DOSSIER D INSCRIPTION WEEK-ENDS RESSOURCE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION WEEK-ENDS RESSOURCE ASSOCIATION SEMEURS DE REPIT 618 rue d Epinal, CHAUMOUSEY semeursderepit@gmail.com

2 CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION WEEK-ENDS RESSOURCES 1. Inscription Votre demande est enregistrée dès réception : du dossier d inscription rempli et signé du versement du règlement du séjour et du montant de l adhésion Pour participer aux séjours, chaque mineur doit adhérer à l association et être à jour de sa cotisation annuelle. 2. Prix et prestations Les prestations suivantes sont comprises dans le prix indiqué : l hébergement les repas l encadrement et l animation proposée Le prix du week-end est un forfait de 120 euros par enfant (du vendredi soir au dimanche en fin d après-midi), aucun remboursement d éventuelles prestations non consommées n est possible. Concernant une arrivée le samedi matin, voir avec les responsables. Le montant de l adhésion est de 10 euros. (Possibilité de prendre une adhésion familiale ou associative pour plusieurs enfants.) La cotisation est annuelle et est valable du 1er mai au 30 avril. Le versement doit être fait au plus tard dans la semaine suivant l inscription. Le non-respect de cette close entraîne automatiquement l annulation de l inscription. 3. Régimes alimentaires spécifiques Toute préconisation concernant les repas devra nous être signalée à l inscription. Les régimes alimentaires spécifiques seront respectés. Par respect des valeurs éthiques et écologiques de l association, la viande ne sera consommée que de manière exceptionnelle. L équipe s assurera néanmoins d un apport en protéines suffisant (notamment par le biais de légumineuses et d œufs). 4. Conditions d annulation En cas de désistement, sauf pour raisons médicales avec justificatif: Il sera retenu pour chaque mineur inscrit : l adhésion + 1

3 25% du montant total si l annulation est signifiée moins de 30 jours avant le début 100% du montant total du week-end si le délai est inférieur ou égal à 7 jours. En cas de suppression ou annulation d un week-end par l association : l association vous tiendra informée et la totalité des sommes versées vous sera remboursée Assurance Notre association, son encadrement, ses membres et participants sont couverts par la Mutuelle Assurance des Instituteurs de France (MAIF) en accidents, responsabilité civile défense et assistance. 6. Perte et vol Il peut arriver qu un enfant perde ou abîme un bien personnel (téléphone, lecteur MP3, vêtement, ) Dans ce contexte, Semeurs de répit ne pourra être tenu pour responsable de la perte, du vol ou de la détérioration de tout objet de valeur appartenant aux participants. Aucun remboursement ne sera effectué. 7. Argent de poche Aucune activité ne nécessite de l argent de poche. Si vous décidez néanmoins de munir les enfants d espèces, nous vous conseillons la modération. 8. Départ et retour L accueil se fait de 16h à 18h le vendredi et le départ entre 16h et 18h le dimanche. Le convoyage par un membre de l association peut se faire depuis la gare de Nancy, pour cela les horaires de récupération du jeune seront fixés à l inscription. Le tarif de ce convoyage est de 50 euros, il comprend les billets aller-retour du jeune et de son accompagnateur. 9. Frais médicaux Les frais médicaux seront avancés par l Association durant le séjour et devront être remboursés au retour des enfants. Les enfants bénéficiant d une prise en charge (CMU) doivent impérativement fournir la photocopie de l attestation lors de l inscription d inscription. 2 2

4 FICHE D INSCRIPTION WEEK END Séjour : Date : / /20 au / /20 L Enfant : Nom : Prénom. Date de naissance :.../.../ Sexe : M F Lieu de naissance :.. Adresse :... Code postal :... Ville : Les parents : Nom :. Prénom :... Adresse :.... Code Postal : Ville :.. Profession :... Mail :... Nom :. Prénom :... Adresse :.... Code Postal : Ville :.. Profession :... Mail :... Le responsable de l inscription : Pour l envoi des courriers de préparation du séjour travailleur social Institutions (MECS, ITEP) Nom, Prénom :.. Adresse :.... Code Postal :... Ville :..... Mail

5 Personnes à prévenir en cas d urgence: (si autre que le responsable de l inscription) Nom :. Prénom :... Lien avec l enfant :.. Mail :... Frais médicaux : Je m engage, au retour du séjour, à rembourser à l organisation les dépenses médicales et pharmaceutiques que celle-ci peut être amenée à régler en mon nom en cas d urgence. Bénéficiez-vous de la Couverture Maladie Universelle? OUI NON Si OUI, joindre une copie de votre attestation CMU (ou au plus tard le 1 er jour du séjour). Autorisations : OUI NON J autorise l enfant à être photographié et/ou filmé dans le cadre des activités J autorise l association à utiliser les photos et/ou vidéos où apparaît l enfant pour le site internet, ou d autres supports de communication de l association J autorise l association à transporter l enfant en voiture J autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé l'enfant L enfant est-il autorisé à communiquer par téléphone et/ou par courrier avec ses proches?( parents, familles, amis) Si non précisez qui est interdit de contact.... 4

