LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE

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1 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE Dossier de souscription : le «bulletin d'adhésion» complété et signé la «fiche confidentielle client» complétée et signée un chèque de versement à l'ordre de «Cardif» si vous optez pour une épargne programmée : le mandat de prélèvement + un RIB Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : La «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée Le «rapport de courtage en assurance» complété, paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de validité (page avec photo, coordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois, ou copie de la 1ère page de l'avis d'imposition sur le revenu ou de la taxe d'habitation Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié GRENOBLE Pour toute question ou en cas de souscription spécifique (mineur, co-adhésion, tutelle, adhérent de plus de 85 ans) nos conseillers sont à votre disposition : par téléphone : par mail : info@conseilspatrimoineservices.fr

2 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE : exemples d'unités de Compte éligibles Voici quelques exemples de supports Unités de Compte disponibles sur le contrat Cardif MultiPlus Perspective. Les rendements sont tous nets de frais de gestion du fonds mais bruts de frais de gestion du contrat. La liste complète des supports éligibles est consultable dans l'annexe financière du contrat. Exemples de supports disponibles (classés du moins risqué au plus risqué) : Nom du fonds (code ISIN) Eurose (FR ) CPR Croissance Prudente (FR ) Carmignac Patrimoine (FR ) H2O Multibonds (FR ) DNCA Evolutif (FR ) CPR Croissance Réactive (FR ) Carmignac Investissement (FR ) Niveau de risque * 4,23 % 10,86 % 10,14 % -0,91 % 4,52 % 3 9,49 % 4,11 % 6,52 % 4,72 % 5,65 % 3 8,81 % 3,53 % 5,42 % -0,76 % 6,93 % 4 29,99 % 10,84 % 38,62 % -8,54 % -2,04 % 4 2,81 % 18,10 % 9,26 % -6,51 % 4,72 % 5 14,68 % 11,54 % 10,34 % 3,23 % 11,98 % 5 10,39 % 14,27 % 8,9 % -9,95 % 15,76 % 5 * l'échelle du «profil de risque et de rendement» va de 1 (le moins risqué / potentiel de rendement faible) à 7 (le plus risqué / potentiel de rendement élevé). Chiffre au 31/12/2014. Rappels : Cette liste n'est en aucun cas une recommandation d'investissement : il vous revient de déterminer, avec notre aide bien entendu, si l'investissement de tout ou partie de votre capital sur des supports Unités de Compte est adapté ou non à votre profil d'épargnant et à votre projet. Il convient de prendre connaissance de la notice AMF et de la fiche DICI de chaque OPCVM préalablement à tout investissement. Pour plus d'informations : Les performances passées ne préjugent pas des performances futures, celles-ci n'étant pas constantes dans le temps. Le capital investi en Unités de Compte n'est pas garanti. Nos conseillers sont à votre disposition au pour en discuter.

3 DOCUMENT A NOUS RETOURNER Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n ( positionné dans la catégorie "B" selon l'article L II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat d'assurance-vie CARDIF Multiplus Perspective. Rappel de votre objectif: (Fiche Informations page 4) compléter dès à présent vos revenus compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :... accroître votre capital sans but spécifique autre :... Profil de risque choisi : (Fiche Informations page 5) conservateur prudent équilibré dynamique audacieux RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU CONTRAT CARDIF MULTIPLUS PERSPECTIVE Un assureur fiable L'assureur du contrat, Cardif, est une filiale à 100 % du groupe BNP Paribas. Le groupe BNP Paribas emploie au total plus de personnes dans 78 pays et compte environ 70 millions de clients. Un large choix de supports d'investissements performants Un fonds «Euro diversifié», labellisé «EuroCroissance» depuis fin 2014 Le fonds Euro diversifié (ou Euro-Croissance) allie sécurité du capital et performance grâce à la gestion active de la poche dynamique et à sa garantie en capital à échéance. Pour créer ce contrat Cardif est parti d'un constat tout simple : vous garantir 100 % de votre capital à tout moment alors que vous réalisez un investissement sur 10 ou 15 ans n'a pas de sens et au final ça pénalise inutilement la performance potentielle de votre placement. Ils ont donc créé un fonds «Euro Diversifié» sur lequel la garantie en capital ne joue qu'au terme que vous aurez défini vous même (minimum 8 ans). Ainsi vous laissez plus de temps à l'assureur pour aller chercher de la performance en lui donnant un minimum de contraintes. A noter : il n'est pas évident de communiquer sur les performances passées de ce fonds puisque finalement chaque assuré obtient un rendement qui lui est propre en fonction de sa date de souscription et de la durée de son investissement. Ainsi, plus vous optez pour une durée d'investissement longue et plus l'assureur aura une gestion dynamique de votre capital. Donc 2 personnes qui verseraient la même somme, le même jour, n'auront pas le même rendement si elles n'ont pas opté pour un investissement de même durée. Paraphe :

