Les facteurs déterminant l'observance du traitement antituberculeux en milieu urbain à Tamatave, Madagascar

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 2 (11): IUATLD Les facteurs déterminant l'observance du traitement antituberculeux en milieu urbain à Tamatave, Madagascar T. M. Comolet,* R. Rakotomalala, H. Rajaonarioa *Direction Régionale de la santé, Conakry, Guinée, Service des informations sanitaires, Tananarive, Projet 'Appui à la Santé Maternelle et Infantile', Direction Régionale du Développement Sanitaire, Tamatave, Madagascar RESUME CADRE : La non compliance au traitement antituberculeux, obstacle majeur aux programmes de lutte, est liée à des facteurs qui, mieux connus pourraient être maîtrisés. OBJECTIFS : Cette étude se propose de comparer en quoi les malades qui abandonnent leur traitement diffèrent des autres METHODE: Les facteurs de risque d abandon du traitement sont étudiés dans deux villes de Madagascar par une étude cas témoin menée de manière rétrospective auprès d un échantillon de 38 malades ayant abandonné le traitement d une tuberculose pulmonaire, qui sont comparés à 111 sujets ayant terminé leur traitement dans les mêmes conditions en Plusieurs types de déterminants sont étudiés: facteurs socio-démographiques objectifs, facteurs psychologiques subjectifs, réactions et attitudes face au traitement, relations avec le personnel de santé, connaissances et attitudes concernant la tuberculose. RESULTATS : Les facteurs le plus souvent liés à l abandon du traitement antituberculeux sont le temps perdu en transport, le sexe masculin, le manque de connaissance concernant la tuberculose et son traitement, et surtout les facteurs rendant compte de la qualité de la communication entre les malades et les soignants. Les fausses adresses données par les patients constituent à la fois un biais méthodologique et un facteur de risque prédictif de l'abandon. CONCLUSION : Certains facteurs prédictifs de l abandon peuvent être dépistés en début de traitement, mais une communication de qualité semble détenir un rôle préventif majeur. MOTS CLEF : compliance ; traitement ; tuberculose ; pays en développement ; Madagascar L OBJECTIF PRINCIPAL DU programme national de lutte antituberculeuse à Madagascar est de rompre la chaîne de contamination en agissant sur le réservoir de bacille qui est exclusivement humain. 1 Ce programme de lutte comprend plusieurs soussystèmes intriqués, mais il repose in fine en grande partie sur la prise en charge correcte des cas dépistés qui en constitue une étape critique. 2 L'abandon du traitement, avec les conséquences graves qu'il engendre en terme de rechute et de résistance bactérienne, représente le principal obstacle à cette prise en charge correcte et un défi majeur de la lutte antituberculeuse dans les pays développés 3 comme dans les pays en développement. 4,5 Bien que ce phénomène soit bien connu, il est assez paradoxal de constater la relative rareté des études analysant les causes réelles de ces abandons. 4 Ce travail se propose d étudier les caractéristiques des patients en milieu urbain ayant abandonné un traitement antituberculeux dans la province de Tamatave, comparées aux caractéristiques des patients ayant suivi l intégralité du même traitement. Cette étude permet de dégager des suggestions sur la prise en charge des malades tuberculeux et le repérage précoce du risque d abandon. MATERIEL ET METHODE L objectif de ce travail est double : 1) d'identifier les facteurs de risque d abandon liés au système de santé, afin de proposer des réformes opérationnelles efficaces s'adressant au système de santé ; et 2) d'identifier chez les malades les facteurs prédictifs de l abandon (en quelque sorte les «facteurs personnels de risque de l'abandon» liés Correspondence to: Dr Thierry Comolet, Projet Santé Publique, Mission de la Coopération et Activités Culturelles, B P 570, Conakry, Guinea. Tel/Fax: (+224) [Traduction de l'article "Factors determining compliance with tuberculosis treatment in an urban environment in Tamatave, Madagascar". Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (11): ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease aux malades eux-mêmes), afin de proposer une attention particulière sur ces sujets à risque pour restreindre le nombre d arrêts intempestifs. La méthodologie retenue est celle d une étude cas-témoin ; nous avons défini comme cas «perdus de vue / traitement», les malades présentant une tuberculose pulmonaire prouvée par examen bactériologique (TPM+) mis au traitement antituberculeux et ayant interrompu plus d un mois et définitivement leur traitement avant la fin du temps prescrit (qui était de 12 mois selon le protocole national en vigueur). Les témoins sont également des tuberculeux TPM+ qui avaient suivi l intégralité de leur traitement sans interruption signalée. Ces sujets avaient débuté leur traitement la même année que les cas 'traitement ' et suivi le même protocole de 12 mois ; mêmes les sujets qui n avaient pas effectué le dernier contrôle bactériologique ont été inclus. Ces témoins ont dû également être recherchés activement puisqu ils avaient terminé leur traitement. Les résultats obtenus ont été analysés sur logiciel Epi Info version 5 pour mettre en évidence des différences éventuellement significatives entre les deux groupes. Les liaisons sont étudiées au moyen du test du ² non corrigé ; quand les effectifs attendus sont inférieurs à 5, on a recours au test exact de Fisher. Nous n'avons pas étudié la liaison entre déterminants eux-mêmes par une analyse multivariée. Une recherche active de tous les malades ayant abandonné le traitement durant l'année 1993 a été entreprise dans deux villes de Madagascar, afin d étudier rétrospectivement certains facteurs pouvant expliquer leur abandon, à l aide d un questionnaire standardisé. Afin de vérifier si ces facteurs sont vraiment explicatifs, les mêmes questions ont été posées à des témoins comparables, malades traités aux mêmes dates dans les mêmes centres, mais qui avaient suivi leur traitement jusqu au bout (trois sujets témoins «traitement complet» par sujet «traitement»). Nous avons établi une liste des déterminants potentiels, tels qu ils apparaissaient au personnel de santé et aux cadres de santé publique impliqués dans la lutte antituberculeuse. A partir de cette liste, nous avons élaboré des questions aussi neutres que possible sur le plan affectif, pour cerner chaque facteur qui pouvait être potentiellement déterminant Plusieurs groupes de déterminants ont été testés. Les premiers sont des facteurs objectifs explorant les caractéristiques socio-démographiques des sujets, ainsi que l'accessibilité géographique, économique et financière du traitement. Pour classer les sujets par rapport à ces déterminants, nous avons appliqué les critères et seuils suivants : sexe, âge et religion : selon les déclarations ; temps de transport : temps mis par le malade pour se rendre au lieu de traitement : un transport supérieur à 1 heure constituait le seuil ; frais de transport : Pour réaliser ici encore deux classes, nous avons fixé le seuil lorsque les dépenses engagées par un malade pour se rendre au lieu de traitement étaient supérieures à 500 FMG (0,8 US $) ; déménagements fréquents : étaient considérés comme tels, les sujets ayant déménagé plus de deux fois au cours des cinq dernières années ; analphabétisme : l enquêteur demandait au sujet s il savait lire un court texte. Ont également été étudiés des facteurs psychosociaux subjectifs rendant compte d'éléments personnels éventuellement prédisposants. Les critères retenus pour chacun de ces facteurs étaient fondés sur l appréciation de l unique enquêteur : pour le facteur 'négligeant' l enquêteur classait chaque sujet au moyen d une grille d analyse explorant l aspect extérieur du sujet, le rangement de sa demeure et le dynamisme de ses réponses. C est toujours l enquêteur qui classait comme 'acceptable' ou 'mauvaise' la qualité d écoute et l agressivité du patient, en général, et vis à vis de la compétence des soignants, telles qu elles lui apparaissaient au cours de l entretien. Ces facteurs restent subjectifs dans leur définition et leur quantification et il en est de même de l évaluation, par l'entretien, d une consommation d alcool excessive. La tolérance aux médicaments, à la fois physiologique et psychologique, a été étudiée grâce aux réponses fournies à des questions fermées. Les critères retenus pour identifier une mauvaise tolérance étaient ici le fait de «trouver les médicaments trop nombreux» ou «mauvais'» ou de «mal supporter» les injections ou les prises à jeun. Les relations avec le personnel de santé, vues du coté des malades, pouvaient avoir une certaine valeur explicative dans l'interruption du traitement. Elles ont été étudiées et classées en posant des questions fermées aux sujets, sur l'origine de leur information concernant leur maladie (personnel médical ou non médical), et la durée du traitement, leur sentiment d'avoir reçu des explications suffisantes, la possibilité de parler aux soignants,

