Diffusion. Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale. Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux

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1 Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux IHD CVVHFD Diffusion HCO/HF DP SLED CVVHD Convection HVHF Osmose CVVH SCUF Adsorption EDD CVVHDF Diffusion Hémodialyse intermittente Electrolytes + Bicarbonates = Dialysat 500 ml/mn 37 Na+ 140 K+ 0-3 Ca++ 1,25-1,75 HCO Mg++, Cl- (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006)

2 Hémodialyse continue Concentration Diffusion Q diffusion X = [X]xS R X R X = R s+ R m+ R d (S= surface membranaire) (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire, Liaison protéique Charge Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur

3 Epuration par diffusion en fonction de la liaison protéique Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164 Clairance de la myoglobine en fonction du filtre et de la modalité de traitement N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164 Clairances a= Créatinine b= urée c= B2 microglobuline d= Cystatine C % réduction ED 10h, 150ml/mn J. J. Schmidt, Blood Purif, 2012, 34, IHD 4h Polyflux 1,1m2 vs HCO1100 M. Haase, AJKD, 2007, 50,

4 Hémodialyse continue Quantification de l épuration Hémodialyse continue Clairance = C dialysat X Q dialysat C plasmatique pré filtre Clairance = Q dialysat Si Qsang > 3Qd (Pisitkun, Contrib Nephrol, 2004) (Brunet, AJKD, 1999) Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion Méthodes convectives Ultrafiltration isolée Hémofiltration Convection

5 Convection Ultrafiltrat Ultrafiltrat PTM= P-π (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) Relation entre la pression transmembranaire (PTM) et le débit d ultrafiltration (Q H20 ) Ultrafiltration isolée (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) Hémofiltration veino-veineuse Pré dilution Post dilution

6 Clairance de la Vancomycine en fonction du % de prédilution en CVVH Pré-dilution vs post-dilution Effet de la prédilution( % de diminution / postdilution Volume de substitution nécessaire en fonction du débit sang pour obtenir une dose de dialyse équivalent à 35ml/kg/h en post dilution 20h/jour Trojanov,, NDT, 2003, 18, 961- (Bellomo, Kidney Int, 1998, 53, suppl 66, S182-S185) 963 Clark, Artificial Organs, 2003, 27, Hémofiltration post- dilutionnelle Quantification de l épuration Fraction de filtration (post-dilution) = Quf < 30% Qb (1-Hct) Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 22, Clairance = S x Quf S= coefficient de tamisage = Cuf x Quf C plasm. Quf Clark, Seminars in dialysis, 2001, 14, Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, Hémofiltration Clearances de la β 2 microglobuline, de l urée et de la créatinine en hémofiltraton et hémodialyse continues (15 pts, 30 traitements 35ml/kg/h) S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003 (Ricci, Critical Care, 2006)

7 Hémofiltration pré- dilutionnelle Quantification de l épuration K= S x Quf x Qbw Qbw+Qr Clearance du soluté Débit eau plasmatique Débit réinjection Qbw= (1- Ht)xQb Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, Claure-Del Granado, CJASN, 2011, 6, Ronco, Lancet, 2000 Renal replacement therapy study investigators, NEJM, 2009, 361, Hémodiafiltration + Quantification de l épuration en HDF a b Post-dilution K= S x Q effluent = C effluent x ( Qd + Qr + Quf) C plasmatique Qd + Qr + Quf Pré-dilution K= S x Q effluent = C effluent x (Qd + Qr + Quf)x Qbw C plasmatique Qbw + Qr (Qd + Qr + Quf) x Qbw Qbw + Qr R.C-Del Granado, CJASN, 2011, Epuration en HD (a), HF(b) et HDF (c) c (Brunet, Am J Kidney Dis 1999) (S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003)

8 -24% 20 ml/kg/h -7% -13% 35ml/kg/h Clairance de l urée prescrite, estimée et délivrée R.C -Del Granado, CJASN, 2011, 6, Clairances prescrites et mesurées K-P clairance prescrite K-E clairance estimée K-U clairance mesurée urée Lyndon, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27, K-C clairance mesurée créatinine Adsorption Variation des solutés en fonction de la technique d épuration C Ronco, Intensive Care Med, 2008, 34, Adsorption en fonction du type de membrane (Gasche, NDT, 1996)

9 Chaine Kappa Comparaison de la structure de la Polysulfone et de la PMMA et adsorption de la B2 microglobuline par la PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13 Adsorption et épuration des chaines légères par la membrane en PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13