PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8

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1 PATRIMOINE PRIVÉ 8 Bulletin d adhésion Septembre 2007 PRIVÉ 8

2 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social est situé, 33 rue de Châteaudun, PARIS, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C - 7 ème étage Paris PATRIMOINE PRIVÉ 8 CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCES SUR LA VIE DE TYPE DIVERSIFIÉ Identité de l assuré Assuré/ Adhérent MONSIEUR MADAME MADEMOISELLE Co-assuré/ Co-adhérent le cas échéant MONSIEUR MADAME (uniquement pour les époux mariés sous un régime communautaire) SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE PACS DIVORCÉ(E) VEUF/VEUVE MARIÉ(E) SOUS LE RÉGIME : COMMUNAUTÉ SÉPARATION DE BIENS NOM ET PRENOM DE L ÉPOUX (ÉPOUSE) (suivi du nom de jeune fille) (recto-verso) nature et n (recto-verso) nature et n A RENSEIGNER IMPÉRATIVEMENT EN CAS DE CO-ADHÉSION. DÉNOUEMENT AU PREMIER DÉCÈS AU SECOND DÉCÈS (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant) Demande d adhésion JE DEMANDE À ADHÉRER : - À L ASSOCIATION LE COLLÈGE DU PATRIMOINE MOYENNANT UN DROIT D ADMISSION DE 50 EUROS, - AU CONTRAT PATRIMOINE PRIVÉ 8 POUR UNE DURÉE FIXÉE À 8 ANS.

3 Modalités de versement J EFFECTUE : UN VERSEMENT INITIAL D UN MONTANT DE EUROS (1) (MINIMUM EUROS). JE VERSE MON DROIT D ADMISSION DE + 50 EUROS AU COLLÈGE DU PATRIMOINE. SOIT UN TOTAL DE = EUROS PAR CHÈQUE À L ORDRE D AXERIA VIE. (1) CE MONTANT CORRESPOND AU TOTAL DES VERSEMENTS BRUTS, ÉFFECTUÉS SUR L ADHÉSION LES 8 PREMIÈRES ANNÉES (CONNU À LA SIGNATURE DU BULLETIN D ADHÉSION). JE POURRAI À TOUT MOMENT EFFECTUER DES VERSEMENTS LIBRES COMPLÉMENTAIRES D UN MONTANT MINIMUM DE EUROS. Répartition des versements LES VERSEMENTS NETS DE FRAIS D ENTRÉE SONT AFFECTÉS SELON LA RÉPARTITION SUIVANTE : Comme indiqué aux Conditions Générales valant Notice d'information, votre versement initial sera investi sur le Fonds Interne Patrimoine Privé Défensif pendant le délai de renonciation. VERSEMENT INITIAL (EN%) FONDS INTERNES (minimum du versement initial : euros par Fonds interne) PATRIMOINE PRIVÉ DEFENSIF PATRIMOINE PRIVÉ EQUILIBRÉ PATRIMOINE PRIVÉ DYNAMIQUE PATRIMOINE PRIVÉ IMMOBILIER TOTAL 100% Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des Fonds Internes sélectionnés. (Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information). Je déclare avoir été informé que je prends à ma charge les variations de cours des Fonds Internes que j'ai souscrits. Fait à le 200 (s) de l (des) Adhérent(s) précédée(s) de la mention lu et approuvé Désignation des bénéficiaires BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE VIE DE L'ASSURÉ AU TERME DE L'ADHÉSION : L ASSURÉ BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE L'ASSURÉ : LE CONJOINT DE L'ASSURÉ, À DÉFAUT LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. SELON CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TESTAMENTAIRE DÉPOSÉE CHEZ MAÎTRE, NOTAIRE À, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. AUTRE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) (nom, prénom, date et lieu de naissance des bénéficiaires nominatifs) :, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier d'adhésion. GARANTIE DE PRÉVOYANCE EN CAS DE DÉCÈS SAUF REFUS EXPRESSÉMENT NOTIFIÉ ET À CONDITION QUE L'(ES) ASSURÉ(S), SOI(EN)T ÂGÉ(S) DE PLUS DE 12 ANS ET DE MOINS DE 75 ANS, LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION EST AUTOMATIQUEMENT RETENUE À L'ADHÉSION. JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CARACTÉRISTIQUES DE LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION AINSI QUE DE SON MODE DE TARIFICATION. JE RENONCE IRRÉVOCABLEMENT À SOUSCRIRE À LA GARANTIE DÉCÈS " PLANCHER " PROPOSÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION.

