Dommage corporel. Responsabilité médicale. Diplôme Universitaire STOMATOLOGIE. Année universitaire CHIRURGIE MAXILLO- FACIALE

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1 STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO- FACIALE Année universitaire Diplôme Universitaire Dommage corporel Responsabilité médicale Docteur Philippe DUCOMMUN STOMTATOLOGIE et CHIRURGIE MAXILLO- FACIALE Diplômé de la Faculté de Médecine de Paris Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Diplôme de Droit Médical Diplôme de Réparation Juridique du Dommage Corporel Diplôme de Dermato- Vénéréologie Diplôme de Carcinologie Diplôme de Chirurgie Faciale Membre de la Compagnie des Experts Médecins près les Cours d Appel de la région Parisienne. Membre de la Société Française de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo Faciale Expert près la Cour d Appel de Paris Agréé par la Commission Nationale des Accidents Médicaux Chargé d Enseignements à la Faculté de Médecine de Paris et de Montpellier 53, rue Monttessuy JUVISY sur Orge Tel : Fax :

2 TRAUMATOLOGIE MAXILLO- FACIALE TRAUMATOLOGIE MAXILLO- FACIALE et STOMATOLOGIE 2

3 Les accidents de la voie publique dus aux véhicules à moteur sont encore, malgré les mesures de sécurité préconisées (port de la ceinture de sécurité, limitation de vitesse, port du casque, sobriété), de grands pourvoyeurs de traumatismes maxillo- faciaux, mais aussi les accidents du travail, loisirs, agressions, défenestrations, traumatismes balistiques La traumatologie maxillo- faciale est d'une grande diversité (tableaux cliniques et étiologies). Les gestes thérapeutiques en traumatologie maxillo- faciale doivent arbitrairement se décomposer en plusieurs périodes (qui dans certains cas peuvent être confondues) : - attitude sur les lieux de l'accident qui regroupe un certain nombre de gestes d'extrême ou de première urgence. - problèmes de l'évacuation de ces blessés, c'est-à-dire de leur mise en condition de transport et de la destination à leur donner ; - problèmes de l'accueil en milieu hospitalier (bilan des lésions, gestes de deuxième urgence) - problèmes de la réparation maxillo faciale primaire qui intéresse plus particulièrement le chirurgien maxillo facial, bien que ce dernier puisse avoir besoin des compétences des neurochirurgiens ou des ophtalmologistes ; - les problèmes posés par la réparation secondaire (correction des séquelles). 3

4 BUTS du TRAITEMENT Les buts du traitement des traumatismes maxillo faciaux sont : - réparation anatomique, squelettique et des parties molles, responsable du résultat esthétique ; - restauration fonctionnelle intéressant la mastication, la ventilation, la déglutition, la phonation ; - préservation des fonctions sensorielles et sensitives. La mastication dépend du bon fonctionnement de l appareil masticateur dans son ensemble. Ceci suppose : Les réparations anatomiques maxillo- mandibulaires et les restaurations dentaires et prothétiques garantissant un bon articulé dentaire. - Une récupération des fonctions articulaires temporo- mandibulaires dépendant de l'intégrité de l'appareil disco- ligamentaire des articulations temporo mandibulaires et des muscles masticateurs. La ventilation dépend de la perméabilité des fosses nasales doit pas être entravée par une sténose narinaire ou une déviation de la cloison nasale. La phonation et la déglutition dépendent, en dehors d'atteinte neurologique des paires crâniennes, de l'intégrité anatomique linguale palatine et vélaire, labiale et mandibulaire. Les troubles sensoriels intéressent la vision compromise par atteinte du globe, du nerf optique, des muscles de la motricité oculaire et de l'appareil palpébral. L'odorat et le goût peuvent être compromis par le traumatisme (fracture de la lame criblée de l'ethmoïde) ou par le traitement neuro chirurgical d une rhinorrhée cérébrospinale. Les troubles sensitifs par atteinte des branches du trijumeau sont fréquents. (V1, V2, V3) Les troubles moteurs par atteinte du VII. 4

5 La date du traitement des fractures maxillo- faciales est variable, souvent différée de quelques jours, permettant des hématomes et oedèmes, et un bilan lésionnel précis. La consolidation des fractures maxillo- faciales nécessite comme toute fracture de réunir trois conditions - réduction des déplacements - contention - immobilisation des foyers en bonne position, sans déplacement secondaire. Fractures de mandibule : 1 région condylienne- 2 région de la branche montante- 3 région de l angle- 4 région de l apophyse coronoïde- 5 région de procès alvéolaire- 6 région de la branche horizontale- 7 région de la symphyse. 5

6 Les déplacements des pièces osseuses fracturées sont fonction - de la direction et l énergie du traumatisme, - du siège, du nombre, et de la direction du ou des traits de fracture, - de l état dentaire, - de l action des muscles insérés. La combinaison de cet ensemble détermine les séquelles à rechercher lors de l évaluation. (Photographies d articles de l EMC) I 6

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8 Ces déplacements, plus ou moins bien corrigés par le traitement, sont responsables des séquelles d occlusion dentaire, à analyser lors de l évaluation médico légale. 8

9 Les lésions des Articulations Temporo Mandibulaires : ATM 9

10 semaines Bases des traitements Blocage inter maxillaire : n généra : En général pour une durée de six semaines. 10

11 Ostéo synthèses Rééducation- kinésithérapie. Même en l absence de fracture des articulations temporo mandibulaires, les séquelles dysfonctionnelles des ATMs, sont très fréquentes lors de tout traumatisme mandibulaire. Il s agit de lésions du complexe disco ligamentaire. Séquelles habituellement rencontrées lors de l évaluation médico légale : Fractures mandibulaires uni- focales intéressant la partie dentée ou rétro dentée : - Elles déforment ou déplacent l arcade dentaire. Les troubles d occlusion dentaire : Trouble d occlusion dentaire après fracture. Analyse des facettes d usure des dents. 11

