Évaluation de l état nutritionnel. Nutrition

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1 Évaluation de l état nutritionnel Nutrition

2 Plan Evaluer l état nutritionnel Besoins / Apports Poids normal Composition corporelle Obésité Amaigrissement, Dénutrition

3 Pourquoi évaluer l état nutritionnel? Toute pathologie importante ou prolongée l altère. Mauvais état nutritionnel= mauvais pronostic Par ses conséquences propres Car il reflète la gravité de la pathologie sous-jacente Améliorer l état nutritionnel Est ± possible Est ± «coûteux» Peut améliorer le pronostic Intervenir précocément est + rentable

4 Evaluer l état nutritionnel 1 Quels sont les besoins? 2 Quels sont les apports? Et y a-t il des pertes anormales? 3 Analyser la composition corporelle 4 Se faire une idée globale Clinique ± avec des index

5 Protéines: Quels sont les besoins? 0,6 min, 0,8 séc, 1 g/kg/j recommandé Agression: 1,2-1,5 Energie: DER: 30 ± 3 Cal/kgMM/j Harris-Bénédict, calorimétrie X 1,5 si activité moyenne, ou aggression 50% sous forme de glucides Vitamines, OE: Carence non obligatoire si dénutrition Mais expression ++ à la renutrition: Vitamine B1 Phosphore

6 Quels sont les apports? Apports Ne pas négliger des apports nuls! Voir les plateaux-repas Enquête alimentaire: nécessaire, imprécise Soi-même Par une diététicienne Pertes pathologiques Protéines Urinaires Cutanées, digestives Glucose: Glycosurie Graisses: stéatorrhée

7 Poids normal Lorentz: = (T (cm) -100) - (T-150)/4 (H) ou 2(F) BMI (IMC, Quetelet): Pds (kg)/t 2 (m) Nl: 18,5-25 Hors ces limites, l espérance de vie baisse

8 Modèles de composition corporelle (1) Anatomique: Biochimique: Muscle 40% T adipeux 20% Peau 7% Foie, Cœur: 2% N masse protéique C lipides K + intracell Na + extracell

9 Modèles de composition corporelle (2) Compartiments MCA =protéines, besoin énergétique Eau extra-cell = plasma, L Interstitiels M minérale osseuse M grasse M Maigre= MCA + EEC M non grasse=mm + MMO

10 Modèles de composition corporelle (3) Masse maigre Masse maigre (80%): Dépend de : Sexe (+ si H), Âge (-4%/10ans après 20 ans), taille Consomme de l énergie (30±3 Cal/kgMM/j) Hydratée (73%) Mais variabililité ++ en pathologie (oedèmes) Densité 1,1 Perdre 50% de sa masse maigre n est pas compatible avec la vie

11 Modèles de composition corporelle (4) Masse grasse Masse grasse: Densité 0,9 Non hydratée Nle 15% Homme/ 25% Femme Perdre 50% de sa masse grasse est compatible avec la vie: MG 5% du poids minimal de survie En cas d obésité: 2/3 du poids pris est de la masse grasse Sa répartition a une valeur pronostic

12 Marqueurs de dénutrition Anthropométrie (1) Poids et Taille: ± mesurables BMI = P/T 2, proportionnel à la masse grasse Mais aussi corrélé à la masse maigre Faussé si hyperhydratation <18,5, puis classification en grades Maigreur constitutionnelle: 16<BMI<18,5 Pas de gène fonctionnelle, force musculaire conservée Règles + si femme Perte de poids, si >10% ou rapide

13 Marqueurs de dénutrition (2) Plis, circonférences Plis pour M grasse Tric,Bic, Supra-il, sous scap En mm, avec compas de Harpenden Opérateur dépendant 4plis + équation de Durnin --> masse grasse Circ. Brac. pour M Maigre En cm CMB=CB-(πPCT) SMB=CMB2/4π Superposable à TDM Bien corrélé à CréatU