4 Voici à titre d'illustration les performances obtenues en 2014 pour une souscription au 1 er janvier : Durée contrat 8 ans Durée contrat 10 ans Durée contrat 15 ans Durée contrat 20 ans Durée contrat 25 ans Durée contrat 30 ans 8,55 % 9,68 % 12,75 % 15,50 % 17,96 % 20,16 % Ces chiffres montrent bien une chose : plus on donne du temps à l'assureur et plus sa marge de manœuvre est grande ce qui permet d'espérer une meilleure rentabilité annuelle moyenne. Le rendement moyen des actifs en 2014, compte tenu de la durée d'investissement choisie par les épargnants, a été de 10,69 %. Environ 1000 Unités de Compte pour diversifier : Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières, flexibles ou même des supports immobiliers vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, Rothschild, M&G, Financière de l'echiquier, Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Services (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie avec mon conseiller). Des frais négociés par notre cabinet : 0,5 % de frais sur les versements libres ou programmés (au lieu de 4 %) >>> pour toute la durée du contrat 1,25 % de frais de gestion sur le fonds en Euros diversifié 0,96 % de frais de gestion sur les supports Unités de Compte 1 % du montant arbitré en cas d'arbitrage AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur le fonds en Euros Diversifié bénéficient d'une garantie en capital au terme du contrat. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire (voir «fiche technique clause bénéficiaire»). Comme vous avez fait vous même une demande de documentation en ligne sur ce contrat spécifiquement nous partons du principe que vous connaissez le fonctionnement de l'assurance-vie ainsi que sa fiscalité. Si ce n'était pas le cas votre conseiller se tient bien entendu à votre disposition pour vous apporter tous les éclaircissements dont vous pourriez avoir besoin. Nous joignons par ailleurs à ce rapport notre «fiche technique de l'assurance-vie». Vous trouverez en annexe la notice légale du contrat valant conditions générales. Nom et prénom du client signataire :... Reçu le : à : Signature client : Cadre réservé au conseiller : placement adapté, dossier validé placement non adapté, dossier refusé pas de conseil, le client a souhaité choisir seul Un double signé par votre conseiller vous sera retourné. Date, nom et signature du conseiller :

5 N de client Cardif Cadre réservé à l intermédiaire en assurance : Numéro d apporteur Nom Conseils Patrimoine Services Votre Bulletin d adhésion Cardif Multiplus Perspective Contrat d assurance sur la vie de groupe en Fonds diversifié et en unités de compte UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 1, rue des Fondrières Nanterre CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann Paris Bureaux : 8, rue du Port Nanterre Cedex - France -Tél Identité de l adhérent (données obligatoires) Adhérent M. Mme Nom Nom de naissance Prénom Adresse Co-adhérent le cas échéant M. Mme Nom Nom de naissance Prénom Adresse Code postal Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Ville J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent vous être obligatoirement envoyés en original et que vous m en informerez si le cas se présente. Je prends acte que ces données ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port Nanterre cedex. Code postal Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Ville J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent vous être obligatoirement envoyés en original et que vous m en informerez si le cas se présente. Je prends acte que ces données ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port Nanterre cedex. Né(e) le Né(e) le à Dép./Pays à Dép./Pays Résidence fiscale Résidence fiscale Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de naissance) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Dénouement : Au 1 er décès Au 2 d décès (uniquement pour les époux mariés sous un régime matrimonial conventionnel comportant une clause d avantage matrimonial intégral ou préciputaire incluant le contrat d assurance-vie) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Origine des fonds : si fonds propres, clause de réemploi OUI (joindre la clause au Bulletin d adhésion) NON Demande d adhésion Je demande à adhérer : - à l UFEP (Union Française d Épargne et de Prévoyance, association loi 1901) moyennant un droit d admission unique de 10, - au contrat Cardif Multiplus Perspective souscrit par l UFEP pour une durée d adhésion de : ans (en années pleines, entre 8 et 30 ans), à défaut d indication, la durée sera de 30 ans. soit La durée d adhésion correspond à la date à laquelle la garantie en capital s exercera pour le Fonds diversifié. (en lettres)