12 Ces troubles d occlusion peuvent nécessiter des traitements orthodontiques, des ostéotomies à distances, des compensations prothétiques. Le taux de déficit s apprécie en fonction de l entendue du trouble d occlusion et de la fonction physiologique. Ces troubles d occlusion peuvent générer ou entretenir une altération du fonctionnement des articulations temporo mandibulaires. - Atteinte du V3, avec déficit plus ou moins prononcé de la sensibilité de l hémi lèvre correspondante, cutanée et muqueuse, gingivale en regard des dents, et dentaire, avec un risque d incontinence labiale salivaire, aux liquides, aux solides, risque de morsure, pouvant s accompagner de dysesthésies plus ou moins invalidantes, de douleurs neuropathiques en fonction du contexte. Il faut attendre en général 18 à 24 mois pour juger la récupération (date de consolidation) en sachant que la récupération maximum se fait dans les six premiers mois. - Mortifications dentaires secondaires. Notamment concernant les dents bordant le foyer de fracture. Cependant le choc mandibulaire a pu provoquer aussi un choc dentaire, direct ou indirect et une mortification dentaire secondaire lente, à bas bruit, qui peut mettre une bonne année pour se révéler (Test thermique et radiographie). D autre part des lésions dentaires traumatiques masquées, peuvent se produire, à l origine de mortifications secondaires (fissures de racines, ) - Retentissement sur les ATM. Fractures de la symphyse. - L arc mandibulaire s ouvre (corticale interne fracturée) - L arc mandibulaire se ferme (corticale externe fracturée) - Ostéome du planche buccal (arrachement des apophyses géni).++ - Mortifications dentaires incisives / canines. - Troubles d occlusion avec inversion d articulé transversal, les dents mandibulaire passant en dehors des dents du maxillaire. - Retentissement sur les ATM. - Pas d altération du V3 normalement, ( plaque d ostéo synthèse) Fractures de la branche horizontale (Entre canine et angle) - Le déplacement est variable selon la direction du trait. - Décalage par ascension du fragment postérieur.++ - Atteinte du V Lésions dentaires. - Occlusion. - ATM. 12

13 Fractures de l angle. - Fréquence ++ - Déplacement variable selon la direction du trait. - Présence de la dent de sagesse. - Décalage vertical. - Latéro déviation mandibulaire du côté fracturé. - V3. - ATM. - Occlusion. Fracture de la branche montante. - Trait horizontal. - Peu de déplacement. - Ascension du fragment supérieur par traction de muscle temporal. - V3 rarement lésé. - Limitation de l ouverture buccale pendant longtemps. (Trismus) - Pas de trouble d occlusion. Fracture du coroné. - Choc latéral bouche ouverte. - Associé à fracture du malaire (Association avec fracture bicondylo symphysaire, le coroné venant buter sur le malaire) - Traduction clinique discrète.trismus. - Risque de constriction permanente en cas d association avec fracture du malaire. (Coronoïdectomie). Fracture du bord basilaire : - Partie dentée de la mandibule. - Lésions dentaires. - V3. - ATM - Occlusion. 13

14 Traumatologie des articulations temporo mandibulaires FREQUENCE+++++ Condyles et le complexe disco ligamentaire Fractures du condyle : A- Tête condylienne B- Col sous condylien. - Problème de fracture articulaire classique. - Déplacement antérieur et interne sous l action du muscle ptérygoïdien latéral. - Artère maxillaire interne. - Contusions nerveuses : nerf facial, nerf auriculo temporal avec syndrome de Frey, corde du tympan avec glossodynies dysgueusie, nerf buccal avec hypoesthésie jugale. - Lésion discale méniscale (Complexe disco ligamentaire) Syndrome Algo Dystrophique des Articulations Temporo Mandibulaires SADAM A : Fractures capitales condyliennes vraies, intra articulaires, - lésions discales constantes. Kiné++ Mobilisation+++ Fractures cervicales sous condyliennes hautes : suivant la situation du postérieure du trait de fracture par rapport à l insertion de la lame rétro discale inférieure elles sont intra articulaires, ou extra articulaire (Mobilisation précoce ou immobilisation) B : Fractures basi cervicales ou sous condyliennes basses : - extra articulaire - La plus fréquente. - Déplacement bascule en dedans et en avant de la tête condylienne. - Chevauchement important des pièces osseuses (Fragment inférieur attiré en haut et en arrière) - Appareil discal Ces fractures s immobilisent. 14

15 Dans quasiment toutes ces lésions fracturaires, le complexe disco ligamentaire est atteint et laisse des séquelles à évaluer. Séquelles : - Algies, ATM et tous les muscles du système manducateur avec possible cervicalgies. - Otalgies, acouphènes, surdité. - limitation de l ouverture buccale, ( le minimum est 35 mm) - bruits articulaires, (claquement de luxation méniscale, crissement d altération des surfaces articulaires), - propulsion limitée, - diduction limitée. Réserves à émettre concernant une possible dégénérescence arthrosique, susceptible d amener à rouvrir le dossier en aggravation. Retentissement sur la vie au quotidien. Retentissement sexuel. Frais après consolidation (gouttière mandibulaire, kiné, antalgiques, ) Le coup du lapin : C est une lésion du complexe disco ligamentaire isolée. Lésions spécifiques du complexe disco ligamentaire des deux ATM lors d un choc arrière avec mécanisme en fléau : Hyper extension cervicale brutale avec bouche grande ouverte Hyper flexion cervicale brutale avec choc inter dentaire (Lésions dentaires associées) IRM seul examen utile. Luxation condylo glénoïdiennes avec luxation méniscales secondaires Délabrements méniscaux. Séquelles disco- ligamentaires ATM avec claquement méniscal douloureux, irradiation cervicales par contractures musculaires, algies ATM, limitation de l ouverture buccales et des différents mouvements mandibulaires (propulsion, diduction, ouverture) 15

16 A rapprocher de certains dossiers d anesthésie avec sub luxations mandibulaires brutales (mécanismes physio pathologiques presque analogues) Fractures pluri focales (associations classiques) Bifocales symétriques : Bi para symphysaire : (Motard) - Fragment symphysaire attiré en arrière et en bas (Attaches linguales) - Glosso- ptose - Branches horizontales se resserrent. Bi angulaire - corps mandibulaire attiré en arrière et en bas, entraînant un recul global de l arcade. Bi condylienne - Limitation douloureuse de l ouverture buccale. - Perte de hauteur des branches montantes et contact prématuré molaire. - Béance antérieure. - Evolution vers l ankylose. Bifocales asymétriques : Echappent à une description d ensemble. D une manière générale, la réduction des fractures se basera sur la restauration de l occlusion dentaire comme point de repère avant immobilisation. Fractures comminutives. Fractures avec pertes de substance osseuse. Fractures associées. 16

