont à la décision («pont au pont») Pont à candidature Pont à la récupération Pont à la greffe État de choc non stabilisé médicalement avec défaillance d organe(s) Contre-ind. +/- temporaire à la greffe (défaillance organe, néoplasie) Étiologies à récupération possible ou probable (myocardites, CMD) Attente greffon chez patients haut risque de décès ECLS (ECMO, Impella, etc ) LVAD (BiVAD) ECLS (ECMO) LVAD LVAD (BiVAD) Destination CI formelle et définitive à la greffe LVAD (CARMAT?)

6 VD et circulation pulmonaire : «le maillon faible»

7 Impact de la dysfonction VD dans l IC Chronique (série monocentrique prospective, IC ambulatoire, N=527) Valeur pronostique de la FEVD mesurée par méthode isotopique : de Groote P et al. Eur Heart J 2012; 33: 2672

8 VD et circulation pulmonaire : «le maillon faible» pression veineuse pulm. LVEDP LAP

9 VD et circulation pulmonaire : «le maillon faible» Résistances Vasculaires Pulmonaires (RVP) pression veineuse pulm. Hypertension pulmonaire (HTP) LVEDP LAP Défaillance ventriculaire droite aigue du greffon

10 Pression et Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) : le cathétérisme cardiaque reste indispensable* (Class I, level of evidence C) RVP=(mPAP-PCWP) CO Résistances Vasc. Pulm. Gradient Trans-Pulm. = PAPm-PAPO Gradient Diastolique PAPd-PAPO *, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024 et updated Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2016

11 Hemodynamic data: an ambulatory patient AP 93/36 (57) RAP = 17 mmhg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5)

12 Hemodynamic data: an ambulatory patient AP 93/36 (57) PAP reflète le remodelage vasculaire pulmonaire ou «vasculopathie»? 100 PAPO CAP 31/45 (31) (31) RAP = 17 mmhg Cardiac output = 2.69 l/min (index à 1.52 l/min/m²) SvO2 = 44% PVR = 9.7 WU (773 dynes/sec/cm-5) PAPO IC

13 Valeur pronostique des différents gradients dans l insuffisance cardiaque systolique (DPG = gradient diastolique, TPG = gradient transpulmonaire) * *, DPG = Diastolic pressure gradient, base des dernières recommandations ESC de l hypertension pulmonaire Tampakakis E et al. J Am Coll Cardiol HF 2015; 3: 9

14 Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) et transplantation cardiaque Protocole : si PAPs > 50 mmhg avec : soit GTP > 15 mmhg soit RVP > 3 UW 1) test de vasodilatation en aigu (en gardant PAS > 85 mmhg) si échec hospitalisation avec 24 à 48 heures de traitement par diurétiques, inotropes et/ou vasodilatateurs Recommandations : doivent être considérées comme contre indication RVP > 5 UW ou GTP > 15 à 20 mmhg PAPs > 60 mmhg avec 1 des 2 conditions *, Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024

15 Estimation non invasive des Résistances Vasc. Pulmonaires (RVP) N=51 patients avec HTAP (sans shunt) ; RVPi estimées par spap / (HRxTVI RVOT ) Haddad F et al. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 523

16 Quand les RVP sont «fixées» intérêt d un traitement médical spécifique? KT initial, RVP de base KT contrôle, RVP de base de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375

17 Quand les RVP sont «fixées» intérêt du Sildenafil en pré-transplantation de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375

18 Quand les RVP sont «fixées» intérêt du Sildenafil en pré-transplantation KT initial, RVP de base KT contrôle, RVP de base de Groote P et al. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108: 375

19 Quand les RVP sont «fixées» : intérêt d une décharge VG prolongée / LVAD Aout 06 Base Aout 06 Dobu 20G POD 14 PAPs PAPd PAPm PAPO 22 6 GTP (PAPm-PAPO) DC (l/min) IC (l/min/m²) RAP (dynes) RAP (UW)

20 Quand les RVP sont «fixées» : intérêt d une décharge VG prolongée / LVAD Aout 06 Aout 06 Avril 07 Avril 07 Avril 07 Base Dobu 20G Base Dobu 20G Dobu 40G POD PAPs PAPd PAPm PAPO GTP (PAPm-PAPO) DC (l/min) IC (l/min/m²) RAP (dynes) RAP (UW)

21 Quand les RVP sont «fixées» : intérêt d une décharge VG prolongée / LVAD Aout 06 Aout 06 Avril 07 Avril 07 Avril 07 Fév 2008 Base Dobu 20G Base Dobu 20G Dobu 40G HM-II + POD PAPs PAPd PAPm PAPO GTP (PAPm-PAPO) DC (l/min) IC (l/min/m²) RVP (dynes) RVP (UW)

22 VD et circulation pulmonaire : «le maillon faible» Défaillance Ventriculaire droite

23 Incidence et impact de l insuffisance cardiaque droite aigue après LVAD Très variable d une série à l autre et de la définition: 9-44% Étude «Heart Mate II» : (extrait de Slaughter M et al. New Engl J Med 2009) Actuellement, incidence = 10 à 15% Risque de mortalité précoce en cas de défaillance VD > 50%

24 Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD? Clinique : ascite Biologie : urée, bilirubine totale Imagerie : Remodelage cavités droites (taille VD, OD) Importance de la fuite tricuspide «FEVD» en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D FEVG isotopique FEVD en IRM cardiaque Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l anneau tricuspide Déformation (strain VD) Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW Index) Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)

25 Assistance cardiaque monogauche : comment évaluer la fonction VD? Clinique : ascite Biologie : urée, bilirubine totale Imagerie : Remodelage cavités droites (taille VD, OD) Importance de la fuite tricuspide «FEVD» en échographie : fraction raccourcissement VD, 3D FEVG isotopique FEVD en IRM cardiaque Éléments partiels : TEI-VD, TAPSE, Onde S dti à l anneau tricuspide Déformation (strain VD) Hémodynamique (POD, index travail du VD ou RVSW index) Approche multiparamétrique et scores (pour survie ou IVD)

26 Impact du «remodelage» du ventricule droit sur la survie après LVAD Diamètre de l anneau tricuspide (TV Annulus) et rapport des diamètres VD/VG (R/L ratio) mesurés en ETO Kukucka M et al. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 967

27 Evaluation en échographie transthoracique du ventricule droit avant LVAD Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14

28 Principales variables échographiques de prédiction de la dysfonction ventricule droit après LVAD Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14

29 Principales variables échographiques de prédiction de la dysfonction ventricule droit après LVAD Dandel M et al. Circulation 2013; 128[suppl1]: S14

30 En résumé : sélection échographique des patients pour LVAD ou BiVAD Bon candidat LVAD : VD non dilaté (R/L ratio < 0.7) non remodelé (S/L ratio < 0.6) FEVD 50% IT 2 gradient VD/OD > 35 mmhg S DTI à l anneau > 9 cm/sec Mauvais candidat LVAD : VD très remodelé (S/L ratio > 0.6) et/ou IT > 2 Si IT 2 : - FEVD < 30% - S DTI à l anneau < 8 cm/sec - RVSWi < 400 (?) «grey zone»

31 Schéma général prise en charge des patients Projet = Tx IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3 Projet = ACM (destination) Age physio. Comorbidités Observance Addiction

32 Schéma général prise en charge des patients Projet = Tx IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3 Projet = ACM (destination) Age physio. Comorbidités Observance Addiction RVP? normales ou basses (< 3 UW) > 5 UW GTP > 15 mmhg Sildenafil TRANSPLANTATION

33 Schéma général prise en charge des patients Projet = Tx IC Chronique avancée ICA - INTERMACS 3 Projet = ACM (destination) Age physio. Comorbidités Observance Addiction RVP? Fonction VD? normales ou basses (< 3 UW) > 5 UW GTP > 15 mmhg Bonne «zone grise» Mauvaise Sildenafil ECMO TRANSPLANTATION Assistance monogauche Assistance biventriculaire

34 Conclusion L étude de la faisabilité («prédire» l absence de complication) d une transplantation cardiaque ou d une assistance cardiaque mécanique de longue durée, est : compliquée du cas par cas garde toujours une part d incertitude