Questionnaire "prévention des risques"

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1 Questionnaire "prévention des risques" Nous ne pourrons donner suite aux dossiers pour lesquels les questionnaires reçus seront incomplets. Pour certaines questions précédées d', si vous souhaitez apporter des précisions, utilisez la zone commentaire libre. Nom :... Réf. adhérent :.. Indiquez vos ratios tels que vous les avez déterminés : Ratio de couverture des dépenses : Total recettes / Total dépenses 2. Ratio de couverture des frais financiers : (Frais financiers + Résultat net fiscal) / Total frais financiers 3. Taux de progression du CA : [ (Total recettes N - Total recettes N-1) / Total recettes N-1 ] x Ratio charges sociales personnelles obligatoires / bénéfice : (Charges sociales personnelles obligatoires / Résultat net fiscal) x 100 % % % % % % I. Données chiffrées (à faire précéder du signe "-" si négatif) Partie réservée Solde de trésorerie des comptes financiers au (1) Banque 1... Banque 2... Total Banque postale... Caisse... Prélèvements personnels en Apports personnels en Capital emprunté en Capital remboursé en Acquisition d'immobilisations en Immobilisations nettes d'amortissements au (2)... Capital restant dû au sur les emprunts en cours... (à détailler sur le tableau page 5 ) Loyers de leasing restant à régler au (à détailler sur le tableau page 5 ) - 1 -

2 Montant estimé de vos créances au Dont montant des créances que vous estimez douteuses... - Délai moyen de recouvrement... jours Montant à ce jour de l'actif disponible à la date du - Solde bancaire positif... - Ouverture de crédit, autorisation de découvert... - Tout ce qui est susceptible d'être transformé INSTANTANÉMENT en liquidité (pas le stock, ni les immobilisations) ex : valeurs mobilières Montant à ce jour du passif exigible (dettes échues et susceptibles de paiement immédiat) fournisseurs, organismes sociaux... (1) Voir documentation fiscale (2) Il s'agit de la valeur nette comptable de vos immobilisations, voir documentation fiscale II. Vos relations avec les tiers Relations avec les banquiers Appels journaliers pour faire le point avant d'accepter de payer les chèques qui se présentent Interdit banque de France Refus de payer les chèques ou les traites Suppression des découverts Refus de crédit Bonnes relations avec le banquier Relations avec les salariés Retard occasionnel du règlement des salaires Retard répétitif du règlement des salaires Des salariés "clés" ont démissionné à cause d'une perte de confiance éventuelle en l'entreprise Fort absentéisme de vos salariés Bonnes relations Difficultés particulières avec l'un de vos salariés, qui ont une incidence non négligeable sur le fonctionnement de l'entreprise Relations avec l'administration fiscale - Êtes-vous à jour de vos dettes fiscales ( taxe foncière, taxe professionnelle, TVA, taxe sur les salaires)? Non, objet de la dette... Montant de la dette

3 Relations avec les Organismes sociaux - Êtes-vous à jour de vos paiements de charges sociales personnelles (caisse de retraite, allocations familiales, assurance maladie)? Non, objet de la dette... Montant de la dette... - Êtes-vous à jour de vos paiements de charges sociales sur salaires? Non Montant de la dette... Relations avec le Trésor Public (redressement suite à contrôles) - Avez-vous subi des redressements définitifs suite à des contrôles (question à choix unique) sur les 3 dernières années? Aucun Peu significatifs Moyennement significatifs Date des redressements :... Montant du redressement en base... en droits... Les droits ont-ils été acquittés? - Avez-vous des redressements envisagés? Relations avec vos collaborateurs non salariés - Avez-vous un collaborateur non salarié au sein de votre cabinet? Non - Si oui, le contrat de collaboration est-il conclu : À durée déterminée À durée indéterminée - Modalités de rupture du contrat de collaboration : le contrat prévoit-il Une clause de non-concurrence du collaborateur contre une indemnité à votre charge La possibilité de libre installation du collaborateur sans contrepartie financière Relations avec vos associés Bonnes Mauvaises Rupture non amiable de l'association envisagée - 3 -

4 III. Procès, procédures d'alertes Si vous avez subi un procès important aux Prud'hommes sur les 3 dernières années Légère condamnation Condamnation importante Aucune condamnation En cours, montant réclamé par le salarié... Si vous avez subi un litige important avec des clients, confrères ou tout autre tiers sur les 3 dernières années Légères pertes financières Pertes financières importantes Aucune perte En cours Objet : Montant :... Votre expert comptable a-t-il déjà suspendu ses travaux du fait du non-règlement de ses honoraires? Non IV. Situation patrimoniale et financière Votre local professionnel : vous êtes Propriétaire Locataire d'une SCI dont vous êtes membre, % des parts détenues dans la SCI directement ou indirectement (conjoint, enfants, parents) Locataire d'un tiers : Personne physique Institutionnel (banque, organisme public, compagnie d'assurance, etc ) Dans ce cas, êtes-vous à jour de vos loyers? Nature du bail Bail professionnel Bail mixte (habitation + professionnel) Autre, précisez... Mois et année de fin de bail Durée de préavis Prêts professionnels Avez-vous hypothéqué des biens personnels? Avez-vous engagé des tiers comme caution solidaire? Êtes-vous caution solidaire pour des prêts contractés par des tiers? - 4 -

5 Type de financement (crédit, crédit-bail ou LOA) Entité emprunteuse (en nom propre, SCI, SCM, SCP) Nature : local prof., matériel, mobilier, droit de présentation à la clientèle, parts de société, de clinique, etc Date de signature des contrats Durée en mois Montant total financé Montant en restant à payer au Avez-vous des difficultés économiques ou financières pour lesquelles on vous a conseillé d'engager l'une des trois procédures suivantes? Procédure de conciliation Procédure de sauvegarde Mandat Ad'hoc La procédure est-elle engagée? Votre plateau technique - Considérez-vous que votre matériel est, d'un point de vue technologique : Satisfaisant et sans investissement majeur à envisager Plutôt satisfaisant et à renouveler d'ici ans Totalement obsolète, à renouveler à court terme d'ici mois - Mode de financement envisagé... - Montant estimé... V. Perspectives d'avenir Dans un futur proche (1 à 2 ans) envisagez-vous : Des investissements professionnels importants (autres que le matériel professionnel) D'embaucher du personnel De licencier du personnel De vous associer De cesser votre activité, précisez éventuellement le délai, les modalités (retraite ou changement de nature d'activité )

6 VI. Couverture des risques Avez-vous subi une situation particulière ayant entraîné des difficultés économiques et financières? Maladie ou incapacité de travail supérieure à 30 jours Sinistre ou litige non couvert par une assurance Interdiction ou suspension d'exercice provisoire Autre, précisez : Jugez-vous vos contrats d'assurance adaptés à votre activité? Couvrent les risques liés à l'exploitation (couverture des frais fixes) Couvrent les risques liés à la personne (maladie, incapacité, invalidité, décès) Le minimum est couvert (RCP, multirisque habitation) VII. Pour les médecins Parmi vos patients, combien d'entre eux vous ont choisi comme médecin traitant? La plupart d'entre eux Une grande partie d'entre eux Une faible partie Aucun Commentaire libre pour les questions précédées d'un ou toutes précisions utiles - 6 -

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CAMPAGNE En renseignant ces états, vous éviterez que des questions écrites, sur ces différents points, vous soient posées ultérieurement. CAMPAGNE 2016 Nom de l'adhérent : N Adhérent : Exercice clos le :...... Les informations ci-dessous sont nécessaires pour les Examens de Cohérence, de Concordance et de vraisemblance que le Centre est

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