4 Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d'information de Patrimoine Privé 8 et de ses Annexes, et notamment de mon droit de renonciation. Je reconnais être parfaitement informé du fait que la fiscalité applicable au projet de contrat d assurance Patrimoine Privé 8, ainsi que les avantages qui en résultent, est susceptible de varier dans le temps. Je peux renoncer à mon adhésion au contrat d assurance pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, date à laquelle j ai été informé de mon adhésion au contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Pack Solutions / Axeria Vie BP Avignon Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle de lettre présenté en Annexe III des présentes conditions Générales valant Notice d Information. Fait à le 200 (date de signature du bulletin d adhésion) de l Adhérent * du Co-adhérent * (le cas échéant) * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires(s), rachats, avance, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre certificat d adhésion au présent contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Axéria Vie par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies dans le cadre de votre Adhésion sont destinées à Axéria Vie et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Axéria Vie et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès d'axéria Vie à l'adresse suivante : Axéria Vie - 33, rue de Châteaudun Paris. Le contrat Patrimoine Privé 8 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l'activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l'article R 520-1du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l'article L du Code des assurances, l'intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l'autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout Paris. Conseiller Numéro Partenaire Non Oui Nom Prénom Nom Prénom Pièces Jointes : Chèque Copie recto verso de la pièce d'identité en cours de validité Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents et de co-adhésion avec dénouement au premier décès) Cadre réservé à la société Réf. : Patrimoine Privé8 - BA ORIGINAL : AXÉRIA VIE COPIE 1 : DISTRIBUTEUR COPIE 2 : CONSEILLER COPIE 3 : CLIENT

5 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social est situé, 33 rue de Châteaudun, PARIS, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C - 7 ème étage Paris PATRIMOINE PRIVÉ 8 CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCES SUR LA VIE DE TYPE DIVERSIFIÉ Identité de l assuré Assuré/ Adhérent MONSIEUR MADAME MADEMOISELLE Co-assuré/ Co-adhérent le cas échéant MONSIEUR MADAME (uniquement pour les époux mariés sous un régime communautaire) SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE PACS DIVORCÉ(E) VEUF/VEUVE MARIÉ(E) SOUS LE RÉGIME : COMMUNAUTÉ SÉPARATION DE BIENS NOM ET PRENOM DE L ÉPOUX (ÉPOUSE) (suivi du nom de jeune fille) (recto-verso) nature et n (recto-verso) nature et n A RENSEIGNER IMPÉRATIVEMENT EN CAS DE CO-ADHÉSION. DÉNOUEMENT AU PREMIER DÉCÈS AU SECOND DÉCÈS (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant) Demande d adhésion JE DEMANDE À ADHÉRER : - À L ASSOCIATION LE COLLÈGE DU PATRIMOINE MOYENNANT UN DROIT D ADMISSION DE 50 EUROS, - AU CONTRAT PATRIMOINE PRIVÉ 8 POUR UNE DURÉE FIXÉE À 8 ANS.

