Apport des examens complémentaires dans la prise en charge de l asthme

Transcription

1 Apport des examens complémentaires dans la prise en charge de l asthme F. Gormand, PH Hospices Civils de Lyon

2 Autres explorations en asthmologie Mesure du souffle (DEP, EFR) Mesure de gaz exhalés : (NO, CO ) Quantification des cellules inflammatoires bronchiques (expectoration induite) NFP Bilan allergologique IgE totales et spécifiques Imagerie (radio pulmonaire, scanner)

3 Intérêt du DEP Le mesure du DEP est recommandée lors des consultations de suivi Le suivi au domicile peut être proposé : - aux patients à risque d AAG - aux patients «mauvais percepteurs» - pendant une période de mauvais contrôle de l asthme - en prévision d une période à risque (saison pollinique) - comme outil d éducation thérapeutique ANAES

4 DEP - matin, soir et en cas de gêne - 3 fois de suite et prendre le meilleur - Éventuellement les écrire sur papier calibré

5 DEP zone verte = 100 à 80 % zone orange = 80 à 50 % zone rouge < 50 % connaître sa valeur de base en ml, préalable à un plan d action

6 ANAES 2004 EFR Il est recommandé de pratiquer des EFR dans le suivi des asthmatiques Calendrier de suivi : Corticoïde inhalé Forte dose Dose moyenne ou faible aucune CS de suivi (en mois) EFR (mois) ou +

7 Intérêts des EFR en asthmologie Etiologie d une dyspnée (VO2 max) : (Pulmonaire, Cardiaque, Musculaire, Métabolique) Evaluation de la sévérité du déficit Efficacité du traitement Socio-professionnelle : aptitude physique, expertise, pathologie professionnelle

8 Les volumes EFR Les débits Les déficits ventilatoires Les tests de bronchomotricité

9 Les volumes et capacités Volume de réserve inspiratoire 3100 ml Volume courant 500 ml Volume de réserve expiratoire 1200 ml Volume résiduel 1200 ml Capacité Vitale 4800 ml Capacité Inspiratoire 3600 ml Capacité résiduelle Fonctionnelle 2400 ml C P T

10 Débits aériens 2 méthodes : spirométrie, courbe débit-volume Les résultats chiffrés et la forme de la courbe sont à regarder : Aspect rectiligne de l inspiration, de l expiration, des 2, dans les obstructions extrathoracique, endothoracique, endothoracique fixée, respectivement. Deux débits identiques mais une signification et une gène respiratoire différente : déplacement bronchique Déplacement volumétrique alvéolaire

11 Volume pulmonaire (l) Quelques courbes débit-volume Normal TVO petite bronche BPCO TVR débit Volume normal TVO TVR courbes 4 4 3

12

13

14 Valeurs normales de référence

15 Valeurs de l individu (en valeur absolue)

16 Quelques définitions Insuffisance respiratoire = si hypoxémie Déficit ventilatoire obstructif, restrictif ou mixte

17 Déficit ventilatoire obstructif 1/ VEMS/CV lente diminuée Préférer la CV lente à la CVF 2/ obstruction des petites voies aériennes = DEM ou DEM abaissé 3/ distension thoracique = VR, de la CRF 4/ Augmentation des résistances des voies aériennes (x 2) ou mieux abaissement des conductances (SGaW < 0,12), parfois seul paramètre anormal

18

19 Si CRF > 120% théo VR / CPT dans les TVO Distension thoracique

20 Résistances des Voies aériennes (Raw = normales inférieures à 200 %) SGaw (conductance) = ++ obstruction si < 0,12 Parfois seule valeur pathologique

21 Me T, 65 ans, asthme depuis 1995, avec gène respiratoire épisodique depuis 2 ans

22 Me G, 62 ans, dépression, HTA, serrement thoracique avec un peu d essoufflement, bilan cardiaque normal Test de réversibilité : SGaw passe de 0,09 à 0,18

23 Mr N, 68 ans

24 Mr N, 68 ans

25 Déficit ventilatoire restrictif CPT avec VEMS/CV normal De nature pulmonaire : lobectomie ) CI (fibrose, pneumopathie, De nature thoracique : VRE (paralysie diaphragmatique, obésité, ascite, pleurésie, cyphoscoliose )

