Demande d allocation de veuvage

Transcription

1 Nous somms là pour vous aidr Dmand d allocation d vuvag n 12098*01

2 Dmand d allocation d vuvag Informations pratiqus Vous trouvrz dans c dossir c dont vous avz bsoin pour fair votr dmand d allocation d vuvag : un dmand d allocation d vuvag, la list ds piècs justificativs, n pag 3, commnt nous contactr, n pag 4. Vous avz droit à l allocation d vuvag dans ls conditions suivants : votr conjoint rmplissait ls conditions d cotisations à l assuranc viillss du régim général ou s trouvait dans un situation similair (chômag, maladi, titulair d l allocation aux adults handicapés, tc) ou était rtraité du régim général d sécurité social, vous avz moins d 55 ans, vous n êts pas divorcé(), vous n êts pas rmarié(), vous n avz pas conclu un PACS, vous n vivz pas n concubinag, vous n avz pas d rssourcs ou vos rssourcs sont infériurs à un montant fixé t révisé chaqu anné. A titr indicatif, c montant st d 638,47 par mois au 1 r janvir 2003, ds conditions d résidnc puvnt égalmnt êtr xigés. Rnsignz-vous. Nous fixrons l point d départ d votr allocation : Si vous faits votr dmand : dans ls 12 mois suivant l décès au 1 r jour du mois au cours duqul st survnu l décès d votr conjoint, au-dlà ds 12 mois suivant l décès au 1 r jour du mois d votr dmand. Important : passé l délai d 2 ans suivant l décès, nous n pourrons plus accptr votr dmand. Nos consillrs rtrait sont à votr disposition. Ils sont là pour répondr à vos qustions t vous aidr dans vos démarchs. S il vous manqu d la plac pour rmplir crtains rubriqus, utilisz un fuill blanch qu vous joindrz à votr dmand. 2

3 n 12098*01 Justificatifs à joindr Dans tous ls cas vous dvz fournir Un rlvé d idntité bancair (RIB), ou postal (RIP) ou d caiss d épargn. En fonction d votr situation Vous dvz fournir l original ou un photocopi lisibl Vous êts d nationalité français ou suiss ou rssortissant() d l Espac Économiqu Europén* cart d idntité ou passport ou livrt d famill ou tout autr pièc justificativ d état civil t d nationalité, Vous êts d nationalité étrangèr Vous avz cssé votr activité au cours ds 3 mois avant ctt dmand ou avant l décès d votr conjoint Vous avz créé votr ntrpris durant ctt périod tout pièc justifiant d votr état civil t d la régularité d votr séjour, n cours d validité : titr d séjour ou récépissé d votr dmand l justificatif d votr cssation d activité l justificatif d votr création d ntrpris Vous déclarz ds bins mobilirs ls rlvés détaillés établis par vos établissmnts financirs t précisant vos titrs, actions, obligations, tc Si votr conjoint n était pas rtraité n fonction d sa situation. Votr conjoint était salarié du régim général Vous dvz fournir l original ou un photocopi lisibl pour 3 mois au cours ds 12 mois précédant son décès. ss bulltins d salair Votr conjoint était salarié du régim général t n arrêt d travail pour raison d santé ss décompts d indmnités journalièrs Votr conjoint était au chômag ss attstations ds Assédic Votr conjoint était titulair d un rnt accidnt du travail ou d un pnsion d invalidité ss avis d paimnt t la notification d sa rnt accidnt du travail ou d sa pnsion d invalidité Votr conjoint était titulair d l allocation aux adults handicapés son drnir avis d paimnt d l allocation aux adults handicapés Votr conjoint avait cotisé à l assuranc volontair un quittanc attstant l paimnt d ss cotisations Votr conjoint avait intrrompu son activité salarié pour tout autr raison un documnt justifiant la raison d son intrruption d travail * List ds pays d l Espac Économiqu Europén Allmagn, Autrich, Blgiqu, Danmark, Espagn, Finland, Franc, Royaum-Uni, Grèc, Irland, Island, Itali, Lichtnstin,Luxmbourg, Norvèg, Pays-Bas, Portugal, Suèd. 3