3 L'observation du traitement au Madagascar 3 en général, et en particulier des effets secondaires du traitement. En cas d ambiguïté ou de réticence, l enquêteur faisait préciser la réponse par des questions empathiques ouvertes. Pour étudier le poids de la (mé)connaissance dans la décision d'abandon du traitement, nous avons posé des questions fermées concernant l'assimilation des informations de base sur la tuberculose et son traitement : nom de la maladie, possibilité de guérison par la chimiothérapie, durée du traitement (12 mois) et connaissances des risques liés à l'arrêt du traitement. Par exemple, pour ce dernier point, le patient était considéré comme au courant s'il était capable de citer spontanément un des trois risques suivants de l'interruption du traitement : «empêcher sa guérison», «favoriser une rechute», ou «rendre la tuberculose plus difficile à traiter». Il était important d'évaluer les attitudes des sujets par rapport à la tuberculose. En particulier, le sentiment de honte, le fait d'avoir caché sa maladie à ses proches, le sentiment que le traitement est trop long ou l'impression que la médecine traditionnelle est un meilleur recours ont été étudiés par des questions ouvertes. Les raisons avancées par les malades pour expliquer leur abandon ont également été notées, mais bien entendu il n'y a pas eu de comparaison avec les témoins sur ce point. RESULTATS Etiologie des traitements s Sur 95 malades perdus de vue identifiés dans la cohorte de tuberculeux mis au traitement en 1993, et habitants les villes de Tamatave et Ambatondrazaka, Madagascar, nous avons pu retrouver et interroger 38 personnes. Ce sont les cas, «traitement», de cette enquête. Malgré des recherches intensives, 57 sujets sont restés introuvables, soit (60%) ; les principales raisons étant les fausses adresses, les adresses incomplètes et les déménagements. (Tableau 1). La recherche des témoins ayant terminé leur traitement a également soulevé quelques difficultés : sur les 150 témoins recherchés, 39 n ont pu être pour les motifs cités dans le Tableau 2. La répartition des causes de disparition entre ces deux groupes de «perdus de vue'» correctement traités et insuffisamment traités, ne diffère pas significativement. L'enquête cas-témoin a donc porté rétrospectivement sur 38 cas avec examen bactériologique positif qui ont abandonné leur traitement et 111 malades tuberculeux TPM+ qui ont été traités jusqu au bout aux mêmes dates et lieux. Tableau 1 Cause Répartition des sujets 'traitement ' non Effectif n des non des Personne inconnue à 20 (35) (21) l'adresse indiquée (fausse adresse) Adresse incomplète 14 (24) (15) Déménagement hors de 8 (14) (8) la ville (en brousse) Malade décédé (faux 7 (12) (7) perdu de vue) Déménagement dans la 3 (5) (3) ville Personne incarcérée 2 (4) (2) Personne toujours 2 (4) (2) absente Malade transféré 1 (2) (1) Total % = % = 95 Note : les décimales sont arrondies Les résultats principaux sont rapportés dans les Tableaux 3 à 8. L abandon du traitement apparaît significativement plus fréquent chez les sujets de sexe masculin ; on note en effet une proportion de 76% d'hommes chez les abandons, alors que chez les témoins, cette proportion est de 56%, voisine du pourcentage observé sur l ensemble des malades au plan national. Le temps de déplacement apparaît également comme un des déterminants liés à l abandon. Parmi les personnes ayant abandonné le traitement, on note une proportion plus importante de personnes payant cher le transport pour aller se faire soigner, mais ces différences ne sont pas significatives. Il y avait davantage d analphabètes parmi les perdus de vue (10%) que chez les témoins, mais les effectifs sont faibles et ce facteur ne paraît pas isolément déterminant. Aucune différence liée à l âge ou à l'appartenance religieuse n'a été mise en évidence entre les deux groupes. Tableau 2 Répartition des sujets 'témoins' non Cause n Effectif des non Personne inconnue à 12 (31) (8 ) l'adresse indiquée (fausse adresse) Adresse incomplète 10 (25) (7) Déménagement hors de 9 (23) (6) la ville (en brousse) Malade décédé 3 (8) (2) Déménagement dans la ville 5 (13) (2) des Total % = % = 150

