Cotisation mensuelle : pour 1 part pour 2 parts pour 3 parts et +

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1 Votre Comité d entreprise a décidé de vous faire profiter de l expertise des Mutuelles UMC. Le professionnalisme reconnu de notre organisme vous permettra de bénéficier d'un suivi rigoureux. Notre équipe va s'efforcer de gérer au mieux ce passage : le mode d'emploi ci- dessous va vous permettre de gagner du temps. Si vous avez des questions, n'hésitez pas à contacter Mmes LECOMTE OU SOMSOIS au à notre agence : 20 Avenue Anatole France TROYES. Modalités pratiques Vous devez remettre - un bulletin d adhésion, complété par vos soins (rubriques N de SS, nom, prénom, date de naissance, adresse, date et signature) - une copie de l attestation de votre (vos) carte(s) vitale(s) (pour les conjoints et enfants ayant leur propre numéro), - une demande de prélèvement remplie et signée - un R.I.B IL N Y A PAS DE DELAIS DE CARENCE A L ADHESION SAUF CAS PARTICULIER En tant qu adhérent UMC, vous bénéficierez de : TOUS LES TIERS PAYANT. L U.M.C. règle directement vos frais aux professionnels de santé : - à l hôpital, par l intermédiaire des prises en charge, - à la pharmacie, - dans les centres mutualistes optique, dentaire, radiologie et analyses médicales, selon les accords locaux en vigueur, - et dans l ensemble des réalisations sanitaires & sociales de votre département. DE LA TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DECOMPTES S.S. Ce Service, basé sur l échange informatisé des décomptes entre les Caisses Primaires d Assurance Maladie et l U.M.C., dispense les adhérents de l envoi des décomptes de la Sécurité Sociale à notre service Prestations et ramène les délais de paiement U.MC. à 48 heures. Quelles pièces envoyer? REMBOURSEMENTS Pour toutes les demandes de remboursement (en cas de non transmission par le régime obligatoire), envoyer les originaux des relevés de remboursements de votre régime obligatoire ou le reçu nominatif des tickets modérateurs, accompagnés si nécessaire d un justificatif de frais réels. Si vous bénéficiez du tiers- payant sur la seule part obligatoire, adressez- nous le justificatif original et détaillé de vos frais. OPTIQUE Pour les lentilles, envoyez la facture de l opticien précisant le nom du fabriquant et celui des lentilles (informations mentionnées sur les boîtes des lentilles) PROTHESES DENTAIRES NON PRISES EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Adressez- nous la facture originale détaillée et acquittée de votre dentiste précisant la raison du non- remboursement des travaux, les dents traitées, ainsi que la codification et le prix facturé pour chaque élément, afin de permettre le versement éventuel de notre participation. DEPASSEMENTS D HONORAIRES EN HOSPITALISATION En cas de dépassements d honoraires du chirurgien, adressez- nous la facture originale codifiée et acquittée du centre hospitalier (bordereau B615 ou facture S3404). Quelques exemples de remboursement : Prestation Prix payé Remboursement S.S. + mutuelle Reste à charge Consultation spécialiste Couronne Lunettes adultes Cotisation mensuelle : pour 1 part pour 2 parts pour 3 parts et +

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3 INFORMATION IMPORTANTE TOUS LES DOCUMENTS DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE RENVOYES A UMC 20 AVENUE ANATOLE FRANCE TROYES TEL : Contact : Anne-laure LECOMTE Isabelle SOMSOIS