17 Gros délabrement balistique. Chez l Enfant : Fractures en bois vert, les os se tordent. Passent souvent inaperçues. Condylienne +++. (Choc sur menton/ chute en avant). Fragilité accrue du fait de la présence des germes dentaires.++++ Traumatisme à la naissance par forceps (Constriction permanente des mâchoires, déformation faciale). Entre 6 et 9 ans : Période de denture mixte pose le plus de problème Difficulté d attachement d arc de contention. Expulsions de germes. Altération de germes dentaires. Pas d ostéosynthèse possible. Ligature au fil du bord basilaire. Réserver son pronostic en raison d altération possible de germes dentaires 17

18 Entre 9 et 12 ans : Eventuellement mini plaques d ostéosynthèse. Réserver son pronostic en raison d altération possible de germes dentaires. Attendre la sortie de toutes les dents concernées avant de fixer une date de consolidation. Après 12 ans, voisin de l adulte. A long terme : - malformations et malpositions dentaires - dysharmonie dento alvéolaire - croissance mandibulaire (dysmorphose mandibulo faciale) - infection des follicules dentaires, expulsions de germes - ankylose temporo mandibulaire. ATM - dysfonctionnement ATM, kiné longtemps++++ Attendre 16/18 ans avant de consolider, sinon consolider en décrivant toutes les complications susceptibles de faire rouvrir le dossier en aggravation, et décrire les soins futurs, les interférences entre le traumatisme et l incidence sur un éventuel traitement orthodontique de l état antérieur (frais partiellement imputables ou en totalité) BASES DU TRAITEMENT : Restauration de la forme anatomique de la mandibule et la correction des déplacements. Respect de l occlusion dentaire Mobilisation pour les fractures articulaires Kinésithérapie ATM. Orthodontie : Problème d analyse d imputabilité. 18

19 TRAUMATOLOGIE DE LA FACE : Tiers supérieur et tiers moyen de la face. Fractures de l orbite. Tiers moyen/ Fracture orbito ptérionique Tiers latéral/ Fracture fronto naso ethmoïdo orbitaire Fracture de la paroi supérieure de l orbite : Tiers médian. Intéresse l orbite dans sa portion supéro interne. Rapport de la dure mère et du nerf olfactif. Face postérieure du sinus frontal. Lame criblée de l ethmoïde. Le sinus ethmoïdal est ouvert avec mise en communication des cavités nasales et de l étage antérieur de la base du crâne. Fractures du tiers latéral. Portion externe de l os frontal, la grande aile du sphénoïde, la région maxillo malaire. Le malaire est déplacé par une disjonction. Neurochirurgie +++ Lésions du globe oculaire+++ Fuite de liquide céphalo rachidien+++ Manœuvre de Valsalva+++ La correction primaire des fractures de la paroi supérieure de l orbite nécessite l action simultanée d une équipe neurochirurgicale et maxillo faciale. Voie d accès est l incision bi temporale ou bi coronale. 19

20 L étanchéité de la base du crâne et la séparation entre les cavités aériennes et la cavité crânienne se font par des greffons cortico spongieux. Séquelles : Disgrâce esthétique. Complications purement orbitaires. Lésions méningées. Lésions olfactives. Anomalies de formes du rebord orbitaire supérieur. Enfoncement, décalage. Dislocation orbitaire externe. Dystopie. Trouble de la statique palpébrale PTOSIS. Trouble neurologique, par paralysie du moteur oculaire externe et dans ce cas le droit supérieur est aussi paralysé. Atteinte du corps musculaire lui-même. Releveur sectionné par plaie ou délabrement palpébral. Tissus d adhérences. Lésion du muscle droit supérieur. Cécité unilatérale / compression nerf optique. Ptosis difficile à traiter. Récidives infectieuses (communications persistantes entre cavités aériennes et espace sous dural.) Fractures de la paroi interne de l orbite. Environnement facial proprement dit. Naso orbitaire (fracture du complexe naso ethmoïdo maxillo frontal orbitaire) Dislocation Orbito Naso Ethmoïdo Frontale. DONEF. Apophyse montante du maxillaire Ethmoïde Unguis Planum Apophyse pyramidale du maxillaire en bas avec sa face orbitaire qui forme la partie interne du plancher orbitaire. Cette portion du plancher orbitaire est située en dedans du canal sous orbitaire. Le ligament palpébral interne arraché subit un mouvement qui l entraîne en dehors. Le sac lacrymal est une autre victime de ce type de fracture ainsi que son prolongement lacrymo nasal. Le contenu orbitaire par contre participe moins au mécanisme de la fracture, contrairement à ce que nous trouvons à la paroi inférieure. L incarcération d une partie de la graisse orbitaire et à fortiori d un muscle oculomoteur est possible. Beaucoup sont considérées comme des fractures nasales. Ces fractures sont fréquemment définies comme des traumatismes crânio- faciaux, du fait de l irradiation des traits de fracture au niveau de l étage antérieur de la 20

21 base du crâne. La dominante est alors neurochirurgicale caractérisée par une rhinorrhée de LCR ou une pneumatocèle. Elles associent de façon isolé ou associée : - fractures de la pyramide nasale - dislocation orbito- nasale - fracture de la paroi interne et/ou du toit de l orbite - fracture- enfoncement de l ethmoïde Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables dislocations (dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales (DONEF). Séquelles : Taux de séquelles élevé. +++ D ordre morphologique et intéresse la forme générale de la région naso orbitaire : - Dystopie canthale - Déformation de l arête nasale et du septum nasal. - Obstruction des voies lacrymales. - Augmentation de la distance inter canthale. - Déplacement du canthus vers le bas. - Enophtalmie (Défect osseux, brèche péri orbite) - Nerf optique (décompression) Retentissement psychique du fait de la déformation faciale. Fracture de la paroi externe de l orbite. S inscrit dans une pathologie traumatique du malaire et de la jonction maxillo malaire. L os de déplace selon les trois attaches : - postérieure ou zygomatique - supérieure ou frontale - interne ou maxillaire Brèche du plancher orbitaire. Le péri orbite et tout son contenu de déplace vers le bas. Trouble dans la vision binoculaire diplopie. Graisse orbitaire est très fluide et coule par la brèche. Le muscle Droit inférieur est entraîné vers le bas, incarcéré dans la brèche. Marche d escalier du rebord orbitaire Atteinte du V2 Diplopie dans le regard vers le haut. Traitement : Absence de déplacement- abstention. Réduction au crochet de Ginestet. Réparation chirurgicale du plancher (Greffe osseuse iliaque ou pariétale, lame silastic) Ostéo synthèse au fil d acier Ostéo synthèse par plaque Ballonet de Franchebois intra sinusien. 21

