SOMMAIRE. Le cadre réglementaire p 1. La méthode d élaboration p 2. Les éléments du diagnostic p 2. Les objectifs généraux p 4

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1 SOMMAIRE Le cadre réglementaire p 1 La méthode d élaboration p 2 Les éléments du diagnostic p 2 Les objectifs généraux p 4 Les axes et les principales orientations p 4 La calendrier de mise en oeuvre p 5 Les fiches actions p 5 Le développement des soins centrés sur la personne p 6 Les relations avec les usagers p 8 La qualité et la sécurité des soins p 10 La continuité et la coordination des soins p 12 Le dossier de soins infirmiers p 14 La responsabilité professionnelle p 16 L accueil, l intégration, l adaptation et la mobilité des professionnels p 18 La coordination entre les services p 21 La représentation professionnelle p 23 L évaluation des soins p 25 L évaluation professionnelle et le développement des compétences p 26 Le système d information et de communication relatif aux soins p 27 Le développement de l expertise professionnelle p 29 Annexe 1 : liste des groupes de travail p 30 CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 1

2 LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS PROJET D ÉTABLISSEMENT 2004/2008 LE CADRE REGLEMENTAIRE : Article L du code de santé publique : "Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l'établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système d'information". Article L relatif aux missions de la C.S.S.I. : La commission est consultée sur "L'organisation générale des soins infirmiers et de l'accompagnement des malades dans le cadre d'un projet de soins infirmiers." Décret n du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins (art 4) : "Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins, le met en oeuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité". LA METHODE D'ELABORATION : L'élaboration du projet de soins a été menée dans le cadre de celle du futur projet d'établissement 2004/2008 et en parallèle avec la démarche d'accréditation engagée par le Centre Hospitalier Charles Perrens. A ce titre, un groupe de travail intitulé "Projet de soins pluridisciplinaires" constitué comme les autres groupes du projet d'établissement sur la base du volontariat, conduit par le Directeur des Soins et avec la collaboration d'un référent qualité de la Direction des Usagers, Qualité, Organisation et Méthodes, a procédé à l'autoévaluation des services de soins à partir du manuel d'accréditation et ceci pour les référentiels "Dossiers patient" (D.P.A.) Organisation de la Prise en Charge (O.P.C.). A l'issue de cette autoévaluation, des thèmes et actions prioritaires ont été définis dans les domaines suivants : les soins : améliorer la prise en charge individuelle, le management des professionnels de soins : développer la transversalité, le dossier patient : avoir un dossier unique, la mise en oeuvre des droits des patients : intégrer les nouvelles dispositions réglementaires, l'hygiène hospitalière : formaliser les procédures et protocoles existants. L'ensemble de ces éléments a été repris par la direction des soins et en tenant compte de points nouveaux émanant de la visite d'accréditation, notamment l'existence de dispositifs non formalisés ou ne fonctionnant pas et d'éléments contextuels que souhaitaient intégrer la direction des soins, comme par exemple les relations avec les usagers. Sur cette base, la direction des soins a proposé un travail autour de cinq axes : Les soins, L'organisation du travail, Le management des professionnels de soins, L'évaluation des pratiques professionnelles, L'expertise et la recherche infirmière. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 2

3 Ces cinq axes ont fait l'objet chacun d'un groupe de travail conduit par un cadre supérieur de santé et composé de cadres de santé de l'établissement (cf. annexe 1) avec pour objectif la rédaction des fiches actions libellées comme suit et répondant aux choix arrêtés en matière de qualité et de sécurité par la direction des soins : Les soins : Les soins centrés sur la personne Les relations avec les usagers La qualité et la sécurité des soins L'organisation du travail : La continuité et la coordination de la prise en charge Le dossier de soins infirmiers La responsabilité professionnelle Le management des professionnels de soins : L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels La coordination entre les services médico-techniques, logistiques et les services de soins La représentation professionnelle L'évaluation des pratiques professionnelles : L'évaluation des soins L'évaluation des professionnels de santé L'expertise et la recherche infirmière : Le système d'information et de communication relatif aux soins Le développement de l'expertise professionnelle Par la suite, l'ensemble de ces fiches actions fera l'objet de groupes de travail pluriprofessionnels dans le cadre d'une démarche participative et transversale. Cette dynamique continue de projets d'amélioration chez les professionnels au cours du projet d'établissement 2004/2008, devrait permettre l'instauration progressive d'une authentique culture qualité. La mise en oeuvre de ces fiches actions se fera à partir des priorités arrêtées dans le projet d'établissement et selon un calendrier fixé par la Direction des Soins, validé par la C.S.S.I. et tenant compte du déroulement des autres projets, notamment médical. Un suivi et une évaluation régulière sera mise en place notamment par le comité de suivi du projet d'établissement. LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC : La politique de soins : Développée par la Direction des Soins, la politique de soins, dans le respect des valeurs humanistes attachées à la profession infirmière, propose une voie aux professionnels qui rende compte autant de la nature des soins que des pratiques thérapeutiques ou des modes d'organisation qu'elles nécessitent, tout en s'attachant à l'évolution de la profession infirmière en tant qu'acteur incontournable du système de santé. Cette politique s'inscrit dans la continuité de celle énoncée en 1999 par la Direction des Soins, en se référant particulièrement à des valeurs de respect, de responsabilité et de compétence tant vis à vis des soignés que des soignants ainsi que de tout professionnel ou usager. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 3