6 Modalités de versement J EFFECTUE : UN VERSEMENT INITIAL D UN MONTANT DE EUROS (1) (MINIMUM EUROS). JE VERSE MON DROIT D ADMISSION DE + 50 EUROS AU COLLÈGE DU PATRIMOINE. SOIT UN TOTAL DE = EUROS PAR CHÈQUE À L ORDRE D AXERIA VIE. (1) CE MONTANT CORRESPOND AU TOTAL DES VERSEMENTS BRUTS, ÉFFECTUÉS SUR L ADHÉSION LES 8 PREMIÈRES ANNÉES (CONNU À LA SIGNATURE DU BULLETIN D ADHÉSION). JE POURRAI À TOUT MOMENT EFFECTUER DES VERSEMENTS LIBRES COMPLÉMENTAIRES D UN MONTANT MINIMUM DE EUROS. Répartition des versements LES VERSEMENTS NETS DE FRAIS D ENTRÉE SONT AFFECTÉS SELON LA RÉPARTITION SUIVANTE : Comme indiqué aux Conditions Générales valant Notice d'information, votre versement initial sera investi sur le Fonds Interne Patrimoine Privé Défensif pendant le délai de renonciation. VERSEMENT INITIAL (EN%) FONDS INTERNES (minimum du versement initial : euros par Fonds interne) PATRIMOINE PRIVÉ DEFENSIF PATRIMOINE PRIVÉ EQUILIBRÉ PATRIMOINE PRIVÉ DYNAMIQUE PATRIMOINE PRIVÉ IMMOBILIER TOTAL 100% Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des Fonds Internes sélectionnés. (Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information). Je déclare avoir été informé que je prends à ma charge les variations de cours des Fonds Internes que j'ai souscrits. Fait à le 200 (s) de l (des) Adhérent(s) précédée(s) de la mention lu et approuvé Désignation des bénéficiaires BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE VIE DE L'ASSURÉ AU TERME DE L'ADHÉSION : L ASSURÉ BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE L'ASSURÉ : LE CONJOINT DE L'ASSURÉ, À DÉFAUT LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. SELON CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TESTAMENTAIRE DÉPOSÉE CHEZ MAÎTRE, NOTAIRE À, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. AUTRE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) (nom, prénom, date et lieu de naissance des bénéficiaires nominatifs) :, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier d'adhésion. GARANTIE DE PRÉVOYANCE EN CAS DE DÉCÈS SAUF REFUS EXPRESSÉMENT NOTIFIÉ ET À CONDITION QUE L'(ES) ASSURÉ(S), SOI(EN)T ÂGÉ(S) DE PLUS DE 12 ANS ET DE MOINS DE 75 ANS, LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION EST AUTOMATIQUEMENT RETENUE À L'ADHÉSION. JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CARACTÉRISTIQUES DE LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION AINSI QUE DE SON MODE DE TARIFICATION. JE RENONCE IRRÉVOCABLEMENT À SOUSCRIRE À LA GARANTIE DÉCÈS " PLANCHER " PROPOSÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION.

7 Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d'information de Patrimoine Privé 8 et de ses Annexes, et notamment de mon droit de renonciation. Je reconnais être parfaitement informé du fait que la fiscalité applicable au projet de contrat d assurance Patrimoine Privé 8, ainsi que les avantages qui en résultent, est susceptible de varier dans le temps. Je peux renoncer à mon adhésion au contrat d assurance pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, date à laquelle j ai été informé de mon adhésion au contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Pack Solutions / Axeria Vie BP Avignon Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle de lettre présenté en Annexe III des présentes conditions Générales valant Notice d Information. Fait à le 200 (date de signature du bulletin d adhésion) de l Adhérent * du Co-adhérent * (le cas échéant) * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires(s), rachats, avance, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre certificat d adhésion au présent contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Axéria Vie par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies dans le cadre de votre Adhésion sont destinées à Axéria Vie et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Axéria Vie et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès d'axéria Vie à l'adresse suivante : Axéria Vie - 33, rue de Châteaudun Paris. Le contrat Patrimoine Privé 8 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l'activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l'article R 520-1du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l'article L du Code des assurances, l'intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l'autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout Paris. Conseiller Numéro Partenaire Non Oui Nom Prénom Nom Prénom Pièces Jointes : Chèque Copie recto verso de la pièce d'identité en cours de validité Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents et de co-adhésion avec dénouement au premier décès) Cadre réservé à la société Réf. : Patrimoine Privé8 - BA EXEMPLAIRE DISTRIBUTEUR

8 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social est situé, 33 rue de Châteaudun, PARIS, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C - 7 ème étage Paris PATRIMOINE PRIVÉ 8 CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCES SUR LA VIE DE TYPE DIVERSIFIÉ Identité de l assuré Assuré/ Adhérent MONSIEUR MADAME MADEMOISELLE Co-assuré/ Co-adhérent le cas échéant MONSIEUR MADAME (uniquement pour les époux mariés sous un régime communautaire) SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE PACS DIVORCÉ(E) VEUF/VEUVE MARIÉ(E) SOUS LE RÉGIME : COMMUNAUTÉ SÉPARATION DE BIENS NOM ET PRENOM DE L ÉPOUX (ÉPOUSE) (suivi du nom de jeune fille) (recto-verso) nature et n (recto-verso) nature et n A RENSEIGNER IMPÉRATIVEMENT EN CAS DE CO-ADHÉSION. DÉNOUEMENT AU PREMIER DÉCÈS AU SECOND DÉCÈS (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant) Demande d adhésion JE DEMANDE À ADHÉRER : - À L ASSOCIATION LE COLLÈGE DU PATRIMOINE MOYENNANT UN DROIT D ADMISSION DE 50 EUROS, - AU CONTRAT PATRIMOINE PRIVÉ 8 POUR UNE DURÉE FIXÉE À 8 ANS.