22 DIPLOPIE++ Test de Lancaster. Rééducation orthoptique. Evaluation ophtalmologique Fractures isolées du plancher orbitaire. Blow out/ balle tennis FRACTURES DU MAXILLAIRE LE FORT I II- III Tiers moyen de la face. Haute énergie Associations tiers supérieur, tiers inférieur de la face. Patient poly traumatisé avec une prise en charge maxillo faciale différée. Os maxillaire en communication avec toutes les cavités de la face (orbite, fosses nasales, cavité buccale, sinus maxillaires) Traversé par le V2 donnant la sensibilité de la joue, de la lèvre supérieure, de l aile du nez et de l arcade dentaire supérieure. Rôle primordial dans la mastication (algies résiduelles++) Piliers verticaux : Canin antérieur. Maxillo zygomatique externe. Ptérygoïdien postérieur. Entretoises horizontales : Arcade zygomatique unit le corps du malaire au temporal Rebord orbitaire inférieur (pilier antérieur et externe) Rebord orbitaire supérieur (pilier antérieur et externe) Palais osseux réalise une voûte, réunit les trois piliers. Arcade dentaire qui transmet les contraintes. 22

23 LE FORT I Engrenée : Fracture de GUERIN Mobile : Fracture de PRESTAT Déplacée : Douleurs Contact prématuré postérieur Béance antérieure Recul du maxillaire Hématome palatin et vestibulaire V2 dentaire Mobilité de l arcade supérieure par rapport à la pyramide nasale. LE FORT II Douleurs nasales Diplopie Trouble articulé dentaire avec contact postérieur Troubles sensitifs de la face. Maxillaire paraît enfoncé. 23

24 LE FORT III Véritable disjonction crânio faciale. Douleurs nasales Diplopie Trouble articulé dentaire avec contact postérieur Troubles sensitifs de la face. Maxillaire paraît enfoncé. Faciès lunaire ecchymoses péri orbitaire en lunette, palatine, vestibulaires enfoncement global du massif facial. Epistaxis nasal. Rechercher une rhinorrhée de LCR. Palpation des rebords orbitaires arcades zygomatiques Apophyses pétérygoïdes fracturées et douloureuses. Aspect allongé et élargi des deux tiers inférieurs de la face. Séquelles : Occlusales ATM +++ Ophtalmologiques Sinusites Neurologiques V2, déficit, dysesthésies, névralgies, neuropathiques Odorat Algiques Esthétiques Enophtalmie (macro orbite Enfoncement malaire Télécanthus (désinsertion canthus interne) Epicanthus verticalement Dystopie canthale externe (rétrécissement de la fente palpébrale) Obliquité mongoloïde Ectropion - voie d abord chirurgicale Entropion - voie transconjonctivale Cal vicieux pommette effacée, enfoncée, abaissée, hyper corrigée Rétrusion faciale Approfondissement des plis faciaux. Chute de la pointe du nez. Elargissement de la pyramide nasale. Déviation pyramide, os propres, septum. Dentaires. Séquelles psychologiques++ dysmorphie faciale Voies lacrymales. Nasales (obstructions) Recherche d une fuite de LCR (Valsalva). 24

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27 TRAUMATOLOGIE DENTAIRE 27

28 Contusion Sub luxation Luxation Enfoncement impaction. Luxation latérale Extrusion partielle Atteinte os alvéolaire. Clinique : Déplacement dentaire. Mobilité. Douleurs. Mortification dentaire immédiate ou différée (Supérieure à 1an) Repositionnement en urgences, contention, surveillance vitalité, traitement du foyer infectieux secondaire à la mortification. (Ankylose) Délai de quelques heures pour repositionner la dent. Dyschromie par mortification. Test de vitalité pulpaire. Radiographie (Signe de mortification / infection : granulome, kyste) Résorption radiculaire, rhizalyse. Calcification endodontique. Rechercher une fracture radiculaire. Pronostic mauvais en général dès que le traumatisme devient significatif. Prudence dans l évaluation, ne pas se presser (deux ans d évolution) Fractures dentaires et dentine et dentine avec ouverture de la pulpe. Jonction corono radiculaire Racine Test vitalité pulpaire, radiographie, trans illumination (fissures) Pronostic dentaire : mortification, infection, ankylose altération d un germe sous jacent ( impaction dentaire) rhizalyse. déplacements alvéolyse Restauration organe dentaire, compensation prothétique, implantaire, orthodontie. 28

29 Destructions prothétiques : coiffes céramiques, armatures métalliques, jonction armature -/ dent, fractures dentaires sous jacentes (fissures, ), Pronostic fonction du caractère démontable ou pas de l armature de la prothèse. Evaluation : Enfant : Attendre la maturité parodontale avant de fixer une éventuelle date de consolidation. Les techniques de restaurations dentaires définitives seront repoussées vers l âge de 16/18 ans (maturation parodontale). Soins provisoires adaptatifs à la croissance (renouvellement prothétiques+++) La date de consolidation devant être repoussée, les préjudices temporaires durent plus longtemps. Possibilité de fixer une date de consolidation en précisant les soins futurs dans les cas simples. Evaluer alors les soins futurs et la nécessité d une greffe osseuse avant de poser un implant. Perte dentaire : Privilégier les restaurations prothétiques sur implants, en respectant les dents adjacentes intactes. Prévoir dans son rapport : - les complications et les solutions thérapeutiques - la surveillance clinique et radiologique. - Les prothèses provisoires et les soins d attente. - Fixer une fourchette tarifaire à adapter en fonction du plan de traitement prévisible. - Demander à revoir l enfant au bout d une période significative, afin d affiner les étapes thérapeutiques et les provisions financières. 29