6 Informations diverses : Numéro de sécurité sociale :. CAF MSA Département de rattachement :. Numéro d allocataire :.. Titulaire :... Paiements : Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales. Je verse la somme de.. (prix du séjour + adhésion de 10 si vous n êtes pas encore adhérent) Versement en : chèque à l ordre de Semeurs de répit Espèces chèque vacances bons CAF A..... le Signature du (des) responsable(s) de l enfant 5

7 FICHE SANITAIRE Séjour : Date : / /20 au / /20 L Enfant : Nom : Prénom. Lieu de naissance :.. Adresse :... Code postal :... Ville : Renseignements concernant l enfant (Entourer les maladies contractées) : Rubéole / Varicelle / Angine / Rhumatisme / Scarlatine / Coqueluche / Otite / Asthme / Rougeole / Oreillons Indiquer ici les autres difficultés de santé (handicapes, opérations, maladies, allergies, accidents,) et les conduites à tenir : L enfant suit-il un traitement? Si oui, lequel? Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine avec la notice) Régime alimentaire particulier.... 6

8 Est-ce son premier départ en collectivité? oui non L enfant mouille-t-il son lit? oui non S il s agit d une fille, est-elle réglée? oui non Votre enfant porte-t-il des lunettes des lentilles Votre enfant porte-t-il des prothèses auditive dentaire Recommandations des parents / responsables de l inscription Vaccins obligatoires Oui / Non Date du dernier rappel Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT Polio Ou Tétracoq Je soussigné..., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. A..... le Signature du (des) responsable(s) de l enfant 7

9 FICHE INVENTAIRE WEEK END NOM : PRENOM : Merci de compléter la colonne «Dans la valise» et d ajouter en bas de la liste chaque élément que vous mettez dans la valise et qui n apparaît pas dans la liste, exemple : jeux de société, déguisements, livres. Il n est pas nécessaire d amener de la nourriture. Si toutefois le jeune souhaite amener des bonbons, gâteaux, boissons, etc, nous vous conseillons de nous les remettre en mains propres à l arrivée plutôt que de les laisser dans la valise. Ils seront alors partagés avec l ensemble du groupe. Liste conseillée Quantité conseillé Dans la valise A l arrivée Au départ Observations (préciser si nécessaire un détail important, couleur, marque, matière, etc) SOUS VETEMENTS Slips ou caleçons 2 Paires de chaussettes 2 Soutiens-gorges 2 VETEMENTS DE JOUR Pantalons, shorts 2 Pull chaud ou polaire 1 Pulls légers, t-shirt manches longues, gilets 1 T-shirt, débardeurs 3 K-way 1 Veste 1 VETEMENTS DE NUIT Pyjama ou chemise de nuit 1 Doudou 1 CHAUSSURES Paire de chaussures d été 1 Paire de baskets (adaptée pour le sport) 1 Paire de chaussons ou claquettes (pour 1 l intérieur) Paire de bottes ou chaussures sales pour le jardin 1 Serviette pour le corps 1 Serviette pour les cheveux 1 Brosse à dent + dentifrice 1 Brosse à cheveux, élastiques 1 Shampoing anti poux 1 TOILETTE 8

10 Serviettes hygiéniques Gants de toilette 1 Maillot de bain 1 Casquette, chapeau 1 Lunettes de soleil 1 Serviette de bain 1 Gourde 1 Sac à dos 1 Crème solaire 1 Mouchoirs en papier Baskets usées ou chaussures d eau 1 DIVERS AJOUTS Eviter les vêtements fragiles et chers Penser à prendre en compte les vêtements que l enfant porte sur lui le jour du départ Le shampoing et le gel douche sont fournis. 9

11 LISTE DE DOCUMENTS Merci de nous retourner le dossier d inscription complet pour que l inscription soit prise en compte. Il doit comprendre - La fiche d inscription remplie et signée - La fiche sanitaire remplie et signée - Une photocopie de l attestation CMU si l enfant en bénéficie - Une attestation de l assurance personnelle de l enfant s il en bénéficie - Le règlement du séjour + de la cotisation annuelle La fiche d inventaire n a pas besoin de nous être retournée à l inscription, elle doit être remise le jour de l arrivée sur le séjour. Il en est de même pour les ordonnances des éventuels traitements médicaux qui seront à prendre durant le séjour. 10