4 Cependant, cette politique souhaite prendre en compte les contributions de tous les professionnels participant aux soins, autres que les seuls infirmiers et aides-soignants, pour évoluer progressivement vers un projet de soins fédérateur et institutionnel, respectueux des liaisons hiérarchiques mais soucieux de la cohérence des actions et de la complémentarité des professionnels de santé. De même cette politique de soins prendra en compte tous les éléments influant ou déterminant pour partie le projet de soins, comme le projet médical ou social. Les fondements du projet de soins infirmiers : Le service de soins infirmiers : «Organisation comprenant l ensemble des moyens humains et matériels destinés à la prestation des soins infirmiers au sein d un établissement de santé» (Dictionnaire des soins infirmiers - AMIEC, 1995). Le service de soins infirmiers, sous la conduite du directeur des soins, coordonnateur général, met en oeuvre la politique de soins infirmiers concrétisée par le projet de soins infirmiers défini dans le cadre du projet d établissement 2004/2008. Les soins infirmiers en psychiatrie et en santé mentale : Ils reposent sur une approche globale de l être humain avec toutes ses composantes. Les soins psychiatriques sont une réponse à la maladie mentale et à la souffrance psychique qui se traduisent par une altération des capacités relationnelles, tant vis à vis de soi que des autres. Les soins infirmiers psychiatriques contribuent à la restauration des liens psychiques et sociaux dans le cadre de médiations thérapeutiques et de la dispensation des soins médicaux. Le projet médical : Les objectifs généraux fixés et les axes arrêtés dans le projet médical sont une réponse aux besoins des usagers en matière de santé mentale tant du point de vue de la qualité ou de la spécificité des soins que de l égalité dans l accès aux services de soins. Ils concourent à l amélioration des conditions d accueil et d hospitalisation, au développement des soins ambulatoires et de prévention, à l accès à des soins spécifiques, à l amélioration de la qualité et à la sécurité des soins. De même, la mise en oeuvre de projets transversaux favorisera la coopération, la coordination et la complémentarité de tous les professionnels concernés par la prise en charge des patients, que ce soit dans le domaine psychiatrique, somatique ou psychosocial. Le projet de soins est le complément indispensable du projet médical, permettant à celui-ci de trouver toute sa concrétisation tout en affirmant une volonté permanente de travailler ensemble dans le respect des différentes professions. Le secteur, les réseaux et le partenariat : La logique de la sectorisation psychiatrique repose sur la mise en réseau et le développement de partenariats de tous les acteurs du champ sanitaire et social concernés par la santé mentale. Aussi, les regroupements fonctionnnels opérés au Centre Hospitalier Charles Perrens et la volonté affichée dans le projet médical de créer des pôles d'activité en interne ou dans le cadre de coopérations hospitalières autour de grands thèmes de santé affirment cette nécessité de travail en réseau et en partenariat. A ce titre les professionnels infirmiers exerçant dans le champ psychiatrique doivent contribuer à l amélioration des articulations avec les autres professionnels concernés par la prise en charge du patient ou la santé mentale dans sa dimension de santé publique. La place des usagers et le droit des patients : L évolution de la place des usagers dans le système de santé et les effets de la loi relative aux droits des malades entraînent des transformations importantes quant à la nature et aux modalités de la relation soignant/soigné. Cette mutation développe de nouvelles notions comme la co-responsabilité dans les soins notamment par une meilleure information et une participation active du patient, qui font passer le soignant de celui qui sait à celui qui accompagne. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 4

5 La qualité et la sécurité des soins et des personnels dans le cadre de la démarche qualité et de l accréditation : L engagement du Centre Hospitalier Charles Perrens dans la procédure d accréditation, l autoévaluation réalisée sur la base du manuel d accréditation, la visite des experts de l ANAES et le rapport d'accréditation ont mis en évidence la nécessaire formalisation d un certain nombre de pratiques de soins et d encadrement des personnels ainsi que le développement de projets urgents comme la gestion du dossier patient, la mesure de la satisfaction des patients ou l amélioration de la permanence et de la continuité du service dans plusieurs domaines. Ces exigences de qualité et de sécurité sont aujourd'hui intégrées dans les textes régissant la profession infirmière, notamment les articles 2 et 5 du décret relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Par ailleurs, les efforts pour lutter contre toute forme de violence dans les soins ou dans les services de soins doivent être poursuivis tant du point de vue de la gestion des risques, que de la protection des soignants. LES OBJECTIFS GENERAUX : Améliorer la prise en charge du patient en développant l'individualisation, l'information du malade et la permanence des soins, Améliorer les modes de travail en équipe et les pratiques d'encadrement en matière de continuité, de permanence et de traçabilité des soins, Favoriser le développement professionnel et le partenariat entre les métiers dans un but de mieux intégrer, mieux professionnaliser et de plus responsabiliser, Formaliser l'évaluation professionnelle à partir de la mesure des activités de soins et des compétences attendues ou requises, Développer l'expertise infirmière dans le domaine des soins psychiatriques en initiant un processus de valorisation et de formalisation des pratiques menées au Centre Hospitalier Charles Perrens. LES AXES ET LES PRINCIPALES ORIENTATIONS RETENUS : Axe 1 : Les soins : fiche action n 1-1 : les soins centrés sur la personne fiche action n 1-2 : les relations avec les usagers fiche action n 1-3 : la qualité et la sécurité des soins Axe 2 : L organisation du travail : fiche action n 2-1 : continuité et coordination de la prise en charge fiche action n 2-2 : le dossier de soins infirmiers fiche action n 2-3 : la responsabilité professionnelle Axe 3 : Le management des professionnels de soins : fiche action n 3-1 : l accueil, l intégration, l adaptation, la mobilité des professionnels fiche action n 3-2 : la coordination entre les services médico-techniques et logistiques et les services de soins fiche action n 3-3 : la représentation professionnelle CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 5

