Cinétique des paramètres hormonaux dans les cycles de stimulation par antagonistes et leur relation avec le taux de succès

Transcription

1 Cinétique des paramètres hormonaux dans les cycles de stimulation par antagonistes et leur relation avec le taux de succès N. Boucekkine, A.Oumeziane, S. Berbera, R. Bourihane, S. Mouhoub, F. Madaci, T. Benabdelouahed, F. Zenati, N. Benabbas, Z. Gherbi, F. Nanouche Centre TIZIRI, Alger

2 Au cours des différents protocoles d AMP, les dosages hormonaux sont utilisés pour : évaluer le recrutement et la croissance folliculaire ajuster le traitement de chaque patiente programmer le déclenchement de l ovulation.

3 Les hormones nécessaires à ces évaluations sont : Œstradiol (E2) Progestérone (P) LH

4 L action conjuguée de l E2 et de la P sur l endomètre ouvre la fenêtre d implantation.

5 Cette fenêtre d implantation dépend de l expression coordonnée de : - chimiokines; - facteurs de croissance; - molécules d adhésion; - cytokines proinflammatoires.

6 En effet, la montée pré-ovulatoire de l E2 assure la mise en place des récepteurs à la P La P agit sur l activité sécrétoire de l endomètre assurant ainsi un milieu favorable au développement de l embryon et à son implantation.

7 «human implantation : last barrier in ART?» Robert Edwards, Reprod.BioMed.Online 2006

8 La valeur prédictive des hormones pour l obtention d une grossesse a été largement étudiée. Quelle est l influence de E2 sur les chances de grossesse? Quel est l impact d une augmentation de la P sur les taux d implantation?

9 ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE

10 But de l étude Evolution des paramètres hormonaux E2, P, LH Parallèlement à l analyse échographique des follicules; Dans des cycles de stimulation par antagonistes Relation avec le taux de succès

11 PATIENTS ET METHODES 106 Patientes suivies au Centre Tiziri entre décembre 2012 et juillet 2013

12 CRITERES D INCLUSION Age < 38 ans; BMI < 28 kg/m2; FSH J2 < 10 mu/ml; E2 J2 < 50 pg/ml

13 CRITERES D EXCLUSION Endométriose Mauvaises répondeuses (moins de 3 ovocytes dans les cycles précédents) Dysthyroidies Fumeuses OATS et azoospermies

14 PROTOCOLE Antagoniste 0,25 mg FSH rec 150 U/j hcg Progestérone micronisée J1 STIM J5 STIM 3 foll 16mm J Ponction Ovocytaire Evaluation Embry/Blastocyste Transfert E2, P, LH,TSH Echo E2, P, LH Echo E2, P, LH Echo

15 RESULTATS

16 Caractéristiques des patientes Nbre total de patientes 106 Age 29,9 ± 3,4 BMI kg/m 2 23,9 ± 2,63 Rang de la tentative 1,16±0,44 Durée de Stim (J) 7,91 ± 1,17 FSH rec (Unités) 1189,9±175,2 Durée antag (J) 4,82 ± 1,13 FSH J2 mu/ml 5,92 ± 1,97 E2 J2 pg/ml 43,71 ± 22,15 P J2 ng/ml 0,5±0,21

17 E2 pg/ml 2500 LH mu/ml J1 J5 JhCG Jours de Stim J1 J5 JhCG Jours de Stim P ng/ml 1,3 0,8 0,3 J1 J5 JhCG Jours de Stim Evolution des paramètres hormonaux

18 106 Patientes ont démarré la stimulation 11 patientes n ont pas eu de transfert : 5 pour hypo réponse 6 autres : vitrification de tous les embryons pour risque d HSO Au total 95 patientes ont eu un transfert : 45 Grossesses cliniques : soit un taux de grossesse = 47.3 % Accouchement : 11 Grossesses évolutives : 28 Arrêt de grossesse : 6 cas (13%)

19 Grossesse Abs de grossesse p N=45 N=50 Age 30,02±3,07 30,16±3,73 BMI 24,06±2,49 24±2,65 Rang Tentative 1± ±0.55 0,16 Durée Stim. 8.13± ±1.15 0,08 FSH J2 6.01± ±1.61 0,38 LH J2 3.03± ±2.05 0,83 E2 J ± ± ,08 P J2 0,49±0,17 0,49±0,2 0,93

20 Influence de E2 sérique le jour de l hcg sur les chances de grossesse

21 E2 (pg/ml) J hcg 1760± ±1618 0,40 E2 pg/ml , Grossesse Abs Grossesse Zone Erreur Signif. Intervalle de confiance 95% N = 45 N= 50 Std. a Asymptotique b asymptotique Borne Borne inférieure supérieure,458,060,477,341,574