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 3 Facteurs socio-démographiques chez les sujets ayant abandonné leur traitement antituberculeux (n = 38) et chez les témoins (n = 111) Sexe masculin 29 (76) 63 (56) OR =2,51 (1,02<OR<6,31)* ² =4,82 P < 0,0281 Temps de transport élevé (> 1 heure) Frais de transport élevés Déménagements fréquents Analphabétisme 16 (42) 27 (24) OR = 2,29 (0,98<OR<5,34)* ² =4,49 P < 0, (53) 46 (41) ns 3 (8) 2 (2) ns 4 (10) 1 (1) ns * limites de l'intervalle de confiance de l'odds ratio (OR) au risque 5% Parmi les facteurs liés au malades qui pouvaient apparaître comme des déterminants de l arrêt du traitement, nous n avons retrouvé que la notion de comportement classé comme 'négligeant' par l enquêteur. Les autres facteurs subjectifs en revanche n ont pas été significativement plus souvent chez les 'traitements s' que chez les témoins, ni la consommation d alcool déclarée, ni l aspect agressif ou désintéressé, ni l'existence d'autre handicap ou maladie associés. Aucun facteur lié aux médicaments en eux même ne paraît lié dans notre étude à un abandon du traitement. Les problèmes de tolérance subjective, la peur des injections et les effets secondaires sont sensiblement aussi fréquents chez les perdus de vue que chez les témoins réguliers. Ces effets secondaires sont rapportés avec une fréquence élevée, entre 40% et 50% dans les deux groupes. Il est difficile de comparer ces intolérances ressenties avec les données de pharmacovigilance qui utilisent d'autres critères. Les facteurs explorant la qualité de la relation et de la communication entre les agents de santé et les malades en traitement antituberculeux sont répartis de façon différente chez les témoins et les sujets ayant interrompu prématurément leur traitement. Ces derniers semblaient moins bien informés de la durée du traitement et ils sont plus nombreux à déclarer n avoir pas pu poser à l équipe soignante les questions qu ils souhaitaient et à estimer que les explications du personnel de santé concernant leur maladie et leur traitement étaient Tableau 4 Facteurs psychosociaux subjectifs chez les sujets ayant abandonné leur traitement (n = 38) et chez les témoins (n = 111) Sujet 'négligeant' Sujet avec une qualité d'écoute faible Sujet vindicatif et agressif Sujet doutant de la compétence du médecin Sujet gros consommateur d'alcool 5 (13) 2 (2) OR = 8,33 (1,34< OR < 65,4) ² = 8,25 P < 0,004 2 (5) 0 (0) ns 1 (3) 1 (0,8) ns 2 (5) 3 (3) ns 6 (16) 7 (6) ns insuffisantes. Ces déterminants apparaissent significativement liés à l abandon dans notre étude. Les sujets à 'traitement ' ne diffèrent pas des témoins pour ce qui a trait à l'assimilation de la durée du traitement recommandée et à la possibilité de guérison : il faut noter cependant que les des deux tiers de ces malades sont incapables de citer la durée recommandée de leur traitement, qu ils l aient interrompu ou non. En revanche, les 'traitements s' sont très significativement plus nombreux à déclarer ignorer le nom de leur maladie et à avoir honte de la tuberculose. Les autres éléments d attitude ne diffèrent pas entre les deux groupes. En particulier, les deux groupes sont comparables en ce qui concerne la prise concomitante de médicaments traditionnels (ou tambavy), la dissimulation éventuelle de leur maladie à leur famille (seuls trois malades sur les 149), ou le sentiment que le traitement est trop long. En complément de cette étude cas-témoin, il était instructif de demander directement aux perdus de vue la ou les raisons pour laquelle, à leur avis, ils avaient interrompu le traitement. Les réponses données sont variées, dominées par quelques motifs: «la sensation de guérison vers le 3 e mois de traitement» qui recueille 27% du total des citations, la «méconnaissance de la durée normale du traitement» (12%), la survenue de «problème financier intercurrent» (10%), les «problèmes de transport» et «la peur de revoir l'équipe soignante après un début d'interruption du traitement» (recueillant 8% des citations chacune).

