L offre de soins en France : les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé

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1 L offre de soins en France : les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé Présenté par Hans-Martin Späth Maître de Conférences en Economie de la Santé Département de Santé Publique

2 Plan Les professions libérales les professions médicales la régulation de l offre des médecins libéraux les professions para-médicales la régulation de l offre des infirmiers libéraux Les établissements de santé l offre de soins la régulation du secteur des établissements de santé 2

3 La notion de profession de santé Qualifications variées environ 2 millions de personnes en France L exercice des professionnels est réglementé par le Code de la Santé Publique Respect de l éthique professionnelle 3

4 Les professions libérales Les professions médicales : les médecins les pharmaciens les chirurgiens-dentistes les sages-femmes Les professions paramédicales 4

5 exercent Les médecins libéraux dans des cabinets éventuellement dans un établissement de santé Les principes de la liberté médicale : le libre choix du médecin par le malade la liberté d installation du médecin la liberté thérapeutique du médecin 5

6 La démographie des médecins (secteurs libéral + hospitalier) au 1 er janvier 2013 Effectifs environ médecins en activité environ médecins libéraux exclusifs environ médecins avec un exercice mixte - moyenne d âge : 51,6 ans Densité France: 300 médecins pour habitants faible (Picardie) : environ 240/ hab forte (PACA et Ile de France) : environ 365/ hab Rhône-Alpes : environ 320/ hab

7 Constats La régulation de l offre des médecins libéraux (1) effectifs insuffisants à partir de 2020 environ problèmes de répartition : les zones «sousmédicalisées» en France Nord Sud régions rurales agglomérations urbaines banlieues centre ville Objectifs assurer à la population une égale accessibilité aux soins sur le territoire 7

8 La régulation de l offre des médecins libéraux (2) Mesures instaurées visant à favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» (1) aides à l installation aides financières mise à disposition d un local professionnel aides organisationnelles pour l installation de la famille aides fiscales (exonération de l impôt sur le revenu et de la taxe professionnelle) bourses pour les étudiants en médecine qui s engagent à exercer dans un zone «sous-médicalisée» 8

9 La régulation de l offre des médecins libéraux (3) Mesures instaurées visant à favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» (2) Le praticien territorial de médecine générale proposé dans le cadre de la LFSS 2013 pour les jeunes médecins Contrat avec l ARS qui fixe la durée de l exercice en zone sous-médicalisée et prévoit des engagements individualisés : par exemple concernant la coordination des soins, la permanence des soins, des actions d amélioration des pratiques ou des actions de prévention Revenu minimum garanti pendant les 2 premières années 9

10 La régulation de l offre des médecins libéraux (4) Mesures instaurées visant à favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» (3) augmentation du nombre de postes d internes dans les zones «sous-médicalisées» favoriser la collaboration entre professionnels réseaux de santé projets de collaboration maisons médicales pluriprofessionelles Mais : les régions «sous-médicalisées» sont toujours les mêmes que dans les années

11 La régulation de l offre des médecins libéraux (5) Propositions pour favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» exercice partiel de médecins dans une zone sousmédicalisée (par exemple lors d un remplacement) régionalisation du numerus clausus limitation de l installation dans les zones surmédicalisées obligation pour les jeunes médecins d exercer en zones sous-médicalisées mesures coercitives allant à l encontre de la liberté d installation 11

12 Les professions paramédicales (1) Titulaires d un Diplôme d Etat Les actes professionnels sont définis dans le Code de la Santé Publique Auxiliaires médicaux leurs actes sont prescrits par un médecin Propositions dans le «Rapport Hénart» de février 2011 création de métiers de santé «intermédiaires», par exemple des «infirmiers spécialisés» pouvant réaliser certains actes sans prescription d un médecin 12

13 Les professions paramédicales (2) Les professions de soins Infirmiers Pédicures-podologues Diététiciens Les professions de rééducation Masseurs-kinésithérapeutes Orthophonistes Orthoptistes Ergothérapeutes Les professions de l appareillage Opticiens-lunetiers Audioprothésistes 13

14 Les professions paramédicales (3) La démographie des infirmiers en France au 1 er janvier 2010 ( Nombre total : environ secteur libéral : (15%) salariés dans les établissements de santé : (70%) autres salariés : (15%) par exemple établissements médico-sociaux, éducation nationale Densité : environ 8 pour habitants 14

15 Les professions paramédicales (4) Disparités géographiques des infirmiers régions sous-dotées : Haute-Normandie, Picardie, Centre (5 à 6 pour 1000 habitants) régions sur-dotées : PACA, Midi-Pyrénées, Limousin (9 à 10 pour 1000 habitants) disparités plus importantes pour les infirmiers libéraux Mesures pour favoriser l installation d infirmiers libéraux dans des zones «sous-dotées» aides à l installation depuis avril 2009 l installation dans une zone «très sur-dotées» n est possible que si un autre infirmier arrête son activité entre 2009 et 2011 : augmentation des effectifs dans les zones sous-dotées et légère diminution dans les zones «très sur-dotées» 15

16 Régulation de l offre : Synthèse Les mesures incitatives n ont pas permis d harmoniser la démographie des professionnels de santé nécessité d évaluer l impact de chacune des mesures Les mesures coercitives limitent la liberté d installation des professionnels de santé opposition des (futurs) professionnels et leurs représentants Le niveau régional semble le plus adapté au pilotage importance des Agences Régionales de Santé importance des unités de formation (Facultés, Ecoles) Les collaborations entre professionnels de santé l accès des patients aux soins et à des soins de qualité 16

17 Les établissements de santé (1) Art. L du Code de la Santé Publique établissements de santé publics ou privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques Dispensent soins de courte durée soins de suite ou de réadaptation soins de longue durée 17

18 Les établissements de santé (2) Offre de soins environ établissements environ lits d hospitalisation complète environ 6 lits pour habitants Hospitalisation complète : soins avec hébergement Soins sans hébergement consultations hospitalisation de jour hospitalisation à domicile 18

19 Le service public hospitalier (1) Les principes à respecter Principe d égalité : accessible pour toute personne le désirant Prise en charge des malades aux tarifs réglementés Principe de continuité Principe d adaptation continue Au service public hospitalier participent les établissements publics de santé les établissements privés de santé qui en font la demande «Etablissement de Santé Privé d Intérêt Collectif» (ESPIC) 19

20 Le service public hospitalier (2) Quatorze missions du service public hospitalier, dont L enseignement universitaire et post-universitaire La formation continue du personnel médical et paramédical La recherche médicale et pharmaceutique Actions de prévention et d éducation pour la santé L aide médicale urgente Lutte contre l exclusion sociale Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire 20

21 Les établissements publics (1) Offre de soins environ 940 établissements environ lits d hospitalisation complète Les catégories d établissements de santé publics Les Centres Hospitaliers Régionaux (33 établissements) Les Centres Hospitaliers (environ 810 établissements) Les Centres Hospitaliers Spécialisés (90 établissements) en Psychiatrie Les établissements publics ont été financés par un budget global annuel jusqu en

22 Les établissements publics (2) administrés par un Conseil de Surveillance souvent présidé par le maire de la commune représentants des collectivités territoriales, de l établissement, de l Assurance Maladie et des usagers définit la politique générale de l établissement le projet d établissement les programmes d investissement le budget actions de coopération 22

23 Les établissements publics (3) les directeurs sont nommés par le ministre de la santé Pouvoirs du directeur représente l établissement gestion et coordination générale de l établissement responsable du personnel médical et nonmédical renforcés suite à la loi HPST 23

24 Les établissements publics (4) La Commission médicale d établissement (CME) représentants des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques missions principales prépare le projet médical d établissement organise la formation continue et l évaluation des pratiques professionnelles émet un avis sur la nomination des responsables de pôle d activité les sous-commissions par exemple «amélioration de la qualité et de la sécurité des soins» 24

25 Les établissements privés (1) Formes juridiques variées Association Société Civile de Moyens Société Anonyme environ établissements environ lits d hospitalisation complète 25

26 Les établissements privés (2) Etablissements à but lucratif environ 1050 établissements et lits peuvent réaliser des bénéfices et les distribuer entre les propriétaires jusqu en mars 2005 : financement par des forfaits et des paiements à l acte orientés vers le court séjour et surtout la chirurgie Etablissements privés à but non-lucratif environ 700 établissements et lits les ESPIC 26

27 La coopération entre les établissements (1) Deux types de coopération prévus dans la loi HPST les Groupements de Coopérations Sanitaires (GCS) les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) Les GCS constitué par au moins un établissement de santé et éventuellement des établissements médico-sociaux et/ou des professionnels libéraux exemple : chirurgie «ambulatoire» 27

28 Les CHT La coopération entre les établissements (2) entre plusieurs établissements de santé souvent avec un établissement «pivot» spécialisation des établissements mutualisation des moyens entre établissements exemple : prise en charge de patients atteints d un cancer les CHT en 2013 il existe environ 50 projets de CHT en France facteur de succès : complémentarité entre un établissement «pivot» et les autres établissements 28

29 La régulation du secteur L Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie (ONDAM) La Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) du Ministère de la Santé Les Agences Régionales de Santé (ARS) La tarification à l activité (T2A) 29

30 L ONDAM (rappel) Budget consacré aux dépenses d Assurance Maladie Cadre : Lois de financement de la Sécurité Sociale fixation du taux d évolution des dépenses d une année sur l autre (+2,9% pour 2011, +2,5% pour 2012 et +2,7% pour 2013) environ 175 Mia d Euros pour 2013 Répartition du budget en plusieurs parties, notamment établissements de santé tarifés à l activité soins de ville établissements et services pour personnes âgées établissements et services pour personnes handicapées 30

31 Objectifs (extrait - rappel) La DGOS garantir l efficience et la qualité de l offre de soins dans le respect de l ONDAM Missions (extraits rappel) organiser l offre de soins afin de favoriser l accès aux soins des usagers concevoir et suivre la politique d allocation des ressources aux établissements de santé Redistribution du budget entre les régions des «plus dotées» ( par ex. Ile-de-France, PACA) vers les «sous-dotées» (par ex. Nord-Pas-de-Calais, Picardie) en fonction des indicateurs sanitaires d une région et des moyens à disposition 31

32 Les ARS les ARS ont repris les missions des ARH en 2010 mettre en place la politique régionale d offre de soins hospitaliers dans le cadre du projet régional de santé (PRS) analyser et coordonner les activités des établissements publics et privés, par ex. au niveau de l équipement lourd ou de la coopération entre établissements autorisation par le Directeur de l ARS pour la création d établissements de santé ou d activités de soins l installation d équipements matériels lourds (scanners, IRM) passer des contrats d objectifs et de moyens (COM) avec les établissements 32

33 Les Contrats d Objectifs et de Moyens Conclus entre l ARS et chaque établissement les orientations de l établissement et l ajustement de leur capacité d accueil la qualité et la sécurité des soins la participation de l établissement aux missions du service public hospitalier la participation de l établissement à des réseaux de soins les moyens financiers nécessaires à la réalisation des objectifs de l établissement 33

34 La tarification à l activité (1) Lois de Financement de la Sécurité Sociale depuis 2004 Budget attribué aux établissements de santé en fonction du coût des pathologies prises en charge évaluation des recettes par l établissement négociation avec l ARS en fonction des pathologies prises en charge et du projet d établissement Pour les activités de court séjour (MCO) Elaboration du coût de chaque pathologie sur la base de deux échantillons d établissements les établissements publics et les établissements privés à but non-lucratif les établissements privés à but lucratif 34

35 La tarification à l activité (2) Les financements liés à l activité tarifs par «groupes homogènes de séjours» (GHS) suppléments pour certains séjours (longs ou passage en réanimation) modulés en fonction de la gravité d une pathologie donnée depuis 2009 tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgences, prélèvements d organe, participation à l hospitalisation à domicile) forfaits annuels (urgences, activité de prélèvements d organes) 35

36 La tarification à l activité (3) Les financements liés à l activité (suite) paiements en sus des GHS pour les médicaments et dispositifs médicaux innovants et onéreux deux listes publiées par le Ministre de la Santé les listes sont évolutives accords de bon usage à mettre en place avec l ARS, portant par exemple sur la sécurisation du circuit de ces produits et le respect des indications Budget supplémentaire pour les missions du service public hospitalier (par ex. enseignement, recherche) en moyenne 15% du budget des établissements publics et ESPIC 36

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