30 Rhizalyse et calcification canalaires Rhizalyse sur dent traumatisée, mortifiée secondairement, couronnée ensuite 30

31 Numérotation des dents Côté droit Côté gauche maxillaire supérieur mandibule Arcade maxillaire 18= dent de sagesse supérieure droite 17= deuxième molaire supérieure droite 16= première molaire supérieure droite 15= deuxième prémolaire supérieure droite 14= première prémolaire supérieure droite 13= canine supérieure droite 12= incisive latérale supérieure droite 11= incisive centrale supérieure droite 21= incisive centrale supérieure gauche 22= incisive latérale supérieure gauche 23= canine supérieure gauche 24= première prémolaire supérieure gauche 25= deuxième prémolaire supérieure gauche 26= première molaire supérieure gauche 27= deuxième molaire supérieure gauche 28= dent de sagesse supérieure gauche Arcade mandibulaire 48=dent de sagesse inférieure droite 47=deuxième molaire inférieure droite 46=première molaire inférieure droite 45=deuxième prémolaire inférieure droite 44=première prémolaire inférieure droite 43=canine inférieure droite 42=incisive latérale inférieure droite 41=incisive centrale inférieure droite 31=incisive centrale inférieure gauche 32=incisive latérale inférieure gauche 33=canine inférieure gauche 34=première prémolaire inférieure gauche 35=deuxième prémolaire inférieure gauche 36=première molaire inférieure gauche 37=deuxième molaire inférieure gauche 38=dent de sagesse inférieure gauche Dents lactéales / / cinq quatre trois deux un : deuxième molaire lait : première molaire lait : canine lait : incisive latérale lait : incisive centrale 31

32 Les déficits d odorat, du goût. Explications des conséquences alléguées. Evaluation médico légale. Analyse de l imputabilité. Introduction Il existe entre les humains de fortes inégalités naturelles dans la perception du goût et des odeurs, les femmes et les droitiers étant privilégiés. Les odeurs sont capables de modifier nos décisions sans que nous en soyons conscients, d où de nombreuses applications qui ont pour but de réduire des angoisses, d encourager la générosité, ou de stimuler la consommation. A fortiori, les troubles déficitaires sont perçus comme un handicap particulièrement invalidant. Il convient lors de l évaluation des déficits, d explorer chacune des deux fonctions séparément (Goût et odorat), afin d évaluer le déficit et la répercussion des troubles de l odorat sur la fonction du goût. Les goûts et les odeurs suivent les voies d une mémoire très archaïque de survie des espèces qui se sont mise en place à l aube du vivant. La sensibilité aux alertes se situe sur le cerveau gauche, sensibilité privilégiée par rapport aux sensations hédoniques développées sur le cerveau droit. Il n y a pas d égalité vis-à-vis du goût et des odeurs. Les droitiers et les femmes prennent le pas très largement sur les gauchers et les hommes. Le circuit rétro- nasal de l olfaction. L odorat et sa forme la plus primitive - le goût - est le premier sens à se développer lors de l évolution. La perception de composés chimiques avantageux (nourriture...) ou dangereux (toxiques...) a précédé de plusieurs millions d années l apparition des autres sens comme l effet photosensible qui deviendra la vision, comme la sensation de surface qui deviendra le toucher, comme la sensation aux vibrations physiques (air, eau...) qui deviendra l ouïe et qui participe au sens de l équilibre. L odorat irradie essentiellement vers la base du cerveau dans ses parties les plus anciennes. Ces structures très importantes mais très archaïques conditionnent nos comportements instinctifs, viscéraux : système limbique, hypothalamus, amygdales. De cette base cérébrale partent quelques rameaux vers le cortex orbito- frontal, qui nous rendent conscients de ces odeurs et permettent au reste de notre cortex d analyser et de reconnaître finement ces mélanges d arômes, voire d en garder une mémoire cognitive secondaire. Les informations de l olfaction passent par les nerfs olfactifs et la lame criblée située dans le plancher osseux du cerveau rétro- nasal. Par des intermédiaires hormonaux et des neuropeptides, ils communiquent avec le centre des émotions et peuvent parfois atteindre le système cortical supérieur pour 32

33 s inscrire dans une certaine forme de mémoire. Elles seront traduites en images, selon la grille de souvenirs que constitue la bibliothèque personnelle émotionnelle d un individu. Les odeurs sont capables de modifier nos décisions sans que nous en soyons conscients. Elles peuvent donc induire par automatisme réflexe un certain comportement alimentaire, un éveil sexuel ou une simple perception parfumée agréable, modulée culturellement. Mais, ce sens est inhibé dans le cerveau par la vision. Il en est de même pour l audition. Ainsi, pour l odorat et pour la musique, si l on ferme les yeux, la perception et la discrimination est multipliée par dix. La fermeture des yeux est donc prépondérante. L odorat est le chef d orchestre. Dans l échelle des espèces animales, la plupart n ont pas de goût, c est l odorat qui compte. Ces neuro- récepteurs aux odeurs se retrouvent dans bien d autres tissus, sensibles à des gradients de molécule chimique. Par exemple, on les retrouve dans la tête des spermatozoïdes pour repérer l ovule. On les retrouve également qui président à la mise en place successive des organes abdominaux chez l embryon pendant les trois premiers mois de la grossesse. Un bouquet de cinq sensibilités seulement participe à la définition du goût : - l amer (les endives...) -l acide (le citron...) - le salé (l eau de mer...) - le sucré (les fruits...) -l umami (la viande et le poisson). Si l on peut très bien vivre en cas d agueusie (perte du goût) partielle (secondaire à l administration de médicament) ou définitive, l anosmie (perte du sens de l odorat) est, elle, par contre, bien plus handicapante et dramatique. Pour les aliments écrasés par la mastication il y a libération d odeurs qui montent vers la placode olfactive. Il s agit d une rétro- odeur, terme plus juste que «bon ou mauvais goût». Quand on mâche, plusieurs systèmes automatiques entrent en jeu: - libération d odeur par rétro-olfaction, - sensation de mise en contact de la langue avec le palais et les dents, alors que quand on parle, on ne sent pas la langue toucher les dents, 33

34 - exacerbation de la sensibilité de la bouche en totalité, y compris les dents, pour apprécier la texture de l aliment. La langue est capable de «qualifier» ce qui entre en contact avec elle. Le «goût» des aliments est plus la faculté d en apprécier leur texture (velouté, granulé, chaud, froid...) que d en apprécier l odeur. Cette appréciation de la texture joue un rôle très important dans la culture de la cuisine. C est ce qui correspond au goût au sens large. Ainsi, l appréciation d un aliment va, en synergie, associer la vision et la mastication qui, en libérant les odeurs, active la rétro- olfaction. La perception du goût repose sur les bourgeons gustatifs répartis essentiellement sur la langue. Il existe plus de papilles gustatives essentiellement réparties sur la langue. Elles sont de trois types : les fongiformes occupent les 2/3 antérieurs, les foliées sont situées sur les côtés en zone postérieure, les caliciformes à l arrière, quelques unes se retrouvent sur le palais et sur les joues. Chaque papille héberge un à dix bourgeons gustatifs. Chaque bourgeon gustatif est constitué d un pool de cellules nerveuses spécialisées dans le ressenti de l un des cinq goûts par leurs terminaisons qui affleurent sous forme de «cil». En aval, chacune des fibres sensibles qui partent des cellules vont se regrouper par sensibilité. Il n y a pas de carte d activation par bourgeon comme pour les odeurs. C est un système beaucoup plus primitif. Ces bourgeons du goût qui peuvent être abîmés par abrasion, par des aliments ou par brûlure (si > 42 ) ont la capacité de se renouveler rapidement ainsi que leurs terminaisons nerveuses. Le goût peut être manipulé ou détruit. Ces bourgeons gustatifs peuvent être détruits plus ou moins définitivement à la suite de traumatisme de la langue. C est le cas des brûlures accidentelles, chimiques. La partie de la langue lésée est coagulée. La perception du goût est souvent amoindrie car il n y a plus qu un petit nombre de bourgeons du goût. Apparition puis effacement des goûts au cours de la vie : Chaque bourgeon gustatif peut détecter les cinq goûts. On est très attiré par le sel. Les enfants de moins de trois ans n ont pas cette attirance pour le sel que l on retrouve chez l adulte. Il en est de même pour le sucré. Les goûts d amer et d acide sont immédiatement rejetés par l enfant. Par contre, à partir de 80 ans tout le monde ne retient que le sucré, ce qui n est pas sans danger pour le pancréas trop sollicité. En effet, les goûts s érodent progressivement avec l âge. Pour l amer, il est impossible de faire manger des épinards, de l oseille, de l endive aux enfants qui ne tolèrent pas ce goût. Cette tolérance commence vers l âge de 5 ans pour atteindre 75 % vers 15 ans. Vers 25 ans, elle atteint 90% car il ne reste que 5 % des récepteurs de l amer. Pour l acide, une goutte de citron sur les lèvres du bébé va entraîner une mimique de rejet par un mouvement de la tête. C est l apprentissage culturel à dire «non». Jusqu à 5 ans il est impossible de lui faire boire une citronnade. 34

35 A partir de 25 ans ça va mieux et à 45 ans on en consomme facilement. A partir de 45 ans, le goût du salé s atténue et on a tendance à resaler. Il faut toute une éducation pour remplacer le plaisir du sel par celui des épices car il est impératif de ne pas rajouter de sel. L attirance au fructose, sucre naturel des fruits, est programmée génétiquement car nous sommes également des primates frugivores. L industrie a mis au point la fabrication de saccharose qui sucre 250 fois plus. Mais, si chaque bourgeon gustatif présente des cellules capables par leurs cils gustatifs de détecter les différents goûts, c est le cerveau qui décide en dernier ressort. Pour le démontrer, on a réussi à programmer génétiquement des cellules gustatives destinées à détecter l amer en des cellules capables de détecter le sucré. L animal de laboratoire se précipite sur l amer croyant se précipiter sur du sucré. On est insensible à sa propre odeur. La transmission du goût et de l odeur se fait par l intermédiaire d une petite molécule de transport dont la structure ressemble à celle d un anticorps. Très hydrophile, c est cette protéine- cage qui transporte les molécules d odeur sur les bourgeons. C est pourquoi, avec un nez sec et sans salive, on ne sent rien. Les couples ne peuvent s apprécier, être attirés physiquement et s attacher psychologiquement que s ils ont des odeurs dont la constitution chimique est très éloignée et de ce fait complémentaire dans le système HLA. (Conséquences sexuelles de la perte de l odorat). Si la vision est à la base du déclenchement du coup de foudre (l homme sera attiré en premier par le visage puis par le rapport tour de taille et tour des hanches puis par les fesses puis par les seins, alors que, en premier, c est la carrure que va retenir la femme), c est la chimie, au niveau du cerveau, qui va permettre de transformer cette attirance en attachement de longue durée. La gamme de sensibilité des odeurs par rapport au goût est de 1 pour 1000, c està-dire qu à côté d un goût de niveau 1000 on est capable d identifier une odeur très faible mille fois plus faible en concentration. Toutes les fibres nerveuses qui gèrent les odeurs passent par la lame criblée pour atteindre les bulbes olfactifs et ces récepteurs nerveux ont la capacité de s effacer et de se renouveler en permanence. Le bulbe olfactif est le seul endroit du cerveau, avec l hippocampe, noyau pivot de la mémorisation, où les cellules nerveuses ont cette capacité. On perd l identité d une odeur en 3 à 6 mois si l on ne la renouvelle pas. On peut établir une carte des odeurs répartie sur ces lobes. C est pourquoi l on parle de «rétine olfactive» pour désigner ces lobes qui transmettent leur message au cerveau. Une molécule d odeur va stimuler une centaine de récepteurs différents et l on est, théoriquement, capable de reconnaître plus de odeurs par leur enveloppe moléculaire de «stimulation électrique». Une anosmie définitive peut annoncer une maladie d Alzheimer. Les lobes olfactifs, «rétine des odeurs» peuvent être détruits soit progressivement et définitivement (Alzheimer) soit brutalement (traumatisme) ou bien de façon transitoire (maladie virale). Un traumatisme nasal peut provoquer une rupture des nerfs qui arrivent sur la lame criblée, ce qui entraîne une perte définitive de l odorat par section entre les lobes olfactifs et l épithélium olfactif. L atrophie s installe progressivement en trois mois. La perte d odorat à vie présente de très graves inconvénients (problèmes d hygiène corporelle par exemple...). 5% des personnes sont anosmiques de naissance. 35