5 L'observation du traitement au Madagascar 5 Tableau 5 Facteurs subjectifs liés aux médicaments chez les sujets ayant abandonné leur traitement (n = 38) et chez les témoins (n = 111) trouvant les médicaments trop nombreux trouvant les médicaments mauvais supportant mal les médicaments à jeun ayant peur des injections (de streptomycine) déclarant avoir présenté une intolérance 18 (47) 47 (42) ns 14 (37) 39 (35) ns 15 (39) 35 (31) ns 2 (5) 6 (5) ns 19 (50) 46 (41) ns DISCUSSION Si l abandon du traitement est reconnu comme étant une des contraintes majeures de la lutte antituberculeuse, 5,6 les causes de cet abandon le plus souvent invoquées, dans les pays en développement, sont le manque de motivation du malade, la sensation de guérison complète sous chimiothérapie, les effets secondaires des médicaments, les problèmes économiques et de transport et les facteurs socio-psychologiques. 4,7 En ce qui concerne la répartition par âge, par religion, et par catégorie professionnelle, les témoins ne diffèrent pas des perdus de vue. au sein de cette population, essentiellement urbaine. Le questionnaire et l enquêteur se sont sérieusement efforcés de minimiser les risques de biais liés d une part à une certaine culpabilité des perdus de vue, pris en quelque sorte en faute, et à une possible tendance à faire retomber la responsabilité de l abandon sur une cause extérieure ; il n est cependant pas exclu que certaines réponses ne soient pas entièrement de bonne foi. Si le recrutement des malades est homogène, la prise en charge dans les différents centres n est pas nécessairement identique, en ce qui concerne la première phase de traitement (en ambulatoire ou avec hospitalisation) et les conditions de suivi, d accompagnement et de communication avec les malades. Ainsi on peut noter qu un des centres mène des activités de relance des perdus de vue et arrive ainsi à en remotiver un certain nombre à poursuivre le traitement : de ce fait tous les perdus de vue de cette étude ne sont pas absolument com- Tableau 6 Facteurs explorant les relations avec le personnel de santé chez les sujets ayant abandonné leur traitement (n = 38) et chez les témoins (n = 111) informé de sa maladie par un nonmédecin déclarant avoir reçu des explications suffisantes informé de la durée du traitement par l'équipe soignante n'ayant pas pu poser toutes les questions souhaitées ayant déclaré des effets secondaires au médecin 3 (8) 1 (0,9) OR = 9,51 (0,84<OR<245) Test exact de Fisher : P unilatéral P <0,05 24 (63) 96 (96) OR = 0,29 0,11< OR<0,72) ² = 9,02 P < 0, (68) 99 (89) OR = 0,28 (0,11< OR<0,76) ² = 8,15 P = 0, (26) 3 (3) OR =12,98 (3,00<OR<64,27) Test exact de Fisher : P unilatéral P<0, (47) 46 (41) ns parables. La recherche des patients ayant reçu un traitement a été une recherche active et cependant 60% des malades ayant abandonné leur traitement n ont pas pu être ; si 12% d entre eux étaient décédés, et étaient donc mal classés, il faut remarquer le grand nombre d adresses incomplètes (15% de l'ensemble des patients à traitements s) et surtout les adresses erronées données par les patients eux mêmes (21%) traduisant probablement une certaine méfiance à priori, voire une défiance certaine vis à vis de l équipe soignante dès le premier contact ; ces fausses adresses constituent un indicateur prédictif de l abandon, car elles ne se retrouvent que chez 8% de l'ensemble des témoins recherchés ayant terminé leur traitement. De même, les adresses incomplètes, qui peuvent être considérées comme une variante de ce facteur, ne sont retrouvées que chez 7% de l'ensemble des malades réguliers. Ce travail s est concentré sur l étude de certains déterminants potentiels de l abandon du traitement antituberculeux que nous avons regroupés par thème, afin de tenter de fournir des éléments prédictifs susceptibles d améliorer les stratégies de lutte. Les facteurs socio-démographiques objectifs,

