Le bloc de jour du Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil

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1 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 3 N 5 - septembre 2009 Informations médicales du GHI Le Raincy-Montfermeil Edito Le bloc de jour du Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil a déjà 5 ans. L année 2008 a été marquée par une augmentation significative du nombre d actes de chirurgie (presque 400 actes supplémentaires). Cette tendance est en partie expliquée par un transfert des patients classiquement opérés en hospitalisation traditionnelle vers l hospitalisation ambulatoire. Cette «mutation» liée au développement des technologies anesthésiques, chirurgicales et/ou médicales, a des conséquences certes cliniques, mais surtout économiques grâce à une moindre mobilisation de ressources. En France seuls 40% des actes éligibles sont réalisés en chirurgie ambulatoire, contre 94% aux Etats-Unis et 78% dans les pays scandinaves. Les instances ont réévalué les tarifs des principaux GHS de chirurgie ambulatoire en 2007 et ont favorisé leur passage à 100% en T2a. Parallèlement les tarifs des mêmes GHS en hospitalisation complète baissaient. Le GHI réalise 30% de son activité en ambulatoire (=entrée-sortie le même jour) Les sociétés savantes concernées estiment que si 85% de ces actes marqueurs étaient réalisés en ambulatoire, une économie de l ordre d un milliard d euros serait réalisée en France ; il s agit donc là pour notre établissement, à l équilibre financier fragile, d un atout médico-économique majeur. L ophtalmologie et la chirurgie dentaire ont su, dès l ouverture du bloc de jour, montrer l exemple et transformer leurs procédures, n ayant recours qu exceptionnellement à l hospitalisation traditionnelle. L augmentation de l activité de chirurgie ambulatoire de l établissement doit pouvoir être poursuivie en 2009, avec, à terme, l ouverture d une 4e salle sous anesthésie générale. La capacité théorique maximale est estimée à actes par an. Les chefs de service du pôle CHAR s emploieront à encourager cette lente et inéluctable mutation de la chirurgie classique vers la chirurgie ambulatoire. Eric Chevalier Responsable du pôle chirurgie, anesthésie, réanimation SOMMAIRE Edito Dossier médical L ambulatoire sur le site de Montfermeil Cas pratique Cure d anévrisme de l aorte abdominale par voie endovasculaire Brèves Calendrier de la SEMPU Jeudi 15 octobre 2009 Thème : prise en charge des démences chez la personne âgée 20h Amphithéâtre Contact : Karine Goosenns

2 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 4 Dossier L ambulatoire chirurgical : un point fort du GHI Historiquement l hôpital de Montfermeil a très vite créé une structure ambulatoire après la parution du décret de Un bloc différencié Actuellement hospitalisation et bloc ambulatoires sont différenciés dans l établissement avec des horaires et un personnel spécifique et dépendent du pôle chirurgie, anesthésie, réanimation de l hôpital. L organisation et la programmation informatique ont permis de progresser en chiffre dans toutes les spécialités. En particulier en stomatologie et ORL et l objectif est de patients ambulatoires de chirurgie par an (10 places). Ainsi depuis 1994, les premiers patients ambulatoires ont pu être accueillis pour l orthopédie et le viscéral /urologie dans le cadre très légiféré de l incitation du gouvernement à la fermeture des lits de chirurgie (taux de change initial : 2 lits d hospitalisation pour 1 place ambulatoire = 365 patients/an ). Les autres spécialités chirurgicales ont rejoint le groupe : la gynécologie puis l ophtalmologie, la stomatologie et l ORL enfin. Si l hospitalisation ambulatoire était bien différenciée, les interventions se passaient dans un bloc commun. Le succès croissant de ce mode de prise en charge a abouti à la surcharge du bloc central et à la création du bloc de jour qui a été inauguré en Le nombre de patients de chirurgie ambulatoire est passé de en 2004 à en 2008 (+86%) avec un doublement des interventions OPH ambulatoires de 400 en 2004 à plus de 820 en Docteur Anne-Marie Ement, Praticien Hospitalier anesthésiologie Principaux actes ambulatoires pratiqués à Montfermeil Chirurgie viscérale : hernies (ombilicale, inguinale) biopsies ganglionnaires, tumorectomies Chirurgie orthopédique : arthroscopies, canal carpien, hallux valgus, ablation de matériel Chirurgie vasculaire : pose de site, varices Ophtalmologie : chirurgie de la cataracte, glaucome, strabisme, des paupières et des voies lacrymales Otorhinolaryngologie : ablation des végétations, réduction des fractures du nez, pose d aérateurs transtympaniques, chirurgie endonasale et endosinusiennes, exérèses des tumeurs cutanées de la face, chirurgie laser Yag et CO 2 Chirurgie dentaire : extractions dentaires et soins sous anesthésie générale Gynécologie : curetage, hystéroscopie, stérilisation tubaire par hystéroscopie, tumorectomie du sein Un équipement de pointe Le service dispose de 8 box et de 4 places de réveil pour 4 salles équipées dont 3 pour la chirurgie et une d endoscopie sous anesthésie. L équipement du bloc est complet en stations d anesthésie : tables d opération adaptables à la spécialité, microscopes de chirurgie ORL et OPH, lasers pour l ORL et la gynécologie, amplificateur de brillance pour la chirurgie orthopédique et viscérale (pose de site), garrot sécurisé, colonne vidéo (ortho gynéco ) matériel d anesthésie locorégionnale, réchauffeur, matériel spécifique pour les grands obèses et les enfants (brancards et lits pédiatriques). Du côté hospitalisation : des vestiaires, des sanitaires avec douches adaptées aux personnes à mobilité réduite des séchoirs muraux pour les cheveux, sont à la disposition des patients ainsi qu une salle de restauration avec un espace pour les enfants.

