DIU de rythmologie et stimulation cardiaque. Titre : Autres canalopathies : QT long, QT court, Tachycardies ventriculaires cathéconergiques

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Élisabeth Lecompte
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1 DIU de rythmologie et stimulation cardiaque Titre : Autres canalopathies : QT long, QT court, Tachycardies ventriculaires cathéconergiques Orateur : Vincent PROBST Le 27 janvier 2012

2 Long QT syndrome Pr Vincent Probst, Centre de référence pour la prise en charge des maladies rythmiques héréditaire et USIC L institut du thorax, Nantes Nantes

3 Long QT syndromes Rare disease 1/5 to people Abnormal prolongation of the QTc>440 ms Ventricular arrhythmias Sudden death Without cardiac morphological abnormalities

4 Long QT syndromes Clinically and genetically heterogeneous: 10 genes identified: 5 genes encoding for K channel LQT1 and LQT5= KCNQ1 and KCNE1= Iks LQT2 and LQT6= KCNH2 and KCNE2= Ikr LQT7= Andersen syndrome = KCNJ2 (Kir 2.1)=IK1 3 genes inducing modification of the Na current LQT3= SCN5A=INa LQT9= Caveolin-3 gene LQT10= SCN4A 1 gene for anchor protein LQT4= Ankyrine B 1 gene encoding for Ca++ channel LQT8= CACNA1C= ICaL= Timothy syndrome

5 Three questions How to perform the diagnosis? How need treatment? How to treat?

6 How to perform the diagnosis? 30 Nombre de patients Nombre de patients ,38 0,40 0,42 0,44 0,46 0,48 0,50 0,52 0,54 0,56 0,58 Intervalle QTc (sec) sains atteints hommes femmes 0 0,38 0,40 0,42 0,44 0,46 0,48 0,50 0,52 0,54 0,56 0,58 Intervalle QTc (sec)

7 Diagnosis criteria > 4 points

8 Moss AJ, circulation, 1992 Long QT syndromes 1 Normal T ample LQT T ample, double bosse déflection terminale complexe TU T sinusoïdale LQT2+6 LQT4 6 ST prolongé LQT3

9 LQT1 Broad base T wave

10 LQT2 Bifid T wave

11 LQT3 Late onset peak, biphasic T wave

12 Who need treatment?

13 Arrhythmic risk LQT1: Exercise (90%, swimming +++) LQT2 : Emotional stress or (80%, sudden loud noise +++) LQT3 : At rest while sleeping

14 Risk of arrhythmia regarding to the sex and age Goldenberg et al, 2008

15 Risk of arrhythmia regarding to the QTc duration Priori, S et al NEJM 2003

16 Risk of arrhythmia regarding to the genotype Priori, S et al NEJM 2003

17 Risk of arrhythmia regarding to the genotype Moss, AJ et al Circulation 2007

18 Risk of arrhythmia regarding to the genotype Moss, AJ et al Circulation 2007

19 Risk of arrhythmia regarding to the genotype Moss, AJ et al Circulation 2007

20 Risk of arrhythmia regarding to symptoms Recent syncope (<2 years) Increase risk 10 to 15 times Prior syncope (>2 years) Increase risk 5 times Familial history of SCD No modification of the personal risk Sauer, AJ et al JACC 2007

21 Goldenberg I et al, JACC 2008 In summary

22 Beta-blocker therapy Priori, SG et al JAMA 2004

23 Main rules for long QT syndrome patients Avoid drugs that prolong the QT interval Avoid competitive sports Adapt therapeutic strategy to the type of long QT syndrome (suggested by ECG and confirm by genetic) Adapt therapeutic strategy to the QTc duration and the presence of symptoms Beta-blocker therapy (LQT1, LQT2?) with high and adapted doses and without interruption Potassium supplementation (LQT2)

24 Main rules for long QT syndrome patients Na channel blocker (LQT3)?? ICD for LQT3 with QTc>>500ms or after syncopal episode Readapt treatment regarding to symptoms and evolution of the stress test Systematic familial screening to detect other family members at risk

25 Quelques situations particulières et discutables Faut il traiter systématiquement les enfants? LQT1 et LQT2: oui A partir de quel âge? Probablement 5 ou 6 ans

26 Faut il traiter systématiquement les adultes? Non à décider en fonction de la durée du QT du type de QT long du sexe de la présence d arythmies asymptomatiques du souhait du patient de la sévérité de l histoire familiale de la position de la mutation (pore ou non pore) de la présence de polymorphismes (dans l avenir) Hommes LQT2 avec un QT limite: non Femmes LQT 3 avec un QT limite: non Hommes LQT1 avec un QT très allongé: oui

27 Grossesses

28 Place du DAI dans les QT long A discuter en prophylaxie Patients atteints d un LQT 3 avec QTc>500 ms en particulier chez les hommes Patients atteints d un LQT 2 avec un QTc>500 ms sous traitement beta-bloquant en particulier chez les femmes

29 Syndrome du QT court Très rare Risque rythmique élevé

30 Tachycardies ventriculaires catécholergiques. Pr Vincent Probst, Centre de référence pour les maladies rythmiques héréditaires Nantes

31 Tachycardies ventriculaires catécholergiques. Première description en 1978 par Coumel Reconnu comme une entité clinique en 1995 Coumel P, Br Heart Journal 1978 Leenhardt A, Circulation 1995.