4 CACHET DE L'ENTREPRISE Union nationale interprofessionnelle des mutuelles cogérées Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité RNM rue Saint-Sabin Paris cedex 11 Téléphone : Télécopie : ADHESION Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité RNM : Réservé UMC MATRICULE PROPRE N D'IMMATRICULATION SECURITE SOCIALE REGIME NOM PRENOMS SEXESTATUT DATE DE NAISSANCE OU N D'ASSURANCE SOCIALE AGRICOLE (en capitales) (2) (3) ADHERENT CONJOINT 1er ENFANT 2e ENFANT 3e ENFANT 4e ENFANT 5e ENFANT ASCENDANT (2) INDIQUER : 1 = MASCULIN - 2 = FEMININ - (3) INDIQUER : C = A CHARGE DE L'ADHERENT Réservé UMC Réservé UMC STAGE A L'ADHESION N DE DOSSIER ADRESSE ADHESION ENREGISTREE A COMPTER DU CODE POSTAL BUREAU DISTRIBUTEUR COTISATIONS VERSEES TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE TRAVAIL : POSTE : MONTANT BANQUE NOM DU TIRE E.mail: ETES-VOUS DEJA ADHERENT A UNE MUTUELLE UMC? (COCHEZ) SI OUI, MERCI D'INDIQUER VOTRE NUMERO D'ADHERENT OUI NON Numéro d'entreprise : A REMPLIR PAR LE CORRESPONDANT D'ENTREPRISE REGIME OBLIGATOIRE PROFESSION (0) ASSURE SOCIAL REGIME GENERAL OUVRIER (1) M.S.A (MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE) EMPLOYE (2) T.N.S (TRAVAILLEUR NON SALARIE NON AGRICOLE) AGENT DE MAITRISE (3) SNCF TECHNICIEN (4) ASSURE SOCIAL REGIME ALSACE MOSELLE INGENIEUR OU CADRE (9) AUTRES, PRECISEZ : RETRAITE AUTRES Je soussigné(e), demande pour moi-même et pour les personnes ci après désignées l'adhésion à la mutuelle. - Je m'engage à me conformer aux dispositions statutaires er réglementaires de la mutuelle. - J'autorise la mutuelle à faire éventuellement toutes opérations pour mon compte auprès de l'assurance Maladie et de la Fédération mutualiste parisienne (FMP) et en particulier à transmettre toute information me concernant, nécessaire à la mise en œuvre du service NOEMIE (transmission automatique des décomptes Sécurité sociale). Dans le cas contraire, j'informe par écrit le Service Adhésions-Cotisations de mon refus. Je reconnais avoir reçu les statuts, le règlement mutualiste et la notice d'information. Je dispose d'un délai de rétractation de un mois à compter de la date d'enregistrement du présent bulletin d'adhésion (de signature du présent document) ADHESION A COMPTER DU : PAIEMENT DES PRESTATIONS Souhaite que toutes les prestations soient directement payées à l'adhérent principal DATEZ ET SIGNEZ : LE FAIT A Oui NON COCHEZ OBLIGATOIREMENT OUI OU NON SIGNATURE Date d'embauche : SI NON : précisez les bénéficiaires concernés: CONJOINT ASCENDANT ENFANT(S) N BA * Joignez obligatoirement, avec le bulletin d'adhésion, les relevés d'identité bancaire (ou postal) correspondants (en l'absence de ces informations, votre demande ne pourra être prise en compte).

5 N adhérent UMC : DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Par la présente, j autorise l UMC et jusqu à annulation de ma part à procéder aux opérations de prélèvement de mes cotisations sur le compte dont les coordonnées figurent ci-dessous : NOM PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR ORGANISME CRÉANCIER NOM Prénom :... ADRESSE :... MUTUELLES UMC RUE SAINT SABIN CODE POSTAL : PARIS CEDEX 11 VILLE :... ÉTABLISSEMENT TENEUR DU Codes Établissement Guichet N du compte Clé RIB... ADRESSE :... CODE POSTAL :... VILLE :... DATE :... Je désire que ma cotisation soit prélevée : par mois par trimestre par semestre par an SIGNATURE Sauf consignes contraires de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous avez communiqué les coordonnées. Les informations contenues dans ce document ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés.... AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, le montant des avis de prélèvement établis à mon nom, qui seront présentés par l UMC. Numéro national d'émetteur NOM PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR ORGANISME CRÉANCIER NOM Prénom :... ADRESSE :... MUTUELLES UMC RUE SAINT SABIN CODE POSTAL : PARIS CEDEX 11 VILLE :... ÉTABLISSEMENT TENEUR DU Codes Établissement Guichet N du compte Clé RIB ADRESSE :... CODE POSTAL :... VILLE :... DATE :... SIGNATURE Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer, en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire ou postal. Union soumise aux dispositions du livre Il du Code de la Mutualité - RNM

6 POUR POUVOIR BÉNÉFICIER DU PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE DES COTISATIONS 1. Vous devez nous adresser, dûment complété et signé, l imprimé de Demande/Autorisation de Prélèvement, accompagné obligatoirement d un relevé d identité bancaire ou postal (qui se trouve en général à la fin de votre carnet de chèque). 2. Vous pouvez, si vous le souhaitez, résilier ou modifier par courrier votre demande de prélèvement. Ce courrier, nous précisant votre numéro d adhérent, doit être adressé à : UMC SERVICE ADHÉSIONS-COTISATIONS rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11 et doit nous parvenir avant le 15 du mois pour une prise en compte au mois suivant POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE PRÉLÈVEMENT, CONTACTEZ LE SERVICE ADHÉSIONS-COTISATIONS AU Union soumise aux dispositions du livre Il du Code de la Mutualité - RNM

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