3 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 5 Chirurgie de l œil Dr Elisabeth Bodard-Rikelman La chirurgie de la cataracte est l intervention ambulatoire la plus fréquente sur le site de Montfermeil. Elle est pratiquée sous anesthésie locale dans 90% des cas, avec généralement une protection antibiotique en raison de la mise en place d un implant. Le geste demande une immobilité du patient pendant une trentaine de minutes. Elle nécessite un matériel spécifique performant : microscope, instruments de microchirurgie, phakoémulsificateur, qui permet de fractionner le cristallin malade par ultrasons afin de pouvoir l évacuer et le remplacer en ne pratiquant qu une micro incision de la cornée. L anesthésie générale concerne les patients qui ne peuvent supporter sans bouger la position allongée (psychologiquement fragiles, claustrophobes), ou pour des indications particulières liées à l état général ou local. Actuellement plus de 80% des cataractes sont effectuées en ambulatoire, un nombre incompressible d hospitalisation est le plus souvent du à l isolement des personnes ou aux pathologies associées demandant une surveillance particulière. Chirurgie viscérale Dr Alcide Philippe Thognon La pose de site est l intervention la plus fréquente puisque nous sommes un centre de cancérologie et de traitement des tumeurs et que ce dispositif permet une meilleure tolérance veineuse de la chimiothérapie. Le plus souvent ce geste est réalisé sous anesthésie locale avec surveillance anesthésique. Le patient doit avoir : un bilan de coagulation, une radio pulmonaire préopératoire être à jeun. La durée d intervention de moins d une heure permet une sortie rapide du service et pour ces patients qui ont des séjours itératifs à l hôpital l ambulatoire est apprécié. L intervention pour hernie (ombilicale, inguinale, de la ligne blanche) demande une prise en charge bien organisée et une bonne compréhension du patient et de son entourage. Nous avons une très grande expertise de ce type d intervention à Montfermeil depuis 97 (peu de centres ambulatoires acceptent plus de deux hernies par séance et nous en faisons régulièrement trois). Les personnes âgées sont les plus réticentes au début du parcours mais le plus souvent à condition qu elles ne soient pas isolées c est la prise en charge optimale pour elles car moins d interférences avec leurs habitudes. Et entraînent moins de complications psychiques. La maîtrise de la douleur post-opératoire pour ce type d intervention est essentielle et est obtenue par l association anesthésie générale avec anesthésie locale chirurgicale et de la prescription d antalgiques adaptés. Les biopsies diverses (ganglionnaire) sont assez fréquentes et tout à fait indiquées en ambulatoire. Chirurgie gynécologique Dr Michel Camus Chef de service En dehors des classiques de la chirurgie ambulatoire de la gynécologie que sont les : hystéroscopies, tumorectomies du sein, curetages ablation de stérilet, L activité ambulatoire concerne d autres types d interventions : chirurgie du glaucome, des paupières, des voies lacrymales, des strabismes... Le choix de l anesthésie est fait par le chirurgien en fonction du type d intervention, de l âge du patient ou autres contraintes. le service de gynécologie est apte à pratiquer la stérilisation tubaire par voie vaginale (dispositif ESSURE ). Dans le cadre légal de la stérilisation définitive peut être réalisé avec une prise de risque moindre que la stérilisation par ligature de trompes sous coelioscopie et s adresse à un grand nombre de femmes selon l indication posée par le gynécologue. Il s agit de placer un dispositif dans les trompes en passant par les ostiums qui doivent donc être visibles et cathétèrisables sous hystéroscopie. L intervention dure environ 15 minutes et est indolore en post-opératoire. L indication est discutée au cas par cas s il existe des troubles de l hémostase.