32 Caractéristiques cliniques Survenue de syncope et de mort subite chez des enfants et des adultes jeunes Symptômes survenant durant un exercise ou un stress émotionnel Pas d anomalie morphologique cardiaque

33 ECG de repos ECG normal Bradycardie sinusale Déviation axiale gauche Parfois le QT est limite

34 Enfant de 12 ans

36 Tachycardies ventriculaires bidirectionnelles

38 Transmission de la maladie Des formes familiales sont retrouvées ches 50% des patients 2 types de transmission

39 Forme Autosomique dominante (1q42-43) Swan H, JACC 1999.

40 Mutations dans le gène du récepteur à la ryanodine (RyR2) Laitinen P, Circulation 2001.

41 Mutations dans le gène du récepteur à la ryanodine (RyR2) Mutations retrouvées chez 50% des patients atteints Pas de différence clinique entre les patients mutés et non mutés mais l atteinte semble plus précoce chez les patients mutés Priori SG, Circulation 2002

42 Forme Autosomique récessive Mutations de la calsequetrine 7 familles de la même tribu de bédouin Lahat H, Circulation 2001.

43 Mutation dans l ankyrine B

45 Prise en charge clinique Risque élevé de décès Mortalitécumuléede 30% à50% à30 ans

46 Prise en charge clinique Les syncopes sont rares avant l âge de 3 ans Les morts subites surviennent rarement avant 10 ans L âge moyen de décès est de 19.5 ans (9 à 47 ans) Risque de décès plus élevé si les premiers symptômes sont survenus précocément

47 Prise en charge clinique Les béta-bloquants sont efficaces pour prévenir le risque de mort subite L efficacité des béta-bloquants doit être évaluée par des tests d effort et des Holter ECG Le but du traitement sera de bloquer la FC< 120 bpm Persistence d ESV ou de doublets est fréquente Les parents et l enfant doivent être informés du risque élevé de syncope ou de mort subite en cas d arrêt du traitement

48 Prise en charge clinique Les autres anti-arrythmiques ne sont pas efficace (intérêt probable de la flécaine) Chez les patients avec une efficacité incomplète de BB l indication du DAI doit être discuté Lors d un suivi de 2 ans 50% des patients ont reçu un choc approprié

49 Conclusion Les TV catécholergique restent sous diagnostiquées Le risque de mort subite sans traitement est élevé Béta-bloquants sont efficaces pour prévenir la mort subite

50 Mort subite familiale: quel bilan? Vincent Probst, MD, PhD Nantes

51 Généralité Environ 1000 personnes décèdent de mort subite chaque jour aux USA Chez les jeunes de 1 à 22 ans, la mort subite représente 10% de l ensemble des décès Entre 16 et 64 ans, la mort subite touche 11 pour personnes par an 4 1% de ces décès restent inexpliqués sans anomalie à l examen anatomo-pathologique et avec des tests toxicologiques négatifs Bowker TJ, QJM 2003

52 Diagnostics possible en cas de mort subite d origine cardiaque Avec une cardiopathie sous jaccente CMH CMD DAVD Cardiopathie ischémique Hypercholestérolémies familiales Anomalie de naissance des coronaires Myocardites

53 Diagnostics possible en cas de mort subite d origine cardiaque Sans cardiopathie sous jaccente (canalopathies et apparentés) Syndrome du QT long Syndrome du QT court Syndrome de Brugada TV catécholergiques Syndrome de repolarisation précoce

54 Intérêt du diagnostic étiologique Expliquer l origine de la mort subite Faciliter l acceptation Permettre la reconstruction Permettre le dépistage familial

55 Limites du diagnostic génétique On ne peut proposer un diagnostic génétique que: Chez les individus atteints En cas de mort subite un prélèvement sanguin est rarement disponible Chez les autres membres de la famille il faut avoir fait le diagnostic Chez les transmetteurs obligatoires

56 Limites du diagnostic génétique Le diagnostic moléculaire reste difficile sans orientation diagnostic Nombre de gènes à séquencer QTL 10 gènes; QTC 4; Brugada 4; DAVD 8, TV catécholergiques 3, repolarisation précoce 1. % important de pathologies génétiques sans gène identifier QTL 20%, Brugada 70%, DAVD 50%, TV catécholergiques 40%, repolarisation précoce 99% Difficultés d interprétation de l analyse génétique sans orientation clinique ni ségrégation familiale

57 Un triste exemple familial de Nantes I 1 2 II MS SD MS III 1 SD MS A ICD * * * * SD MS SD MS IV SD MS 13 S D MS

58 Plusieurs membres de cette famille ont des ECG typiques de CPVT

59 Une mutation dans le gène du récepteur à la ryanodine est identifiée

60 Un triste exemple familial de Rennes MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

63 D2 D3 avf

64 Tan, Circ, 2005

65 Diagnostic chez 40% des familles 17 sur 43 familles Tan, Circ, 2005

66 Behr, Eur heart J, 2007

67 Tan, Circ, 2005

68 Conclusion Un diagnostic étiologique en cas de mort subite chez un sujet jeune est possible dans près de 50% des cas Une recherche familiale doit être débutée chez tous les apparentés du premier degré du patient ayant présenté la mort subite Dès la première mort subite non expliquée de moins de 40 ans

69 Conclusion Ce diagnostic nécessite une bonne organisation pour la prise en charge familiale Une bonne coordination entre clinicien et généticien Facilité par la mise en place des centres de références et des centres de compétence

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