6 Axe 4 : L évaluation des pratiques professionnelles fiche action n 4-1 : l évaluation des soins fiche action n 4-2 : l évaluation des professionnels de santé et le développement des compétences Axe 5 : L expertise et la recherche infirmière fiche action n 5-1 : le système d information et de communication relatif aux soins fiche action n 5-2 : le développement de l expertise professionnelle CALENDRIER DE MISE EN OEUVRE DES FICHES ACTIONS THEMES Les soins centrés sur la personne X X X X X Les relations avec les usagers X X X X X La qualité et la sécurité des soins X X X X Continuité et coordination de la prise en charge X X X X Le dossier de soins infirmiers X X X X X La responsabilité professionnelle X X X X X L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels X X X X X La coordination entre les services X X X X X La représentation professionnelle X X X X X L'évaluation des soins X X X X X L'évaluation des professionnels et le développement des compétences X X X X X Le système d'information et de communication relatif aux soins X X X X Le développement de l'expertise professionnelle X X X X LES FICHES ACTIONS : FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 6

7 PROJET de SOINS Responsable : M. ESCOFFIER Axe 1 : Les Soins Référent D.S. : L CATURLA THEME DE L ACTION 1-1 N 1-1 Le développement des soins centréscontexte et caractéristiques du thème : La prise en charge de la sur la personne : le projet de soinspersonne soignée se traduit par un projet de soins infirmiers en lien avec le projet médical. Ceci suppose la mise en oeuvre d une organisation des individualisé soins favorisant l individualisation et la personnalisation de la prise en charge et l engagement thérapeutique. La personne soignée ou son entourage sera dans la mesure de ses capacités reconnue comme acteur de son projet de soins et participera à l élaboration et à l actualisation de ce projet. L identification des problèmes de santé et des ressources de la personne soignée sera réalisée dans le cadre de la démarche de soins. L ensemble de ces données et le projet de soins seront inscrits dans le dossier de soins infirmiers. Le projet de soins est réajusté en fonction de l évolution de l état de santé de la personne soignée. Les recommandations professionnelles actuelles vont dans le sens de l identification d une fonction de professionnel «référent du soin» chargé de la coordination de la prise en charge. Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Le bilan de l existant : Points forts, points faibles de l établissement :? L auto évaluation menée dans le cadre de la procédure d accréditation confirmée par la visite des experts visiteurs montre une prise en charge satisfaisante des patients, laquelle cependant est apparue insuffisamment formalisée, peu coordonnée et quasiment jamais évaluée.? Certaines unités de soins ont développé des modes de prise en charge favorisant l individualisation et la personnalisation soit dans le cadre d une attribution individuelle, soit dans une organisation de travail en équipe.? Un protocole d accueil existe dans certains services sans pour autant être validé par la communauté professionnelle.? La notion de contrat de soins ou d'engagement thérapeutique est mise en oeuvre dans certaines unités.? L absence d un dossier patient unique et la multiplicité des dossiers médicaux et infirmiers constituent des obstacles à l élaboration de projets de soins individuels.? L inscription régulière, pour certains services, au plan de formation, de formations à l entretien d accueil, aux transmissions, à des modes de prise en charge spécifiques sont des facteurs qui favorisent la mise en oeuvre d un projet de soins individualisés.? Il n existe pas un entretien d accueil infirmier systématique et généralisé dans tous les services de soins.? La notion de soignant référent est bien développée en Extra Hospitalier Objectifs d amélioration :? Garantir pour chaque patient hospitalisé un projet de soin individualisé basé sur une démarche de soin infirmier formalisée dans le dossier de soins. Modalités d actions :? Définir au niveau de l'etablissement la notion de référent, définition qui sera validée par la Direction des soins.? Définir et formaliser un accueil infirmier systèmatique et généralisé, également validé par la direction des soins. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 7

8 Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Création d'un groupe de travail qui aura pour objet de définir une notion de référent commune et d'en faciliter l'appropriation. La C.S.S.I. mettra en place un groupe de travail qui aura pour objet de préciser ce que doit être un entretien d'accueil et éventuellement de prévoir une aide pour les professionnels de santé par l'intermédiaire d'une formation transversale. Référent institutionnel : Commission du Service de Soins Infirmiers Indicateurs d avancement et de résultat :? La programmation des soins et leurs réalisations sont repérables dans le dossier de soins.? L évaluation du projet est repérable dans le dossier de soins. Le nom du soignant référent apparaît sur le dossier de soin infirmier individualisé.? Le plan de soin élaboré en équipe pluridisciplinaire apparaît de façon formalisé dans le projet de soin du patient. Délai de réalisation : - Date de début : Deuxième semestre Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 8