14 Marqueurs de dénutrition : méthodes physiques Impédancemétrie: Les T hydratés conduisent mieux l électricité --> mesure M Maigre à basse fréquence, les mb cellulaires ne sont pas traversées --> mesure VEC VEC>VIC = dénutrition (?) Absorptiométrie (DEXA): L atténuation des RX par l os et la graisse est --> mesure MOs, MG, MM Densitométrie Mesure de densité par immersion D = M/V; D MG =0,9; D MNG =1,1 Equation de Siri: % M G = (4.95/D)-4.5 (X100)

15 Hydrodensitométrie: équation de SIRI D = M/V; D MG =0,9; D MNG =1,1 M=M G +M NG =0.9 V G (V-V G ) =1.1V-0.2 V G V G =5.5V-5M M G =4.95V-4.5M % M G = M G /M= (4.95/D)-4.5

16 Marqueurs de dénutrition :méthodes chimiques Dosages urinaires pour les masses musculaires Créatininurie: Issue du catabolisme de la créatine musculaire 1g créatu = 21,8 kg muscle M maigre (kg) = 29 X créatu (g) + 7,4 3-CH3Histidinurie: Issue du catabolisme myofibrillaire--> marqueur de catabolisme musculaire Difficultés: Recueil urinaire complet Régime sans viande

17 Marqueurs de dénutrition :méthodes chimiques Dosages sériques de protéines «nutritionnelles» hépatique diminuée si carence en AAs --> marqueurs de dénutrition protéique Baisse rapide si 1/2vie brève (préalb, RBP) Valeur Ptic plus sûre si 1/2 vie longue (Alb, transferrine) Causes d erreur: IHC Synd inflammatoire (redirection de la Ptéique) Pertes (PtU, entéropathies, brulures) Ins rénale

18 Protéines nutritionnelles 1/2 vie concentration Albumin e 20j 42±3 g/l Transferrine 8j 3±1 g/l Préalbumin e 2j 300±50 mg/l RBP 12H 60±10 mg/l IGF1 3H

19 Evaluer l état nutritionnel Quelle méthode utiliser? En clinique: Poids Enquête alimentaire Pt Nutritionnelles ± anthropométrie, index associant plusieurs marqueurs En recherche: Anthropométrie Dosages urinaires DEXA Impédancemétrie?

20 Obésité: définition Excès de masse grasse apprécié sur l IMC (Pds/T 2 ) Adulte: IMC 30 kg/m 2 Enfant: IMC 97ème percentile NB: MG 10-15% H,20-25% F

21 Epidémiologie Importante En augmentation: Patho nutritionnelle n 1 En France: 30% surpoids 10% Obésité (12% enfant) 0,4% Ob morbide USA:30% 3% des dépenses de santé Depuis 15 ans: Ob X2 (- en France) Ob morbide X5 Fq accrue avec: Âge Bas niveau soc-écon Nord, Est Pas de sex. importante

22 Physiopathologie (1): obésité dynamique Implique un bilan énergétique positif: Apports alimentaires Dépense énergétique Facteur génétique? NB: + 15g beurre/j --> + 4 kg/an Stockage: glycogène = 0 lipides ++ M Maigre: 1/3

23 Rôle des apports alimentaires (1) Lipides: 9 Cal/g, 3% pour stockage Aliments à forte densité énergétique Peu rassasiants N induisent pas d élévation de Lox à court terme Analyse difficile par l enquête alimentaire Glucides: 4 Cal/g, 15% pour stockage Aliments à faible densité énergétique, sauf si glucido-lipidiques: pâtisseries, confiseries, chips et frites Plus rassasiants (sauf boissons sucrées) Induisent élévation de Gox à court terme

24 Rôle des apports alimentaires (2) Protéines 4 Cal/g, 25% pour stockage Forte densité énergétique si aliments lipido-protéiques: charcuteries, fromages, viandes grasses, oléagineux Induisent élévation de Pox à court terme Rôle dans l obésité infantile? Alcool 7 Cal/g Non stocké, mais réduit Lox Hyperphagiant Favorise une répartition androïde Mais sa valeur énergétique baisse en cas d apport important (métabolisme par MEOS au lieu d ADH)