6 Modalités des versements - J effectue un versement initial d un montant de : (minimum ) - Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP Montant total du versement = soit (en lettres) (à régler par chèque bancaire libellé exclusivement à l ordre de Cardif) En complément de mon versement initial, je souhaite effectuer des versements réguliers d un montant de : par Mois Trimestre Semestre An (minimum 125 ) (minimum 375 ) (minimum 750 ) (minimum ) Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur le mandat de prélèvement SEPA joint au présent Bulletin d adhésion que j ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux États-Unis ne sont pas autorisés. Répartition des versements Je demande que mes versements soient répartis selon le tableau suivant : (la liste des supports éligibles à mon adhésion est spécifiée dans l annexe à la Notice) Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds diversifié. Je peux répartir mes versements entre les trois classes de supports en unités de compte suivantes : Modéré (M) avec une orientation de gestion prudente et un rendement limité compte tenu d une prise de risque très réduite. Risque de perte en capital faible à modéré. Tonique (T) avec une orientation de gestion équilibrée, à tendance dynamique. Risque de perte en capital modéré à élevé. Offensif (O) avec une orientation de gestion offensive, et une volatilité très élevée. Risque de perte en capital élevé à très élevé. FONDS DIVERSIFIÉ Frais négociés à 0,5 % Versement initial (en %) Versements réguliers (en %) SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE Code ISIN Libellé Offensif Tonique Modéré TOTAL 100 % 100 % La part des versements affectée à des unités de compte correspondant à des parts de SCI ne doit pas excéder 30 % du montant versé. Mise en place d un service financier Je souhaite mettre en place le(s) service(s) suivant(s) : Garantie Renforcée Optimisation des plus-values La part de valeur de rachat affectée à chaque support en unités de compte choisi dans le cadre de ce service est au minimum de Périodicité : mensuelle trimestrielle Seuil de déclenchement : 5 % 10 % 15 % 20 % Supports en unités de compte concernés par l arbitrage automatique en cas de plus-value (5 au maximum) Code ISIN Libellé Fonds diversifié ou support en unités de compte destinataire de la plus-value arbitrée Code ISIN Libellé

7 Bénéficiaires 1 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE STANDARD En cas de décès avant le terme de mon adhésion/contrat susmentionné(e) et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux seront versés à mon conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut à mes héritiers. Pour la co-adhésion/co-souscription avec dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents/co-souscripteurs avant le terme de l adhésion/du contrat et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés au co-adhérent/co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants vivants des co-adhérents/co-souscripteurs ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents/co-souscripteurs. Pour la co-adhésion avec dénouement au 2 e décès : en cas de décès du dernier co-adhérent/co-souscripteur avant le terme de l adhésion/du contrat et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants des co-adhérents/co-souscripteurs ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents/co-souscripteurs. 2 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE NOMINATIVE Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) selon les modalités suivantes. Cocher l option retenue : a ou b BÉNÉFICIAIRES DÉSIGNÉS Nom Nom de naissance Prénoms Date de naissance Lieu de naissance 1 / / Adresse : 2 / / Adresse : 3 / / Adresse : 4 / / Adresse : a - par parts égales. Je choisis la représentation en cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires. En cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée à ses représentants par parts égales, à défaut à mes héritiers. Je ne choisis pas la représentation en cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires. En cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée entre les bénéficiaires vivants,à défaut à mes héritiers. ou b - par parts différentes : 1 % + 2 % + 3 % + 4 % = 100 % Je choisis la représentation en cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires. En cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée à ses représentants par parts égales, à défaut à mes héritiers. Je ne choisis pas la représentation en cas de prédécès de l un des bénéficiaires ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires. En cas de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un des bénéficiaires désignés, sa part sera versée entre les bénéficiaires vivants selon leur quote-part, à défaut à mes héritiers. 3 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE NOTARIÉE Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la(les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire ou dans le testament déposé(e) chez Maître (nom, prénom, nom de l étude, adresse de l étude), à défaut à mes héritiers. Nom : Prénom : Nom de l étude : Adresse de l étude : Ville : Pays : Code postal complet : 4 - CLAUSE BÉNÉFICIAIRE LIBRE Je désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) selon les modalités suivantes : (En cas de bénéficiaire(s) nommément désigné(s), indiquer le(s) nom(s), prénom(s), nom de naissance, date de naissance, lieu de naissance, adresse actuelle et répartition).