9 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 PROJET de SOINS Responsable : M. ESCOFFIER Axe 1 : Les Soins Référent D.S. : L CATURLA THEME DE L ACTION 1-2 N 1-2 Les relations avec les usagers : Contexte et caractéristiques du thème : Le code de la santé Informer et associer pour mieuxpublique, le code de déontologie, la charte du patient hospitalisé, le décret de compétences infirmières reconnaissent et affirment le soigner droit du patient à l information. De même, la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé fait du patient un acteur dans sa prise en charge. Ceci suppose de la part des professionnels une adaptation à cette évolution tant du point de vue des modalités de prise en charge que des contenus de l information délivrée au patient, du recueil du consentement ou de la trace de la réflexion bénéfice/risque. Pour autant, cette évolution du droit des patients ne doit pas nous faire oublier que derrière la notion d usager et d ayant droit, se cache la demande de soins et la question de relation d aide. Par ailleurs, la loi institue la création d une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Cette commission est consultée sur la politique menée dans l établissement en ce qui concerne l accueil et la prise en charge. A ce titre, la commission remet un rapport au Conseil d'administration sur la politique menée pour délibération. La loi prévoit aussi la désignation d une personne de confiance par le patient susceptible d assister à certains entretiens d information pour éclairer le patient dans sa décision. La loi donne la primauté à l information orale. Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Le bilan de l existant : Points forts, points faibles de l établissement : L auto évaluation réalisée et le rapport de visite relatif à la procédure d accréditation, mettent en avant un bon respect du droit des patients (charte du patient, représentant usagers, règles de vie, règlement intérieur. Cependant il est noté des insuffisances dans l information du patient, notamment sur les conditions de sortie et une méconnaissance des activités spécifiques du C.H.C.P. Par ailleurs, il n'existe pas de procédure institutionnelle sur la désignation de la personne de confiance ainsi qu'une évaluation régulière du respect des droits des patients. Existence d un atelier du médicament destiné à mieux informer les patients sur leur traitement pour une meilleure observance de celui-ci. La charte du patient hospitalisé est affiché dans tous les services et la charte de l usager en santé mentale est disponible sur le site intranet. Les représentants des usagers sont présents, actifs et associés à la vie de l établissement (Projet d Etablissement, Accréditation, Livret d accueil). Existence d une culture professionnelle qui associe depuis longtemps le patient à sa prise en charge. Objectifs d amélioration : Garantir l'information des patients concernant leur prise en charge et ceci durant toute leur hospitalisation et y compris à leur sortie. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/2008 9

10 Modalités d actions : La loi du 4 mars 2002,relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé s'impose à tous les professionnels de santé. Chaque professionnel informe le patient où son représentant en fonction de son niveau de responsabilité. Cette information s'appuie : - sur des procédures institutionnelles, (procédure à suivre quant à la désignation par le patient de la personne de confiance) (procédure d'accès au dossier patient par le patient), - sur le rôle propre de l'infirmier qui comprend une action au niveau de l'information du patient. Adoption par la C.S.S.I. de la charte de l'usager en santé mentale. Organisation d'un colloque sur la prise en charge des patients en santé mentale. Participation des professionnels infirmiers à une réflexion sur la place des usagers au C.H.C.P. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Formation des professionnels à la loi de mars 2002 Rédaction d'une procédure de désignation de la personne de confiance dans la cadre d'un groupe pluriprofessionnel Mise en place d'un protocole relatif à l'accès des usagers à leur dossier médical dans le cadre de la loi du 4 mars Référent institutionnel : Commission du Service de Soins Infirmiers. Indicateurs d avancement et de résultat : Evaluation du respect des droits du patients. Plaquette d'information des usagers sur la désignation de la personne de confiance. Protocole d'accès des usagers à leur dossier accessible aux patients et connu des professionnels. Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : 2004/2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1 CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

11 PROJET de SOINS Responsable : M. ESCOFFIER Axe 1 : Les soins Référent D.S. : L. CATURLA THEME DE L ACTION 1-3 N 1-3 La qualité et la sécurité des soins : Contexte et caractéristiques du thème : la mesure de la satisfaction desla Qualité : La mesure de la satisfaction du patient constitue une obligation pour tout établissement de santé (Art R ). usagers et la gestion des protocoles Cette obligation est reprise dans le cadre du manuel d accréditation (référentiel QPR). Cette évaluation de la satisfaction repose sur le principe qu il n'y a pas d amélioration de la qualité sans mesure et qu il ne peut y avoir de mesure sans outils validés sous peine d attribuer au patient des opinions qu il n a pas. A ce titre la satisfaction du patient est un indicateur du résultat du processus de soins. D un point de vue légal, il existe deux outils pour mesurer la satisfaction : le questionnaire de sortie (Arrêté du janvier 1997 relatif au contenu du livret d accueil et documents annexés), l évaluation régulière de la satisfaction des patients (Art-1-1 du code de la Santé Publique) sans préciser pour autant la méthodologie, mais le plus souvent il s agit d enquêtes périodiques par questionnaire. La Sécurité : L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins nécessite que l'infirmier puisse se référer à des protocoles validés et approuvés par la Direction des Soins, conformes à un mode de rédaction et accessibles à tous les professionnels de soins. La qualité et la sécurité des soins renvoient ainsi tant à la mise en oeuvre de bonnes pratiques et de recommandations professionnelles, qu à la mise en place d une gestion documentaire permettant à tout professionnel concerné de disposer d un certain nombre de procédures ou de protocoles dans des activités comprenant des zones de risques ou garantissant un niveau de qualité. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