4 Vnz nous voir Si vous souhaitz avoir plus d informations concrnant votr allocation t connaîtr l point d accuil rtrait l plus près d chz vous : applz-nous au consultz l srvur vocal Allo rtrait au (0,15 uro la minut) ou l 3615 RETRAITEL (0,13 uro/la minut) connctz-vous sur l sit Attntion Nos points d accuil sont frmés l prmir judi après-midi d chaqu mois. Si vous n souhaitz pas vous déplacr, vous pouvz nous écrir : Agnc d la Caiss National d Assuranc Viillss Paris Cdx 19 Caiss national d assuranc viillss Paris Cdx 19 S 5186 d - 12/2002 4

5 Dmand d allocation d vuvag n 12098*01 Vous-mêm Important : mrci d rmplir c formulair n noir, n lttrs majusculs t avc ls accnts. Madam Monsiur Votr nom (d naissanc) : Votr nom d époux ou d épous (s il y a liu) : Si vous portz un autr nom, indiquz-l : Vos prénoms (soulignz votr prénom courant) : Téléphon (pour nous prmttr d vous contactr n cas d nécssité) : Votr dat d naissanc : Votr nationalité : Commun d naissanc : Départmnt : Pays : (indiquz l arrondissmnt pour Paris, Lyon, Marsill) Votr adrss : Cod Postal : Commun : Pays : Votr n d Sécurité social ou d Mutualité Social Agricol : Votr situation d famill Marié() l Séparé() l Divorcé() l Vuf(v) l Votr conjoint st porté disparu dpuis l Vous êts rmarié(), dpuis l Vous vivz n concubinag dpuis l Vous avz conclu un PACS dpuis l Votr conjoint() décédé() ou disparu() Son nom (d naissanc) : Son nom d époux ou d épous : Ss prénoms (soulignz l prénom courant) : Sa dat d naissanc : Sa nationalité : Commun d naissanc : Départmnt : Pays: (indiquz l arrondissmnt pour Paris, Lyon, Marsill) Sa dat d décès ou d disparition : Son n d Sécurité social ou d Mutualité Social Agricol : Votr conjoint avait-il dmandé ou prcvait-il un rtrait du régim général d la sécurité social? oui non si oui, n d rtrait : Nom d la caiss d rtrait : son adrss : Parti résrvé au consillr rtrait 1 r intrvntion l : dmand délivré l : récption l : J soussigné() crtifi avoir vérifié à l aid ds piècs justificativs valabls qu l dmandur m a présntés, la conformité ds rnsignmnts fournis Cacht d l organism : sur sa nationalité, son état civil t clui d son conjoint. Signatur du consillr rtrait : Fait l : 1

6 Dmand d allocation d vuvag Vos rssourcs Avz-vous u ds rssourcs n Franc t/ou à l étrangr au cours ds : 3 mois avant ctt dmand? oui non ds 3 mois avant l décès? oui non Vous répondz non aux 2 qustions, passz dirctmnt à la pag 4 d ctt dmand. Vous répondz oui à 1 ou aux 2 qustions, complétz ci-après. Vos rvnus (y compris cux prçus à l étrangr ou vrsés par un organisation intrnational). Salairs t rvnus profssionnls non salariaux Indmnités maladi, matrnité, accidnt du travail Allocations chômag, prértrait Pnsions, rtraits, rnts t allocations, (dont vous êts titulair ou dont vous avz fait la dmand). Natur Nom t adrss d l organism Vos référncs (N d rtrait, N allocatair Pnsion alimntair, précisz votr lin d parnté avc la prsonn qui vous la doit : Vous prcvz l allocation d parnt isolé Vous prcvz l rvnu minimum d insrtion Vous prcvz d autrs rvnus, précisz : Vos bins prsonnls si la succssion n st pas réglé, n indiquz pas ls bins issus d la communauté Avz-vous ds bins prsonnls n Franc t/ou à l étrangr? oui non (immobilirs, mobilirs, capitaux d assuranc vi, capitaux décès, donation) 9 Bins immobilirs (précisz s il y a liu indivis, nu-propriété ou usufruit) Maisons, appartmnts, trrains, commrcs, tc Adrss d chaqu bin déclaré Titrs, actions, obligations Indmnité d départ attribué aux artisans, commrçants t xploitants agricols, tc. 12 Capitaux d assuranc vi t/ou capitaux décès (capital vrsé n contr parti d un assuranc vi ou allocation décès v Natur Nom t adrss d l organism 13 Bins prsonnls dont vous avz fait donation dpuis moins d 10 ans (autrs qu votr maison d habitation) Adrss du bin déclaré (s il s agit d propriétés) Propriétés : Titrs, actions, obligations 2

