PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES VOLONTAIRES AVEC COMA

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1 10 Juin 2008 PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES VOLONTAIRES AVEC COMA à propos d une enquête nationale de pratique Dr LIBOT Loic SAMU 54 Urgences Gentilly

2 Contexte de l étude En France, les IMV représentent : 87 % des intoxications volontaires de l adulte 14 % des modes de suicide Mortalité globale des IMV est de l ordre de 1% Elle atteint 15 à 20 % au cours des intoxications aux cardiotropes Peu de recommandations concernant la toxicologie préhospitalière.

3 Les objectifs de l étude O1. Décrire la prise en charge préhospitalière des IMV avec coma par les SMUR français métropolitains O2. Etudier l effet de certains facteurs ( Expérience, effet CHU, effet SAMU ) sur la prise en charge des IMV avec coma O3. Confronter les pratiques observées aux recommandations de médecine préhospitalière

6 Méthodologie.1 Type d étude Enquête déclarative et descriptive de pratiques Réalisée auprès de médecins urgentistes en France Sites et population 183 / 366 SMUR de France métropolitaine (tirage au sort) Un médecin «thésé» interrogé par SMUR Déroulement de l étude D avril à fin juin 2005 Utilisation d un questionnaire adressé par voie postal Une relance téléphonique était prévue Au total, 98 % de réponses

7 Les données recueillies Méthodologie.2 Caractéristiques de la population interrogée Age Sexe Expérience Statut Formation Structure d exercice Prise en charge des IMV avec coma par cas cliniques Position Intubation Induction et Entretien Curare - SNG - Orientation Cas n 1. Avec coma isolé Cas n 2. Avec coma et vomissements / inhalation Cas n 3. Avec coma et instabilité hémodynamique Cas n 4. Avec coma et troubles rythmiques / conduct ifs Cas n 5. Avec coma par les dérivés opiacés Cas n 6. Avec coma par les benzodiazépines

8 Les données recueillies Méthodologie.2 Caractéristiques de la population interrogée Age Sexe Expérience Statut Formation Structure d exercice Prise en charge des IMV avec coma par cas cliniques Position Intubation Induction et Entretien Curare - SNG - Orientation Cas n 1. Avec coma isolé Cas n 2. Avec coma et vomissements / inhalation Cas n 3. Avec coma et instabilité hémodynamique Cas n 4. Avec coma et troubles rythmiques / conductifs Cas n 5. Avec coma par les dérivés opiacés Cas n 6. Avec coma par les benzodiazépines

9 Résultats.1 Description de l échantillon Age moyen : 38,3 +/- 6 ans Sex ratio (H/F) = 2,3 Expérience moyenne : 10,2 +/- 6 ans Les ¾ des médecins interrogés : expérience 5 ans Statut : Praticiens Hospitaliers = 82 % Structure : 27,4 % de SAMU

10 Résultats.2 Concernant les 6 cas cliniques POSITION D ATTENTE PREFERENTIELLE Position Latérale de Sécurité : 64 à 85 % Pratique homogène Sauf En cas d instabilité hémodynamique Décubitus dorsal + jambes relevées : 43 % Effet expérience sur les pratiques En cas de troubles rythmiques ou conductifs Décubitus dorsal : 58 % Pratique homogène

11 REMPLISSAGE VASCULAIRE Résultats.3 IMV avec coma et instabilité hémodynamique (cas 3) Soluté de 2ème intention Autres Colloïdes Ringer Lactate NaCl 0,9% 1,0 25,8 26,8 46,6 Soluté de 1ère intention Colloïdes Ringer Lactate NaCl 0,9% 13,0 20,6 66, Effet Expérience et Effet SAMU sur les pratiques

12 Résultats.4 IMV avec coma et instabilité hémodynamique (cas 3) VOLUME DE REMPLISSAGE VASCULAIRE Volume (ml) Maximum (ml) Minimum (ml) Ecart-type NaCl 0,9 % Ringer Lactate Colloïdes

13 Résultats.5 IMV avec coma et instabilité hémodynamique (cas 3) AMINES VASOPRESSIVES Catécholamine de 2ème intention Noradrénaline Adrénaline Dobutamine Dopamine 12,3 21,3 33,6 32,9 Catécholamine de 1ère intention Noradrénaline Adrénaline Dobutamine Dopamine 6,4 19,2 Pratique homogène 30,3 44,

14 Résultats.6 IMV avec coma et troubles rythmiques / conductifs (cas 4) EN CAS DE BRADYCARDIE SINUSALE MAL TOLEREE Première intention : Atropine (70,5 %) Seconde intention : Isoprénaline (54,7 %) Pratique homogène EN CAS DE TACHYCARDIE MAL TOLEREE A COMPLEXES ELARGIS Première intention : CEE (50,3 %) Seconde intention : Amiodarone (49,4 %) Pratique homogène

15 Résultats.7 Concernant les 6 cas cliniques DECISION D INTUBATION TRACHEALE Une intubation trachéale quasi-systématique : 92 à 99 % immédiate : 75 à 87 % Pratique homogène Sauf En cas de coma isolé intubation immédiate : 49,7 % des réponses Pratique homogène

16 Résultats.7 DECISION D INTUBATION TRACHEALE En cas d intoxication aux morphiniques intubation trachéale: 55,6 % des réponses immédiate dans 26 % des cas Pratique homogène En cas d intoxication aux BZP intubation trachéale: 50,2 % des réponses immédiate dans 6,2 % des cas signes de détresse ventilatoire non réponse aux antidotes Pratique homogène