12 Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation L autoévaluation et le rapport de visite des experts montrent qu à défaut 2002/2003 : d une politique qualité formalisée et consensuelle, il existe une structure de gestion des risques avec la fiche de signalement des événements indésirables. Par ailleurs, il est noté l absence de dispositions formalisées pour connaître et exploiter les besoins et la satisfaction des patients. Concernant la gestion documentaire, il existe une procédure générale avec un guide de réalisation. Cependant la démarche n est pas généralisée sur toutes les procédures ou sur tous les protocoles, excepté des domaines d activités spécifiques (Hygiène, Pharmacie, Procédures administratives). Le bilan de l existant : Les pratiques, actes ou processus à risque sont identifiés et font l objet d un circuit spécifique (Alertes infectieuses, vigilances, sorties patients, accidents du travail, appel à renfort). Un nouveau questionnaire de sortie réalisé par la cellule qualité sur la base de l outil développé par le CCECQA est en cours de validation. Un questionnaire d'enquête "satisfaction séjour" est disponible. Dans le cadre d une formation sur la responsabilité soignante, des protocoles portant sur des procédures administratives dans lesquelles les soignants sont impliqués, sont en cours de rédaction par la cellule qualité et de validation par les acteurs et directions concernées. La diffusion des documents qualités (protocoles) sur la messagerie interne est en cours de développement pour les activités de soins et bien avancée dans les domaines spécifiques (Hygiène, pharmacie). Points forts, points faibles de l établissement : Le C.H.C.P. dispose d un CLIN actif, d une cellule hygiène opérationnelle et d un réseau de correspondants en hygiène. Objectifs d amélioration : Sensibiliser les professionnels de soins à la mesure de la satisfaction des patients. Mettre en place une gestion documentaire spécifique au service infirmier dans le cadre du système d'information général du C.H.C.P. Modalités d actions : Former des professionnels de soins à la méthodologie des enquêtes périodiques. Réaliser l'inventaire exhaustif des protocoles existants dans le domaine des soins. Rédiger les protocoles à l'aide de la fiche outil réalisée par la cellule qualité. Définir les situations et techniques de soins prioritaires présentant une difficulté, un risque, une modification de compétence ou une variabilité de pratique. Mettre en place un réseau de référents qualité dans chaque service. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Système de gestion documentaire intranet. Accord des autorités médicales (CME et chefs des services médicaux). Référent institutionnel : Direction des soins Indicateurs d avancement et de résultat : Nombre de professionnels formés à la méthodologie de l'enquête par questionnaire. Nombre de protocoles écrits et validés. Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : 2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

13 PROJET de SOINS Responsable : M. ESCOFFIER Axe 2 : L organisation du travail Référent D.S. : G. CIGOYENETCHE THEME DE L ACTION 2-1 N 2-1 La continuité et la coordination decontexte et caractéristiques du thème : Les interventions la prise en charge du patient : nécessaires pour répondre aux problèmes de santé et aux besoins de soins mobilisent un nombre variable de professionnels de santé, Les réunions et les transmissions d acteurs et de compétences. La coordination entre toutes ces personnes est indispensable pour assurer la cohérence et la continuité des soins. L infirmièr a un rôle central dans ce domaine. La mise en place de l A.R.T.T. interroge la pertinence des mécanismes de coordination existants et l articulation entre les professionnels. Les recommandations actuelles (Plan santé mentale, Evolution des métiers en santé mentale) préconisent l identification d un professionnel référent du soin au long cours et chargé de la coordination de la prise en charge. Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : L auto évaluation réalisée fait état d une prise en charge satisfaisante des patients mais non suffisamment formalisée, peu coordonnée et pas du tout évaluée. Les mécanismes de coordination entre les professionnels sont nombreux et variés. Cependant il apparaît que sous le même vocable, les réalités et finalités sont très diverses. L information et la coordination avec les professionnels de santé libéraux sont très peu développées, notamment avec le médecin traitant. Les experts visiteurs ont recommandé d évaluer la coordination de la prise en charge du patient aux sein des secteurs d activités cliniques. Le bilan de l existant : Des temps de transmissions et réunions existent dans les unités pour permettre les échanges entre professionnels. Pour autant, il n existe pas une typologie des réunions validée par les professionnels. Les transmissions orales existent mais elles ne sont pas ou peu structurées et formalisées. Points forts, points faibles de l établissement : Il n'existe pas un dossier patient unique qui favoriserait la coordination des actions médicales et para médicales entre les secteurs d activité. La politique de soins infirmiers a été formalisée sans pour autant préconiser les élèments d'une organisation du travail optimale comme les plannings de travail ou les méthodes de planification des soins. L amélioration du fonctionnement des conseils de service prévu dans le projet social 2004/2008 doit favoriser la réflexion sur les mécanismes de coordination notamment avec les professionnels de santé extérieurs à l établissement. Objectifs d amélioration : Mettre en place une politique de transmissions infirmières adaptée à la nouvelle organisation des soins. Définir les outils qui serviront à formaliser, coordonner et évaluer les transmissions Concevoir un guide de terminologie des réunions. Modalités d actions : Programmation dans le cadre de la formation continue. transversale de la formation des soignants aux transmissions. Réalisation du guide de terminologie des réunions. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Mise en place d'un groupe de travail sur les transmissions. Mise en place d'un groupe de travail sur les réunions. Commission du Service de Soins Infirmiers CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

14 Indicateurs d avancement et de résultat : Dossier paramédical commun Transmissions écrites seront utilisées selon une méthode définie par la C.S.S.I. Nombre de professionnels formés aux transmissions Résultats enquête sur l'utilisation de la fiche "Transmissions Dossier Paramédical". Délai de réalisation : - Date de début - Date de fin - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Mars 2005 pour la mise en place du dossier paramédical. Fin 2005 pour l'évaluation de la fiche de transmission. Fin 2005 le guide de terminologie des réunions. FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 PROJET de SOINS Responsable : M. ESCOFFIER Axe 2 : L organisation du travail Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE THEME DE L ACTION 2-2 N 2-2 CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