4 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 6 Chirurgie ORL Chirurgie dentaire Dr Eric Chevalier Chef de service La chirurgie dentaire a des indications de choix en ambulatoire : ce sont les extractions dentaires, les germectomies (dents de sagesse) chez les adolescents, ainsi que les soins dentaires sous anesthésie générale chez les patients fragiles (anxieux, handicapés etc.). L hospitalisation ambulatoire permet de limiter le stress des patients et de leurs accompagnants, qui trouvent une équipe rodée et efficace qui les rassure. En ORL l intervention qui a vu un grand développement en chirurgie ambulatoire est l adénoïdectomie chez les jeunes enfants ; ce geste est souvent associé à une paracentèse et à la mise en place d aérateurs trans-tympaniques. A la différence de l amygdalectomie, le geste est rapide avec une sortie après quelques heures de surveillance. Chirurgie orthopédique Dr Jean-Michel Carcopino Chef de service De nombreuses interventions d orthopédie peuvent être effectuées en ambulatoire et c est l orthopédie qui a créé l ambulatoire à Montfermeil en raison du grand nombre de canaux carpiens opérés. La chirurgie fonctionnelle des extrémités (mains et pieds) va de soi en ambulatoire mais l intervention classée comme acte de référence est l arthroscopie du genou : cela demande une bonne organisation dans la prise en charge et surtout une maîtrise de l analgésie post-opératoire. Montfermeil a depuis longtemps fait ses preuves dans cette spécialité. Les ablations de matériel d osthéosynthèse, de plus en plus nombreuses du fait de l accroissement des urgences traumataulogiques se font préférentiellement en ambulatoire à distance d une intervention d osteosynthèse en urgence. De plus en plus la petite traumatologie (fractures et plaies) vue aux urgences est reconvoquée le lendemain pour être opérée au bloc ambulatoire, ce qui améliore considérablement les conditions et les conforts de prise en charge de ces patients. La présence du parent auprès de l enfant dans le box avant et immédiatement après le geste aide beaucoup à calmer les pleurs. Chirurgie vasculaire Dr Isabelle Di Centa Urologie Dr Jean-Pierre Berberian La chirurgie vasculaire est essentiellement représentée en ambulatoire par l éveinage saphène ou chirurgie des varices : c est une chirurgie courte tout à fait adaptée à l ambulatoire sur des sujets souvent jeunes et sans autre pathologie associée et dont on sait contrôler l analgésie post-opératoire. Cette spécialité réalise aussi : les réductions des fractures de nez la chirurgie endonasale et endo-sinusienne les exérèses de tumeurs cutanées de la face la chirurgie laser CO 2 et YAG Le mode ambulatoire était a priori réservé à une intervention unilatérale mais en fonction du patient nous pouvons l envisager pour un geste bilatéral. C est une chirurgie qui est amenée à se développer. L urologie réalise en ambulatoire la chirurgie du phimosis, la chirurgie scrotale et certaines cytoscopie.

5 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 1 Cure d anévrisme de l aorte abdominale par voie endovasculaire Cas pratique figure 1 Salle de cathétérisme interventionnel dernière génération numérisée avec capteur plan. Une femme de 84 ans est hospitalisée pour la prise en charge d un anévrisme de l aorte abdominale sous-rénale asymptomatique de 55 mm, sacciforme. Elle a été opérée récemment d une sigmoidectomie avec mise en place d une colostomie. Compte tenu de son âge et de la présence de la poche de colostomie, une chirurgie conventionnelle de l aorte abdominale est jugée à risque opératoire trop élevé et un traitement endovasculaire a été réalisé. Celui-ci a consisté en la mise en place par deux petits abords fémoraux (Figure 1) d une endoprothèse aorto-biiliaque, avec un bon résultat artériographique et des suites simples. La patiente est sortie de l hopital au 5 ème jour post-opératoire. La mortalité des anévrismes de l aorte abdominale est similaire à celle du cancer du sein ou de la prostate. La meilleure prévention de leur rupture est le dépistage précoce et une prise en charge chirurgicale à partir d un diamètre de 50 mm. L essor récent des techniques mini-invasives notamment endovasculaires et laparoscopiques vise à limiter le traumatisme opératoire de la chirurgie conventionnelle qui reste le traitement de référence. Le but du traitement endovasculaire est d'exclure la poche anévrismale et de la protéger à l'égard de la pression du sang circulant, tout en conservant la perfusion d'aval (Figure 2). Actuellement, ce traitement s adresse préférentiellement aux patients à bonne espérance de vie mais à un risque opératoire lorsque les conditions anatomiques et techniques sont favorables. Plus récemment, le traitement chirurgical par abord totalement laparoscopique a été proposé. L avantage de cette technique est qu elle permet une mise à plat chirurgicale de l