ACCIDENT SCOLAIRE PREMIER DEGRE

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "ACCIDENT SCOLAIRE PREMIER DEGRE"

Carole Mathieu
il y a 6 ans
Total affichages :

1 Pièces jointes : Certificat médical Témoignages ACCIDENT SCOLAIRE PREMIER DEGRE NOM et Prénoms de la victime : Classe de l élève :... N Education Nationale Nom et Prénoms de la victime Classe de l élève Date de l accident : Résumé succinct des circonstances : Dommages corporels : A retourner au : Service Départemental de la Vie des Élèves à l Inspection Académique de l Hérault 31, rue de l Université CS MONTPELLIER Cedex 2 Académie de MONTPELLIER - Département de l HERAULT Nom de l école :.. Ville : Adresse :... N d identification de l école :... DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE -Premier degré- Vie scolaire Education Physique et Sportive Brève analyse de l accident (À remplir par le Directeur d école) IMPRIME A UTILISER POUR LES ACCIDENTS SURVENUS Au cours des activités scolaires prévues aux programmes des établissements publics de l enseignement du premier degré (y compris lors des activités physiques et sportives). En dehors de la scolarité, au cours d activités relevant du Ministère de l Education Nationale, à des enfants ou jeunes gens confiés à un membre de l enseignement public et sous la surveillance de ce dernier. A établir à la diligence du directeur d école en un original et une copie certifiée conforme( à conservée à l école).

2 RENSEIGNEMENTS SUR LA BLESSURE 1) Nom et adresse du médecin qui a examiné l élève : 2) Certificat médical indiquant avec précision le dommage : A coller sur cet emplacement (Dossier original) Ou A transcrire et certifié conforme (Double) 2

3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME DE L ACCIDENT 3) NOM, prénoms de l élève : 4) Date de naissance : /.../. 5) Classe de l élève :.. 6) Nom :.. 7) Prénoms :... 8) Profession :. 9) Adresse :.. 10) N matricule à la Sécurité Sociale :.. 11) Mutuelle : oui non laquelle :. 12) L élève est-il couvert par une assurance individuelle? Auprès de quelle compagnie?... 3

4 RAPPORT DU PROFESSEUR DE SERVICE OU DU SURVEILLANT (1/2) 13) NOM et qualité de la personne de service :... 14) Jour, date, lieu de l accident :... 15) A quelle heure a eu lieu l accident? Préciser à quel moment du cours :.. 16) La famille a-t-elle été prévenue? oui non 17) Est-elle venue chercher l élève? oui non 18) L accident a-t-il été causé par un autre élève ou par un tiers? (nom, adresse, profession du tiers). 19) L accident a-t-il été causé par un autre élève ou par un tiers? (nom, adresse, profession du tiers). 20) L auteur du dommage est-il assuré en responsabilité civile? (nom et adresse de la compagnie d assurance)... 21) Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t il été établi? En indiquer le contenu ) Rapport de l enseignant ou du surveillant de service (Précisez où il se trouvait ; ce qu il faisait, s il pouvait prévenir l accident, ce que faisait la victime, circonstances diverses, organisation du cours en classe entière/en ateliers ) : 23) Le cas échéant, préciser quelles ont été les consignes et les mesures de sécurité prises

5 RAPPORT DU PROFESSEUR DE SERVICE OU DU SURVEILLANT (2/2) 24) L élève a-t il été soigné immédiatement? Par qui? 25) Ou a-t il été conduit? Par qui? 26) Qui est propriétaire de l installation sportive, du terrain, du local? Ceux-ci ont-ils été mis à disposition d une autre personne physique ou morale? 27) Croquis à dresser ci-après indiquant : la disposition des lieux, le lieu de l accident, la place du professeur ou du surveillant, des témoins 5

6 CONCLUSIONS DU DIRECTEUR D ECOLE Le professeur exerçait-il, au moment de l accident, une surveillance effective?... L accident était-il prévisible?... Conclusions : Fait à, Le. Le Directeur d école OBSERVATIONS ET AVIS DE L INSPECTEUR DE L EDUCATION NATIONALE Fait à, Le. L Inspecteur de l Education Nationale 6

7 ANNEXES TEMOIGNAGES Peut être témoin quiconque a vu l accident se produire, à l exception du professeur chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour, heure, lieu de l accident ; - que faisaient au moment de l accident l enseignant, la victime, les témoins? - où était l enseignant? - qu a-t-il fait après l accident? Témoin: NOM :.. Date de naissance :. Adresse :... Déposition : Signature : Témoin : NOM :.. Date de naissance :. Adresse :... Déposition : Signature : 7

Documents pareils

Bordereau de transmission accident du travail

Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations