Place de la TEP au FDG dans le suivi des cancers ORL. B Barry, Service ORL Hôpital Bichat, Paris

Transcription

1 Place de la TEP au FDG dans le suivi des cancers ORL B Barry, Service ORL Hôpital Bichat, Paris 1

2 SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE DES CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES DE L ADULTE LOb Conseils Recommandation pour la Pratique Clinique 2

3 Recommandation pour la Pratique Clinique Méthodologie préconisée par l ANAES (désormais HAS). Un Comité d Organisation, formé à l initiative de la SFORL, a défini le thème et choisi les intervenants. Des Groupes de Travail et de Lecture ont été constitués avec le souci de rassembler des professionnels représentant l'ensemble des cibles concernées par le thème abordé (ORL, radiothérapeutes et oncologues, mode d'exercice public ou privé, pôles d intérêt à l intérieur d une spécialité, origines géographiques variées ). 3

4 Comité d Organisation Mis en place par la SFORL Béatrix BARRY (ORL) PARIS 18 e Olivier CHASSANY (Méthodologie) PARIS 11 e Françoise DENOYELLE (ORL pédiatrique) PARIS 12 e Dominique de RAUCOURT (ORL) CAEN Pierre GEHANNO (ORL) PARIS 18 e Bernard GUERRIER (ORL) POITIERS Jean LACAU SAINT GUILY (ORL) PARIS 10 e Jean-Jacques PESSEY (ORL) TOULOUSE Olivier STERKERS (ORL) CLICHY 4

5 Groupe de Travail Béatrix BARRY (ORL) PARIS 18 e Dominique de RAUCOURT (ORL) CAEN Jean DARRAS (ORL) LILLE Olivier DASSONVILLE (ORL) NICE Danièle DEHESDIN (ORL) ROUEN Bernadette DESSARD-DIANA (Oncologie) PARIS 13 e Xavier DUFOUR (ORL) POITIERS Stéphane HANS (ORL) PARIS 15 e Denis LAFARGE (ORL) MANTES LA JOLIE Henry LAPORTE (ORL) VILLEFRANCHE DE ROUERGUE Patrick MARANDAS (ORL) VILLEJUIF Jean-Daniel PIEKARSKI (Imagerie médicale) PARIS 19 e Christian Adrien RIGHINI (ORL) GRENOBLE Didier SALVAN (ORL) ÉVRY - CORBEIL ESSONNES 5

6 LA RECOMMANDATION LOb Conseils Bilan carcinologique d évaluation post-traitement Dépistage des récidives locales et régionales et des localisations métachrones ORL Dépistage des métastases et des localisations métachrones œsophagiennes et bronchiques Objectifs non carcinologiques de la surveillance 6

7 Bilan carcinologique d évaluation post-traitement Le premier bilan clinique doit être réalisé dans un délai de 4 à 8 semaines après la fin du traitement (consensus professionnel). Il comporte un examen clinique précis et complet comportant un interrogatoire détaillé à la recherche de signes fonctionnels, un examen des VADS avec nasofibroscopie si nécessaire, la palpation des aires ganglionnaires cervicales. L endoscopie limitée aux VADS est à réserver aux patients symptomatiques sans explication à l examen clinique, ou si celui-ci est douteux ou incomplet. 7

8 Bilan carcinologique d évaluation post-traitement Biologie : il n y a aucun marqueur tumoral sérique fiable (grade A). Le bilan d imagerie par scanner et/ou IRM peut être réalisé de principe après trois mois afin d obtenir une imagerie de référence. Si l examen clinique est difficile et en cas de traitement non chirurgical, une imagerie est souhaitable. Le TEP-scanner est optionnel, à discuter s il existe une discordance entre le bilan clinique, le scanner et/ou l IRM. L échographie cervicale n a d intérêt que dans la surveillance des aires ganglionnaires des cous N0 non traités et si elle est associée à une cytoponction. Elle nécessite un opérateur particulièrement entraîné. 8

9 Dépistage des récidives locales localisations métachrones ORL Recherche récidive locale surtout 2 ou 3 ans puis risque 2ème cancer ORL ou oesophagien et pulmonaire Risque est de 6% par an et persiste chez les fumeurs à vie (> 15 ans après TT tumeur initiale) Si tumeur initiale de l oro pharynx ou cavité buccale risque plus de deuxième K ORL alors que le K larynx favorise un K bronchique métachrone 9

10 Dépistage des récidives locales localisations métachrones ORL L intérêt de la surveillance est le dépistage précoce d un K ORL dont La fréquence est la plus élevée (50%) Le taux de guérison est élevé (20%) alors que le taux de guérison des K pulm ou oesophagien (2% et3%) La littérature sur la TEP-FDG montre une très grande sensibilité (95%) et une moins bonne spécificité (70%) Surtout intérêt si Bilan négatif c/o patient symptomatique avec TDM et IRM non contributifs Valeur ++ d un TEP négatif à distance des biopsies 10

11 Dépistage des récidives locales localisations métachrones ORL Il n y a pas lieu de doser en routine les marqueurs tumoraux sériques chez les patients présentant un cancer des VADS (grade A). Le scanner et/ou l IRM ne sont pas systématiques mais orientés par la clinique. Pour les patients difficiles à surveiller cliniquement et chez lesquels il reste une possibilité thérapeutique à visée curative, une imagerie est souhaitable. Le TEP-scanner n est pas un examen de routine dans le suivi des récidives locales et régionales des cancers des VADS. Il est recommandé dans les cas difficiles, surtout si le scanner ou l IRM ne sont pas contributifs (grade B). 11

12 Dépistage des métastases Métastases au cours du suivi: incidence moyenne de 11 % localisation: poumon, os et foie localisation pulmonaire isolée: 80% des cas localisation os et foie exceptionnellement isolées (3%) Diagnostic dans les deux ans suivant le traitement initial, exceptionnellement > 3 ans Dans 50% des cas associées à une évolution locorégionale de la tumeur Métastases pulmonaire= médiane de survie à 4 mois, 85% DC à un an et totalité des patients décédés à 3 ans si métastases multiples 12

13 Dépistage des métastases Lorsque la radiographie pulmonaire est anormale : scanner thoracique scanner normal suivi au rythme de 1 radio pulmonaire par an scanner anormal nodule > 1 cm et/ou évolutif concertation pluridisciplinaire Tep-scanner, Ponction, chirurgie évolutif nodule < 1 cm scanner à 3 mois non évolutif surveillance nodules multiples arrêt des investigations 13

14 Localisations métachrones bronchiques Il n existe pas de marqueurs biologiques validés dans le dépistage des cancers bronchopulmonaires (grade A). La pratique de la radiographie thoracique systématique ni même du scanner ne peut être considérée comme un standard. Néanmoins, le groupe de travail recommande la pratique annuelle d une radiographie de thorax en raison de son accessibilité, de son faible coût et de sa capacité de dépistage d autres pathologies. 14

15 Localisations métachrones œsophagiennes Il n existe pas de marqueurs biologiques validés dans le dépistage des cancers œsophagiens (grade A). La réalisation systématique d une fibroscopie œsophagienne de dépistage ne peut être qu optionnelle ; si elle est proposée, la fréquence d une tous les deux ans paraît la plus appropriée (consensus professionnel). Elle peut dans ce cas être réalisée avec une coloration au Lugol (consensus professionnel). 15

16 Argumentaire du groupe de travail Contraintes pratiques d accessibilité des appareils (nombre + coût) Limites des «recommandations» qui ne doivent pas être opposables Manque d arguments dans la littérature sur le bénéfice en terme de survie Place du TEP-Scanner encore à définir: Indications Délai/fin de traitement Fréquence 16