15 Le dossier de soins infirmiers : Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Le bilan de l existant : Contexte et caractéristiques du thème : Le dossier de soins infirmiers et la fiche de liaison infirmière font partie du dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé (décret n du 29 avril 2002 / Art.R Les données infirmières sont accessibles au patient dans les conditions prévues conformément au décret précité. Définition du D.S.I. : Outil de travail spécifique de l'infirmier et support de la démarche de soins. Composition : - Informations concernant le patient - Problèmes de soins posés par le patient - Le projet de soins précisant les objectifs de soins et les décisions infirmières Actes et action mises en oeuvre : - Evaluation des soins L'infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers (Art 3/Décret 11 Février 2002) L auto évaluation réalisée dans le cadre de l accréditation du C.H.C.P. en 2002, confirmée lors de la visite des experts visiteurs en mars 2003 mettent en évidence l absence d un dossier patient unique, la non existence d une politique de gestion des dossiers (accessibilité, circuit, archivage, évaluation de la tenue des dossiers). De même, les experts visiteurs ont fait état lors de la restitution aux personnels du C.H.C.P. d insuffisances importantes dans la coordination entre l intra et l extra hospitalier. Par ailleurs, il n existe pas de procédure formalisée d accès aux informations personnelles détenues par le C.H.C.P. pour les patients hospitalisés ou l ayant été. L'absence de politique du dossier patient a fait l'objet d'une réserve et d'une mesure de suivi avec visite ciblée à 18 mois par les experts visiteurs de l'a.n.a.e.s. en mars Points forts, points faibles de l établissement : Dans le cadre du groupe de travail «Dossier Patient» institué en 1999, une maquette D.S.S. a été réalisée par les membres du service infirmier puis présentée en C.S.S.I. Cependant, ceci n'a pas abouti à la mise en place d'un dossier commun En conséquence, des services ont entrepris des démarches visant à adapter leur dossier patient à la nouvelle réglementation notamment pour ce qui concerne les notes personnelles, la désignation de la personne de confiance et les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Le recueil du consentement du patient pour ce qui est nécessaire, l information bénéfice/risque sur les soins et la traçabilité des interventions ne sont intégrés dans le dossier patient que très rarement. La réserve formulée par l'a.n.a.e.s. et l'obligation de lever cette réserve d'ici mars 2005 a amené la direction du C.H.C.P., la C.M.E. et la Direction des Soins à mettre en place un groupe de travail chargé d'élaborer une politique du dossier patient et d'en formaliser le circuit. Objectifs d amélioration : Créer un dossier paramédical commun à l'ensemble des services de soins faisant partie du dossier médical. Sensibiliser l'ensemble des personnels paramédicaux aux obligations en matière d'information du patient. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

16 Modalités d actions : Identification des responsabilités et des obligations relatives au dossier patient. Appropriation du dossier paramédical en terme d'outil porteur du sens de la prise en charge Réalisation d' un guide méthodologique relatif à l'utilisation du dossier paramédical. Mise en place d'une évaluation régulière de la tenue du dossier paramédical. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Formation transversale sur l'aspect réglementaire du dossier patient. Collaboration avec les différents I.F.S.I. dans l'enseignement de la méthodologie des transmissions et de la démarche soignante. Formation continue transversale sur l'utilisation du dossier et la méthodologie des transmissions. Référent institutionnel : Commission du Service de Soins Infirmiers Indicateurs d avancement et de résultat : Construction des cahiers des charges pour les formations futures. Elaboration d'un calendrier des formations. Démarche de partenariat avec les I.F.S.I. locaux. Mise en place avant mars 2005 du dossier commun. Délai de réalisation : - Date de début : - Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Novembre 2003 Mars 2005 FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 2 PROJET de SOINS Axe 2 : L organisation du travail Responsable : M. ESCOFFIER Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

17 THEME DE L ACTION 2-3 N 2-3 La responsabilité professionnelle : Contexte et caractéristiques du thème : La responsabilité est l obligation de répondre de ses actes en connaissance de cause. Le respect de la vie privée du patient et du secret des informations le concernant ainsi que le droit d'information du patient sont régis par les textes. Décret n du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières Décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'excercice de la profession d'infirmier. Loi du 13 juillet 1983 portant Droits et Obligations des Fonctionnaires (art 26 et 27), Code de la santé publique (art L ), Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systtème de santé, Décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissemens de santé. La dimension du travail en équipe pose la question du partage de l information relative au patient au regard des fonctions exercées par chaque professionnel (accès dossier patient, présence aux transmissions et réunions concernant les soins). La délégation concerne : Les actes infirmiers sur prescription médicale. Pour les infirmiers, les soins relevant du rôle propre sont sous leur responsabilité, mais peuvent être assurés avec la collaboration des aides soignants, auxiliaires puéricultrices, aides médico-psychologique, qu ils encadrent dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation (article 3/Décret 11 février 2002). La responsabilité en matière d'encadrement des stagiaires est précisée dans le décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ainsi que par certaines préconisations ministérielles. La reconnaissance de la profession infirmière : Se référer à l'axe 5 du projet de soins "expertise et recherche infirmière" CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

