L infirmière libérale et le Gestionnaire de cas

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1 L infirmière libérale et le Gestionnaire de cas

2 Sommaire Rappel de ce qu est et ce que fait l infirmière libérale Rappel du rôle de l infirmière libérale Présentation de la DSI Comment et pourquoi les infirmières libérales auraient intérêt à rencontrer les gestionnaires de cas Questionnement des libéraux Exemple de cas concrets avec évaluations différentes (PSI et DSI) : comment peuvent-il s articuler? Echanges

3 Rappel du rôle de l infirmière libérale Infirmière libérale est une infirmière diplômée d état qui, au terme d une formation et généralement de plusieurs années de pratique en structure, intervient au domicile d un patient pour effectuer des soins infirmiers prescrits généralement par son Médecin traitant. Elle est pluridisciplinaire, a l esprit d initiative et a une bonne capacité d adaptation. Elle assure la prise en charge globale d un patient et a un rôle important dans la coordination des soins tant médicaux que sociaux. Elle peut pratiquer 3 catégorie de soins :

4 Les soins de pratique courante Les injections, les prélèvements Les pansements Les perfusions (préparation, pose et surveillance) Les actes spécifiques tels que les poses de sonde gastrique, lavages de sinus, poses de sonde urétrale et urinaire.

5 Les soins spécialisés Les perfusions, injections et prélèvements par l intermédiaire de cathéters ou de sites implantés Les actes du traitement spécifique à domicile des patients immunodéprimés ou cancéreux Le traitement à domicile des patients atteints de mucoviscidose La prise en charge à domicile des patients insulinotraités La dialyse.

6 Les soins infirmiers à domicile Déterminés dans le cadre de la Démarche de Soins Infirmiers et pouvant consister à la réalisation : de séances de soins infirmiers quotidiennes d un programme d aide personnalisée (intervention provisoire) de séances de surveillance hebdomadaires mais également la garde à domicile.

7 Démarche de Soins Infirmiers Cliquez ici pour afficher le diaporama relatif à la D.S.I.

8 Comment et pourquoi les infirmières libérales auraient intérêt à rencontrer les gestionnaires de cas?

9 Questionnement des libéraux L infirmière libérale travaille seule au domicile en accord avec le médecin traitant pour des prises en charge sanitaires qui notamment chez les personnes âgées deviennent de plus en plus des prises en charge globales. L infirmière libérale dit : Je manque de temps. Je manque de connaissance de tous les services existants autour de la personne âgée. Je ne vois jamais l assistante sociale et si je la vois je ne connais pas ce qu elle met en place. Je ne connais pas trop les plans financiers ou plans d aides mis en place. Je n ai plus le temps de faire des formations professionnelles. Je ne suis pas au courant de l articulation des autres gens intervenants, travaillant auprès de la même personne que moi. J ai du mal parfois à joindre et à faire passer les infos au MT (surveillance de traitement spécifique et adaptation, sortie d hospitalisation des patients etc.). Je manque de moyens de liaisons (réunions, cahiers.).

10 Au regard de ces réflexions, il manquerait une coordination des informations entre infirmières et intervenants auprès de la personne âgée. Vers quelles personnes, l infirmière libérale pourrait-elle se tourner pour faciliter la prise en charge de la personne âgée? Comment cette collaboration pourrait-elle se mettre en place?

11 Qui, comment? Le GC, grâce à sa capacité à coordonner, à évaluer, à planifier etc.. serait la personne qui pourrait intervenir dans certaines situations complexes. Le dossier de soins mis en place au domicile par l infirmière libérale permettrait de fournir des informations utiles à la prise en charge de la personne âgée comme par exemple La démarche de soins infirmière Les coordonnées des intervenants Le traitement médicamenteux du patient Les fiches de liaisons Le GC et l infirmière mettraient en commun leurs évaluations. Le GC et l infirmière auraient des contacts fréquents (échanges de mails, téléphone ).