8 Signature Conformément aux dispositions de l article «Informatique et libertés» de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitime en m adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité réclamations - Épargne - SH 944-8, rue du Port Nanterre Cedex en joignant à ma demande la copie d un justificatif d identité comportant ma signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la Notice avec encadré Cardif Multiplus Perspective, de l annexe présentant la liste des supports en unités de compte, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de ma souscription et pour l unité de compte «BNP PARIBAS Monétaire Assurance» : des caractéristiques principales ou du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent Bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie - 8 rue du Port Nanterre Cedex. Elle peut être faite selon le modèle de lettre ci-après : «Je soussigné(e) (M./Mme, nom prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion n (numéro) au contrat Cardif Multiplus Perspective du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». En cas de co-adhésion, le modèle est le suivant : «Nous soussignés (M./Mme, nom prénom, adresse) et (M./Mme, nom prénom, adresse) déclarons renoncer à notre adhésion n (numéro) au contrat Cardif Multiplus Perspective du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». A Le Signature de l adhérent* ou du (des) représentant(s) légal(aux) précédée de la mention lu et approuvé Signature du co-adhérent* (le cas échéant) précédée de la mention lu et approuvé * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachats, avances, sortie en rente, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat dans un délai maximum de 3 semaines suivant la signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Cardif Multiplus Perspective est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les Articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules Lefebvre Paris Cedex 09 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout Paris. LS1137A - Série A - V4-01/ La Com Op - Exemplaire Cardif

9 Les informations recueillies sont obligatoires pour le traitement du dossier. Document à adresser à CARDIF Fiche Confidentielle Client Personne Physique Souscription - Adhésion Dans le cadre des obligations réglementaires de connaissance du client, ce document doit être complété et, signé par le client ainsi que le conseil en patrimoine / le gérant privé pour toute souscription*. Dans le cadre d une co-adhésion/co-souscription, compléter une Fiche Confidentielle Client par co-adhérent/co-souscripteur. 1 Références du dossier N client : Nom du produit : Cardif MultiPlus Perspective Date de signature de la souscription : Nom et prénom : Né(e) le : Lieu de naissance : Nationalité : Date de première entrée en relation du client avec le conseil en patrimoine / le gérant privé : moins de 1 an 1 à 5 ans plus de 5 ans 2 Situation personnelle et professionnelle Situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) PACSé(e) Salarié(e) Fonctionnaire Fonction précise Employeur Commerçant Indépendant Nom de la société Secteur d activité Ville Retraité(e) Sans activité Depuis le Profession du conjoint Précisez l activité professionnelle avant la retraite : Origine des revenus : (quelle que soit la situation professionnelle. Pour les salariés = date d entrée chez l employeur) Le client ou l un de ses proches exerce-t-il ou a-t-il exercé des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux...)? Oui Non Si oui, précisez : 3 Informations patrimoniales Revenus annuels du foyer moins de 50 K de 50 à 100 K de 100 à 150 K plus de 150 K Estimation du patrimoine total moins de 300 K de 300 à 720 K de 720 à K plus de K du foyer Précisez : K Immobilier Assurance vie Valeurs mobilières Autre(s) (précisez nature(s) et %) Répartition du patrimoine total % % % Le client est-il imposé à l ISF? Oui Non * Ces informations sont également à compléter pour les opérations après-vente de versement, rachat, renonciation, avance, en utilisant la Fiche Confidentielle Client «Opérations après-vente». 1/3 POL FCC PP Souscription - 03/2015