26

27 Valeurs théoriques CPT = 7.99H-7.08 (+/- 1.15) chez homme VEMS = 4.3H 0.029A 2.49 (+/- 0.84) chez homme DEM25 = 2.61H A 1.34 (+/- 1.28) chez homme DEM25 = 1.05H 0.025A 1.11 (+/- 1.13) chez femme Etc

28 Quelques valeurs de références Principe = regarder la valeur absolue de la norme. Retirer de cette valeur la constante tenant compte de l écart type. Quelques valeurs : CPT VEMS/CV Homme 1,15 11,8 femme 0,99 10,7 DEM VR 1,7 0,67 1,4 0,58

29 Valeurs normales de référence

30 Interprétation EFR Pour une 1ère EFR = appliquer les règles précédentes Pour les EFR suivantes, appliquer les règles précédentes ET comparer les EFR (toute baisse ou augmentation orientera vers une obstruction ou une restriction)

31 Test de provocation bronchique Non spécifique Agents pharmacologiques (métacholine, histamine) Air froid, exercice physique Autres (aérosol hyper ou hypotonique ) Spécifique allergénique agent professionnel (isocyanate, )

32 Test de provocation bronchique non spécifique (métacholine) Principe : rechercher une HRB non spécifique Technique : dose cumulative ou concentration Résultat : chercher une PD 20 ou PC20 = chute de 20% du VEMS, Indications : diagnostic de l asthme, diagnostic étiologique d une toux chronique, bilan d une rhinite, sévérité de l asthme Contre indications :TVO sévère (VEMS < 70%), ß bloquant, asthme sortant de réa Normale : par ex, PD20 métacholine > 1500µg

33 Test de provocation bronchique spécifique Principe : respirer l allergène ou l irritant suspecté Technique : utiliser allergène standardisé si possible, nébulisation, dose cumulative, test en cabine, arrêter les traitements retards Mesure de la réponse : VEMS, conductance spécifique, DEM(75,50,25) Résultat : positif si chute de 15 ou 20% du VEMS (PD 15 ou 20), de 35% de la conductance (PD 35). La courbe dose-réponse est plus sensible et plus riche en renseignement (comparaison inter et intra-sujet ) Indications : preuve d une allergie quand résultats discordants, identifier un agent professionnel asthmogène Contre indications :réaction tardive possible, à faire en milieu clinico-hospitalier, potentiellement dangereux

34 Test de réversibilité Principe : rechercher une réversibilité d un TVO avec un bronchodilatateur Technique : ß2 mimétique ou anticholinergique, attendre 10 (ß2 mim) ou 20 min (antichol.) Résultat : positif si VEMS de 12 % de valeur prédite ou de 200ml, asthme si VEMS de plus de 15% de la valeur prédite Voir si réduction de l hyperinflation ( CRF ou VGT) Indications : classement des BPCO, choix des bronchodilatateurs inhalés

35 Autres explorations en asthmologie Mesure du souffle (DEP, EFR) Mesure de gaz exhalés : (NO, CO ) Quantification des cellules inflammatoires bronchiques (expectoration induite) NFP Bilan allergologique IgE totales et spécifiques Imagerie (radio pulmonaire, scanner)

36 Expectoration induite Induction de l expectoration (45 minutes) Inhalation S. salé hypertonique (3,4,5 %) Traitement de l expectoration (60 minutes) Sélection du matériel bronchique, Dispersion par dithiothréitol, centrifugation Analyse de l expectoration Cytologie sur lame Aliquotage du surnageant pour dosage médiateurs

37 Expectoration induite Valeurs normales et chez l asthmatique Spanello et col Belda et col Pin et col contrôles contrôles asthme Cellules totales (106/ml) 2,7 ± 2,5 4,1 ± 4,8 4,5 Neutrophiles (%) 27,3 ± 13 37,5 ± 20,1 23,5 Macrophages (%) 69,2 ±13 58,8 ± 21 56,7 Lymphocytes (%) 1 ± 1,2 1 ± 1,1 0,5 Éosinophiles (%) 0,6 ± 0,8 0,4 ± 0,9 18,3

38 Expectoration induite Bilan étiologique de toux (PNE = asthme ou bronchite à PNE, PNN = infection, Nl = RGO, psy) Suivre l observance thérapeutique Rechercher la dose minimale efficace de CI Prédire efficacité des CI (PNE = efficacité des CI) Diagnostic précoce des exacerbations Évaluation des thérapeutiques nouvelles (moins invasif que la fibroscopie)

