Cancers ORL Classification

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1 1 Histologie Carcinome épidermoïde ( 95% ) infiltrant moins radiosensible ( susceptible de migrer à partir des ganglions ) in situ ulcérant végétant = bourgeonnant plus radiosensible non infiltrant, T superficielles, mal limitées, multifocales Carcinome indifférencié ( nasopharynx ; virus Epstein-Barr ) Adénocarcinome ( 5% ) à partir de formations glandulaires (glandes salivaires) Classification T : variable selon les localisations N0 : absence d adénopathie métastatique régionale N1 : ganglion unique, unilatéral, 3cm N2 : ganglion homolatéral unique > 3cm et 6cm ou ganglions multiples homolatéraux, bilatéraux ou controlatéraux, tous 6cm N3 : ganglion > 6cm M0: absence de métastase M1 : présence de métastases Diagnostic Circonstances de découverte : Symptomatologie fonctionnelle ( troubles à la déglutition, auditifs, nasaux ) Adénopathie cervicale Découverte fortuite Examen clinique Inspection au miroir, toucher bucco-pharyngé, examen à l abaisse-langue Localisation, extensions, aspect mensuration, retentissement Aires ganglionnaires Endoscopie Lésions non accessibles ( extension, biopsie ) Recherche d autres lésions synchrones

2 2 Bilan Clinique extension tumorale, ganglions, métastases, état général ( tares associées ), âge physiologique, état dentaire Pan-endoscopie systématique endoscopie ORL œsophage axe trachéo-bronchique Cliché thoracique Autres examens à la demande TDM ORL et/ou thoracique Biologie ( pas de marqueurs spécifiques comme pour le sein ) Echo cervicale IRM Organes critiques Yeux 2 Gy/ 1 séance pour le cristallin Moelle épinière 40 à 45 Gy / 4 à 5 semaines Larynx Glandes salivaires 45 Gy ATM 60 à 70 Gy Effets indésirables Epithélite ( + superficiel qu un érythéme cutané ) Mucite Sécheresse buccale Xérostomie Disgueusie Ostéoradionécroses au niveau des dents si mauvais état bucco-dentaire

3 3 Traitements Chirurgie Chirurgie curative - Tumorale : non mutilante, fonctionnelle ; mutilante, radicale - Ganglionnaire : évidement ( = curage ) conservateur ( ou fonctionnel ) ; radical non conservateur Chirurgie palliative - Réduction tumorale - Electrocoagulation - Gastrostomie - Trachéostomie Radiothérapie - Laser ( désobstruction laryngée ) Chimiothérapie CT 1 ère Réduction du volume tumoral, contrôle des métas infra-cliniques et amélioration de la survie CT adjuvante Contrôle de la maladie locale résiduelle et diminution du risque métastatique CT-RT alternées CT-RT concommitantes But curatif, pour les tumeurs évoluées Synergie loco-régionale Diminution du risque méta- statique Conservation de l organe CT de nécessité Rôle symptomatique, métas Cisplatine 5 Fluoro-uracile ( 5FU ) Curiethérapie Petites T de la cavité buccale et de l oropharynx Tubes plastique avec chargement différé par l Ir192 Exclusive : Gy en 1 temps En asssociation avec RT : 30 à 35 Gy en 1 temps, si possible 2 semaines après la fin de RT Radiothérapie

4 Télécobalt ou accélérateur linéaire de 4 à 6 MV Technique DSP ou DSA DD, bien dégager les épaules Complément sur les régions spinales en e- ( 8 à 12 MeV ) + sus-claviculaire en e- Caches ME à partir de 44 Gy Protection de la face ( glandes salivaires ) et de l occiput Cavité buccale Atteintes ganglionnaires : sous-maxillaire et sousdigastrique surtout 25% des cancers des VADS Terrain alcoolo-tabagique++ Mauvaise hygiène buccodentaire Oropharynx T1 : T 2cm T2 : > 2 à 4cm T3 : > 4cm T4 : extension aux structures adjacentes Volumes à irradier : T et N Doses : 70 Gy / 7 semaines 5x2 Gy / semaine 50 Gy sur les N +/- complément si N palpable ou après chir. si rupture capsulaire Réduction moelle à Gy e- pour les chaînes spinales Réduction sur la T lorsque la dose N est atteinte - post. :en arrière des 4 Champs lat. opposés et symétriques Champs ant.pour les relais N inf. ( protection médiane laryngée et médullaire ) Pondérations variables suivant la localisation T Limites des champs : - ant. : gonion - inf. : os hyoïde - sup. : voile du palais - post. : en arrière des épineuses Cache postérieur protégeant l oreille et la base du crâne Parfois : abaisse-langue, bouchons pour limiter l irradiation des parties saines

5 Atteintes ganglionnaires : sous-digastrique et partie haute de la chaîne spinale 13% des cancers des VADS Terrain alcoolo-tabagique ( base de langue+++, amygdale-- ) Même classification TNM que pour la cavité buccale Même étalement / fractionnement que précédemment Limites des champs : - ant. : ½ mandibule - inf. : bord inf. de l os hyoïde - sup. : 1cm au dessus du palais osseux Larynx épineuses + Protection du CAE Hypopharynx Atteintes ganglionnaires : sur l ensemble de la chaîne jugulo-carotidienne + drainage récurrentiel et prélaryngé possible atteinte N = 70% des cas 15-20% des cancers des VADS Alcool + tabac +++ T1 : T limitée, larynx mobile T2 : T étendue à plusieurs régions, larynx mobile T3 : fixation des cordes vocales T4 : extension aux structures adjacentes Limites des champs : 5 Limites des champs : - ant. : ½ mandibule - post. : derrière la mastoïde - sup. : 1cm au dessus du palais osseux - inf. : le plus bas possible ( surtout pour le sinus piriforme, en dessous de C6, en fonction des é- paules ) RTE post-op. : toujours irradier après la chir. Lit T : Gy si exérèse complète N : # N- : 50 Gy # N+ R- : 55 Gy # N+ R+ : Gy

6 Quasi-absence de drainage ganglionnaire glottique N de la chîne jugulaire interne et sous-digastrique atteints + 20 à 25% des K des VADS K sus glottique : ½ des K du larynx K glottique : ½ K sous-glottique : rare T1 : t limitée, langue mobile T2 : T étendue à plusieurs régions, langue mobile T3 : fixation d une ou des 2 cordes vocales T4 : extension aux structures Adjacentes trachéo-médullaire d emblée K sus-glottique : - sup. : ½ mandibule - post. : verticale partant de la mastoïde - ant. : on déborde la région cervicale ant. - inf. : fonction de l extension, bord inf. du cartilage cricoïde K glottique : - sup. : bord sup. du cartilage thyroïde - inf. : bord inf. du cartilage - post. : bord post. - ant. : on déborde la région cervicale ant. K sous-glottique : Limites des faisceaux lat. identiques à celles de la sus- glotte. Par contre la limite inf. du sus-clav. ( sans brique médiane ) est abaissée jusqu à la carène. Un complément d irradiation est nécessaire au niveau du médiastin sup. par un faisceau médiastinal post. Limites du sus. clav. : - lat. : ½ des clavicules - int. : plan sag. médian - inf. : fourchette sternale - sup. : variable en fonction des fx lat. ( marge de 3mm avec les lat. ) 50 Gy sur N délivrés pendant la RT des grands champs et des réduits 6 Protection plombée pulmonaire pas

7 7 toujours réalisée d emblée + cache

8 8 -

9 9

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