22 Influence de E2 sérique sur les chances de grossesse Grossesse Abs de grossesse E2 (pg/l) J hcg 1760± ± P (ng/ml) JhCG 0.62± ± LH (mu/ml) JhCG 1.72± ± Nbre de follicules 11 mm Nbre de follicules 16mm 8.73± ± ± ± Nbre ovo recueillis 11.2± ± Ovocytes matures 7.75 ± ± Nbre emb transférés 2,48±0,7 2,45±0,71 Taux de fécondation 76.4 % 74.3 % p

23 Y a t- il un niveau optimal de production d E2 permettant de favoriser l implantation?

24 Répartition des patientes en 3 groupes selon le taux d E2 le jour de l hcg 70 Nbre patientes >3000 E2 pg/ml

25 E pg/ml pg/ml >3000 pg/ml p N=25 N=65 N=16 E 2 hcg 649,5±227, ,1±570, ±1283 <0,001 P hcg 0.46± ±0.27 1±0.39 <0,001 LH hcg 1,09±0,51 2,14±2,04 2,81±1,9 Nbre Foll 11mm 8.4 ± <0,001 Nbre Foll 16mm <0,001 Ovo recueillis 6.16± ± ±12.73 <0,001 Ovo matures 4.2± ± ±10.56 <0,001 Taux fécond % Grossesse clin 11/24 30/59 4/ 12 Taux de gros % ,53

26 L association E2 élevé et augmentation de la P suggère qu au moins un des mécanismes qui joue un rôle dans l augmentation de la P est lié à la forte réponse de l ovaire à l hyperstimulation. Pas d augmentation excessive de la P en fin de stimulation : Choix de la dose de départ des gonado (150 UI). Pas de corrélation avec le taux de grossesse

27 Consensus : L élévation prématurée de la P est corrélée à une diminution du taux de grossesse. En effet, l endomètre est exposé trop précocement à la P avec pour conséquence un décalage de la fenêtre d implantation au moment du transfert

28 Cette élévation est définie par un seuil : Quel seuil est délétère? (ng/ml)

29 Ce seuil dépend de plusieurs facteurs : - le profil de la patiente (réponse à la stimulation) - la méthode de dosage de la progestérone Ce dosage est réalisé par différentes techniques automatisées : importante dispersion des résultats

30 Comparison of progesterone concentration determination by 12 non-isotopic immunoassays and gas chromatography/ mass spectro metry in 99 human serum samples Les taux varient considérablement d un kit à l autre Aucune technique n est satisfaisante pour la mesure des concentrations basses P. Boudou et al J.Steroid Biochem Mol Biol. 78 (2001)

31 Histogramme des résultats du contrôle de qualité externe

32 Comparaison des taux de progestérone par deux automates Vidas et Vitros

33 P : Corrélation Vidas/Vitros J1, J5, JhCG et J ponction P Vidas 35 R=0, P (ng/ml) n= 424 P Vitros Jours de Stimulation Vidas Vitros R J1 0,5±0,21 1,45±0,41 0,42 J5 0,47±0,24 1,65±0,81 0,27 JhCG 0,67±0,3 1,9±0,88 0,67 J Ponction 6,55±4,8 7,52±4,5 0,91

34 P Vitros ng/ml 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 P : Corrélation Vidas/Vitros J1, J5 et JhCG R = 0,5 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 P Vidas ng/ml P (ng/ml) n= 318 Jours de Stimulation Vidas Vitros R J1 0,5±0,21 1,45±0,41 0,42 J5 0,47±0,24 1,65±0,81 0,27 JhCG 0,67±0,3 1,9±0,88 0,67

35 Il faut donc déterminer pour la technique utilisée le seuil au-delà duquel on ne transfère pas les embryons Pour la grande majorité des techniques, ce seuil est voisin de 1,5 ng/ml

36 Hum. Reprod. 2010, Vol 25 N 8

37 P> 1,5 P 1,5 p n = 37 n = 83 Age 27,8±4,12 28,9±4,6 0,2 LH 2,4±0,6 2,5±0,5 0,66 P 2,4 ±0,66 1,07 ±0,2 <0,001 E2 3105± ±374 <0,001 Ovo Rec 17,9±6,08 12,4±2,7 <0,001 Emb trans 2,92± 0,49 2,9±0,53 0,88 Clin preg 24,3% 57,8% 0,001 Elgindy, P and P/E2 ratio on day of hcg. Fertil Steril 2011

38 Does the estradiol level on the day of human chorionic gonadotrophin administration have an impact on pregnancy rates in patients treated with rec-fsh/ GnRH antagonist? E2 n est pas associé au taux de grossesse ; Effet négatif de l E2 sur la réceptivité endométriale chez les hyper répondeuses (>2446 pg/ml) D. Kyrou et al Hum Reprod 2009, vol