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease faciles à identifier pour chaque malade avant la mise au traitement, montrent que les sujets de sexe masculin, et ceux dont l habitation est située à plus d une heure du centre de traitement abandonnent le traitement plus fréquemment. A la différence du temps de transport, le coût du transport vers le centre de traitement ne semble pas influencer la compliance sur cette série. Cette situation peut s'expliquer par le fait que, pour les citadins, ce qui est primordial, c'est la disponibilité de temps pour le travail salarié ou indépendant. La sur-représentativité masculine parmi les perdus de vue pourrait relever de ce même phé nomène de difficulté à concilier le travail salarié (à prédominance masculine à Madagascar) et le traitement antituberculeux, mais d autres études seraient nécessaires pour pouvoir l affirmer. Tous les groupes d'âge sont également exposés au risque d'abandon; cependant la tranche d âge comprise entre 20 et 30 ans présente de façon significative un risque majoré d'arrêter prématurément. Les facteurs subjectifs comportementaux n apparaissent pas particulièrement liés à l abandon dans notre étude. Ceci va quelque peu à l encontre de 'l'impression clinique' de nombreux médecins qui avaient motivé cette partie du questionnaire et de certaines publications. 6 On aurait pu en effet s attendre à ce que les facteurs liés à une indiscipline personnelle soient plus fréquents chez les perdus de vue. La reconnais- Tableau 7 Eléments de connaissance de leur maladie chez les sujets ayant abandonné leur traitement (n = 38) et chez les témoins (n = 111) ne connaissant pas le nom de sa maladie sachant que la tuberculose peut guérir grâce au traitement connaissant la durée du traitement connaissant les risques d'interrompre le traitement 10 (26) 6 (5) OR = 6,31 (1,9 < OR < 21,6) Test exact de Fisher P = 0, (90) 109 (97) ns 12 (31) 33 (29) ns 34 (89) 111 (100) ns sance précoce des symptômes et de leur gravité constituant par exemple un facteur de consultation, donc de prise en charge, plus rapide et plus efficace. 8 Seule l observation du comportement du malade et de son habitation a permis de retrouver un risque d abandon plus important chez les sujets étiquetés «négligeant» mais les effectifs sont très faibles et limitent la portée de ce marqueur. Il faudrait certainement affiner l évaluation psychologique des patients, à l aide de tests ou de grilles standardisés plus subtils, pour pouvoir apporter des éléments décisifs à la controverse permanente entre les thérapeutes pour qui les causes principales de l abandon proviennent du malade, et les responsables de la santé publique qui incriminent plus volontiers la faiblesse des soignants en matière de communication et de motivation. Dans notre étude, les contraintes médicamenteuses du traitement ne semblent pas déterminantes en ce qui concerne sa poursuite régulière. Même les injections (de streptomycine) ne rebutent pas davantage les malades perdus de vue que les témoins. Sur ce point, il pourrait être intéressant de comparer les deux régimes de traitement en vigueur à Tableau 8 Facteurs d'attitude chez les sujets ayant abandonné leur traitement (n = 38) et chez les témoins (n = 111) considérant quela tuberculoseest une malédiction (origine surnaturelle) trouvant que le traitement est trop long considérant la tuberculose comme une maladie honteuse ayant caché sa maladie à sa famille ayant pris des médicaments traditionnels 2 (5) 3 (3) ns 12 (31) 33 (29) ns 17 (44) 24 (21) OR = 2,97 (1,26<OR<6,99) ² =7,76 P = 0,005 2 (5) 1 (0,9) ns 5 (13) 8 (7) ns