9 Modalités de versement J EFFECTUE : UN VERSEMENT INITIAL D UN MONTANT DE EUROS (1) (MINIMUM EUROS). JE VERSE MON DROIT D ADMISSION DE + 50 EUROS AU COLLÈGE DU PATRIMOINE. SOIT UN TOTAL DE = EUROS PAR CHÈQUE À L ORDRE D AXERIA VIE. (1) CE MONTANT CORRESPOND AU TOTAL DES VERSEMENTS BRUTS, ÉFFECTUÉS SUR L ADHÉSION LES 8 PREMIÈRES ANNÉES (CONNU À LA SIGNATURE DU BULLETIN D ADHÉSION). JE POURRAI À TOUT MOMENT EFFECTUER DES VERSEMENTS LIBRES COMPLÉMENTAIRES D UN MONTANT MINIMUM DE EUROS. Répartition des versements LES VERSEMENTS NETS DE FRAIS D ENTRÉE SONT AFFECTÉS SELON LA RÉPARTITION SUIVANTE : Comme indiqué aux Conditions Générales valant Notice d'information, votre versement initial sera investi sur le Fonds Interne Patrimoine Privé Défensif pendant le délai de renonciation. VERSEMENT INITIAL (EN%) FONDS INTERNES (minimum du versement initial : euros par Fonds interne) PATRIMOINE PRIVÉ DEFENSIF PATRIMOINE PRIVÉ EQUILIBRÉ PATRIMOINE PRIVÉ DYNAMIQUE PATRIMOINE PRIVÉ IMMOBILIER TOTAL 100% Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des Fonds Internes sélectionnés. (Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information). Je déclare avoir été informé que je prends à ma charge les variations de cours des Fonds Internes que j'ai souscrits. Fait à le 200 (s) de l (des) Adhérent(s) précédée(s) de la mention lu et approuvé Désignation des bénéficiaires BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE VIE DE L'ASSURÉ AU TERME DE L'ADHÉSION : L ASSURÉ BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE L'ASSURÉ : LE CONJOINT DE L'ASSURÉ, À DÉFAUT LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. SELON CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TESTAMENTAIRE DÉPOSÉE CHEZ MAÎTRE, NOTAIRE À, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. AUTRE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) (nom, prénom, date et lieu de naissance des bénéficiaires nominatifs) :, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier d'adhésion. GARANTIE DE PRÉVOYANCE EN CAS DE DÉCÈS SAUF REFUS EXPRESSÉMENT NOTIFIÉ ET À CONDITION QUE L'(ES) ASSURÉ(S), SOI(EN)T ÂGÉ(S) DE PLUS DE 12 ANS ET DE MOINS DE 75 ANS, LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION EST AUTOMATIQUEMENT RETENUE À L'ADHÉSION. JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CARACTÉRISTIQUES DE LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION AINSI QUE DE SON MODE DE TARIFICATION. JE RENONCE IRRÉVOCABLEMENT À SOUSCRIRE À LA GARANTIE DÉCÈS " PLANCHER " PROPOSÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION.

10 Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d'information de Patrimoine Privé 8 et de ses Annexes, et notamment de mon droit de renonciation. Je reconnais être parfaitement informé du fait que la fiscalité applicable au projet de contrat d assurance Patrimoine Privé 8, ainsi que les avantages qui en résultent, est susceptible de varier dans le temps. Je peux renoncer à mon adhésion au contrat d assurance pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, date à laquelle j ai été informé de mon adhésion au contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Pack Solutions / Axeria Vie BP Avignon Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle de lettre présenté en Annexe III des présentes conditions Générales valant Notice d Information. Fait à le 200 (date de signature du bulletin d adhésion) de l Adhérent * du Co-adhérent * (le cas échéant) * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires(s), rachats, avance, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre certificat d adhésion au présent contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Axéria Vie par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies dans le cadre de votre Adhésion sont destinées à Axéria Vie et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Axéria Vie et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès d'axéria Vie à l'adresse suivante : Axéria Vie - 33, rue de Châteaudun Paris. Le contrat Patrimoine Privé 8 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l'activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l'article R 520-1du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l'article L du Code des assurances, l'intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l'autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout Paris. Conseiller Numéro Partenaire Non Oui Nom Prénom Nom Prénom Pièces Jointes : Chèque Copie recto verso de la pièce d'identité en cours de validité Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents et de co-adhésion avec dénouement au premier décès) Cadre réservé à la société Réf. : Patrimoine Privé8 - BA EXEMPLAIRE CONSEILLER