39 Mesure de gaz exhalés : NO : monoxyde d azote CO : monoxyde de carbone exhanes, pentanes

40 NO : mécanisme d action Gaz - diffusion locale, - demi-vie courte (qq sec) rôle de médiateur

41 NO : source enzymatique NOS constitutive (chromosomes 7 et 12) : Endothéliale Neuronale (dont syst. NANCi pulmonaire) Épithéliale, plaquette NOS inductible (chromosome 17) : par cytokines Cellules inflammatoires (macrophages, PNE) C. épithéliale bronchique, musculaire lisse vasculaire, fibroblaste, hépatocyte, endothélium

42 NO : rôles? Effet variable selon la dose? : Proinflammatoire à forte dose Antiinflammatoire à petite dose Effet cytotoxique (pour tumeur, virus, bactérie, BK) ++ Effet vasodilatateur ++ : intérêt dans l HTAP Effet bronchodilatateur? Effet génotoxique (par les nitrosothiols, nitrites)

43 NO : sites de production Voies aériennes supérieures Épithélium bronchique Alvéole Endothélium vasculaire pulmonaire Cellules variées (macrophage, PNE, fibroblaste? ) Production locale constitutive Production locale supplémentaire Diffusion depuis l interstitium pulmonaire

44 NO : mesure Dosage par chimiluminescence Technique rigoureuse : Exhalation de 5-30 sec., à débit variable ( l/min), contre une résistance de 5-20 cm d eau 3 mesures espacées de 1 à 2 minutes Taux normal : VAS : < 1000 ppb VAI : < 10 ppb (VAS/VAI = 100/1)

45 Analyseur de NO (SERES)

46 Facteurs influençant le NO Augmentant le NO Pollution (ozone, NO) Infection Nitrate/-ite alimentaire IEC Diminuant le NO Tabac Alcool Exercice physique Manœuvres EFR, expectoration induite Cycle menstruel

47 NO et pathologies respiratoires NO augmenté Asthme (allergie) Rhinite Sarcoïdose Alvéolite fibrosante Cancer bronchique Infection Rejet greffe (bronchiolite) décompensation de BPCO DDB NO diminué HTAP Mucoviscidose (Nl ou ) SDRA Dyskinésie ciliaire primitive

48 NO et asthme NO augmenté, surtout si allergie associée NO augmenté dans la toux «asthmatique» NO assez bien corrélé à l HRB, pas au VEMS (moins bien à l éosinophilie bronchique) NO diminué rapidement par corticoïde inhalé ++ NO augmenté dans asthme corticorésistant Les variations de NO précèdent l amélioration ou la dégradation de l asthme ++ (appareil à mesure portable disponible sur le marché)

49 Autres explorations en asthmologie Mesure du souffle (DEP, EFR) Mesure de gaz exhalés : (NO, CO ) Quantification des cellules inflammatoires bronchiques (expectoration induite) NFP Bilan allergologique IgE totales et spécifiques Imagerie (radio pulmonaire, scanner)

50 Recommandations pour le suivi des patients asthmatiques adultes et adolescents ANAES ET Conférence d experts sur Asthme et Allergie (SPLF- 2007) Bilan allergologique = il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique de plus de 3 ans (prick-tests en 1ère intention ou test multiallergénique si prick-test impossible) Éosinophilie sérique (NFP) et dans l expectoration induite = pas d intérêt pour le suivi (NFP) ou difficulté de réalisation (expect. induite) IgE sériques totales = dosage non recommandé, sauf si Tt par anti-ige ou si aspergillose bronchopulmonaire allergique IgE sériques spécifiques pour pneumallergène = dosage non recommandé en 1ère intention

51 Recommandations pour le suivi des patients asthmatiques adultes et adolescents ANAES ET Conférence d experts sur Asthme et Allergie (SPLF Radiographie thoracique : pas recommandé sauf si exacerbations graves, difficulté durable de contrôle, suspicion de complication (PNOth, pneumonie), symptômes atypiques Scanner thoracique : pas recommandé, sauf recherche de bronchectasies (aspergillose bronchopulmonaire allergique) ou de PNOth ou pneumomédiastin invisible à la radio thoracique.

52