7 n 12098*01 Précisz ls mois concrnés t inscrivz dans chaqu colonn l montant brut d vos rssourcs. (Par xmpl, si vous déposz votr dmand l 20 avril 2002 t si l décès st survnu l 20 janvir 2002, indiquz ls rssourcs prçus du 1 r janvir au 30 mars 2002 t du 1 r octobr au 31 décmbr 2001.) 3 mois civils avant ctt dmand 3 mois civils avant l décès mois d mois d mois d mois d mois d mois d 1 2 3, tc) oui oui non non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Vous répondz non, passz dirctmnt à la pag 4 d ctt dmand. Vous répondz oui, complétz ci-après. 9 Valur actull Valur actull Habitz-vous la maison dont vous êts propriétair? oui non En louz-vous un parti? oui non Si oui, valur actull d la parti loué Valur actull du capital placé Montant d l indmnité rsé par ls Assédic, caisss complémntairs, mutulls, tc.) 12 Valur actull du capital placé Valur actull du capital placé 13 Valur actull dat d l act d donation lin d parnté avc l donatur Valur actull dat d l act d donation lin d parnté avc l donatur 3

8 Dmand d allocation d vuvag n 12098*01 L activité d votr conjoint Votr conjoint était-il rtraité du régim général? oui non Vous répondz oui, passz dirctmnt au bas d ctt pag, datz t signz. Vous répondz non, complétz ci-dssous. Mrci d nous indiqur sa situation au cours ds 12 mois avant son décès ou sa disparition Cochz ls cass corrspondant à sa situation Votr conjoint était : salarié du régim général d sécurité social non salarié du régim agricol industril ou commrçant Votr conjoint était salarié n Franc oui non jusqu à qull dat? Votr conjoint avait intrrompu son travail oui non précisz la raison (par xmpl, maladi, chômag, formation, tc.) Votr conjoint cotisait à l assuranc volontair pour l risqu viillss oui non Votr conjoint était affilié à l assuranc viillss ds bénéficiairs d crtains prstations familials oui non (par xmpl, bénéficiair du complémnt familial, d l allocation pour jun nfant, tc.) Votr conjoint habitait à l étrangr oui non précisz l pays la périod du au Votr conjoint xrçait un activité à l étrangr oui non précisz l pays la périod du La loi rnd passibl d amnd t d mprisonnmnt quiconqu s rnd coupabl d frauds ou d fausss déclarations (art. L du Cod d la Sécurité social, arts , 313-3, , t du Cod pénal). La loi n du 6 janvir 1978 vous garantit un droit d accès t d rctification pour ls donnés qu nous nrgistrons à partir d vos réponss. au J attst sur l honnur l xactitud ds rnsignmnts portés sur ctt dmand. J m ngag à facilitr tout nquêt pour ls vérifir. Fait à : L salarié du régim agricol artisan autrs, précisz Votr signatur : Vous vnz d rmplir votr dmand d allocation d vuvag. Mrci d nous fair part d tout modification d votr situation. Pour qu votr dossir soit complt, vous dvz obligatoirmnt joindr ls piècs indiqués dans ls informations pratiqus (pag 3). 4 S 5186 d - 12/2002