18 Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Le bilan de l existant : Les pratiques de soins respectent les droits du patient même si cela n est pas formalisé dans le projet d établissement en cours d élaboration.les éléments de la charte du patient hospitalisé sont pris en compte. Il existe une réelle volonté des professionnels pour préserver la confidentialité des informations, toutefois, il reste à étendre les actions afin de garantir à tous les patients le respect de leur intimité. A ce titre, l évaluation du respect des droits et de l information doit être systématisée. L auto-évaluation n a pas repéré dans l organisation du dossier médical les champs d activités et de responsabilité des différents intervenants. Il existe un livret d accueil pour le personnel arrivant. Points forts, points faibles de l'établissement : Points forts : Beaucoup de formations continue transversales sur la responsabilité pour les infirmiers et les cadres. Richesse dans la diversité de ces formations. Pour les A.S.H., le 1 er jour dans l établissement est consacré à la formation par la conseillère technique de l établissement et un cadre de santé. Il existe un travail formalisé des missions et rôles des aides soignantes au C.H.C.P. Il existe un travail formalisé des compétences infirmières attendues au C.H.C.P. Il existe un guide des procédures administratives et soignantes. Points faibles : Difficultés de cohésion et d harmonisation de ces formations, pas d évaluation repérée. L'absence de suivi régulier pour la formation des A.S.H. L'actualisation du guide des procédures. Objectifs d amélioration : Créer un outil qui permet d accéder, de recenser, et d actualiser les textes régissant les différentes professions au sein de l établissement. Améliorer l accès et l actualisation du guide des procédures. Etablir par écrit les responsabilités des professionnels en matière de continuité des soins et de tenue dossier patient. Modalités d actions : Définition du résultat attendu d une formation dans le cadre de la responsabilité professionnelle. Actualisation régulière de la formation relative à la responsabilité professionnelle. Amélioration de l'accès des professionnels aux textes et procédures. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Création d un groupe de travail pluridisciplinaire pour recenser les différents textes. Mise à jour et tenu des textes par le bureau des soins. Réactivation du groupe de travail avec des réprésentants de toutes les directions fonctionnelles chargé de la mise à jour des procédures. Constitution d un groupe de travail pluriprofessionnel pour aborder la responsabilité professionnelle au sein même de l établissement. Référent institutionnel : Indicateurs d avancement et de résultat : Délai de réalisation : - Date de début - Date de fin - Délai pour les actions à réaliser auparavant : Direction des soins Enquête annuelle du dossier patient Nombre d'agents formés à la responsabilité professionnelle Nombre d'agents ayant accès au réseau intranet 2005 pour l'évaluation de la responsabilité professionnelle sur le dossier patient sur l'évaluation des formations à la responsabilité pour la mise à dispostion des textes réglementaires pour l'évaluation individuelle. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

19 FICHE ACTION/Projet de Soins/Axe 3 Responsable : M ESCOFFIER Référent D.S. : F FILLOL PROJET de SOINS Axe 3 : Le management des professionnels de soins THEME DE L ACTION N 3-1 N 3-1 L accueil, l intégration, l adaptation, la mobilité des professionnels : Contexte et caractéristique : La mobilité interne et externe est importante du fait des postes ouverts par les 35H et les départs à la retraite depuis l an 2001, tant du côté inf. que des cadres. Cette évolution pose la question de la transmission du savoir psychiatrique aux nouveaux professionnels de santé, notamment les infirmiers. De plus, il en résulte une augmentation des arrivées des nouveaux professionnels de soins qui nécessite la mise en oeuvre d' une politique attractive d accueil, d intégration à la Direction des soins et qui soit formalisée. Ce phénomène est accentué par une mobilité professionnelle importante liée au diplôme polyvalent qui permet aux jeunes diplômés de passer très facilement d une discipline à une autre, à un moment ou il y a pénurie d infirmiers. La mobilité interne en 2003 connaît une désaffection de candidatures aux profils de poste diffusés excepté quelques nouveaux projets. Les accueils étudiants sont nombreux organisés et formalisés. Les derniers statuts relatifs aux Directeurs des soins attribue la coordination des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques au Coordonateur Général des Soins. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

20 Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Le bilan de l existant : Dans le domaine de l accueil et de l intégration, il est mis en évidence l existence, d un livret d accueil, de réunions d informations, de formation ou d information spécifique dans le domaine du risque infectieux. De même, apparaît l existence d un guide pratique d accueil destiné aux étudiants en soins infirmiers et autres stagiaires. Elaboré en 1998 le guide pratique et l annuaire des unités de soins ont été réactualisés en Les recrutements des infirmiers, aides-soignants et agents des services hospitaliers sont faits par les cadres supérieurs de santé et les cadres de santé. A leur arrivée un accueil non formalisé est effectué par la Direction des soins avec remise du livret d accueil, plan de hôpital, etc... puis par le Cadre supérieur de santé pour le service ou le département, et par le Cadre de santé dans l unité et l équipe. Points forts, points faibles de l établissement : De nombreux autres accueils de stagiaires ont lieu : cadres, psychomotriciens non organisés. Des profils de postes sont diffusés en interne lors de vacances de postes. Pour l'accueil des agents des services hospitaliers, est organisée une journée par la conseillère technique et un cadre de santé est proposé. Tous les agents sont reçus par la Cellule hygiène. Les agents de convivialité occupant un poste en lien avec les patients ont des fiches de poste. Points Forts : Le projet social adopté s'est fixé comme objectif le maintien et le développement des compétences infirmières nécessaires à un exercice de qualité en psychiatrie notamment en favorisant la formation continue dans ce domaine (financement formation complémentaire, développement de l évaluation professionnelle) Profil de poste, livret d accueil, fiche de poste, accueil des étudiants, annuaire des unités sont généralisés ou en cours de développement. Points faibles : Absence de grille d entretien de recrutement en lien avec la Direction des ressources humaines. Absence d écrit sur l accueil des nouveaux professionnels arrivants. Objectifs d amélioration : Assurer la diffusion informatique de la procédure d accueil des stagiaires et celle de l annuaire des Unités de soins. Formaliser une procédure de recrutement externe en lien avec la Direction des ressources humaines (projet social). Formaliser la procédure de l accueil à la Direction des Soins. Développer une représentation générale et institutionnelle de la fonction tutorale comme aide à l intégration et l adaptation. Engager une réflexion sur les règles de mobilité au sein des services de soins. Favoriser la mobilité en communiquant institutionnellement les différents projets de service. Favoriser les actions de formation permettant un exercice infirmier en psychiatrie et en santé mentale et contribuant à l'adaptation à l emploi. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