12 Exemple d un cas concret Madame Dupont, âgée de 86 ans, habite dans une résidence non médicalisée pour personnes âgée. Elle développe des troubles cognitifs à type de délire de persécution. Elle développe des douleurs de la hanche. Elle a besoin d une prise en charge pour son argent et son fonctionnement au quotidien. Elle n a pas de famille aidante (une nièce qui ne vient plus après avoir été accusée de vols). Elle est dans une incapacité partielle à effectuer certains gestes de la vie quotidienne (toilette, repas, ménage). Elle est suivie par des IDE matin et soir sur demande du médecin pour préparation, distribution et surveillance des médicaments. Le médecin traitant n a pas formulé d autres demandes aux IDE. Les IDE ont établi les DSI suivantes en suivant l évolution de l état de Madame.

13 Evolution de l état de santé de Madame DUPONT DSI n 1 Résumé DSI n 1 DSI n 2 Résumé DSI n 2 DSI n 3 Résumé DSI n 3

14 Constats Ces DSI font apparaitre que les IDE ont établi certains diagnostics infirmiers qui mettent en lumière les besoins non comblés chez cette dame : Des besoins sanitaires : Traitement médicamenteux à optimiser, gouttes oculaires à instiller, traitement de la douleur à réévaluer, développement des troubles cognitifs à évaluer. Cette dame est dirigée vers un coordonnateur qui va accentuer sa prise en charge sanitaire. En accord avec le médecin traitant, les IDE vont reprendre contact avec tous les intervenants travaillant autour de Madame, et un nouveau bilan gériatrique sera demandé par l intermédiaire d un passage en hôpital de jour. Des besoins liés aux actes de la vie quotidienne : Hygiène, aides aux repas, ménage et où ici, une collaboration étroite est indispensable entre différents acteurs du secteur social et sanitaire (AS, Médecin, IDE, Aides ménagères) pour obtenir un établissement et un suivi correct du plan aide et de la prise en charge de Madame.

15 On voit évoluer les DSI en fonction des besoins répertoriés. Par exemple : Le petit déjeuner sera distribué par IDE tant que le plan d aide ne pourra y palier (portage de repas et heures à adapter dans plan aide). Le dossier de soins laissé au domicile de Madame permettra des échanges fréquents entre tous les intervenants. Une tutrice interviendra et une réunion bilan aura lieu au domicile de Madame sur l initiative des IDE. Madame sera opérée de sa hanche après le bilan gériatrique. Le souhait de Madame sera réalisé pendant cette période : rester à son domicile.

16 Un constat plus général : La coordination est un processus conjoint d analyse de la situation et de prise de décision par les professionnels. Elle est réalisée par l équipe qui dispense les soins, avec en son sein, une «personne référente» qui s assure de la bonne coordination des interventions. Cette coordination est souvent difficile et complexe, prend du temps et nécessite une bonne connaissance des ressources locales (intervenants et structures, en particulier du secteur social). Elle repose souvent sur l infirmier(e) libéral(e).

17 Chiffres concernant l activité des infirmières et la DSI (source commission paritaire du Haut-Rhin du 15 décembre 2010) HAUT-RHIN BAS-RHIN REGION ALSACE FRANCE Nature de la prestation Evolution AMI ,2% AIS ,0% DI Démarche de soins infirmiers ,6% Frais déplacement auxiliaires ,3% TOTAL PRESTATIONS ,7% AMI ,2% AIS ,2% DI Démarche de soins infirmiers ,0% Frais déplacement auxiliaires ,0% TOTAL PRESTATIONS ,2% AMI ,9% AIS ,2% DI Démarche de soins infirmiers ,6% Frais déplacement auxiliaires ,1% TOTAL PRESTATIONS ,3% AMI ,9% AIS ,0% DI Démarche de soins infirmiers ,9% Frais déplacement auxiliaires ,6% TOTAL PRESTATIONS ,3%

18 Conclusion Au regard de cette présentation, que pensez-vous de l articulation possible : entre le PSI et la DSI? entre un(e) gestionnaire de cas et un(e) infirmier(e) libéral(e)?

19 Questions / Réponses

20 Merci de votre attention.