39 E2 Lower 25 th Medium 50th Higher 75 th perc percentile perc N=51 N=105 N=51 p E 2 hcg <1142pg/ml pg/ml >2446pg/ml P hcg 1,2(0,8) 1,2(0,6) 1,4(0,5) 0,04 N COC retrieved 7,7(4,8) 11,1(5,5) 17,2(8) 0,01 Implantation rate 23,5 23,8 25,8 0,96 Ongoing pregnancy rate 23,5 32,4 29,4 0,52 Score of embryos transferred 3,2 (1,5) 3,9 ( 1,6) 4,1 (1,5) 0,01 D. Kyrou et al Hum Reprod 2009, vol

40 Conclusion L ensemble de ces données montre la relation étroite entre la production de l E2 et de la P en cours de stimulation ceci justifie leur mesure conjointe

41 Corrélation entre l augmentation de P et l intensité de la stimulation appréciée par : E2 Nbre de follicules Nbre d ovo recueillis.

42 Ils interviennent dans : - la stratégie de déclenchement : ajustement des doses, prévention d HSO, déclenchement au déca - la stratégie de transfert : culture prolongée : différer le transfert jusqu au stade de blasto donne le temps à l endomètre d être moins exposé aux taux élevés d E2 Vitrification

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Comparaison des valeurs P et LH LH Pg J1 4,01±2,27 0,49±0,21 J5 3,41±6,13 0,47±0,24 hcg 1,97±1,64 0,67±0,3

52 Caractéristiques des patientes réparties selon le taux de P J hcg P< 1,3ng/ml P > 1,3 ng/ml p N=99 N=7 P ng/ml 0,6 1,51 LH mu/ml 1,86 4,9 E2 pg/ml Foll> 11 mm Ovo rec 12,6 16,5 Ovo mat 8,4 11,8 Grossesses 43/91 2/4 Taux de gross. 47%

53

54 P Vidas R=0, n= 424 P : Corrélation Vidas/Vitros J1, J5, JhCG et J ponction P (ng/ml) P Vitros J2 J5 J hcg J ponct. 0,49±0,19 0,46±0,2 0,65±0,28 6,57±4,82

55

56 P Vidas P : Corrélation Vidas/Vitros J1, J5, JhCG et J ponction R=0, P Vitros n= 424 P (ng/ml) J2 J5 J hcg J ponct. 0,49±0,19 0,46±0,2 0,65±0,28 6,57±4,82

57

58 Nbre patientes grossesse pas grosseses pg/ml pg/ml >3000 pg/ml Pas de corrélation avec le taux de grossesse p = 0,53

59 Le monitorage de la stimulation repose sur les dosages hormonaux confrontés au résultat des échographies endovaginales. Les dosages ont été effectués par méthode VIDAS et comparés à ceux obtenus par VITROS Principe dosage VIDAS : méthode immunoenzymatique par compétition avec détection en fluorescence Principe dosage VITROS méthode immunoenzymatique par compétition avec détection en chimiluminescence

60 La stimulation a débuté le 2 ème jour du cycle avec de la FSH rec à 150 U/j. L antag utilisé pour éviter une élévation prématurée de la LH est démarré à J5 de stim. L ovulation est déclenchée par hcg dès qu il y a au moins 3 foll de 16 mm La ponction est effectuée 36 h après hcg L ICSI est réalisée chez tous les couples Transfert à J3 ou J5 Culture prolongée quand il y a au moins 3 embryons de bonne qualité ( au moins 6 blastomères de grade A ou B avec un maximum de 20% de fragmentation) La qualité des blastocystes est appréciée selon les critères de Gardner et Scholcraft intégrant 3 paramètres:cavité,bouton et trophectoderme

61 Day 3 ET Day 5 ET P> 1,5 P>1,5 p n = 37 n = 36 LH 2,4±0,6 2,4±0,57 0,66 P 2,4 ±0,66 2,5 ±0,8 <0,001 E2 3105± ±995 <0,001 Ovo Ret 17,9±6,08 20,04 ±5,02 <0,001 Embr.trans 2,92±0,49 2±0,0 Clin. Pregn. 24,3% 50% Elgindy, P and P/E2 ratio on day of hcg. Fertil Steril 2011

62 E2 Lower 25 th Medium 50th Higher 75 th perc percentile perc N=51 N=105 N=51 p E 2 hcg <1142pg/ml pg/ml >2446pg/ml P hcg 1,2(0,8) 1,2(0,6) 1,4(0,5) 0,04 N COC retrieved 7,7(4,8) 11,1(5,5) 17,2(8) 0,01 Implantation rate 23,5 23,8 25,8 0,96 Ongoing pregnancy rate 23,5 32,4 29,4 0,52 D. Kyrou et al Hum Reprod 2009, vol