Aucun droit à pension n est accordé pour un service effectué dans la Force de réserve. Paragraphes 21(2) et 48(3) de la Loi sur les pensions
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- Tristan Thibault
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1 Accueil>Décisions dignes de mention>décisions d intérêt > Représentante : M e Charles C. Duguay, BSJP Décision N o : Type de décision : Comité d'appel Lieu de l'audition : Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) Date de la décision : le 5 juillet 2011 Le comité d'appel de l'admissibilité décide : CANCER THYROÏDIEN MÉTASTATIQUE Aucun droit à pension n est accordé pour un service effectué dans la Force de réserve. Paragraphes 21(2) et 48(3) de la Loi sur les pensions DÉCÈS CAUSÉ PAR CANCER THYROÏDIEN MÉTASTATIQUE Aucun droit à pension n est accordé pour un service effectué dans la Force de réserve. Alinéa 21(2)(b) de la Loi sur les pensions Devant : B. T. BeBlanc Membre présidant Joanne Cowan-McGuigan Membre rédacteur Jean-Paul Arsenault Membre Motifs présentés par : Copie originale signée par : Joanne Cowan-McGuigan INTRODUCTION Cette demande est présentée parce que l appelante, conjointe survivante de feu appelant, désire interjeter appel de la décision en date du 6 décembre 2007 du comité de révision (examen). Dans sa décision, le comité de révision (examen) refuse d accorder un droit à pension pour l affection de cancer thyroïdien métastatique de feu appelant, en vertu des paragraphes 21(2) et 48(3) de la Loi sur les pensions, service dans la Force de réserve. Le comité indique en partie ce qui suit, en concluant qu il n existait aucune preuve de négligence médicale : «Dans le présent cas, la preuve médicale est à l effet que le demandeur a bénéficié de soins constants et d un suivi continue relatif à son affection. À aucun moment, on lui aurait fait preuve d une attention médicale insuffisante ou d une mauvaise administration médicale. Il a été suivi par un personne compétent, le traitant en fonction des diagnostics présumés suite aux examens cliniques, puisque le demandeur avait bel et bien eu des épisodes d infection dentaire suite à des extractions antérieures. «Des investigations plus poussées ont confirmé par les CAT scans et angiographie que le diagnostic était celui d une récidive de la tumeur thyroïdienne a un stage déjà très avancé, la lésion étant non réséquable.»
2 Ayant refusé le droit à pension pour l affection de cancer thyroïdien métastatique, le comité de révision refuse également le droit pour le décès causé par le cancer thyroïdien métastatique, en vertu de l alinéa 21(2)(b) de la Loi sur les pensions. QUESTION PRÉLIMINAIRE Aucune question préliminaire n a été soumise ou traitée au présent dossier. QUESTIONS EN LITIGE Est-ce que l aggravation du cancer thyroïdien métastatique de feu appelant est consécutive ou directement reliée à son service militaire au sein des Forces canadiennes ou, plus particulièrement, à la négligence médicale des autorités militaires? ÉLÉMENTS DE PREUVE ET DISCUSSION La preuve au dossier démontre que l appelant est né en 1969, et qu il est décédé en Il a été membre de la Force de réserve du 27 juin 1988 au 1 er janvier Tel que noté dans la décision du comité de révision, l appelant a subi une thyroïdectomie totale pour un carcinome de la glande thyroïde avec métastases pulmonaires et traitement au Synthroid, en 1978, alors qu il n avait que huit ans. Dans le Rapport d examen médical (en vue de l enrôlement) en date du 29 avril 1988, il est noté que l appelant prenait du Synthroid à raison de 0.2mg par jour. Il est également noté ce qui suit : «(4) Néo de la Thyroide - Ex. annuel - Ø Rx x âge de 8ans.» Sous la rubrique Évaluation clinique, l on note une cicatrice horizontale à la base du cou. L avocat indique être étonné que l on ne retrouve aucun examen annuel au dossier médical de l appelant, alors qu une note manuscrite sur le Rapport d examen médical (en vue de l enrôlement) indique