21 Modalités d actions : Elaboration d'une fiche d entretien de recrutement par fonction en intégrant les éléments statutaires et le déroulement de carrière en lien avec la Direction des ressources humaines. Formalisation des différentes étapes de l accueil de tous les professionnels en distinguant mutation interne et externe. Anticipation des recrutements afin de donner les moyens d une véritable politique d intégration et d adaptation. Officialisation et formalisation des entretiens d évaluation en vue d une meilleure adaptation à l emploi et d'une meilleure valorisation des compétences. Favoriser les actions de Formation Continue aidant à l exercice professionnel en psychiatrie. Mise en place d'un groupe de travail Direction des soins chargé de réfléchir sur les règles de mobilité institutionnelle des soignants. Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le résultat : Référent institutionnel : Groupe de travail Direction des Soins/Direction des ressources humaines. Groupe de travail Direction des soins. Guide d intégration de la Direction des soins permettant aux nouveaux professionnels de connaître rapidement tous les éléments nécessaires à son adaptation. Plan de formation triennal. Participation de la Direction des soins et des professionnels en poste, à la journée d'accueil des nouveaux professionnels. Direction des soins Indicateurs d avancement et de résultat : Taux de la mobilité externe et interne. Taux de l absentéisme. Nombre d'entretiens d'évaluation professionnelle réalisés. Nombre d'infirmiers formés aux soins psychiatriques. Délai de réalisation : - Date de début : Septembre Date de fin : - Délai pour les actions à réaliser Fin 2005 auparavant : CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/

22 FICHE ACTION/Proje de Soins Infirmiers/Axe 3 PROJET de SOINS Axe 3 : Le management des professionnels de soins THEME DE L ACTION N 3-2 N 3-2 La coordination entre les services médicotechniques, administratifs, logistiques et les services de soins. Situation de l établissement sur ce thème : Auto évaluation accréditation 2002/2003 : Responsable: M ESCOFFIER Référent D. S: F FILLOL Contexte et caractéristiques du thème : Médico-technique : Le Centre technique médical joue un rôle important pour les services de soins mais nécessite une politique de communication. Le service de médecine générale a fait connaître ses procédures. Administratif : Malgré l existence du guide des procédures administratives, des dysfonctionnements persistent dans la gestion des transferts des patients en hospitalisation d'office et détenus. Logistique : Les normes d hygiène, de sécurité des divers services logistiques et la mise en place des 35 heures sans augmentation du personnel dans les différentes directions fonctionnelles, Direction des services économiques, logistiques, et travaux, Direction des usagers, Laboratoire Pharmacie, Centre technique médical ont contraint celles ci à revoir leur organisation, leurs procédures de distribution, de ramassage, de stockage, nécessaires aux services de soins. Ceci a eu un impact sur les organisations de travail des personnels des unités de soins. L information n a pas toujours anticipé la mise en œuvre. L importante rotation des agents dans les différents services entraînent des pertes de repères, de procédures. La coordination entre les professionnels chargés des prestations hôtelières (hors agents des services hospitaliers) et ceux assurant la prise en charge des soins n est pas formalisée. L auto évaluation a mis en évidence une absence de connaissance et de formalisation des procédures d accès aux différents services proposés par le Centre technique médical malgré l existence d un guide des spécialités réalisé par les personnels du Centre technique médical mais non diffusé. Le bilan de l existant : La Direction des soins est absente depuis deux années à l élaboration des procédures ou organisations faites par les services logistiques. Il existe un groupe Direction des Soins/Direction des Usagers/Démarche qualité qui travaille sur le guide des procédures administratives, ce dernier nécessite un suivi d actualisation et d informatisation avec lien hypertexte. Si les évaluations des actions menées existent, les avis formulés par les services de soins ne sont pas forcément pris en compte et les décisions prises peu expliquées. Dans certains domaines la Direction des services économiques et logistiques a mis en place des personnes ressources (gestion des stocks produits) en lien avec les services de soins. Points forts, points faibles de l établissement : Points forts : La coordination est positive entre Laboratoire/Pharmacie et Services de soins. L'organisation des transports sanitaires est opérationnelle et connue des services. Il existe selon les unités fonctionnelles des procédures écrites relatives au travail des agents des services hospitaliers (organisation, absentéisme). Il existe un guide des procédures administratives (Direction des Usagers/Direction de Soins/Démarche Qualité) Points faibles : L'absence de participation de la Direction des soins à l élaboration de procédures formalisées par les services logistiques impacte sur les services de soins. L'absence de moteur de recherche avec lien hypertexte Intranet pour lecture plus rapide des procédures. CHCP Projet d'etablissement // Projet de Soins 2004/