36 Par contre, en cas d attaque virale (rhume, grippe...) la perte de l olfaction est transitoire et la récupération est effective au bout de 3 mois. Le tabagisme est un facteur important de hyposmie. Odeurs et mémoire Une odeur, même très agréable, ressentie et mise en mémoire lors d un épisode désagréable de la vie et sera associée à cet échec et enregistrée comme désagréable. Certaines odeurs de peur panique, sont très répulsives. Les zones du cerveau liées aux odeurs sont en fait associées aux images qu elles évoquent. Pour la décrire, il faudra piocher dans notre propre base mnémonique qui s est mise en place au fil de notre vécu personnel et celui qui vous écoute fera de même selon sa propre base. Une même odeur plaira ou ne plaira pas. Toutes ces images seront aussi stockées en partie dans l hippocampe, siège tournant de la mémoire. Si cette zone est détruite, on perd toute réaction comportementale et viscérale aux odeurs. L occultation de la vision augmente et modifie énormément la perception du goût et des odeurs. Gaucher ou droitier, homme ou femme, nous ne sommes pas égaux devant ce monde d odeurs. La sensibilité aux odeurs est hormono- dépendante et est très largement en faveur des femmes. Celles-ci ont un seuil de sensibilité deux à trois fois plus bas que les hommes et leur pouvoir discriminant est beaucoup plus développé. Elles sont très sensibles aux émotions que dégagent les odeurs et dans toutes les civilisations ce sont les femmes qui se parfument parce qu elles y prennent plus de plaisir. Chez la femme, les zones d activation cérébrales aux odeurs sont aussi plus importantes que chez l homme. Avantage net aux droitiers. Les odeurs ne se croisent pas comme pour la vision. Les odeurs hédonistes sont analysées par le cerveau droit, les odeurs d alarme par le cerveau gauche. L hédonisme des odeurs est logé du côté droit profond du cerveau et le gaucher percevra avec un facteur, 3 à 4 fois moindre, le côté plaisant d une odeur alors que les odeurs répulsives auront cependant à peu près le même ressenti. Si un gaucher devient agueusique par traumatisme ou par dégénérescence cérébrale (Alzheimer) c est dramatique. L atteinte sera plus forte, la nourriture ne lui évoquant plus rien, elle ne l intéressera plus et il évoluera plus rapidement vers l anorexie, la cachexie. Une odeur par elle-même n existe pas immédiatement et cognitivement. L évocation des mots qui décrivent cette odeur va, en activant le cortex lexical, traduire cette odeur. Les odeurs, protocole d alerte pour la survie de l individu sont écrasées par des sens plus rapides qui avertissent du danger : d abord la vision, puis aussi le bruit, le toucher... En France, on se parfume surtout selon le fantasme que raconte le parfum. Mais il peut y avoir des erreurs de casting : la publicité bien connue du parfum qui représente une très séduisante femme avec un serpent qui s enroule autour de son corps est très bien acceptée en France mais a fait un «flop» aux Etats-Unis où toute la communication a dû être refaite car chez eux, l odeur animale ainsi que tout sous-entendu sexuel implicite sont prohibés 36

37 Analyse de l imputabilité : L application stricte des critères d imputabilité médico légaux permet de résoudre l ensemble des situations pathologiques séquellaires rencontrées : 1- Intégrité préalable doit aussi tenir compte de l âge, du sexe, du côté dominant (Gaucher/ droitier) 2- La vraisemblance scientifique : mécanisme physio pathologique. 3- La certitude du diagnostic est affirmée par les tests gustatifs et de l odorat, séparément. 4- La concordance de siège. 5- Le délai d apparition. 6- La continuité évolutive. 7- La réalité du traumatisme. 8- L état antérieur. 9- L absence de faits intercurrents. L exploration de l odorat ne fait appel actuellement qu à des tests subjectifs de perception et de reconnaissance d odeurs. Ces explorations doivent être effectuées sur chaque fosse nasale. Un déficit de ce type peut, ou non, retentir sur le comportement alimentaire du sujet, qu il faudra décrire. Il s associe parfois à la perte olfactive elle-même, des perceptions odorifères sans stimuli extérieurs (Parosmie) ressenties sur un mode désagréable en règle générale (Cacosmie). * Anosmie totale (Perte des fonctions d alerte et d agrément) selon l existence ou non d un trouble du comportement alimentaire : 5 à 8%. * Hyposmie : selon son intensité et son caractère uni ou bilatéral jusqu à 3%. * L existence de parosmie peut justifier un taux spécifique supplémentaire de 2%. Le retentissement sur le goût ne s ajoute pas aux taux proposés. Les conséquences des déficits doivent être évaluées à part, notamment la perte de poids éventuelle, la perte de qualité de vie, les répercussions sexuelles comprenant une perte de libido, perte de la capacité physique à réaliser l acte, perte de la capacité à accéder au plaisir. L expert devra se prononcer sur le caractère direct et certain de l imputabilité en tenant compte des aspects physiologiques déjà pris en considération dans le taux de DFP en précisant si les doléances exprimées justifient une appréciation distincte du DFP. 37

38 Les taux des déficits en chirurgie maxillo faciale. ITT, ITP, IPP, DFTT, DFTP, AIPP Cours de l Université MONTPELLIER Diplôme d Université d Expertise maxillo faciale et bucco dentaire. Historique : Antérieurement, avant les missions DINTILHAC, l évaluation du dommage corporel fonctionnel ne caractérisait que partiellement les préjudices temporaires et définitifs, donc essentiellement ceux qui persistaient après la date de consolidation. *Les préjudices temporaires comprenaient : - L Incapacité temporaire Totale. - L Incapacité temporaire Partielle. - Les frais médicaux avant consolidation. * Les préjudices permanents comprenaient : - L incapacité Permanente Partiel. - Les souffrances endurées. - Le dommage esthétique. - Les privations d activités d agrément. - les frais médicaux après consolidation. ITT : ITT, ITP IPP La notion d incapacité temporaire totale en droit commun a donné lieu à de nombreuses définitions. Même si, sur le plan théorique, ces analyses étaient fondées, elles ont abouti à une confusion compliquant le règlement sans qu aucune partie n en tire avantage. Il convient de rappeler que la notion pénale d incapacité totale de «travail» n a aucune utilité en droit commun. De même ne sont pas transposables en droit commun les motifs sociaux pouvant justifier l octroi d indemnité journalières au titre de l interruption de l activité professionnelle, même si cette interruption se situe dans les suites d un accident entraînant la responsabilité d un tiers. 3 définitions différentes étaient proposées selon le type d activité de la victime : - pour une personne exerçant une activité professionnelle rémunérée, l ITT correspond à la période d indisponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive avec l accident, l intéressé ne peut exercer l activité habituelle lui procurant rémunération. 38

