Les soins palliatifs et la demande d euthanasie

Transcription

1 Les soins palliatifs et la demande d euthanasie Le vécu du médecin généraliste Dr Michel Vanhalewyn FAMGB 27 novembre 2013

2 Les soins palliatifs Curatif- palliatif Approche globale Dimension éthique Contrôle des symptômes

3 Démarche palliative Prévenir la souffrance des patients et de leurs proches Ensemble des symptômes et des besoins Des situations qui exigent une approche dans sa singularité Toujours réhabiliter le patient dans son rôle de sujet

4 Anticipation et soins palliatifs une évolution toujours imprévisible des situations d urgence peuvent se présenter nécessité d une réflexion éthique élaborée au préalable

5 Anticiper n est pas devancer accompagner se fait au rythme du patient et des proches à l'écoute du vécu et des besoins permettre de définir les priorités

6 La vérité permet d anticiper celle du patient et des proches au rythme adapté à chacun Sans mensonge En évitant les coalitions niées

7 L interdisciplinarité Les soignants du domicile Les équipes de seconde ligne La plate forme de soins palliatifs Le soutien des pouvoirs publics

8 Réflexion éthique Recherche du bénéfice le plus grand pour le patient Souhaits et attentes des proches et du patient Recherche d un consensus en interdisciplinarité Demande un partage des valeurs mises en jeu

9 Proportionnalité les projets de soins ne doivent pas apporter plus de contraintes que de bénéfices nécessité dune véritable cohérence risque d acharnement palliatif l accompagnement : ni trop, ni trop peu

10 Le patient sa situation et ses attentes ses peurs face à la maladie et la mort sa fragilité la crainte de ne pas être entendu y compris par ses proches

11 Ses difficultés douleur, souffrance angoisse dégradation physique préoccupé par la charge sur les proches et les soignants

12 Les proches la dimension affective, émotionnelle et systémique La disponibilité et les exigences qui reposent sur les proches sont le plus souvent sous estimées Les inquiétudes par rapport à l'avenir Leurs appréhensions et craintes multiples

13 Les symptômes L évaluation de la situation et de sa gravité La représentation de chacun L inconfort peur de poser la question comment prendre en charge comment orienter

14 Et l importance de considérer La douleur La dyspnée L hydratation Les soins de bouche La rétention urinaire

15 La douleur souvent sous évaluée source d anxiété et dépression parfois difficile à soulager et les proches nous interpellent..

16 La demande d euthanasie

17 LE CONTEXTE JURIDIQUE Prise en compte de la situation réelle : euthanasies clandestines Garantir l information du patient le respect de l autonomie une sécurité juridique

18 LES GARANTIES DU LEGISLATEUR La loi relative aux soins palliatifs 14 juin 2002 Tout patient doit pouvoir bénéficier de soins palliatifs en fin de vie La loi relative aux droits du patient 22 aout 2002 Le patient a droit à toutes les informations sur son état de santé

19 LA LOI Chapitre 1 DISPOSITIONS GENERALES Il y a lieu d entendre par EUTHANASIE l acte pratiqué par un tiers qui met intentionnellement fin à la vie d une personne à la demande de celle-ci

20 Chapitre 2 : les conditions de la procédure Le médecin qui pratique une euthanasie commet pas d infraction s il s est assuré que

21 le patient est majeur ou mineur émancipé capable et conscient au moment de la demande la demande est formulée de manière volontaire réfléchie et répétée elle ne résulte pas d une pression extérieure.

22 le patient se trouve dans un situation médicale sans issue fait état d une souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable

23 préalablement et dans tous les cas informer le patient de son état de santé et de son espérance de vie se concerter avec le patient sur sa demande d'euthanasie et évoquer avec lui les possibilités thérapeutiques encore envisageables ainsi que les possibilités qu'offrent les soins palliatifs arriver, avec le patient, à la conviction qu'il n'y a aucune autre solution raisonnable dans sa situation que la demande du patient est entièrement volontaire

24 s'assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée à cette fin, il mène avec le patient plusieurs entretiens, espacés d'un délai raisonnable au regard de l'évolution de l'état du patient consulter un autre médecin quant au caractère grave et incurable de l'affection, en précisant les raisons de la consultation