10 4 Versement Montant : Objectif patrimonial du placement Valorisation du capital Complément de revenu (pour retraite ) Projet immobilier Transmission du capital Protection du conjoint Autre(s), précisez : Le montant de l opération est-il en relation avec la situation du client (cohérence avec patrimoine/revenus/activité) : Oui Non Si la réponse est négative, précisez les raisons : Origine des fonds déposés (1) Vente immobilière Donation Héritage Revenus/Dividendes Gain aux jeux Cession d actifs (professionnels, immobiliers, mobiliers etc..). Précisez : Réaffectation épargne date et origine de l investissement initial : Autre : Nature du justificatif d origine des fonds fourni : Exemples : acte notarié, relevé de compte, avis d imposition, Copie à adresser à l assureur pour tout versement supérieur à Tout justificatif complémentaire nécessaire pourra être réclamé par l assureur en cas de besoin. (1) En cas de pluralité d origine des fonds, merci de détailler dans la zone commentaires, les dates, montants et origines. 5 Commentaires 2/3 POL FCC PP Souscription - 03/2015

11 6 Attestation de résidence fiscale (à remplir par le client) J atteste que je suis résident fiscal en : J atteste que je suis citoyen américain : oui non Si oui, veuillez indiquer votre NIF américain : Fait à : Le : J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. J autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des Articles L et L du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l Article L du CMF. Je certifie sur l honneur que les éléments figurant sur la présente «attestation de résident fiscal» sont exacts et conformes à la réalité. Je m engage à informer sans délai le conseil en patrimoine / le gérant privé de tout changement de circonstances pouvant modifier les éléments indiqués dans la présente «attestation de résidence fiscale» et, le cas échéant, à fournir une nouvelle attestation de résidence fiscale sur le formulaire requis accompagnée des justificatifs appropriés dans un délai de 30 jours à compter de ce changement. Nom du Cabinet de Courtage : Conseils Patrimoine Services Nom du conseil en patrimoine / du gérant privé : Signature du conseil en patrimoine / du gérant privé Signature du client ORIGINAL À ADRESSER À CARDIF. Copie à conserver par le conseil en patrimoine / le gérant privé Ces informations sont recueillies par CARDIF conformément aux obligations réglementaires relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, qui s imposent aux Sociétés d Assurance (Chapitres I et II du Titre VI du Livre V du Code monétaire et financier). Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Liberté» de la Notice, des Conditions générales ou de la Proposition d assurance valant note d information du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération puis l exécuter. Elles seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, conseils en patrimoine / gérants privés et réassureurs. Elles pourront être communiquées : - à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie, - à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à Cardif Assurance Vie, - à des tiers autorisés à les recevoir en application de lois ou de conventions conclues par la France organisant notamment des échanges d informations à des fins fiscales. Le client peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitimes en s adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité réclamations- Épargne - SH 944-8, rue du Port, Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. Cette fiche pourra également être demandée par Cardif dans le cadre d analyses complémentaires effectuées sur certaines opérations. 3/3 CARDIF Assurance Vie SA au capital de R.C.S. Paris Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann Paris Bureaux : 8, rue du Port, Nanterre Cedex - France - Tél POL FCC PP Souscription - 03/2015

12 Mandat de prélèvement SEPA Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat de prélèvement bancaire ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de CARDIF Assurance Vie. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n a pas d incidence sur l existence de la dette née du Contrat. Vos coordonnées : Votre nom Votre prénom Votre adresse Code postal Ville Pays Coordonnées de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) : Coordonnées du créancier : CARDIF Assurance Vie I.C.S FR28ZZZ (Identifiant SEPA de l entreprise d assurance) 8, rue du Port Nanterre Cedex Signé à le Signature Type de paiement : Paiement récurrent Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). En cas de révocation ou modification de mandat, vous pourrez adresser vos demandes à : CARDIF Assurance Vie 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél. : Les réclamations relatives à vos prélèvements SEPA devront être adressées à : CARDIF Assurance Vie Service Relations Clientèle - 8 rue du Port Nanterre Cedex Les engagements réciproques résultant du Contrat d assurance vie et de capitalisation doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d annulation du prélèvement a des conséquences sur l exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l entreprise d assurance. LS1137C - 01/ Imprimé par IROPA adhérent IMPRIM VERT