clairement «Ex. annuel». L avocat attire l attention du Tribunal à une Fiche de référence en date du 19 mai 1993 du Service dentaire des Forces canadiennes (C1), qui note que l appelant souffrait de douleur aux dents de sagesse. L avocat attire l attention du Tribunal un Anesthesia Clinical Record en date du 8 septembre 1993 (AD- Annexe-C2), qui indique que l appelant a subi une extraction de ses dents de sagesse. L avocat note ensuite que l appelant a souffert d une affection dentaire qui a nécessité une hospitalisation allant du 25 octobre au 26 novembre 1993, au cours de laquelle il fut traité avec des antibiotiques. Ceci est noté à l Observation médicale en date du 4 décembre Un Rapport de consultation en date du 1 er novembre 1993 révèle que le médecin soupçonne pour la première fois la présence de néoplasme. Il note en particulier ce qui suit, sous la rubrique Impression : «La grosse masse de tissu mou se trouvant dans les espaces rétropharyngien et péripharyngien compromet nettement les voies aériennes du patient. La masse s étend vers le bas jusqu aux fausses cordes vocales. Une masse inflammatoire est la principale considération, quoiqu il faut aussi considérer la possibilité d un néoplasme. [...]» Dans un Rapport de consultation en date du 30 novembre 1993, le D r Mason indique en partie ce qui suit :
3 «[...] Tel qu il a été indiqué antérieurement, il n y a aucune preuve de nécrose ou de fluide au centre de la masse; cependant, il s agit probablement encore d une masse inflammatoire. Je ne peux toutefois pas exclure la possibilité qu il s agisse d une tumeur. Il est possible qu une artériographie carotidienne permette de mieux évaluer les changements dans cette région.» Dans un Rapport de consultation en date du 12 janvier 1994, le D r Mason indique ce qui suit, sous la rubrique Impression : «La masse se trouvant sur le côté gauche du haut du cou a grossi depuis le dernier examen. Elle s étend maintenant jusqu à la région péripharyngienne et elle a causé la distorsion de la paroi du pharynx sur le côté gauche. Maintenant, je pense définitivement qu il s agit tout probablement d une tumeur affectant la parotide ou les tissus de la région pharyngienne ou oropharyngienne.» Dans un Rapport de consultation en date du 28 janvier 1994, le D r Daniel Hoffman indique ce qui suit, sous la rubrique Impression : «Les constatations sont conformes à une maladie métastatique diffuse consécutive à un carcinome thyroïdien. La possibilité de récurrence dans le cou et la partie droite du lit thyroïdien est accrue à cause de la présence d une masse de tissu mou. [...]» Selon l avocat, l Observation médicale en date du 12 janvier 1994, complétée par le D r Howe et le D r Manning, résume bien les faits de la présente cause, car ce document a été préparé lors de l hospitalisation de l appelant du 12 au 25 janvier Ce rapport indique en partie ce qui suit : «L appelant, âgé de 24 ans, est un manœuvrier à bord du NCSM Moresby. On a d abord diagnostiqué chez le patient, à l âge de 8 ans, un cancer de la thyroïde de souche folliculaire qui avait métastasé vers les poumons. Avant la présente hospitalisation, le patient n avait pas réalisé qu un cancer avait été diagnostiqué à l époque et il croyait qu il avait subi une thyroïdectomie pour faire enlever une masse bénigne. Le patient a pris de la thyroxine pour supprimer le fonctionnement de sa glande thyroïde jusqu à l âge d environ 17 ans, quand il a arrêté d en prendre à cause des effets secondaires. En 1988, le patient s est enrôlé dans la Réserve, et sur le rapport de son examen médical, il a été inscrit qu il avait une grosse cicatrice à la base du cou. La nature de la lésion n a jamais été déterminée. Le patient était en bonne santé jusqu au début de l été 1993, quand il a commencé à souffrir d enflure au côté gauche du visage ainsi que de douleur à la mâchoire inférieure gauche. Le patient a consulté les services dentaires, qui estimaient que la douleur et l enflure étaient