Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col

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1 Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col Emile Daraï, Sofiane Bendifallah, Marcos Ballester Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, IUC, Université Pierre et Marie Curie Paris VI, Inserm UMRS-938 Incidence du cancer de l endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: N cas/an, décès/an - France: N cas/an en 2012 Mortalité a diminué de 60% depuis 1950 Pic d incidence 61 ans 1

2 Pronostic du cancer de l endomètre Survie globale à 5 ans tous stades confondus: 70%. 70% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce: survie globale à 5 ans de 95%. 8% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade avancé: survie globale à 5 ans de 17,4%. Classification histologique des cancers de l endomètre Morice & Daraï Lancet

3 Généralités sur le cancer de l endomètre La classification du cancer de l endomètre est chirurgicale. Le traitement est chirurgical comportant au minimum une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. La nécessité et l étendue des lymphadénectomies est remise en cause. Bilan préopératoire - interrogatoire (comorbidités, antécédents familiaux du spectre Lynch). - Examen clinique (col, volume utérin, mobilité, aires ganglionnaires, abdomen) et Enquête oncogériatrique au-delà de 75 ans - Echographie pelvienne transvaginale et transpariétale - Biopsie en consultation, ou hystéroscopie avec biopsie dirigée, ou curetage - IRM abdomino-pelvienne (ou écho 3D experte) - Scanner si claustrophobie ou obésité morbide - Scanner thoracique ou PET-scan si stade > I FIGO 2009 provisoire 3

4 Classification FIGO 2009 Apport de l histologie pré opératoire Frumovitz et al. Gynecol Oncol

5 Corrélation entre le stade présumé à l IRM et le stade histologique Ballester & Daraï, BMC Cancer 2010 Cancer de l endomètre: Définition de groupes à risques 5

6 Survie dans l étude ASTEC Astec trial, Lancet 2009 Impact de la lymphadénectomie sur la survie globale et la survie sans récidive May et al, Cochrane database

7 Contribution du GS dans le cancer de l endomètre Ballester & Daraï, Lancet Oncol 2011 Algorithmes ESMO-ESGO- ESTRO 7

8 Recommandations 2017 Synthèse chirurgie des stades I groupe présumé à risque faible sur les données pré opératoires (type 1, G 1-2, stade IA) Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale extrafasciale avec exérèse complète du col utérin Pas de colpectomie Pas d indication à une évaluation ganglionnaire systématique mais place possible pour un sentinelle sans curage complémentaire en cas d échec de détection Recommandations 2017 Synthèse chirurgie des stades I groupe présumé à risque intermédiaire sur les données pré opératoires (type 1, G1-2 stade IB ou G3 stade IA) Hystérectomie extrafasciale avec exérèse complète du col utérin, avec annexectomie bilatérale, sans colpectomie Procédure du ganglion sentinelle (isotopique et colorimétrique ou fluorescence, injection cervicale superficielle et profonde) - GS négatif en extemporané: pas de curage - GS pelvien positif en extemporané : curage lombo-aortique - GS non détecté d un ou de deux côtés du pelvis : curage ipsilatéral (sauf si le sentinelle est hors pelvis) 8

9 Recommandations 2017 Synthèse chirurgie des stades I groupe présumé à haut risque sur les données pré opératoires (type 1 G3 IB, ou type 2) Hystérectomie extrafasciale avec exérèse complète du col utérin, avec annexectomie bilatérale, sans colpectomie Curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique Omentectomie si carcinome séreux Recommandations 2017 Synthèse chirurgie des stades I découverte sur l histologie définitive d un haut risque ou intermédiaire haut non diagnostiqué en préopératoire (2) - Si GS non réalisé au cours de la chirurgie, pas de localisation extrapelvienne visible : curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique - - Si GS réalisé au cours de la chirurgie. négatif en histologie définitive: pas de stadification complémentaire.. positif en histologie définitive (sauf cellules tumorales isolées) discuter une stadification ganglionnaire lombo-aortique complémentaire si imagerie négative à ce niveau 9