anévrysme comme dans la technique conventionnelle tout en évitant une incision abdominale génératrice de douleurs post opératoires, d iléus et d une morbidité significative. Les résultats précoces sont fiables et comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle. Son avantage est de réduire le traumatisme opératoire, notamment au niveau pariétal, digestif et pulmonaire. Contrairement au traitement endovasculaire elle réalise une cure fiable et durable de l anévrisme selon les principes validés de mise à plat greffe. Ses résultats attendus à long terme sont donc les mêmes que ceux de la chirurgie conventionnelle. Dans tous les cas, la surveillance à distance doit être au minimum annuelle par la clinique et l écho-doppler, associée à une lutte contre les facteurs de risque athérogène et la surveillance cardiovasculaire générale. Elle doit être renforcée en cas de chirurgie endovasculaire compte tenu des nombreux aléas évolutifs de cette technique. L ensemble de ces trois techniques, chirurgie conventionnelle, laparoscopique ou endovasculaire sont réalisées à l hôpital de Montfermeil. Dr Isabelle Di Centa Praticien Hospitalier - chirurgien vasculaire figure 2 Dr Pierre Michaud Praticien Hospitalier - cardiologie interventionnelle

6 3 volets GHI:Mise en page 1 30/07/09 13:43 Page 2 Brèves Naissance du Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil Le Centre Hospitalier Intercommunal Le Raincy - Montfermeil et le Centre de Moyen et Long séjour Les Ormes, à Montfermeil, ont fusionné pour donner naissance le 1er janvier 2009 au GROUPE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL LE RAINCY - MONTFERMEIL. Le groupe dispose de 430 lits et places de court séjour (médecine-chirurgieobstétrique) sur le site principal et sur le site des Ormes de 112 lits de soins de suite gériatrique et indifférenciés, d une Unité de soins palliatifs (14 lits), de 96 lits de soins de longue durée et d hébergement de personnes âgées dépendantes. Avec la fusion, les services de court séjour disposeront d un aval structuré et fluide. Le fonctionnement de la filière gériatrique constituée à partir du service de court séjour de gériatrie en sera également facilité. Jean-Louis Feutrie Directeur général Echelle visuelle analogique. La prise en charge de la douleur L équipe de prise en charge de la douleur péri-opératoire, existe depuis plus de 10 ans, avec une reconnaissance institutionnelle et une infirmière à temps plein depuis décembre Elle se compose actuellement d un médecin anesthésiste et d une infirmière aide anesthésiste. Son action s effectue sur plusieurs plans : 1. rédaction de protocoles thérapeutiques, 2. formation des soignants, 3. informations des patients, 4. évaluation tout au long de l année de la douleur, de la satisfaction des patients, des prescriptions, de l application des différents protocoles. Les formations concernent aussi bien les infirmier(e)s, les internes, les sagesfemmes ou les auxiliaires de puériculture : sur la prise en charge de la douleur, l utilisation des protocoles, des échelles d évaluation ou les techniques de communication avec des parturientes douloureuses. Une information spécifique est donnée par l infirmière référente aux patients qui vont bénéficier d une PCA (Patient auto-controlled Analgésia) à la morphine ou d une technique d analgésie locorégionale continue. Dans les services de chirurgie, l infirmière référente qui travaille en appliquant des protocoles, participe à l évaluation des patients et adapte les traitements antalgiques prescrits par les médecins en fonction de la décroissance de la douleur. Elle sert aussi de personne ressource lors de la mise en place de nouvelle thérapeutique comme l utilisation du protoxyde d azote pour les soins douloureux. Elle participe à la prise en charge des pansements douloureux en utilisant l hypnoanalgésie. Ce mode de fonctionnement permet à plus de 90 % des patients d avoir une évaluation de la douleur postopératoire inférieure à 3 (douleur très bien calmée) et uniquement 2% de non satisfaits de leur prise en charge. Nos objectifs sont de développer l utilisation de l analgésie locorégionale surtout en orthopédie, d organiser une consultation de douleur chronique post-chirurgicale, mais aussi de développer l utilisation de l hypnoanalgésie. Information Médicale du GHI Le Raincy Montfermeil - n 5 septembre Bulletin d informations Directeur de la publication : Jean-Louis FEUTRIE (directeur général) Responsable de la communication : Christine HIAUMET ( ) Avec la participation des docteurs : C. d Avout, E. Chevalier, I. Di Centa, M. Dandoy, A-M. Ement, J-L. Feutrie, P. Michaud, Maquette - crédits photos : GHI Le Raincy Montfermeil Mise en page et impression : Direct impression Mme Christine d'avout infirmière référente douleur péri-opératoire Dr Marc Dandoy médecin anesthésiste, référent douleur péri-opératoire, président du CLUD