associées à ses dents de sagesse. Ces dernières ont été arrachées. Cependant, la douleur et l enflure ont persisté, et le patient a été examiné de nouveau par les services dentaires en octobre Cette fois-ci, on a diagnostiqué un abcès à la mâchoire inférieure. Malheureusement, l incision pratiquée dans la partie affectée n a pas réussi à drainer l exsudat, et le patient a commencé à prendre des antibiotiques pour traiter une éventuelle infection sous-jacente. Le patient a continué de souffrir de douleur et d enflure au même endroit; il a consulté un spécialiste des maladies infectieuses en novembre ainsi qu un oto-rhino-laryngologiste. Ces médecins pensaient que l enflure et la douleur persistantes étaient peut-être consécutives à une infection résistante, alors ils ont entamé un traitement à la clindamycine, à laquelle le patient a développé une allergie. On a substitué à ce médicament un traitement intraveineux à la vancomycine, mais les symptômes du patient n ont subi qu une amélioration minimale. Un tomodensitogramme a été ordonné afin d investiguer la nature de l infection sous-jacente; une masse complexe a été trouvée dans la région submandibulaire ainsi que dans les tissus mous entourant le pharynx. Une chirurgie buccale sous anesthésie générale a permis d explorer la région mandibulaire gauche ainsi que l espace para-amygdalien gauche, qui était également enflé. Aucun exsudat n a été trouvé, mais un nodule amygdalien a été enlevé et l analyse a révélé qu il était réactionnel. Un deuxième tomodensitogramme a révélé que la masse pharyngienne s était étendue de la base du crâne jusqu à l épiglotte et qu elle touchait également l artère carotide externe gauche. Une angiographie a été recommandée pour éliminer la possibilité d un paragangliome carotidien. Au cours de toutes ces investigations, on a jamais su que le patient avait souffert antérieurement d un cancer de la thyroïde.»
4 «Le patient a été hospitalisé cette fois-ci pour subir une angiographie cérébrale, qui a révélé une masse entourant l artère carotide externe gauche évoquant un paragangliome carotidien. Cependant, la grosse cicatrice au cou révélée à l examen initial, jumelée à l asymétrie des muscles collatéraux sternaux, évoque une dissection partielle du cou antérieurement. Des questions additionnelles auprès du patient et de sa famille ont révélé le cancer de la thyroïde, qui avait métastasé vers les poumons, dont il avait souffert auparavant. Cette fois-ci, les principaux symptômes du patient étaient de l enflure douloureuse à la mâchoire et à la joue gauches ainsi qu une douleur extrême quand il mange des aliments sûrs et mâche durement. Le patient a aussi remarqué qu il perdait du poids de façon constante.» L avocat attire ensuite l attention du Tribunal à l opinion en date du 14 avril 2011 du D r Raphaël Bélanger (AD-C2), endocrinologue, et soumet qu après avoir révisé l information pertinente versée au dossier, le D r Bélanger affirme sans équivoque qu il y a eu un manquement de la part des autorités médicales dans le dossier de l appelant. L avocat note que ce manquement n est pas comme l argument avancé lors de l audience du comité de révision, qui s attardait plutôt sur la période entre la fin de l année 1993 et le début de 1994, mais plutôt depuis l examen médical pratiqué à l enrôlement et, plus particulièrement, par l absence d un suivi médical qui ce soit après cet examen médical. Dans son rapport, le D r Bélanger écrit ce qui suit : «Lors de cet examen le médecin note une cicatrice horizontale à la base du cou. Il s agit d une description très incomplète qui ne mentionne pas l importance de la cicatrice et l asymétrie due à la dissection des ganglions et l exérèse de la veine jugulaire. Cette description on la retrouve dans la note du D r Ridk Howe [...]. Bien que la description soit incomplète, il conclut tout de même que l appelant a eu une thyroïdectomie à l âge de 8 ans, qu il s agit d un néo de la thyroïde et qu il est sous Synthroïd à la dose de 0.2 mg par jour. Dans le vocabulaire médical usuel, le terme néo signifie cancer. Le médecin ajoute à sa note : examen annuel. Par la suite rien jusqu en Quand je dis rien, je veux dire aucune communication avec le CHUL pour connaître exactement la nature de la tumeur et l extension de la maladie. Aucun examen, ni radiographie, ni examen en médecine nucléaire, ni CT-scan, ni dosage de thyroglobuline pour évaluer l état de l appelant. Si le médecin qui l a examiné ne se trouvait pas très à l aise avec cette maladie, il lui fallait le faire voir à ce moment-là par un spécialiste de cette maladie. Une telle évaluation aurait conduit 5 ans plus tôt à une identification de l extension de la maladie qui aurait permis un traitement chirurgical et un traitement à l iode radioactif plus précoces. Quant on découvre l envahissement cervical en 1993 il est trop tard pour un traitement chirurgical qu il aurait pu avoir en Il m apparaît sans équivoque que l attention médicale dont il a été l objet lors de son examen d enrôlement en 1988 a été nettement insuffisante de telle sorte qu il ne recevra pas de soins médicaux adéquats avant En somme non seulement il n a pas eu en 1988 l évaluation biochimique et radiologique qu il aurait dû avoir, mais le médecin qui l a vu lors de son enrôlement aurait dû s assurer que l appelant ait un suivi. S assurer veut dire bien plus qu écrire dans sa note examen annuel. «Je dois conclure que l appelant n a pas eu lors de son évaluation médicale d enrôlement une évaluation, ni une prise en charge adéquate. Conséquemment il y aura un retard de 5 ans avant la découverte d une métastase cervicale qui aurait pu être traitée chirurgicalement en 1988 ou Bien que ce soit impossible à prouver, il est vraisemblable qu il aurait vécu plus longtemps.» L avocat attire ensuite l attention aux divers rapports du Centre Hospitalier de l Université Laval (CHUL, C4) et note que ces rapports, incluant un Protocole opératoire en date du 11 novembre 1977, ainsi que le résultat des biopsies effectuées lors de cette chirurgie, ont été transmis le 19 janvier Il soumet que si ces documents étaient disponibles en janvier 1994, il n y a aucune raison de croire qu ils ne l étaient pas au moment de l enrôlement de l appelant. L avocat soumet que considérant la cicatrice au cou de l appelant, qui a été noté durant l examen médical à l enrôlement, les autorités médicales militaires auraient pu et auraient dû communiquer avec le CHUL afin de s informer sur la chirurgie subie par l appelant en 1977, et faire les suivis qui s imposaient par la suite.
5 L avocat soutient qu en appliquant correctement les dispositions de l article 39 de la Loi sur le Tribunal des anciens combattants (révision et appel), il y a lieu d entériner la conclusion du D r Bélanger, à l effet que l appelant n a pas reçu les soins médicaux adéquats lors de son examen médical à l enrôlement en 1988 et ce, pas avant Pour ces raisons, l avocat soumet qu un droit à pension devrait être octroyé pour l affection de cancer thyroïdien métastatique, en vertu des paragraphes 21(2) et 48(3) de la Loi sur les pensions, service dans la Force de réserve. De plus, l avocat soumet que si le droit à pension est accordé pour l affection de cancer thyroïdien métastatique, étant donné que l appelant est décédé de cette affection, un droit à pension en vertu de l alinéa 21(2)(b) de la Loi sur les pensions devrait également être octroyé. ANALYSE/RAISONS Dans cette affaire, l appréciation de la preuve par le Tribunal est fondée sur l article 39 de la Loi sur le Tribunal des anciens combattants (révision et appel). Cet article prévoit que le Tribunal doit trancher en faveur du demandeur toute incertitude quant au bien-fondé de sa demande. L article 39 assure que la preuve au soutien de la demande de pension soit examinée sous le jour le plus favorable possible au demandeur. Toutefois, l article 39 ne dispense pas le demandeur de la charge d établir par prépondérance de la preuve les faits nécessaires pour ouvrir droit à une pension. L article 39 n oblige pas le Tribunal à admettre toute la preuve présentée par le demandeur. Le Tribunal n a pas l obligation d accepter des éléments de preuve présentés par le demandeur s il conclut qu ils ne sont pas crédibles, et ce, même s ils ne sont pas contredits : Canada (Procureur général) c. Wannamaker, 2007 CAF 126. Le Tribunal a révisé la preuve au dossier, et a pris en considération les pièces et annexes additionnelles produites à l audience, ainsi que la présentation de l avocat. Le Tribunal conclut qu un droit à pension ne peut être accordé en faveur de l appelante pour l affection de cancer thyroïdien métastatique, ni pour le décès causé par le cancer thyroïdien métastatique. Dans les circonstances, le Tribunal se réfère à la décision I-25 en date du 20 juin 1978, dans laquelle le Conseil de révision des pensions statue qu une invalidité ou un décès résultant de négligence ou de soins médicaux inadéquats prodigués par le personnel militaire autorisé ou par le personnel de la Force régulière ou encore d une erreur médicale ouvre droit à une pension en vertu du paragraphe 12(2) de la Loi sur les pensions. Le conseil a soutenu et soutient toujours ce qui suit : «Que, lorsqu il semble qu une invalidité résulte de complications regrettables ou d une erreur médicale, cette invalidité ouvre droit à une pension si elle résulte de soins médicaux inadéquats, d une attention médicale insuffisante, d une mauvaise administration médicale ou de l omission d un traitement curatif, ou bien d une autre forme de négligence. [...] «Le simple fait qu il y ait eu erreur ou erreur médicale n est pas suffisant pour l octroi d une pension si le médecin ou l hôpital n a pas été, en même temps, négligent, car la médecine n est pas une science exacte et la plupart des traitements [...] comportent un élément de risque. Donc, si le traitement est administré de façon normale et que des soins raisonnables sont dispensés par des personnes compétentes, l erreur médicale ne saurait être entièrement qualifiée de fortuite et elle fait partie des risques à prévoir. Dans tous les cas d erreurs médicales ouvrant droit à une pension, le dénominateur commun est le fait qu un élément de négligence soit en cause.» La conviction de l appelante, aussi forte soit-elle, que les autorités militaires ont été négligentes dans le traitement de l appelant à l automne 1993, au moment où il subit des traitements aux dents, ne suffit pas à établir qu un élément de négligence soit en cause. Le Tribunal est d avis que l appelante ne s est pas déchargée de son fardeau de preuve.
6 Le seul avis médical au dossier qui se prononce sur la question de la négligence pour la période du 8 septembre 1993 au 1 er novembre 1993 est l avis du D r F. Déziel du 18 octobre Dans cet avis crédible, le D r Déziel, qui a revu la documentation médicale au dossier, écrit ce qui suit : «On note que cet individu avait été traité pour un carcinome de la glande thyroïde avec métastases pulmonaires en 1978, à l âge de 8 ans seulement; une thyroïdectomie totale avait été pratiquée à cette époque, suivie d un traitement au Synthroid par la suite. «À l automne 1993, le patient s est présenté à cause de douleurs et enflement au mandibule gauche, quelques semaines après une intervention chirurgicale dentaire pour ablation de dents de sagesse. «On a cru d abord à un processus infectieux, possiblement un abcès, mais la thérapie antibiotique n a apporté que peu de résultat, et lorsque l édème est devenu plus prononcé et s est avéré plutôt une masse parapharyngée, une exploration avec drainage de la région sousmandibulaire a été pratiquée. «Une tomographie par ordinateur ( CAT scan ) et une angiographie ont révélé l étendue de la masse, qui s est avérée être une récidive importante du carcinome thyroïdien avec métastases lymphatiques et, eventuellement, pulmonaires. «La tumeur récidivante n était pas