10 Méta-analyse du traitement coelioscopique du cancer de l endomètre Palomba et al Gynecol Oncol 2009 Cancer de l endomètre: mortalité post opératoire 10

11 Hystérectomie vaginale vs laparotomique pour cancer de l endomètre chez la femme de plus 70 ans Susini et al, Gynecol Oncol 2005 Cancer de l endomètre: survie en fonction de l âge 11

12 Survies après traitement d un cancer de l endomètre en fonction de l âge : Francogyn Poupon et coll, Ann Surg Oncol 2016 Cancer de l endomètre: Nomogramme prédictif de la survie Abu-Rustum et coll, Gynecol Oncol

13 Cancer de l ovaire Incidence du cancer de l ovaire 6 ème cancer féminin 1 ère cause de décès par cancer gynécologique 16 pour femmes (1/70) N cas/an dans le monde, N cas/an, décès/an en France 10% de cancer familiaux Diagnostic au stade III ou IV avec une survie à 5ans de 25 à 30% 13

14 Classification du cancer de l ovaire 2014 Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) 14

15 Traitement chirurgical du cancer de l ovaire La stadification est chirurgicale. L exérèse complète est l élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lombo-aortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse. Importance de l appréciation de la résectabilité des lésions. Le standard est la chirurgie complète Le premier millimètre de résidu impacte négativement le pronostic (Bristow 2002, Luyckx 2012) Résidu Survie médiane mois Non mois 15

16 Le standard est la chirurgie complète Le but peut être atteint dans plus de 70% des cas, soit d emblée, soit après chimiothérapie néo-adjuvante (Luyckx 2012) La «laparotomie blanche» ou, ce qui revient au même, la laparotomie «grise» avec un fragment d omentectomie ou d ovariectomie, ou même laissant un résidu de plus de 1 millimètre, est devenue un signe de non-qualité Critères structurels Critère 1.1: Une équipe d au moins deux chirurgiens formés à la chirurgie abdominale et pelvienne nécessaire pour obtenir la cytoréductioncomplète; un minimum de 10 opérations de cytoréductionpar an et par chirurgien est requis 16

17 Résectabilité du cancer de l ovaire: CA125 Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Résectabilité du cancer de l ovaire: apport de l imagerie Chéreau & Daraï, Bull Cancer

18 Score coelioscopique évaluant la résectabilité du cancer de l ovaire Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Score de complexité de la chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG

19 Facteurs de risque de complications après chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG 2007 Intérêt de la chirurgie d intervalle La coelioscopie permet d évaluer la résectabilité (Score de Fagotti et score de Tenon) Pas de retard au traitement. La chimiothérapie néo-adjuvante permet d améliorer le taux de chirurgie optimale de 56% à 95%. Morice et coll, IGR

20 Chirurgie première vs chimiothérapie néo-adjuvante Vergote et al, NEJM 2010 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Chi et coll, Gynecol Oncol

21 Facteurs pronostiques après chirurgie d intervalle Survie en fonction du caractère complet de la chirurgie et du nombre de cures de chimio 21

22 Facteurs de survie des patientes âgées de plus de 75 ans ayant un cancer de l ovaire Alphs et coll Gynecol Oncol 2006 Chimiothérapie et cancer de l ovaire Fairfield et coll JCO

23 Type de protocole et taux de traitement complet en fonction du status onco-gériatrique Nomogramme prédictif de la survie après traitement d un cancer de l ovaire 23

24 Survie après récidive de cancer de l ovaire chez les patientes > 65 ans en fonction du traitement par bevacizumab: essai Aurelia Conclusion Ne pas sous traiter les patientes sur le seul critère de l âge. Importance de la collaboration entre les gériatres et les gynécologues pour adapter la thérapeutique à l espérance de vie. 24

25 Cancer du col utérin Epidémiologie du cancer du col Premier cancer gynécologique au monde. Environ 2900 nouveaux cas / an en France. 25

26 Classification FIGO Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA chez la femme âgée Stade Ia1 sans embole: conisation ou hystérectomie simple (voie vaginale) Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: Hystérectomie et curage pelvien En pratique: problématique rare chez la femme âgée 26