17 Résultats.8 UTILISATION DES ANTIDOTES - Narcan Anexate En cas de certitude sur le type d intoxication: Test diagnostic dans 40% pour les morphiniques 45 % pour les BZP Si positif, décision d entretien : 8/10 pour les BZP 9/10 pour les Morphiniques MCHU et MSAMU préfèrent IOT aux antidotes

18 Résultats.9 Concernant les 6 cas cliniques INDUCTION ANESTHESIQUE (1) Une induction anesthésique fréquemment utilisée : 82 à 98 % Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques Utilisation de l Induction Séquence Rapide En cas d intoxications isolées aux opiacés ou benzodiazépines ISR : 4 médecins sur 10 Dans les autres cas cliniques: ISR : 6 médecins sur 10 Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques

19 Résultats.10 Concernant les 6 cas cliniques INDUCTION ANESTHESIQUE (2) Autres protocoles anesthésiques utilisés négligent le plus souvent la succinylcholine Cas Particulier: En cas d instabilité hémodynamique Utilisation de Kétamine : 38,6 % Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques

20 Résultats.10 Concernant les 6 cas cliniques INDUCTION ANESTHESIQUE Autres protocoles anesthésiques utilisés négligent le plus souvent la succinylcholine Cas Particulier: En cas d instabilité hémodynamique Utilisation de Kétamine : 38,6 % Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques

21 Résultats.11 Concernant les 6 cas cliniques ENTRETIEN ANESTHESIQUE (1) En cas de coma isolé ou associé à des troubles hémodynamiques EA est utilisé par la moitié des médecins interrogés En cas d inhalation bronchique et troubles du rythme/conduction EA est utilisée par les ¾ des médecins interrogés En cas d intoxications aux opiacés EA est utilisée par 12 % des médecins interrogés En cas d intoxications aux benzodiazépines EA est utilisée par 22 % des médecins interrogés

22 Résultats.12 Concernant les 6 cas cliniques ENTRETIEN ANESTHESIQUE (2) Effet CHU et un Effet SAMU sur les pratiques Sauf en cas de coma isolé et vomissements/inhalation bronchique Molécules les plus fréquemment utilisées: MIDAZOLAM + FENTANYL En cas d instabilité hémodynamique Utilisation de Kétamine Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques

23 Résultats.13 Concernant les 6 cas cliniques UTILISATION DE CURARE EN ENTRETIEN Pratique très peu fréquente La seule indication retenue par les médecins interrogés IMV avec coma et vomissements/inhalation bronchique Pratique homogène

24 Résultats.14 Concernant les 6 cas cliniques UTILISATION DE LA SNG Pose d une SNG après intubation trachéale Par 9 médecins interrogés sur 10 (cas 1 à 4) En cas d IMV avec coma par les dérivés opiacés ou benzodiazépines 100% des médecins interrogés Pratique homogène Pose d une SNG sans intubation trachéale préalable En cas d intoxications opiacés : 6,4 % En cas d intoxications benzodiazépines : 7 % Pratique homogène

25 Résultats.14 Concernant les 6 cas cliniques UTILISATION DE LA SNG Pose d une SNG après intubation trachéale Par 9 médecins interrogés sur 10 (cas 1 à 4) En cas d IMV avec coma par les dérivés opiacés ou benzodiazépines 100% des médecins interrogés Pratique homogène Pose d une SNG sans intubation trachéale préalable En cas d intoxications opiacés : 6,4 % En cas d intoxications benzodiazépines : 7 % Pratique homogène

26 Résultats.16 Concernant les 6 cas cliniques ORIENTATION HOSPITALIERE DEMANDEE La structure d accueil la plus demandée S.A.U.V Mais demandes d entrée directe en service de réanimation Bien qu ils aient plus souvent accès à un avis spécialisé en SAUV Effet CHU et Effet SAMU sur les pratiques

27 Pratiques observées Recommandations.1 CONVERGENCES DE PRATIQUES 1. Utilisation préférentielle de la PLS 2. Utilisation d un remplissage vasculaire par des colloïdes en première intention, du NaCl 0,9 % en seconde intention en cas d instabilité hémodynamique 3. Utilisation de dopamine en première intention après un remplissage vasculaire bien conduit en cas d instabilité hémodynamique. L adrénaline est utilisée en seconde intention. 4. Utilisation de l atropine en première intention lors d une bradycardie sinusale mal tolérée. En cas d échec, l isoprénaline est la plus souvent utilisée, en seconde intention, par les SMUR français.

28 Pratiques observées Recommandations.2 CONVERGENCES DE PRATIQUES 5. Réalisation d une intubation trachéale dans la quasi-totalité des situations (hormis les intoxications aux opiacés et benzodiazépines) 6. Curarisation des patients intubés sous ventilation mécanique utilisée uniquement en cas de risque de difficultés de ventilation de du patient. 7. Pose d une sonde nasogastrique dans la quasi-totalité des réponses (hormis les intoxications aux opiacés et benzodiazépines)

29 Pratiques observées Recommandations.3 PRATIQUES A EVALUER 1. PEC d une tachycardie à complexes larges lors d une IMV 2. PEC des intoxications aux BZP et morphiniques: antidotes vs intubation trachéale 3. L utilisation dans le système préhospitalier français d un «coma cocktail» américain. 4. Induction anesthésique ou abstention lors de la phase d intubation? 5. Entretien anesthésique ou abstention? 6. Choix préférentiel de l orientation du patient : SAUV vs Entrée directe en Service de réanimation

30 Conclusions Bilan globalement correct de la PEC des IMV avec coma par les médecins préhospitaliers français. Cependant quelques pratiques semble encore être inadaptées à l exercice préhospitalier. IOT sans induction anesthésique L utilisation de protocoles d induction non validés

31 Conclusions «Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si on a trop différé Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les maladies» Hippocrate av JC Merci pour votre attention