25 Le médecin consulté prend connaissance du dossier médical, examine le patient et s'assure du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance physique ou psychique. Il rédige un rapport concernant ses constatations Le médecin consulté doit être indépendant, tant à l'égard du patient qu'à l'égard du médecin traitant et être compétent quant à la pathologie concernée Le médecin traitant informe le patient concernant les résultats de cette consultation

26 s'il existe une équipe soignante en contact régulier avec le patient, s'entretenir de la demande du patient avec l'équipe ou des membres de celle-ci si telle est la volonté du patient, s'entretenir de sa demande avec les proches que celui-ci désigne s'assurer que le patient a eu l'occasion de s'entretenir de sa demande avec les personnes qu'il souhaitait rencontrer.

27 Si le médecin est d'avis que le décès n'interviendra manifestement pas à brève échéance il doit, en outre :

28 consulter un deuxième médecin psychiatre ou spécialiste de la pathologie concernée en précisant les raisons de la consultation

29 laisser s'écouler au moins un mois entre la demande écrite du patient et l'euthanasie L'ensemble des demandes formulées par le patient, ainsi que les démarches du médecin traitant et leur résultat, y compris le(s) rapport(s) du (des) médecin(s) consulté(s), sont consignés régulièrement dans le dossier médical du patient

30 CHAPITRE III De la déclaration anticipée

31 consigner par écrit, dans une déclaration, sa volonté qu'un médecin pratique une euthanasie si ce médecin constate : qu'il est atteint d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable qu'il est inconscient et que cette situation est irréversible selon l'état actuel de la science

32 La déclaration peut désigner une ou plusieurs personnes de confiance majeures classées par ordre de préférence qui mettent le médecin traitant au courant de la volonté du patient.

33 LE CODE PENAL L Homicide volontaire(392 à 417) dessein d attenter à la personne Le Meurtre(393) avec intention de donner la mort L Assassinat(394)meurtre avec préméditation

34 le médecin traitant du patient le médecin consulté et les membres de l'équipe soignante ne peuvent pas être désignés comme personnes de confiance.

35 Il ne s agit pas de Euthanasie indirecte ou passive Sédation contrôlée Interruption de soins Suicide assisté

36 Des confusions possibles la demande d euthanasie la déclaration anticipée d euthanasie la déclaration anticipée de refus de traitement le refus de réanimation

37 Notre société aujourd hui principe d autonomie (raisonnable?) sécularisation et désir de maîtrise complexité des situations de fin de vie

38 2002 : un trépied légal Euthanasie Droits des patients Soins palliatifs

39 Le médecin généraliste se rendre disponible à l écoute se dégager de toute pression accompagner sans savoir exactement l aboutissement final

40 Traitement intensif de la douleur ou d autres symptômes Autorisé même si les doses peuvent accélérer le décès (double effet) Permet certaines ambiguïtés (euthanasie ou traitement de la souffrance?)

41 Aucun médecin n est tenu de pratiquer une euthanasie (dans ce cas, il doit en informer le patient) L euthanasie est considérée comme une mort naturelle (déclaration de décès, assurances, etc.) Aucune personne n est tenue de participer à une euthanasie

42 ) Le formulaire de déclaration Deux volets : Volet 1 : contient les noms de tous les intervenants (scellé et ne peut être ouvert que par décision de la commission) Volet 2 : strictement anonyme - est examiné par la commission

43 L euthanasie: Les techniques

44 Les techniques Précautions préalables S assurer que toutes les conditions et procédures légales ont été observées Garantir l intimité du patient (chambre seule à l hôpital) Placer une perfusion ou assurer une voie d accès IV si possible

45 Les techniques (suite) S assurer que les médications nécessaires sont préparées en quantité suffisant S assurer que les personnes souhaitées sont présentes Si souhaité : sédation préalable : temesta 2 à 4 mg IV ou dormicum 0,5 à 1,5 mg IV lent (éventuellement en perfusion 0,6 à 2,5 mg/h.)

46 Les techniques (suite) Technique I.V. À préférer (durée min.) Induction du coma Penthotal IV lent 2 à 3 gr dans 20 cc sérum physiologique ou perfusion dans 100 c de sérum physiologique (5 à 10 min.)

47 Les techniques (suite) Après la perte de conscience sauf si décès rapide (fréquent avec Pentothal) Pavulon ou Norcuron 20 mgr ou Tracrium 50 mg en IV lent (en cas de perfusion : peut être ajouté au pentothal : floculation!) si IM : dose double muscle bien irrigué pas plus de 10 cc au même endroit ;

48 Propositions d une extension de la loi sur l euthanasie

49 Une évolution avant 2002,un débat de société pendant deux ans depuis peu, plusieurs propositions en faveur d un élargissement de la loi les mineurs et les patients déments

50 D autres situations envisagées la possibilité de rendre la déclaration anticipée sans limite de validité l obligation de renvoi à un autre médecin en cas de refus d accéder à la demande du patient la confirmation de l interdiction de clause de conscience pour des institutions (hôpitaux, maisons de repos)

51 Différentes perspectives par rapport à cet élargissement

52 Le médecin généraliste

53 Le médecin entre la loi et l éthique Journal du médecin 25 Avril 2013

54 Des dilemmes? L éthique La morale La déontologie La loi ou même les lois ( droit des patients)

55 La solitude du médecin généraliste dans la décision médicale dans une situation qui semble ne pas correspondre à sa vocation initiale dans la responsabilité qu il assume

56 La meilleure compréhension possible comment est formulée la demande? à quel moment? le contexte clinique la dynamique socio familiale les informations reçues par les uns et par les autres le vécu des autres soignants

57 Une responsabilité dans le respect des croyances et des valeurs du patient en conflit possible aves ses propres valeurs qui prend du sens dans la proximité et la durée de la relation thérapeutique

58 Et aussi un débat de société

59 Certains défendent l évolution de la médecine et de la société le justifie c est l aboutissement d une longue réflexion ouvrir à d autres dimensions n est pas banaliser

60 D autres s opposent risque d une société qui aurait tendance à éliminer les faibles quelle expérience de l application de la loi? c est ne pas accorder suffisamment de place aux soins palliatifs l euthanasie pourrait être demandée ne pas peser sur les proches

61 Les mineurs et les patients souffrant de démence

62 Les mineurs

63 Le cadre de la proposition de loi l âge la maturité la capacité de discernement l intervention des parents ou représentants légaux du patient mineur

64 Les patients souffrant de maladie neurodégénérative

65 Quels critères? le degré d altération des fonctions cognitives l'évaluation du concept de consentement libre constitue un problème complexe une situation où la définition et le développement des soins palliatifs sont cruciaux

66 La complexité le vécu affectif des proches les repères éthiques sont liés à la dignité plus qu à la qualité de vie comme pour toute affection où le décès n est pas prévisible à brève échéance, la loi prévoit l obligation de consulter deux médecins dont l un doit être un psychiatre ou un spécialiste de l affection en cause.

67 La déclaration anticipée a certainement une valeur est souvent mal interprétée constitue un repère d aide à la décision permet d orienter l accompagnement et les soins

68 Euthanasie et soins palliatifs

69 Les soins palliatifs laissent au patient le choix de l orientation des soins pour ce qui le concerne envisagent le contrôle de la douleur et des autres symptômes, l écoute, la dimension éthique et l interdisciplinarité l attention aux proches et l attention à leur vécu

70 Ce qui rapproche dans la réflexion sur l euthanasie elle développe l esprit des soins palliatifs elle aborde la dimension éthique elle envisage l approche globale elle intègre l attention aux proches elle envisage une attitude plus qu une stratégie

71 POUR CONCLURE accepter que la demande d euthanasie soit authentique, dans la complexité qu elle traduit soulager ce qui peut l être, en termes de traitement et d accompagnement

72 Aucune compétence scientifique ne pourra représenter une assurance contre la souffrance ni contre l expérience subjective de la maladie Si la responsabilité de la médecine est d aider à vivre en aussi bonne santé que possible, c est dans le cadre d une existence forcément limitée par la mort Et plus que jamais face à cette expérience, nous ne savons pas mieux que l autre ce qui est bon pour lui