11 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social est situé, 33 rue de Châteaudun, PARIS, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C - 7 ème étage Paris PATRIMOINE PRIVÉ 8 CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCES SUR LA VIE DE TYPE DIVERSIFIÉ Identité de l assuré Assuré/ Adhérent MONSIEUR MADAME MADEMOISELLE Co-assuré/ Co-adhérent le cas échéant MONSIEUR MADAME (uniquement pour les époux mariés sous un régime communautaire) SITUATION DE FAMILLE : CÉLIBATAIRE PACS DIVORCÉ(E) VEUF/VEUVE MARIÉ(E) SOUS LE RÉGIME : COMMUNAUTÉ SÉPARATION DE BIENS NOM ET PRENOM DE L ÉPOUX (ÉPOUSE) (suivi du nom de jeune fille) (recto-verso) nature et n (recto-verso) nature et n A RENSEIGNER IMPÉRATIVEMENT EN CAS DE CO-ADHÉSION. DÉNOUEMENT AU PREMIER DÉCÈS AU SECOND DÉCÈS (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant) Demande d adhésion JE DEMANDE À ADHÉRER : - À L ASSOCIATION LE COLLÈGE DU PATRIMOINE MOYENNANT UN DROIT D ADMISSION DE 50 EUROS, - AU CONTRAT PATRIMOINE PRIVÉ 8 POUR UNE DURÉE FIXÉE À 8 ANS.

12 Modalités de versement J EFFECTUE : UN VERSEMENT INITIAL D UN MONTANT DE EUROS (1) (MINIMUM EUROS). JE VERSE MON DROIT D ADMISSION DE + 50 EUROS AU COLLÈGE DU PATRIMOINE. SOIT UN TOTAL DE = EUROS PAR CHÈQUE À L ORDRE D AXERIA VIE. (1) CE MONTANT CORRESPOND AU TOTAL DES VERSEMENTS BRUTS, ÉFFECTUÉS SUR L ADHÉSION LES 8 PREMIÈRES ANNÉES (CONNU À LA SIGNATURE DU BULLETIN D ADHÉSION). JE POURRAI À TOUT MOMENT EFFECTUER DES VERSEMENTS LIBRES COMPLÉMENTAIRES D UN MONTANT MINIMUM DE EUROS. Répartition des versements LES VERSEMENTS NETS DE FRAIS D ENTRÉE SONT AFFECTÉS SELON LA RÉPARTITION SUIVANTE : Comme indiqué aux Conditions Générales valant Notice d'information, votre versement initial sera investi sur le Fonds Interne Patrimoine Privé Défensif pendant le délai de renonciation. VERSEMENT INITIAL (EN%) FONDS INTERNES (minimum du versement initial : euros par Fonds interne) PATRIMOINE PRIVÉ DEFENSIF PATRIMOINE PRIVÉ EQUILIBRÉ PATRIMOINE PRIVÉ DYNAMIQUE PATRIMOINE PRIVÉ IMMOBILIER TOTAL 100% Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des Fonds Internes sélectionnés. (Annexe financière des Conditions Générales valant Notice d'information). Je déclare avoir été informé que je prends à ma charge les variations de cours des Fonds Internes que j'ai souscrits. Fait à le 200 (s) de l (des) Adhérent(s) précédée(s) de la mention lu et approuvé Désignation des bénéficiaires BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE VIE DE L'ASSURÉ AU TERME DE L'ADHÉSION : L ASSURÉ BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE L'ASSURÉ : LE CONJOINT DE L'ASSURÉ, À DÉFAUT LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. LES ENFANTS DE L'ASSURÉ, NÉS OU À NAÎTRE, VIVANTS OU REPRÉSENTÉS, PAR PARTS ÉGALES ENTRE EUX, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. SELON CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TESTAMENTAIRE DÉPOSÉE CHEZ MAÎTRE, NOTAIRE À, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. AUTRE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) (nom, prénom, date et lieu de naissance des bénéficiaires nominatifs) :, À DÉFAUT LES HÉRITIERS DE L'ASSURÉ. Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier d'adhésion. GARANTIE DE PRÉVOYANCE EN CAS DE DÉCÈS SAUF REFUS EXPRESSÉMENT NOTIFIÉ ET À CONDITION QUE L'(ES) ASSURÉ(S), SOI(EN)T ÂGÉ(S) DE PLUS DE 12 ANS ET DE MOINS DE 75 ANS, LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION EST AUTOMATIQUEMENT RETENUE À L'ADHÉSION. JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CARACTÉRISTIQUES DE LA GARANTIE PLANCHER PRÉSENTÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION AINSI QUE DE SON MODE DE TARIFICATION. JE RENONCE IRRÉVOCABLEMENT À SOUSCRIRE À LA GARANTIE DÉCÈS " PLANCHER " PROPOSÉE EN ANNEXE I DES CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D'INFORMATION.