7 L'observation du traitement au Madagascar 7 l heure actuelle dans le pays (8 et 12 mois) pour observer si le raccourcissement du traitement améliore significativement la compliance, raccourcissement qui n intervient que pour le dernier tiers du traitement et qui n intéressera que les abandons tardifs. Il en est de même pour ce qui a trait à la représentation de la maladie : il est intéressant de constater que, dans cette série, les perdus de vue n ont pas une attitude plus «archaïque» que les autres par rapport aux explications traditionnelles et surnaturelles et au recours concomitant aux thérapeutiques traditionnelles:. Les perdus de vue ne sont donc pas plus traditionalistes que les témoins réguliers au traitement, ce qui aurait pu traduire une méfiance par rapport à la médecine moderne. En revanche, ils considèrent davantage la tuberculose comme une maladie honteuse, de manière statistiquement significative, mais cette question peut être biaisée car ils peuvent surtout avoir eu honte de leur arrêt intempestif. En fait dans ce travail, ce sont surtout les déterminants relationnels avec l équipe soignante qui sont significativement liés à l abandon du traitement ; il apparaît que les médecins restent accessibles aux patients en ce qui concerne les domaines où ils sont le plus à l aise, comme les effets secondaires des médicaments, mais que, dans le domaine de la disponibilité, de l information et de la motivation, mesures dont l efficacité a été prouvée, 9 ils sont peu performants avec l ensemble des malades, et significativement moins encore avec ceux qui deviendront des perdus de vue. C est cette carence de communication que l on retrouve naturellement à l origine des méconnaissances objectivées ici chez les perdus de vue : notons qu en outre, plus de 10% des perdus de vue considéraient l arrêt du traitement comme dépourvu de conséquence, contre 1% seulement des témoins ; cause ou conséquence de l abandon, ce manque d information sur la maladie et son traitement, significativement plus fréquente chez les malades perdus de vue, appelle un travail soutenu et renforcé de communication et d explications de la part des équipes soignantes. L analyse des raisons évoquées spontanément par les malades pour expliquer leur arrêt est entachée d incertitudes profondes quant à l authenticité des déclarations, et elle ne constitue qu un complément à l étude cas témoin. Elle permet cependant d'identifier certains éléments que les patients citent en relation avec leur abandon, même si la liaison de cause à effet est incertaine. Ces éléments (sentiment physique de guérison, peur des reproches du médecin, difficultés financières intercurrentes et un cas de harcèlement sexuel venant du médecin) peuvent être considérés comme des signes d'appel, précurseurs ou facilitateurs de la décision d'abandon. A ce titre ils devraient être systématiquement recherchés et désamorcés par les équipes soignantes. Remerciements Ce travail a été réalisé au cours d un projet d appui à la Direction Régionale du Développement Sanitaire de Tamatave (Madagascar) dans le cadre de la Coopération entre la République de Madagascar et la France. Références 1 Toman K. Dépistage et chimiothérapie de la tuberculose: questions et réponses. Paris; Masson, Piot A M. A simulation model of case finding and treatment in tuberculosis control programs. WHO/TB/techn inf /6753 Genève; OMS. 3 Addington W W. compliance, the most serious remaining problem in the control of tuberculosis in the united states. Chest 1979; 76: Padna Ramachandran R, Prabhakar R. Defaults, defaulter action and retrieval of patients during studies on tuberculous meningitis in children. Tubercle Lung Dis 1992; 73: Snider Jr D E. Vue générale des problèmes d adhésion aux prescriptions en matière de programme de traitement de la tuberculose. Bull Int Union Tuberc 1982 : 57 (3-4): Menzies R, Rocher I, Vissandjee B. Factors associated with compliance in treatment of tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1993; 74: Haynes R B, Taylon D W, Sackett D L, eds. Compliance in health care. Baltimore; Johns Hopkins University Press, Baney R, et al. A sociological study of awareness of symptoms among persons with pulmonary tuberculosis Bull World Health Organ 1983; 29: Morisky D E, Malotte C K, Choi P, et al: A patient education program to improve adherence rates with antituberculosis drug regimens. Health Educ Q 1990; 17: