Questionnaire Confidentiel

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1 Questionnaire Confidentiel Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées et répondre à chacune des questions Ce questionnaire confidentiel ne crée aucune obligation de votre part et ne constitue en rien une entente en vertu de laquelle un magasin vous sera accordé par Bell Distribution Inc. Renseignements personnels Nom: Nom Prénom Initiales Numéro et rue Ville Province Code postal Résidence: Propriétaire Locataire Autre Depuis combien de temps demeurez-vous à cet endroit? Adresse précédente: (si moins de 5 ans) Numéro et rue Ville Province Code postal Numéros de téléphone Résidence Travail / Autre Adresse courriel : Meilleur temps pour vous contacter: Date de naissance: Êtes-vous présentement, ou avez-vous été dans les 36 derniers mois, demandeur ou défendeur dans tout type d'action en justice? Si oui, donnez les détails: Avez-vous déjà été déclaré coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon? Y a-t-il des raisons pour lesquelles vous ne pourriez pas répondre aux exigences physiques du travail d'un dépositaire actif? Si oui, donnez les détails Votre conjoint prévoit-il travailler dans l'entreprise ou en détenir une part? questions suivantes: Nom du conjoint: Si oui, veuillez répondre aux Profession et employeur du conjoint: Nombre de personnes à charge, et leur âge: Éducation (Encerclez la dernière année terminée) Secondaire : Cégep: Université: Maîtrise Doctorat Diplôme obtenu: Nom du dernier établissement d enseignement fréquenté: Appartenance à des associations: février

2 Expérience professionnelle (Commencez par votre emploi actuel ou le plus récent) À l emploi entre (mm/aa): et À l emploi entre (mm/aa): et À l emploi entre (mm/aa): et Prévoyez-vous exploiter ce commerce seul? Si non, qui seront vos partenaires? Avez-vous déjà été propriétaire d'une entreprise, seul ou avec des partenaires? Si oui, donnez les détails : Note: Les partenaires doivent remplir un formulaire de candidature distinct février

3 Situation financière personnelle en date du (mm/aa) : ( / 20 ) Actif Montant Passif Montant Comptant Comptant disponible Effets Prêts bancaires À payer Actions Valeur du marché Hypothèques Résidence Obligations Valeur du marché Biens immobiliers Montants ou Effets à recevoir Prêts à tempérament Biens Résidence Immobilier bien immobiliers obligations passif Compte de REÉR Retraite Biens Automobiles Personnels Total du passif $ (Total de l actif total du passif) Total de l actif $ Valeur nette $ Revenu annuel Montant Dépenses annuelles Montant Salaires, traitements, commissions, etc. Taxes et cotisations foncières Dividendes et intérêts Impôts sur le revenu Loyers (montant net) Remboursement de prêt immobilier ou loyer Revenu d entreprise ou de profession (montant net) Paiements contractuels ou autres effets Autre revenu (décrire) Primes d assurance Dépenses du ménage Paiements comptes de cartes de crédit dépenses (décrire) Revenu des 3 années précédentes $ $ $ Revenu Total $ Dépenses totales $ Êtes-vous garant, cosignataire ou endosseur d'une dette de quelqu'un d'autre? Avez-vous d'autres liens d'affaires? Donnez les détails: Donnez les détails: Y a-t-il des poursuites ou des jugements contre vous? Avez-vous déjà déclaré faillite? Y a-t-il des causes en instance? Si voui, donnez les détails: février

4 Profil du candidat Veuillez fournir de l'information à votre sujet sur laquelle nous pourrions nous appuyer pour vous accorder un magasin : Comment avez-vous entendu parler de nos magasins? Qu'est-ce qui vous a amené à vous intéresser à nous? Quels facteurs vous ont décidé à nous contacter? Pourquoi envisagez-vous d'investir dans une concession? Que signifie pour vous «devenir membre d'un réseau de dépositaires»? Si vous obteniez un magasin, quelle serait, selon vous, votre plus importante contribution à votre commerce? Combien d'heures par semaine seriez-vous prêt à travailler? Quel revenu espérez-vous tirer, au départ, de votre commerce? Votre famille est-elle au courant de votre intention d'acheter un magasin? Quels secteurs géographiques vous intéressent? Quelle est votre implication communautaire? De quelles organisations (sportives, etc.) êtes-vous membre actuellement? Références NOM ADRESSE TÉLÉPHONE février

5 Clause de confidentialité Le candidat est conscient qu'avant l'exécution d'une convention de distribution, Bell Distribution Inc. («BDI») pourrait lui fournir de l'information et de la documentation de nature confidentielle concernant le système BDI, notamment, mais non exclusivement, le contenu de la convention de distributeur indépendant et les autres documents standards de BDI. Le candidat s'engage à préserver la confidentialité de cette information, à ne la divulguer à aucun concurrent de Bell ni à aucune personne, firme ou entreprise, et à n'en tirer aucun avantage, direct ou indirect, sans le consentement écrit préalable de BDI. Reconnaissance et consentement Le candidat reconnaît que l'information ainsi que le portrait de sa situation financière fournit dans cette demande représente un état réel, complet et exact de sa situation à la date indiquée. J'autorise par la présente Bell et ses mandataires à obtenir toute information de référence qu'elle jugera nécessaire relativement à cette demande, notamment, mais non exclusivement, auprès de bureaux de crédit, ou de toute autre source ou agence jugée appropriée. J'autorise par la présence toute banque, société d'assurance ou autre société de prêts, ainsi que toute institution financière ou agence, à vous divulguer toute information à sa disposition relativement à ma situation financière, auquel cas elles pourront le faire de leur propre autorité. Signature du candidat: X Date: ( MM / DD AA ) / / 20 Prière de retourner le questionnaire complété à: ALBERTA & C.B. ONTARIO QUÉBEC février

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