27 Hystérectomie radicale: coelio vs laparotomie Malzoni et coll, Ann Surg Oncol

28 Comment diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies. Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie. Cancer du col Pertinence du ganglion sentinelle Lécuru et al, JCO

29 BJOG,

30 Critères pour éviter la paramétrectomie Coutant & Daraï, Oncol Report

31 Indication chirurgicale IUC pour les cancers du col de stade Ib2 ou II Curage lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale. curage pelvien coelioscopique et lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+) Contribution de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique avec GS dans les cancers du col localement avancés DFS OS Chéreau & Daraî, Br J Cancer

32 Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005 Survie et reliquat tumoral P=0,002 Touboul & Morice, Oncologist

33 Traitement par radiothérapie Lin et coll, JGO 2016 Survie après traitement du cancer du col en fonction de l âge 33

34 Score de propension comparant la survie après traitement du cancer du col Conclusion Incidence faible du cancer du col chez les femmes âgées. Prédominance des formes localement avancées (arrêt du dépistage à 75 ans). Indications de la radiochimiothérapie mais problème de la chirurgie de clôture qui est morbide. 34

35 Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de l endomètre de stade I et II Jolly et al, Gynecol Oncol

36 Essais prospective évaluant l intérêt de la radiothérapie externe sans curiethérapie Complications après traitement du cancer de l ovaire Mac Lean Gynecol Oncol

37 Survie en fonction de l âge et du résidu tumoral Reliquat macroscopique = 32% Résultats après RCC et chirurgie de clôture Auteur Année Patientes Reliquat tumoral* Macro Micro Aucun SSR SG Ferrandina ,7% 27,6% 43,7% 75,5% 77,4% Touboul ,7% 21,3% 48,0% 66,0% 71,0% Colombo ,7% 12,7% 64,7% 75,0% 82,0% Houvenaeghel NA NA 45,7% 70,9% 76,7% Classe ,7% 11,4% 38,9% 66,0% NA Keys NA NA NA 79,0% 85,0% *Reliquat macroscopique > 2 à 10 mm ; SSR = Survie sans récidive ; SG = Survie globale 37

38 Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radio-chirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol

39 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Thrall et coll, Gynecol Oncol

40 Impact du statut de la patiente sur la survie: limite de la chirurgie Dissémination importante ou stade IV, dénutrition et âge > 75 ans Aletti et al, Gynecol Oncol 2011 Résultats histologiques après radiochimiothérapie concomitante néo-adjuvante Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol

41 Nomogramme prédictif de l impossibilité du retour au domicile après traitement du cancer de l ovaire Alhilli et coll, J Am Surg Coll 2013 Corrélation entre survie et nombre de cycles de chimiothérapie avant chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol

42 Corrélation entre survie et réduction tumorale lors de la chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006 Morbidité et mortalité de la chirurgie pour cancer de l ovaire en fonction de l âge 42

43 Risques de la cœlioscopie Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006 Comparaison voie coelioscopique et laparotomique: survie (stades Ia/Ib) LARVH RAH Steed et al, Gynecol Oncol

44 Cancer du col: pertinence des techniques évaluant le statut ganglionnaire Selman et coll, CMAJ 2008 Faisabilité de la chimiothérapie pour cancer gynécologique chez les patientes de plus de 75 ans Palaia et coll, Oncology

45 Chimiothérapie néo-adjuvante suivie de chirurgie pour cancer du col de stade IB2- IIB: impact de la réponse sur la survie Nomogramme prédictif de métastases ganglionnaire dans le cancer du col Kim et coll BJC

46 Cancer du col: Impact du curage lombo-aortique sur la survie Gouy et coll, JCO 2013 Nomogramme pour évaluer la survie après traitement d un cancer de l ovaire Chi et coll, Gynecol Oncol

47 Impact de l âge au diagnostic sur la survie De Angelis et coll, Lancet Oncol 2014 Cancer de l ovaire chez la femme > 65 ans: survie en fonction du traitement initial Wright et coll, Cancer