13 Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d'information de Patrimoine Privé 8 et de ses Annexes, et notamment de mon droit de renonciation. Je reconnais être parfaitement informé du fait que la fiscalité applicable au projet de contrat d assurance Patrimoine Privé 8, ainsi que les avantages qui en résultent, est susceptible de varier dans le temps. Je peux renoncer à mon adhésion au contrat d assurance pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, date à laquelle j ai été informé de mon adhésion au contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Pack Solutions / Axeria Vie BP Avignon Cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle de lettre présenté en Annexe III des présentes conditions Générales valant Notice d Information. Fait à le 200 (date de signature du bulletin d adhésion) de l Adhérent * du Co-adhérent * (le cas échéant) * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires(s), rachats, avance, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre certificat d adhésion au présent contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Axéria Vie par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies dans le cadre de votre Adhésion sont destinées à Axéria Vie et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Axéria Vie et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès d'axéria Vie à l'adresse suivante : Axéria Vie - 33, rue de Châteaudun Paris. Le contrat Patrimoine Privé 8 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l'activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé: 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l'article R 520-1du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l'article L du Code des assurances, l'intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l'autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61, rue Taitbout Paris. Conseiller Numéro Partenaire Non Oui Nom Prénom Nom Prénom Pièces Jointes : Chèque Copie recto verso de la pièce d'identité en cours de validité Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents et de co-adhésion avec dénouement au premier décès) Cadre réservé à la société Réf. : Patrimoine Privé8 - BA EXEMPLAIRE CLIENT

14 Axéria Vie Société d'assurance sur la vie Entreprise régie par le Code des Assurances Société Anonyme au capital de euros RCS Paris Siège social : 33 rue de Châteaudun PARIS Tél : Fax : Le Collège du Patrimoine Association régie par la loi du 1 er juillet , avenue des Champs-Elysées - Bat C - 7 éme étage Paris Patrimoine Management & Associés Société de Conseil en Gestion de Patrimoine. Société de Courtage d Assurances. Société par Actions Simplifiée au capital de euros. RCS Paris Numéro d enregistrement au fichier des démarcheurs Banque de France : VB. Numéro d immatriculation auprès de l ORIAS : Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. Siège social : 21 rue de la Banque Paris Tél. : Fax : APRIL Patrimoine Société Anonyme de courtage d assurances et de produits financiers au capital de euros RCS LYON Numéro d immatriculation auprès de l ORIAS : Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. Sous le contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Réf. : Patrimoine Privé 8 - BA Siège social : 27 rue Maurice Flandin - BP LYON Cedex 03 Tél. : Fax :

15 A joindre à toute demande d adhésion Les copies de pièces d identité en cours de validité (CNI ou passport). Un chèque tiré sur le compte de l adhérent à l ordre d AXERIA VIE (attention : les versements en espèces sont interdits). En cas d adhésions démembrées : l acte justifiant le démembrement ainsi que le formulaire. En cas de co-adhésion : une copie de l acte de mariage. En cas d adhésion de mineur ou de majeur protégé : la copie du livret de famille, la copie des CNI des parents ou du tuteur/ curateur, l ordonnance du juge des tutelles le nommant, l ordonnance autorisant le placement des fonds. A joindre pour les clients âgés de 85 à 90 ans Une attestation de bonne santé. Une attestation dans laquelle l adhérent déclare que la part assurance vie dans son patrimoine représante au plus 40 % du patrinoine net. Une lettre par laquelle l adhérent déclare ne pas faire l objet d un régime de protection (curatelle, tutelle). De plus : La clause bénéficiaire doit être adaptée aux besoins de l adhérent et à l environnement familial.

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