39 - pour un demandeur d emploi, l ITT correspond à la période d indisponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive avec l accident, l intéressé n aurait pu exercer un emploi adapté à ses compétences. - pour une personne n exerçant pas d activité rémunérée, l ITT correspond à la période d in disponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation directe, certaine et exclusive avec l accident, l intéressé ne peut plus exercer ses activités habituelles. L activité rémunérée doit être considérée dans un sens large. L expert appréciait ce qui ressortait de la relation directe certaine et exclusive parmi les arrêts de travail prescrits, ou évaluait la période d inactivité justifiée. L absence d activité rémunérée concernait trois catégories sociales : - les collégiens, lycéens, étudiants. Pendant la période des vacances, l ITT correspondait à l arrêt total des activités physiques de loisirs. - les retraités dont les activités varient des loisirs aux bénévolats les plus actifs. - les femmes au foyer, dont l activité principale est d assurer le bien être et l épanouissement de la cellule familiale (impossibilité d effectuer les besognes domestiques courantes. Comment résoudre le cas d une personne salariée en arrêt de travail pour une raison médicale, victime d un accident! (femme enceinte en congé de maternité victime d un accident). L invalidité Temporaire Totale exprimait la période durant laquelle la victime était dans l impossibilité d effectuer une activité quelconque. Cela correspondait à la période d hospitalisation initiale par exemple, complétée par les hospitalisations secondaires. Le blessé était alité par exemple, ou à son domicile en arrêt de travail. Il existait donc un lien fort entre cette définition et la notion d incapacité à travailler. Cette notion était ensuite étendue à ceux qui ne travaillait pas et qui auraient pu travailler ( enfant, demandeurs d emploi, retraités, etc...) Cette notion n exprimait donc que très partiellement la capacité de réduction physiologique, puisque faisait référence à une notion d activité rémunérée d abord puis d activité au sens large ensuite Cette notion était assez floue, d autant plus qu elle servait aussi et sert encore, en matière pénale à déterminer la juridiction qui statuera, en fonction de l importance d un préjudice fonctionnel : - coups et blessures volontaires : L ITT supérieure ou inférieure à huit jours, détermine le Tribunal qui statuera et l importance de la peine pénale possible (Tribunal de Police pour les amendes et Tribunal de Grande Instance en matière correctionnelle). - coups et blessures involontaires : ITT supérieure ou inférieure à trois mois. 39

40 ITP : L Incapacité Temporaire Partielle, (ITP), Dans la mesure où on retenait comme définition de l incapacité temporaire totale celle reposant sur des critères uniquement fonctionnels, il n était pas illogique de soutenir que le passage de cet état d incapacité totale à l état séquellaire et à plus forte raison à la guérison, ne se faisait pas d un jour à l autre, mais par étapes pouvant justifier la détermination d un ou plusieurs taux d incapacité temporaire partielle, reposant sur des critères fonctionnels. Il pourrait être tentant de proposer pour la période séparant des différentes étapes un ou deux taux d ITP, de façon à combler un vide théorique dans la construction du raisonnement médico- légal. L expérience prouve que la corrélation entre ces taux d incapacité temporaire et la réalité d un déficit fonctionnel essentiellement évolutif est pour le moins sujette à caution. L absence de corrélation est encore plus flagrante si on utilise des taux de déficit fonctionnel discutables pour mesurer l importance des préjudices économiques dans le cas où, pendant cette période d incapacité temporaire, la victime n a repris qu une partie des activités rémunérées, éventualité qui se rencontre essentiellement chez les travailleurs indépendants. Si pendant la période séparant l ITT de la consolidation, la victime n a subi aucun préjudice économique, on voit mal quelle signification indemnitaire peut avoir un ou deux taux d incapacité temporaire «fonctionnelle», sauf à transposer des raisonnements peu clairs et des calculs compliqués, les principes de l indemnisation des déficits fonctionnels permanents à des déficits temporaires mal mesurés Les autres préjudices temporaires n étaient pas exprimés et n étaient donc pas indemnisées. (Souffrances endurées, gênes dans la vie, dommage esthétique,...) La mission DINTILHAC instaure le principe de l analyse de l ensemble des préjudices temporaires et définitifs, en éclatant les anciennes évaluations globales, peu précises dans des chapitres distincts, plus précis, surtout plus physiologique et moins astreints aux concepts liés au travail. A succédé, ensuite, une période de floue et d incertitudes concernant l application de cette nomenclature sous la pression des assurances qui voyaient dans cette nouvelle conception de l analyse d un dommage, une explosion des indemnisations. 40

41 Les missions d assurances rechignaient donc à appliquer cette nouvelle nomenclature, les magistrats tardaient à appliquer cette nouvelle conception d analyse, et les définitions mêmes des critères n étaient pas clairement exprimées et comprises, souvent interprétées différemment par les experts, ce qui donnaient lieu à des discussions sans fin sur la méthode d analyse d un dommage. Certains reprochant parfois à juste titre que l on qualifiait différemment le même préjudice, sous différentes rubriques, ce qui amenait à l indemniser plusieurs fois. Par exemple une cicatrice faciale labiale, peut engendrer à la fois un dommage esthétique (temporaire et définitif), un dommage fonctionnel, (hypoesthésie, anesthésie, incontinence labiale) temporaire et définitif et un caractère algique (dysesthésies) temporaire et/ ou définitif. Les choses se clarifient mieux actuellement et les missions Dintilhac des Tribunaux deviennent maintenant la règle. Les définitions même de la nomenclature Dintilhac semblent mieux comprises. Il faut replacer les différents paramètres de l analyse d un dommage, en séparant les critères temporaires des critères permanents, délimités par la date de consolidation. Préjudices temporaires A- Préjudices patrimoniaux Dépenses de santé actuelles : Frais divers : Perte de gains Professionnels actuels B- Préjudices extra patrimoniaux ou préjudices personnels. Déficit fonctionnel temporaire : On parle de Déficit Fonctionnel. La définition est donc plus physiologique. Selon la définition : Ce poste de préjudice cherche à indemniser l invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle pendant la maladie traumatique et jusqu à la consolidation de son état. - Cette invalidité, par nature temporaire, est dégagée de toute incidence sur la rémunération professionnelle de la victime, laquelle est réparée au titre «perte de gains professionnels actuels». - Il traduit l incapacité fonctionnelle totale ou partielle que va subir la victime jusqu à la consolidation. - Il correspond aux périodes d hospitalisation de la victime mais aussi à la «perte de la qualité de vie et à celle des joies usuelles de la vie courante» que rencontre la victime pendant la maladie traumatique (séparation de la victime de son environnement familial et amical durant l hospitalisation, privation temporaire des activités privées ou d agrément, préjudice sexuel ). Il peut être Total : Déficit Fonctionnel Temporaire Total : DFTT 41

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