25 alimentation chez l obèse Apports: Études transversales, comparaisons de populations: %lip corrélé + au BMI %gluc corrélé - au BMI études cas-témoins, prospectives: Apport énergétique Nl, mais: Sous-estimation 10-60% (++ si obésité, restriction) Obésités statiques Analyse: enquête alimentaire Comportement: TCA fréquents, mais souvent secondaires Boulimie 1% Absence de petit déjeuner, 2/3 de la ration de 16 à 22H Alimentation interprandiale: 60% (X2/Nle) Analyse: interrogatoire

26 Composants de la DE DE repos Liée à la masse maigre (30 Cal/kgMM/j) 2/3 total E type±12% Thermogénèse post-prandiale Coût du stockage: L3%,G 10%, P 25% + composant sympathique 10-15% total Activité physique 20% total (très variable) Thermorégulation, substances thermogènes Tabac= 200 Cal/j

27 DER: dépense énergétique chez l obèse Un peu accrue car 1/3 de la prise de poids est MM Variabilité individuelle 30%: les DER basses favorisent la prise de poids Réduite d environ 5% chez l obèse amaigri Rôle des UCP? Thermogénèse post-prandiale: Moindre avec aliments lipidiques (3% vs 10%G) Activité physique: rôle ++ de la sédentarité -600 Cal/j depuis 1920 Paradoxe américain

28 Analyse de la DE Au repos: Harris-Bénédict F: 655+(9,6 pds)+(1,8 T)-(4,7 âge) H: 66+(13,7 pds)+(5 T)-(6,8 âge) Calorimétrie indirecte Activité physique: Questionnaires Totale: DER X 1,5 pour activité physique légère

29 facteur génétique Obésité chez l enfant (USA): 70% si 2 parents Ob/40% si un /15% sans parent Ob La réponse à la sur/sous-alimentation est génétiquement déterminée Obésités monogéniques (rares): Souris ob/ob, sans leptine Souris jaune obèse Héritabilité: De l IMC=5% De la masse grasse=25% De la DER= 40% La génétique n explique pas l épidémie d obésité. Analyse: enquête familiale

30 Classification: sur l IMC 18,5-25: Nl 25-30: surcharge pondérale 30-35: Ob modérée 35-40: Ob sévère 40: Ob morbide

31 Classification: sur la répartition Androïde: RTH > 1 H, > 0,85 F Ttaille > 100 cm H, 90 F Risques métabolique et cardiovasculaire Gynoïde RTH <0,95 H, < 0,80 F Mixte RTH s élève avec: Sexe masculin, ménopause OH, tabac, sédentarité

32 Classification: sur l évolution Dynamique (bilan énergétique +)/ statique Constitutionnelle Ancienne Héréditaire Sévère Psychogène Récente Modérée Avec TCA

33 TTT «conventionnel» de l obésité 1 «Négativation» durable et individualisée du bilan énergétique Corrections des erreurs alimentaires Hypocalorique -30%, càd: À l apport allégué (sous-estimation moyenne 30%) =modification qualitative À la DER (DE totale = 1,5 X DER) Équilibrée, > 1200 Cal/j Objectif: poids - 10% en 3-6 mois (-2 kg/mois) 2 Modifier le comportement alimentaire 3 repas, éviter de grignoter et de se resservir 3 Promouvoir l activité physique 4 Non vus ici: TTT des complications et FR Médicaments, chirurgie

34 Amaigrissement Définition: perte de poids >5% en 6 mois >10% en 1 an Origines: 50% organiques Mal digestives Mal endocrino-métaboliques Infections, cancers, mal inflammatoires 30% psychiatriques Dépression, anxiété Anorexie mentale 20%: difficiles...

35 Dénutrition et hospitalisation Fq: 30-50% P. âgées institutionnalisées Services de gériatrie Surmortalité X2 à X5 Souvent, baisse du poids à la sortie Cercle vicieux: Dénutrition --> déficit immunitaire--> pathologie Pathologie = aggression --> dénutrition

36 Dénutrition Définition: déficit en nutriment (++ énergie, protéines) produisant un changement mesurable des fonctions ou de la composition corporelle, et associé à une aggravation du pronostic des maladies.

37 Les réserves de l organisme Protéines: 4 kg de protéines musculaires «mobilisables» Utilisables pour la néoglucogénèse Mais perte musculaire = perte fonctionnelle --> tendance à l épargne Glucides: Glycogène: 100g au foie, 300g au muscle Lipides: 12 kg (ou +) au tissu adipeux

38 Le jeûne État post-prandial Oxydation glucidique, baisse de la lipolyse Stockage des nutriments État post-absorptif (12H jeûne) Oxydation lipidique Maintien de la glycémie par glycogénolyse Jeûne 3 jours: NGGénèse À partir des Ac aminés (excrétion d urée) Maintenant l apport G cérébral (150 g/j) Jeûne prolongé (2-3 mois): épargne protéique Cétogénèse --> substrat cérébral de remplacement Baisse de l excrétion d urée Décès par complication (reprise du catabolisme protéique)

39 Une forme particulière: dénutrition protéique + grave Causes: Baisse d apport protéique (consommation exclusive de céréales, tubercules) Malabsorption, parasitoses Baisse de synthèse des Pt hépatiques Hypoalbuminémie (oedèmes, ascite) Stéatose hépatique ( TG sans apob)

40 L agression favorise la dénutrition Agression: infectieuse, inflammatoire, cancer, trauma Médiation par TNFa, IL, cortisol --> réponse métabolique opposée au jeûne: Catabolisme protéique, DE augmentée redirection pour Pt inflammatoires, multiplication de cell immunitaires + anorexie --> dénutrition rapide

41 La dénutrition favorise l infection Lymphoc < 1200 mm3 Baisse HSR Lésions des barrières cutanéo-muqueuses Mécanismes effecteurs de l immunité moins efficaces --> infections respiratoires, urinaires, cutanées (et défaut de cicatrisation) ++ si carence protéique

42 La dénutrition n attend pas 2 mois Grève de la faim (IRA): N=30 Durée 70j, poids - 40% Mortalité: 30% Mais: Sujets jeunes Sans pathologie associée Sans dénutrition initiale Un blessé par balle: décès à J15

43 Diagnostic Positif: Perte de poids>5%, non désirée BMI< 18,5 Albuminémie<35 g/l tardif, d où l intérêt d indices: Cliniques: Detsky, MNA Biologiques: PINI Mixtes: Buzby

44 g tiel: maigreur constitutionnelle Souvent familiale BMI>16 EG préservé Muscles (masse, force) préservés Cycles + si femme

45 Circonstances Cancer Maladies intestinales Insuffisances (respiratoire, cardiaque, rénale) Infection à VIH Chirurgie lourde, réanimation Âges extrèmes, précarité, hospitalisation Anorexie mentale

46 SG: Signes cliniques (1) Amaigrissement (>10% ou rapide) Asthénie, anorexie hypota, bradycardie SF: digestifs Dyspepsie, nausées diarrhée

47 Signes cliniques (2) SP cutanés Cheveux secs, cassants, bifides Ongles striés, cassants, déformés Peau fine, sèche Retard à la cicatrisation acrosyndrôme Visage décharné, dermite séborrhéique Fonte musculaire (bras, mollets, cuisses) Oedèmes (carence en protéines) Pétéchies,gingivorragies (VitC) Langue rouge dépapillée (folates) Troubles de la marche: neuropathie, synd cérébelleux (VitB)

48 CAT Individuelle: g précoce (poids, Pt nutritionnelles, indices) Cs diététicienne Compléments oraux 2-3/j En dehors des repas Nutrition artificielle Institutionnelle: La dénutrition est sousestimée, dangereuse, coûteuse, améliorable. CLAN Réunissant acteurs Bureau + antennes Évaluation puis actions