réséquable, et malgré la chimiothérapie et la radiothérapie, le patient est décédé en février Du point de vue médical, il existait bel et bien une composante infectieuse lorsque le patient s est présenté en octobre 1993, et puisque cette personne avait eu des épisodes d infection dentaire suite à des extractions antérieures, le diagnostic initial d abcès concordait bien avec le tableau clinique. En somme, il n y a rien du tout d anormal dans la gestion de ce cas; une fois la masse sousmandibulaire identifiée, les investigations détaillées ont été faites, mais malheureusement, le diagnostic s est avéré être celui d une récidive de la tumeur thyroïdienne, et récidive à un stage très avancé, la lésion étant non-réséquable.» Le Tribunal accorde une forte valeur probante à l avis du D r Déziel, puisque cet avis a pris en considération les faits pertinents et les antécédents pertinents du demandeur, et il fournit une explication suffisamment détaillée de la manière dont la conclusion est tirée de ces faits. Cette conclusion est logique, en ce qu elle découle des faits. En ce qui concerne la question de l absence de suivi médical suite à l enrôlement, la preuve n appuie pas les prétentions de l appelante. Dans une opinion en date du 12 avril 2011 (AD-C2), le D r Bélanger émet l opinion que l appelant n a pas eu une évaluation ni une prise en charge adéquate au moment de l examen médical en vue de l enrôlement. Selon le D r Bélanger, l appelant n a non seulement : «[...] pas eu en 1988 l évaluation biochimique et radiologique qu il aurait dû avoir, mais le médecin qui l a vu lors de son enrôlement aurait dû s assurer que l appelant ait un suivi. S assurer veut dire bien plus qu écrire dans sa note examen annuel.» Néanmoins, l avis du D r Bélanger semble se baser sur une prémisse erronée; c est-à-dire, que l appelant a servi dans la Force régulière des Forces armées canadiennes et que, par conséquent, les autorités militaires assuraient ou devaient assurer un suivi rigoureux de son état de santé. Or, l appelant a servi dans la Force de réserve, Classe B. Entre 1988 et 1993, il a servi en moyenne 59 jours par année. Les personnes qui servent à temps partiel dans la Force de réserve n ont pas droit aux mêmes services médicaux que les membres de la Force régulière.
7 L appelante ni son avocat n ont fourni aucune preuve appuyant la proposition que les Forces armées avaient l obligation de mettre en place des moyens pour conseiller et traiter l appelant, et lui assurer un suivi en cas de problèmes de santé connus ou potentiels. L avocat de l appelante n a pas fourni d explication ni cité de dispositions législatives ou de jurisprudence soutenant la proposition que les Forces armées avaient envers l appelant, en sa capacité de réserviste, l obligation d assurer quelque forme que ce soit de suivi, eu égard ses problèmes de santé connus ou potentiels durant les périodes où il n était pas en service. DÉCISION Pour ces motifs, le Tribunal confirme la décision du comité de révision (examen) du 6 décembre Lois pertinentes : Loi sur les pensions. [S.R.C. 1970, ch. P-7, art. 1; L.R.C. 1985, ch. P-6, art. 1.] article 2 paragraphe 21(2) article 39 paragraphe 48(3) Loi sur le Tribunal des anciens combattants (révision et appel). [S.C. 1987, ch. 25, art. 1; L.R.C. 1985, ch. 20 (3e suppl.), art. 1; L.C , ch. 18, art. 1; TR/ ] article 3 article 25 article 39 Pièces déposées en preuve : AD-C1: AD-C2: Lettre du 30 septembre 2010 de M e Charles Duguay au D r Raphaël Bélanger,deux pages; Rapport en date du 12 avril 2011 du D r Raphaël Bélanger, deux pages. Pièces jointes : C1: C2: C3: C4: Fiche dentaire en date du 19 mai 1993 du Service dentaire des Forces canadiennes, une page; Extrait des documents de service de l appelant, une page; Décision d Interprétation 25.1 du Tribunal des Anciens Combattants, quatre pages; Extrait des documents de service de l appelant, neuf pages. Date de modification :
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